合理用药指标释义

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1、合理用药指标合理用药指标释义释义卫生部、省卫生厅、市卫生局卫生部、省卫生厅、市卫生局抗菌药物临床应用专项整治活动工作抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案方案活动目标活动目标针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效管理完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效管理机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进。平持续改进。进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高

2、抗菌药物临床合理应用水物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，规范抗菌药物临床应用有效遏制细菌耐药；平，规范抗菌药物临床应用有效遏制细菌耐药；重点内容重点内容明确抗菌药物临床应用管理责任制明确抗菌药物临床应用管理责任制n医疗机构负责人是抗菌药物临床应医疗机构负责人是抗菌药物临床应用第一责任人，将抗菌药物临床应用第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入议事日程。重要内容纳入议事日程。重点内容重点内容开展抗菌药物临床应用基本情况调查开展抗菌药物临床应用基本情况调查 医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情医疗机构对院、科两级抗菌药物临

3、床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前用量、金额，使用量排名前1010位的抗菌药物品位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例门诊抗菌药物处方比例重点内容重点内容建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 二级以上医院设置感染性疾病科和临床微二级以上医院设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验生物室，配备感染专业医师、微生物检

4、验专业技术人员和临床药师，对本机构各临专业技术人员和临床药师，对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。参与抗菌药物临床应用管理工作。重点内容重点内容严格落实抗菌药物分级管理制度严格落实抗菌药物分级管理制度 医师经培训并考核后，授予相应级别医师经培训并考核后，授予相应级别的抗菌药物处方权；明确抗菌药物分的抗菌药物处方权；明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限使用抗菌药物的处方权限重点内容重点内容加强

5、抗菌药物购用管理加强抗菌药物购用管理三级医院抗菌药物品种原则上不超过三级医院抗菌药物品种原则上不超过5050种种二级医院抗菌药物品种原则上不超过二级医院抗菌药物品种原则上不超过3535种种n同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2 2种种, ,处方组成类同的复方制剂处方组成类同的复方制剂1-21-2种；种；n三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过口服剂型不超过5 5个品规，注射剂型不超过个品规，注射剂型不超过8 8个品个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3

6、3个品规个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过超过4 4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5 5个个品规。品规。 重点内容重点内容严格医师和药师资质管理严格医师和药师资质管理n医疗机构对执业医师和药师进行抗菌医疗机构对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。抗菌药物处方权或调剂资格。重点内容重点内容落实抗菌药物处方点评制度落实抗菌药物处方点评制度n组织相关专业技术人员

7、对抗菌药物处组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。方、医嘱实施专项点评。n重点抽查感染科、外科、呼吸科、重重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及症医学科等临床科室以及类切口手类切口手术和介入治疗病例术和介入治疗病例n对合理使用抗菌药物前对合理使用抗菌药物前1010名的医师，向全院公示；名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前对不合理使用抗菌药物前1010名的医师，在全院范名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为绩效考核重要依据。围内进行通报。点评结果作为绩效考核重要依据。n对出现抗菌药物超常处方对出现抗菌药物超常处方3 3次以上且无正当理由次以上且无正当

8、理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现出现2 2次以上超常处方且无正当理由的，取消其次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。抗菌药物处方权。重点内容重点内容合理用药目标值合理用药目标值住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率60%60%门诊患者抗菌药物处方比例门诊患者抗菌药物处方比例 20%20%抗菌药物使用强度力争抗菌药物使用强度力争 40DDD40DDD类切口手术预防使用抗菌药物比例类切口手术预防使用抗菌药物比例 30%30% 预防用药时间预防用

9、药时间24h24h手术预防使用抗菌药物时间手术预防使用抗菌药物时间术前术前0.5-2h0.5-2h合理用药指标合理用药指标处方指标处方指标 抗菌药物用药指标抗菌药物用药指标外科清洁手术预防用药指标外科清洁手术预防用药指标151.1.1.1.每次就诊人均用药品种数每次就诊人均用药品种数每次就诊人均用药品种数每次就诊人均用药品种数释义释义释义释义l 目的：考查用药过多的程度。目的：考查用药过多的程度。l 确定规则：复方药物当一种药品计算；标准化的序贯疗确定规则：复方药物当一种药品计算；标准化的序贯疗法需制定指南。法需制定指南。l 同期：指在同一个抽样时间段或横断面上同期：指在同一个抽样时间段或横断

10、面上. .l 1 1个就诊人次多处开方、多张处方需合并。个就诊人次多处开方、多张处方需合并。l 统计：求均值（将处方药物总数除以就诊总人数）。统计：求均值（将处方药物总数除以就诊总人数）。2.2.2.2.每次就诊人均费用每次就诊人均费用每次就诊人均费用每次就诊人均费用释义释义释义释义l目的：考查药费过高的程度。目的：考查药费过高的程度。l 同期：指在同一个抽样时间段或横断面上同期：指在同一个抽样时间段或横断面上. .l 1 1个就诊人次多处开方、多张处方的总费用。个就诊人次多处开方、多张处方的总费用。l 统计：求均值（就诊处方药品总费用除以就诊总人统计：求均值（就诊处方药品总费用除以就诊总人数

11、）。数）。3.3.3.3.就诊使用抗菌药物的百分率就诊使用抗菌药物的百分率就诊使用抗菌药物的百分率就诊使用抗菌药物的百分率释义释义释义释义l目的：在总体水平上，考查抗菌药物使用情况。目的：在总体水平上，考查抗菌药物使用情况。l 明确抗菌药物的范围。明确抗菌药物的范围。l 就诊使用抗菌药物人次：指使用的抗菌药物人次，无论其用了几种就诊使用抗菌药物人次：指使用的抗菌药物人次，无论其用了几种抗菌药物，即一个病人挂一次号就诊时使用了抗菌药物，就计为：就诊抗菌药物，即一个病人挂一次号就诊时使用了抗菌药物，就计为：就诊使用抗菌药物使用抗菌药物1 1人次人次l 同期就诊总人次：指在同一个抽样时间段内，病人就

12、诊总人次，即同期就诊总人次：指在同一个抽样时间段内，病人就诊总人次，即在同一个抽样时间段内挂号的病人人次在同一个抽样时间段内挂号的病人人次l 统计：将每次就诊使用抗菌药物的例数除以就诊总人数乘统计：将每次就诊使用抗菌药物的例数除以就诊总人数乘100100。l l 包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物包括抗生素类和合成抗菌药物类，不含植物成分的抗菌药；成分的抗菌药；l( (板蓝根、大蒜素、黄连素、鱼腥草素等板蓝根、大蒜素、黄连素、鱼腥草素等) )l 抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病抗结核病药、抗麻风病药、抗真菌药、抗病毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗菌药；毒药、抗寄生虫药在此表中不列为抗

13、菌药；l 抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、抗皮肤感染药、抗眼科感染药及含庆大霉素、喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药。喹诺酮类或其它复方的止泻药，列为抗菌药。 明确明确抗菌药物的范围抗菌药物的范围4.4.4.4.就诊使用注射药物的百分率就诊使用注射药物的百分率就诊使用注射药物的百分率就诊使用注射药物的百分率释义释义释义释义l目的：在总体水平上，考查注射药物使用情况。目的：在总体水平上，考查注射药物使用情况。l 明确注射药物的范围。明确注射药物的范围。l 就诊使用注射药物人次：是指在规定的抽样时间段内，就诊使用注就诊使用注射药物人次：是指在规定的抽样时间段内，就诊使用注射药物的人次，

14、即如果一个病人挂一次号就诊时使用了注射药物，则射药物的人次，即如果一个病人挂一次号就诊时使用了注射药物，则就诊使用抗菌药物人次为就诊使用抗菌药物人次为1 1人次，以此类推。人次，以此类推。l 同期就诊总人次：指在同一个抽样时间段内，病人就诊总人次，即同期就诊总人次：指在同一个抽样时间段内，病人就诊总人次，即在同一个抽样时间段内挂号的病人人次。在同一个抽样时间段内挂号的病人人次。l 统计：将每次就诊使用注射药物的例数除以就诊总人数乘统计：将每次就诊使用注射药物的例数除以就诊总人数乘100100。疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、疫苗、溶媒、局麻、封闭、结膜下、球后注射药等，不列入使用注射药物球后注

15、射药等，不列入使用注射药物的统计范围。的统计范围。不包括皮试液。不包括皮试液。5.5.5.5.基本药物占处方用药的百分率基本药物占处方用药的百分率基本药物占处方用药的百分率基本药物占处方用药的百分率释义释义释义释义l目的：考查医院在医疗实践上遵从国家药物政策的程度基本药物：目的：考查医院在医疗实践上遵从国家药物政策的程度基本药物：指包括国家基本药物、地方基本药物在内的所有药物指包括国家基本药物、地方基本药物在内的所有药物l 要备有当地国家基本药物目录，以便查阅。要备有当地国家基本药物目录，以便查阅。l 均应以药品通用名计。均应以药品通用名计。l 统计：以使用当地国家基本药物目录的药物品种数除以

16、处方药物统计：以使用当地国家基本药物目录的药物品种数除以处方药物总品种数乘总品种数乘100100。用药指标用药指标处方指标处方指标抗菌药物用药指标抗菌药物用药指标外科清洁手术预防用药指标外科清洁手术预防用药指标1.1.1.1.住院患者人均使用抗菌药物品种数住院患者人均使用抗菌药物品种数住院患者人均使用抗菌药物品种数住院患者人均使用抗菌药物品种数释义释义释义释义l目的：测量每例使用抗菌药物的住院者平均用了几种抗菌药物。目的：测量每例使用抗菌药物的住院者平均用了几种抗菌药物。l 出院患者：因在抽样期间，住院患者用药没有停止，无法计算，故使出院患者：因在抽样期间，住院患者用药没有停止，无法计算，故使

17、用同期出院患者的相关数据进行统计。用同期出院患者的相关数据进行统计。l 同期：在一个抽样时间段内，使用抗菌药物的出院总人数。同期：在一个抽样时间段内，使用抗菌药物的出院总人数。l 明确抗菌药物的范围。明确抗菌药物的范围。l 抗菌药物品种数：按抗菌药物的通用名统计。抗菌药物品种数：按抗菌药物的通用名统计。l 统计：抽样期间，全部出院患者使用的抗菌药物总品种数除以同期使统计：抽样期间，全部出院患者使用的抗菌药物总品种数除以同期使用抗菌药物的总例数用抗菌药物的总例数2.2.2.2.住院患者人均使用抗菌药物费用住院患者人均使用抗菌药物费用住院患者人均使用抗菌药物费用住院患者人均使用抗菌药物费用释义释义

18、释义释义l目的：测算患者住院期间所使用的抗菌药物平均费用目的：测算患者住院期间所使用的抗菌药物平均费用l 出院患者：因在抽样期间，住院患者用药没有停止，无法计算，故出院患者：因在抽样期间，住院患者用药没有停止，无法计算，故使用同期出院患者的相关数据进行统计。使用同期出院患者的相关数据进行统计。l 同期：在一个抽样时间段内，使用抗菌药物的出院总人数。同期：在一个抽样时间段内，使用抗菌药物的出院总人数。l 抗菌药物的费用按药品最近的购入价格（按商品名计价）。抗菌药物的费用按药品最近的购入价格（按商品名计价）。l 统计：抽样期间，全部出院患者使用的抗菌药物总费用除以同期使统计：抽样期间，全部出院患者

19、使用的抗菌药物总费用除以同期使用抗菌药物的总例数用抗菌药物的总例数3.3.3.3.住院患者使用抗菌药物的百分率住院患者使用抗菌药物的百分率住院患者使用抗菌药物的百分率住院患者使用抗菌药物的百分率释义释义释义释义l目的：测算住院患者使用抗菌药物的情况目的：测算住院患者使用抗菌药物的情况此项是以病人使用抗菌药物例数计算的，一个病例中无此项是以病人使用抗菌药物例数计算的，一个病例中无论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为论其使用了几种抗菌药物（包括不同剂型），都只计为1例使用抗菌药物例数。例使用抗菌药物例数。l如分组（手术组、非手术组或预防组、治疗组）计算，如分组（手术组、非手术组或预防组

20、、治疗组）计算，同期总出院人数不相同时要考虑权重。同期总出院人数不相同时要考虑权重。4 .抗菌药物用药频度（DDDs） DDDs=某时期药物销售总量 (g) DDD 销售总量：指对同一品种、不同规格、不同厂家，分别计销售总量：指对同一品种、不同规格、不同厂家，分别计销售总量：指对同一品种、不同规格、不同厂家，分别计销售总量：指对同一品种、不同规格、不同厂家，分别计算同期销售总量，最后求和得到该品种的销售总量，以算同期销售总量，最后求和得到该品种的销售总量，以算同期销售总量，最后求和得到该品种的销售总量，以算同期销售总量，最后求和得到该品种的销售总量，以“ “g g g g” ”为单位为单位为单

21、位为单位成人限定日剂量成人限定日剂量DDDDDD（defined daily doses defined daily doses ）单位）单位 “g g”，同一通用名药物剂型不同同一通用名药物剂型不同DDDDDD值也不同值也不同l省厅规定儿童省厅规定儿童DDDDDD暂时按成人暂时按成人DDDDDD值值1 13 3计算计算5. 5. 5. 5. 抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度释义释义释义释义抗菌药物使用强度：是指每抗菌药物使用强度：是指每100人人1天中消耗抗菌药物天中消耗抗菌药物的的DDD数数l累计累计DDDs所有抗菌药物所有抗菌药物DDDs的总和。的总和。l

22、收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者收治患者人天数：指在同一抽样时间段内出院患者总数与同期患者平均住院天数的乘积。总数与同期患者平均住院天数的乘积。抗菌药物使用强度抗菌药物使用强度提供了一种与药物价格和配方无关提供了一种与药物价格和配方无关的测量单位。的测量单位。例：三种抗菌药物例：三种抗菌药物 庆大霉素庆大霉素8万万u支支，月消耗了月消耗了90支支月消耗量月消耗量=90支支80mg支支=7200mg=7.2g（1000u=1mg）DDDs=7.2g0.24g=30（DDD：0.24g）庆大霉素的使用频度是庆大霉素的使用频度是30同样算出其他抗菌药物得使用频度同样算出其他抗菌药物得使用

23、频度 头孢唑林头孢唑林0.5g支支月消耗月消耗120支支月消耗量月消耗量=120支支0.5g支支=60gDDDs=60g3g=20（DDD=3g）头孢唑林的用药频度头孢唑林的用药频度20左氧氟沙星左氧氟沙星0.1g支支月消耗月消耗200支支月消耗量月消耗量=200支支0.1g支支=20gDDDs=20g0.5g=40（DDD=0.5g）左氧氟沙星的用药频度左氧氟沙星的用药频度40累计累计DDD数数=30+20+40=90使用强度使用强度=90（本月出院总人数（本月出院总人数平均住院天数）平均住院天数）100325. 5. 5. 5. 抗菌药物费用占药费总额的百分率抗菌药物费用占药费总额的百分率

24、抗菌药物费用占药费总额的百分率抗菌药物费用占药费总额的百分率释义释义释义释义l 目的：测算抗菌药物费用在总药费中的相对数值目的：测算抗菌药物费用在总药费中的相对数值l 统计：将已使用的抗菌药物总金额除以已使用药品总金额乘统计：将已使用的抗菌药物总金额除以已使用药品总金额乘100100。336. 6. 6. 6. 抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量百分率量百分率量百分率量百分率释义释义释义释义l目的：测量特殊使用类抗菌药物在抗菌药物使用总量中的目的：测量特殊使用类抗菌药物在抗菌药物使用

25、总量中的相对数值相对数值l 统计：将特殊使用类抗菌药物使用量（累计统计：将特殊使用类抗菌药物使用量（累计DDDDDD数）除以数）除以抗菌药物使用总量（累计抗菌药物使用总量（累计DDDDDD数）乘数）乘100100。347. 7. 7. 7. 住院用抗菌药物患者病原学检查百分率住院用抗菌药物患者病原学检查百分率住院用抗菌药物患者病原学检查百分率住院用抗菌药物患者病原学检查百分率释义释义释义释义l目的：测量提供病原学检查，从而决定最佳治疗方案的目的：测量提供病原学检查，从而决定最佳治疗方案的能力。能力。l 住院用抗菌药物患者：是指治疗用抗菌药物患者。住院用抗菌药物患者：是指治疗用抗菌药物患者。l

26、统计：做了病原学检查的住院病例数除以同期使用治疗统计：做了病原学检查的住院病例数除以同期使用治疗性抗菌药物的住院病例数乘性抗菌药物的住院病例数乘100100。用药指标用药指标处方指标处方指标抗菌药物用药指标抗菌药物用药指标外科清洁手术预防用药指标外科清洁手术预防用药指标抗菌药物作为某些手术中的预防用药是推荐使用抗菌药物作为某些手术中的预防用药是推荐使用的。但是在医疗实践中，手术预防用药经常无适的。但是在医疗实践中，手术预防用药经常无适应证而用药，这种不必要的预防用药增加了患者应证而用药，这种不必要的预防用药增加了患者暴露于抗菌药物的机会，也提高了发生暴露于抗菌药物的机会，也提高了发生ADR的可

27、的可能性和促成微生物耐药性的产生。能性和促成微生物耐药性的产生。371. 1. 1. 1. 清洁手术预防用抗菌药物百分率清洁手术预防用抗菌药物百分率清洁手术预防用抗菌药物百分率清洁手术预防用抗菌药物百分率释义释义释义释义l目的：测算清洁手术病例预防用药的目的：测算清洁手术病例预防用药的水平水平 l 清洁手术预防用抗菌药物例数：只指用于预防用药的清清洁手术预防用抗菌药物例数：只指用于预防用药的清洁手术病例洁手术病例l 同期清洁手术总例数：是按清洁手术例数统计同期清洁手术总例数：是按清洁手术例数统计382.2.2.2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数清洁手术预防

28、用抗菌药物人均用药天数清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数释义释义释义释义l目的：测算清洁手术病例预防用药的目的：测算清洁手术病例预防用药的程度程度 l 清洁手术预防用抗菌药物总天数：只指用于预防用药清洁手术预防用抗菌药物总天数：只指用于预防用药的清洁手术病例用抗菌药物总天数。的清洁手术病例用抗菌药物总天数。l 同期清洁手术用抗菌药物总例数：是按清洁手术用抗同期清洁手术用抗菌药物总例数：是按清洁手术用抗菌药物例数统计。菌药物例数统计。393. 3. 3. 3. 接受清洁手术者，术前小时内给药百分率接受清洁手术者，术前小时内给药百分率接受清洁手术者，术前小时内给药百分率接受清洁手术者，术前小时内给

29、药百分率释义释义释义释义l目的：考查清洁手术术前首次预防用抗菌药物的目的：考查清洁手术术前首次预防用抗菌药物的合理合理率率l 因为根据抗菌药物临床应用指南及相关管理规定，一因为根据抗菌药物临床应用指南及相关管理规定，一般清洁手术在切皮前般清洁手术在切皮前0.50.52.02.0小时内预防切口感染给药，小时内预防切口感染给药，是合理的。是合理的。l 此项均按病例数统计。此项均按病例数统计。4.重点外科手术前小时内给药百分率重点外科手术前小时内给药百分率 （1）髋关节置换术前小时内给药百分髋关节置换术前小时内给药百分（2 2）膝关节手术前小时内给药百分率）膝关节手术前小时内给药百分率（3 3）子宫

30、肌瘤切除术前小时内给药百分率）子宫肌瘤切除术前小时内给药百分率 围手术期围手术期合理地预防应用抗菌药物合理地预防应用抗菌药物围手术期的有关概念围手术期的有关概念预防应用抗菌药物的目的及原则预防应用抗菌药物的目的及原则如何合理地预防性应用抗菌药物如何合理地预防性应用抗菌药物围手术期的概念围手术期（围手术期（peri-operative periodperi-operative period）指从确定手术治疗时起，至与这次手术有指从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。关的治疗基本结束为止的一段时间。围手术期的构成围手术期的构成围手术期围手术期手术前手术前手术中手术中手术

31、后手术后非围手术期非围手术期非围手术期非围手术期入院入院出院出院以手术为中心以手术为中心围手术期涉及的常用药品种类围手术期涉及的常用药品种类除麻醉用药品外除麻醉用药品外u抗菌药抗菌药u止血药止血药u营养药营养药 uu制酸药制酸药uu镇痛药镇痛药uu止吐药止吐药围手术期用药大多是预防用药围手术期用药大多是预防用药抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则-2004-2004年国家卫生部、中医药管理局年国家卫生部、中医药管理局年国家卫生部、中医药管理局年国家卫生部、中医药管理局预防性抗菌药物的使用规范“指导原则指导原则”中唯一的具体用药方法的要求中唯一的具体用药方法的要求卫生部卫生部2009

32、2009年年 3838号文：着重强调加强号文：着重强调加强围手术期预防用药尤其是围手术期预防用药尤其是类切口手类切口手术的预防用药管理术的预防用药管理20112011年抗菌药物联合整治方案的重要年抗菌药物联合整治方案的重要工作内容工作内容预防应用的目的及原则预防应用的目的及原则目的：目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。原则：原则： 规范围手术期抗菌药物预防应用的前提 外科手术预防用药基本原则规范围手术期抗菌药物预防应用的前提：规范围手术期抗菌药物预防应用的前提： 1.1.规范的手术环境规范的手术环境 2.2.规范的手术操作规范的手术操作外

33、科手术预防用药基本原则：外科手术预防用药基本原则： 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 据据CruseCruse统计统计不同类别切口的感染率有显著不同不同类别切口的感染率有显著不同 清洁切口清洁切口1% 1% 清洁清洁- -污染切口污染切口7%7% 污染切口污染切口20%20% 污秽污秽- -感染切口感染切口40%40%哪类手术适宜预防性应用抗菌药物？哪类手术适宜预防性应用抗菌药物？类类( (清洁清洁) )：如头、颈、躯干、四肢的体表：如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等甲状腺

34、瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等类（清洁类（清洁- -污染）：污染）：（污染）：部分污染较轻的，多数污染的（污染）：部分污染较轻的，多数污染的手术手术（严重污秽（严重污秽- -感染）：感染）：类（清洁）切口手术类（清洁）切口手术人体人体无无菌部位菌部位局部无炎症、无损伤局部无炎症、无损伤不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通的器官界相通的器官 经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术、经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术、 内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入类类切口手术管理切口手术管理。用药原则用药原则提倡

35、不进行预防用药提倡不进行预防用药! !！高危因素除外高危因素除外 危险因素危险因素病人因素病人因素高龄（高龄（70y70y）、营养不良、糖尿病、吸烟、其他部位）、营养不良、糖尿病、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下有感染灶、已有细菌定植、免疫低下( (如艾滋病患者、如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等）、低氧血症等质激素者等）、低氧血症等。危险因素危险因素手术因素手术因素 手术时间长、出血量手术时间长、出血量1500ml1500ml、置入人、置入人工材料、术中发生明显污染、组织创伤大、工材料、术中发生明显污

36、染、组织创伤大、留置引流管、术中低血压、大量输血等留置引流管、术中低血压、大量输血等类（清洁类（清洁- -污染）切口手术污染）切口手术手术部位手术部位存在存在大量人体寄殖菌群大量人体寄殖菌群可能可能污污染手术野染手术野用药原则用药原则需预防用抗菌药物需预防用抗菌药物 类（污染）切口手术类（污染）切口手术胃肠道、尿路、胆道胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出体液大量溢出开放性创伤未经扩创已造成开放性创伤未经扩创已造成手术野严重污手术野严重污染染 用药原则用药原则需预防用抗菌药物需预防用抗菌药物 如何用？如何用？1 1、品种选择、品种选择2 2、给药时机、给药时机3 3、给药方法、给药方法4 4、适宜的

37、疗程、适宜的疗程品种选择原则品种选择原则1 1、手术切口常见致病菌、手术切口常见致病菌2 2、抗菌药物抗菌谱、抗菌药物抗菌谱3 3、手术部位与抗菌药物组织浓度分布特点、手术部位与抗菌药物组织浓度分布特点4 4、本院的药敏情况等选择、本院的药敏情况等选择5 5、选择相对广谱、杀菌力强、选择相对广谱、杀菌力强、ADRADR少、廉价少、廉价 头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选 心心血血管管、头头颈颈、胸胸腹腹壁壁、四四肢肢软软组组织织和和矫矫型型手手术术主主要要致致病病菌菌是是葡葡萄萄球球菌菌，一一般般首首选选第第一一代头孢菌素代头孢菌素如头孢唑啉、头孢拉啶。如头孢唑啉、头孢拉啶。进进入入腹腹、盆盆腔

38、腔脏脏器器的的手手术术，主主要要的的致致病病菌菌是是革革兰兰阴阴性性肠肠道道杆杆菌菌，则则多多使使用用二二、三三代代头头孢孢菌素菌素如头孢呋新、头孢曲松、头孢噻肟。如头孢呋新、头孢曲松、头孢噻肟。下下消消化化道道手手术术，某某些些妇妇产产科科及及经经口口腔腔部部粘粘膜膜的的头头颈颈手手术术易易有有厌厌氧氧菌菌感感染染，需需要要同同时时覆覆盖盖肠肠道道杆杆菌菌。一一般般是是在在第第二二、三三代代头头孢孢菌菌素素基基础上加用础上加用专门针对厌氧菌的甲硝唑；专门针对厌氧菌的甲硝唑；肝肝胆胆系系统统手手术术，可可用用能能在在肝肝、胆胆组组织织和和胆胆汁汁中形成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。中形成较高浓

39、度的头孢曲松或头孢哌酮。青霉素作为手术切口预防用药不适宜青霉素作为手术切口预防用药不适宜 耐药率高，起不到预防的作用 半衰期较短（0.5小时），若维持足够的血药浓度，需多次给药 可能导致严重的过敏性休克3 3、4 4代头孢类一般不推荐预防用药代头孢类一般不推荐预防用药对葡萄球菌作用不如、对葡萄球菌作用不如、2 2代代广泛使用易产生耐药性广泛使用易产生耐药性价格贵价格贵特殊人群：妊娠、哺乳妇女特殊人群：妊娠、哺乳妇女应当考虑药品通过母乳喂养对婴儿的影响应当考虑药品通过母乳喂养对婴儿的影响应当考虑药品通过母乳喂养对婴儿的影响应当考虑药品通过母乳喂养对婴儿的影响替硝唑替硝唑替硝唑替硝唑 红霉素类、喹

40、诺酮类禁用红霉素类、喹诺酮类禁用暂停授乳（用药后暂停授乳（用药后暂停授乳（用药后暂停授乳（用药后6h6h6h6h）剖宫产手术剖宫产手术 术前术前3030-2h -2h 给药给药 脐带结扎后给药脐带结扎后给药美国美国FDAFDA药物分级药物分级A A类：在类：在孕妇中孕妇中进行的研究进行的研究无危险无危险性；性；B B类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，类：动物实验无危险性，但人类研究无足够资料，或动物中有毒性，或动物中有毒性，人类人类研究研究无危险性；无危险性；C C类：动物实验类：动物实验有毒性有毒性，人类研究资料少人类研究资料少，但药物的，但药物的应用可能应用可能利大于弊利大于弊；

41、D D类：已证实类：已证实对人类的危险性，对人类的危险性，但药物的应用获益可但药物的应用获益可能大能大X X类：人类中类：人类中可致胎儿异常可致胎儿异常，危险性大于受益。，危险性大于受益。抗微生物药妊娠期应用危险性分类抗微生物药妊娠期应用危险性分类FDA分类分类抗微生物药抗微生物药A. 在孕妇中研究证实无危险性在孕妇中研究证实无危险性B. 动物中研究无危险性，但人类研究动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性人类研究无危险性青霉素类青霉素类头孢菌素类头孢菌素类含酶抑制剂含酶抑制剂氨曲南氨曲南美罗培南美罗培南厄他培南厄他培南红霉素

42、红霉素阿奇霉素阿奇霉素克林霉素克林霉素磷霉素磷霉素两性霉素两性霉素B特比萘芬特比萘芬利福布丁利福布丁乙胺丁醇乙胺丁醇甲硝唑甲硝唑呋喃妥因呋喃妥因C. 动物研究显示毒性，人体研究资料动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性大于危险性亚胺培南亚胺培南/西西司他丁司他丁氯霉素氯霉素克拉霉素克拉霉素万古霉素万古霉素氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑酮康唑酮康唑氟胞嘧啶氟胞嘧啶磺胺药磺胺药/TMP氟喹诺酮类氟喹诺酮类利奈唑胺利奈唑胺乙胺嘧啶乙胺嘧啶利福平利福平异烟肼异烟肼吡嗪酰胺吡嗪酰胺D. 已证实对人类有危险性，但仍可能已证实对人类有危险性，但仍可

43、能受益多受益多氨基糖苷类氨基糖苷类 四环素类四环素类X. 对人类致畸，危险性大于受益对人类致畸，危险性大于受益奎宁奎宁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺 利巴韦林利巴韦林妊娠期妇女禁用抗菌药物妊娠期妇女禁用抗菌药物链霉素、依托红霉素、琥乙红霉素链霉素、依托红霉素、琥乙红霉素米诺环素、多西环素、喹诺酮类米诺环素、多西环素、喹诺酮类伊曲康唑伊曲康唑氯霉素（晚期）氯霉素（晚期）磺胺类（临近分娩）磺胺类（临近分娩）甲硝唑、利福平（初始甲硝唑、利福平（初始3 3个月）个月）哺乳妇女禁用抗菌药物药物哺乳妇女禁用抗菌药物药物链霉素、卡那霉素、林可霉素、红霉素、链霉素、卡那霉素、林可霉素、红霉素、琥乙红霉素、米诺霉素、多

44、西环素、琥乙红霉素、米诺霉素、多西环素、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、喹诺酮类、磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、喹诺酮类、磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、柳氮磺嘧啶、替硝唑柳氮磺嘧啶、替硝唑 伊曲康唑、两性霉素伊曲康唑、两性霉素B B3838号文常见手术预防用抗菌药物表号文常见手术预防用抗菌药物表颅脑手术颅脑手术 第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松 颈部外科（含甲状腺）颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手经口咽部粘膜切口的大手术术 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素，可加用甲硝唑 乳腺手术乳腺手术 第一代头孢

45、菌素第一代头孢菌素 周围血管外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素 38号文常见手术预防用抗菌药物表腹外疝手术腹外疝手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 胃十二指肠手术胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素 阑尾手术阑尾手术 第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑 结、直肠手术结、直肠手术 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑甲硝唑 肝胆系统手术肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮或头孢

46、哌酮或头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦 3838号文常见手术预防用抗菌药物表号文常见手术预防用抗菌药物表胸外科手术胸外科手术( (食管、肺食管、肺) ) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松 心脏大血管手术心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素 泌尿外科手术泌尿外科手术 第一、二代头孢菌素，环丙沙星第一、二代头孢菌素，环丙沙星 一般骨科手术一般骨科手术 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 应用人工植入物的骨科手应用人工植入物的骨科手术术( (骨折内固定术、脊柱融骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术合术、关节置换术 ) ) 第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头

47、孢曲松 38号文常见手术预防用抗菌药物表妇科手术妇科手术 第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑 剖宫产剖宫产 第一代头孢菌素第一代头孢菌素( (结扎脐带后给药）结扎脐带后给药）说说 明明清洁切口手术常用预防抗菌药物为清洁切口手术常用预防抗菌药物为 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定清洁切口手术单次使用剂量：清洁切口手术单次使用剂量： 头孢唑啉头孢唑啉 1-2g 1-2g 头孢拉定头孢拉定 1-2g1-2g 头孢呋辛头孢呋辛 1.5g 1.5g 头孢曲松头孢曲松 1-2g1-2g 甲硝唑甲硝唑 0.5g0.

48、5g对对-内酰胺类过敏者内酰胺类过敏者葡萄球菌、链球菌感染葡萄球菌、链球菌感染 -克林霉素克林霉素革兰氏阴性杆菌感染革兰氏阴性杆菌感染 -氨曲南氨曲南 必要时可联合使用必要时可联合使用 MRSAMRSA检出率高的医院检出率高的医院 如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等）置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。，也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。如何用？如何用？1 1、品种选择品种选择2 2、给药时机、给药时机3 3、给药方法、给药方法4 4、适宜的疗程、适宜的疗

49、程预防用药时机预防用药时机重要性超过药物选择重要性超过药物选择手术前手术前0.5-20.5-2小时小时内或麻醉开始时给药内或麻醉开始时给药 “严阵以待严阵以待 有的放矢有的放矢”手术室给药手术室给药而不是在病房应召给药而不是在病房应召给药构成手术感染的三个阶段构成手术感染的三个阶段手术开始手术开始细菌早期容易清除细菌早期容易清除细菌早期容易清除细菌早期容易清除粘附但未大量繁殖不易迅速清除大量繁殖引起炎症粘附但未大量繁殖不易迅速清除大量繁殖引起炎症粘附但未大量繁殖不易迅速清除大量繁殖引起炎症粘附但未大量繁殖不易迅速清除大量繁殖引起炎症污染 定植 感染 数小时数小时数小时数小时78细菌在手术伤口接

50、种后的生长动力学细菌在手术伤口接种后的生长动力学 手术过程手术过程 012345671 hr2 hrs6 hrs1 day3-5 days细菌数细菌数log CFU/ml：未使用抗生素时细菌生长动力学曲线未使用抗生素时细菌生长动力学曲线 手术过程 抗生素抗生素细菌在手术伤口接种后的生长动力学细菌在手术伤口接种后的生长动力学血浆血浆血肿血肿：术后应用抗生素对细菌生长曲线无影响术后应用抗生素对细菌生长曲线无影响80Antibiotics in clot 手术过程手术过程 血浆中抗生素血浆中抗生素予以抗生素血块中抗生素血块中抗生素细菌在手术伤口接种后的生长动力学细菌在手术伤口接种后的生长动力学：术前

51、应用抗生素可以明显抑制细菌的生长曲线：术前应用抗生素可以明显抑制细菌的生长曲线抗菌药物给药时间对感染率的影响287例清洁或清洁-污染手术,分为4组,用药时间不同,感染率不同 使用时间 术前2-24h 术前术前0-2h0-2h 术后0-3h 术后3-24h感染率 3.8% 0.6%0.6% 1.4% 3.3%如何用？如何用？1 1、品种选择、品种选择2 2、给药时机、给药时机3 3、给药方法、给药方法4 4、适宜的疗程、适宜的疗程头孢类：头孢类：头孢类：头孢类： 溶于溶于溶于溶于50-10050-10050-10050-100毫升液体滴注，毫升液体滴注，毫升液体滴注，毫升液体滴注，20-30 m

52、in20-30 min20-30 min20-30 min滴完滴完滴完滴完目的：目的：目的：目的：使手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭使手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭使手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭使手术切口暴露时，局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵（污染）切口细菌的药物浓度。手术过程中入侵（污染）切口细菌的药物浓度。手术过程中入侵（污染）切口细菌的药物浓度。手术过程中入侵（污染）切口细菌的药物浓度。常用常用常用常用-内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为1-2h1-2h1-2h1-2h，若手术若手术若手术若手术3

53、h 3h 3h 3h 或者出血量或者出血量或者出血量或者出血量1500ml1500ml1500ml1500ml追加第剂，必要时第追加第剂，必要时第追加第剂，必要时第追加第剂，必要时第次（次（次（次（头孢曲松除外头孢曲松除外头孢曲松除外头孢曲松除外）存在问题：存在问题：术前术前1515分分 头孢哌酮头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦3g+0.9%3g+0.9%氯化钠氯化钠20ml20ml医嘱医嘱bidbid，间隔时间仅为，间隔时间仅为2h 2h 建议医嘱明示建议医嘱明示: : “q12h,q8hq12h,q8h或或q6hq6h” 环丙沙星液环丙沙星液100ml+500ml5%100ml+500ml5%葡

54、萄糖注射液葡萄糖注射液. .如何用？如何用？1 1、品种选择品种选择2 2、给药时机、给药时机3 3、给药方法、给药方法4 4、适宜的疗程、适宜的疗程预防用药疗程预防用药疗程一般清洁切口一般清洁切口 0 0次次 有易感因素清洁切口有易感因素清洁切口 术前术前1 1次；次； 手术时间手术时间3h 3h 出血量出血量1500ml 1500ml 追加一剂追加一剂 24h24h（bidbid，tidtid） 清洁清洁- -污染切口污染切口 24h24h 必要时必要时48h48h短时间预防性应用抗生素的优点短时间预防性应用抗生素的优点减少毒副作用减少毒副作用不易产生耐药菌株不易产生耐药菌株不易引起微生态

55、紊乱不易引起微生态紊乱减轻病人负担减轻病人负担减少护理工作量减少护理工作量重点内容重点内容 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测接受抗菌药物治疗的接受抗菌药物治疗的住院患者住院患者微生物检验样本送检率不得低于微生物检验样本送检率不得低于30%细菌耐药局面日益严峻细菌耐药局面日益严峻随着抗菌药物、免疫抑制剂的应用和有创技术的随着抗菌药物、免疫抑制剂的应用和有创技术的开展，细菌耐药性不断增强，普遍出现高度耐药，开展，细菌耐药性不断增强，普遍出现高度耐药，多重耐药的的态势。多重耐药的的态势。细菌的耐药机制细菌的耐药机制产生灭活酶产生灭活酶结合靶位改变结合靶位改变降

56、低外膜通透性降低外膜通透性主动外排主动外排(一一)产生灭活酶产生灭活酶细菌通菌通过产生生灭活灭活酶酶来破坏来破坏进入胞内的各种抗菌入胞内的各种抗菌药物是大物是大多数耐多数耐药菌所具有的耐菌所具有的耐药机制机制 水解酶水解酶: :如如内内酰胺胺酶酶可水解可水解内内酰胺胺类抗菌抗菌药物活性分子从物活性分子从而使而使细菌具有耐菌具有耐药性性；钝化酶钝化酶又称合成酶又称合成酶: :包括包括磷酸转移酶、乙酰转移酶、核苷转磷酸转移酶、乙酰转移酶、核苷转移酶，移酶，可催化某些基团结合到抗生素的可催化某些基团结合到抗生素的OHOH基或基或NH2NH2基上，基上，使其不易与细菌体内的核蛋白体结合，从而引起耐药性

57、。使其不易与细菌体内的核蛋白体结合，从而引起耐药性。( (二二) )靶位改变靶位改变抗菌药物作用机理抗菌药物作用机理2024/7/2693（三）摄入减少（三）摄入减少 主主要要是是由由于于细细菌菌外外膜膜的的通通透透性性下下降降，与与孔孔蛋蛋白（白（PorinPorin）的组成或数量的减少有关。）的组成或数量的减少有关。（四）主动外运（四）主动外运 有些抗菌药物（常见的如四环素类及喹诺酮类）能诱导细菌的主动外运，使抗菌药物难以在细菌内积累到有效浓度，造成对抗菌药物耐药程度的普遍提高。各类抗菌药物主要耐药机制各类抗菌药物主要耐药机制细菌对抗菌药物产生耐受性：细菌对抗菌药物产生耐受性： 所谓耐受性

58、（所谓耐受性（ToleranceTolerance）指的是在低浓）指的是在低浓度即可抑制细菌生长，但需极高浓度才能将细度即可抑制细菌生长，但需极高浓度才能将细菌杀灭。体外表现是菌杀灭。体外表现是MICMIC和和MBCMBC的分离现象。的分离现象。经验用药受到了前所未有的考验！经验用药受到了前所未有的考验！经验用药经验用药个人经验个人经验要根据患者的临床特点以及当地特别是本要根据患者的临床特点以及当地特别是本院细菌分布及耐药特点选择合适的药物。院细菌分布及耐药特点选择合适的药物。在经验用药前要留取标本。在经验用药前要留取标本。 及早明确病原菌是合理用药的前提及早明确病原菌是合理用药的前提治疗治疗

59、是是是是继续使用继续使用继续使用继续使用好转好转好转好转经验性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗4848小时小时小时小时否否否否培养培养培养培养培养培养+检测检测检测检测+病原学依据病原学依据病原学依据病原学依据有有有有无无无无再分析再分析再分析再分析更广谱的联合或针对之前方更广谱的联合或针对之前方更广谱的联合或针对之前方更广谱的联合或针对之前方案未涉及的可疑病原菌案未涉及的可疑病原菌案未涉及的可疑病原菌案未涉及的可疑病原菌针对性治疗针对性治疗针对性治疗针对性治疗根据不同的细菌选择抗菌药物根据不同的细菌选择抗菌药物根据药代动力学特征选择药物根据药代动力学特征选择药物根据患者的病理特征选择药物根

60、据患者的病理特征选择药物根据根据PK/PDPK/PD理论设计给药方案理论设计给药方案药物的不良反应不容忽视药物的不良反应不容忽视联合用药及时、恰当联合用药及时、恰当基本思路基本思路药药菌菌对那类药物敏感对那类药物敏感抗菌谱青霉素类抗生素特点青霉素类抗生素特点 青霉素抗生素抗菌作用分类 代 表 药 物窄谱青霉 素主要作用于G+菌的 青霉素天然青霉素G耐酸青霉素V耐酶苯唑西林、氯唑西林广谱青霉 素 氨基青霉素类氨苄西林、阿莫西林 抗假单胞菌 青霉素类哌拉西林、美洛西林替卡西林、磺苄西林各代头孢菌素的特点各代头孢菌素的特点药名抗菌谱G G+ + G G- -内酰胺酶稳定性用途肾毒性第一代唑啉、噻吩硫

61、眯、拉啶强 弱差青霉素敏感金葡菌感染强第二代呋辛、孟多、克洛、美唑西丁、尼西稍弱 稍强部分对厌氧菌有效稳定产酶耐药G-杆菌感染；敏感G+菌 感 染降低第三代曲松、哌酮、他啶、地嗪、甲肟不如一代 强铜绿假单胞菌及厌氧菌有效高度稳定重症耐药G-杆菌、G+菌感染基本无第四代 匹罗、吡肟强 更强 更稳定同上第二代第二代第三代第三代第四代第四代代表药物代表药物吡哌酸吡哌酸诺氟沙星诺氟沙星氧氟沙星氧氟沙星曲伐沙星曲伐沙星环丙沙星环丙沙星左氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星莫西沙星抗菌谱抗菌谱G G- -杆菌杆菌假假单胞菌胞菌G G- -杆菌、杆菌、G G+ +性球菌、分支杆菌、性球菌、分支杆菌、军团菌、支原体、衣

62、原体菌、支原体、衣原体 同三代同三代 厌氧菌氧菌应用范围应用范围尿路与肠道染尿路与肠道染各系统感染各系统感染各系统感染各系统感染 氟喹诺酮类药物的分类氟喹诺酮类药物的分类院内感染常见的细菌及治疗院内感染常见的细菌及治疗对铜绿假单胞菌有效的药物对铜绿假单胞菌有效的药物青霉素类：哌拉西林，替卡西林、美洛西林青霉素类：哌拉西林，替卡西林、美洛西林 加酶抑制剂加酶抑制剂头孢类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮头孢类：头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/ /舒巴坦舒巴坦碳青霉烯类抗生素：美洛培南、亚胺培南碳青霉烯类抗生素：美洛培南、亚胺培南喹诺酮类：喹诺酮类： 环丙沙星环丙沙星氨基糖甙类：阿米卡星氨基糖甙类：阿米

63、卡星1、联合用药、联合用药方案方案每种感染预备每种感染预备每种感染预备每种感染预备2 23 3个方案个方案个方案个方案例如：例如：imipenem+amikacinpip/tazo+amikacinorciproEtc为什么联合应用抗生素？为什么联合应用抗生素？为什么联合应用抗生素？为什么联合应用抗生素？扩大抗菌谱？扩大抗菌谱？扩大抗菌谱？扩大抗菌谱？限制耐药产生限制耐药产生限制耐药产生限制耐药产生? ?如何联合如何联合如何联合如何联合( (革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阴性菌)?)?b-lactamAmikacin或或Ciprofloxacin针对铜绿假单胞菌严重感染针对铜绿假单胞菌严重

64、感染对鲍曼不动杆菌有效的药物对鲍曼不动杆菌有效的药物1.粘菌素或多粘菌素粘菌素或多粘菌素B B2.2. 舒巴坦及舒巴坦及含舒巴坦制剂素含舒巴坦制剂素3.3. 替加环素、米诺环素、多西环素替加环素、米诺环素、多西环素被被抑抑制制的的不不动动杆杆菌菌累累计计比比例例（%）舒巴坦的浓度舒巴坦的浓度g/mlFASS RJ In Vitro activities of cefoperazone and sulbactam singly and in combination against cefoperazone-resistant members of family enterobacteriacea

65、e and nonfermenters. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990 Vol 34(11) p2256-2259舒巴坦对不动杆菌有内源抗菌活性舒巴坦对不动杆菌有内源抗菌活性舒巴坦对不动杆菌具舒巴坦对不动杆菌具有独特的杀菌作用有独特的杀菌作用针对结合位点：针对结合位点：不可不可逆结合逆结合作用于细菌的作用于细菌的PBP2 ,PBP2 ,而多数青霉素、而多数青霉素、头孢菌素类作用于头孢菌素类作用于PBP1PBP1及及PBP3 PBP3 针对产酶耐药：针对产酶耐药： 抑制抑制细菌产生的广谱细菌产生的广谱内内酰胺酶多数酰胺酶多数ESBLsESB

66、Ls对嗜麦芽窄食单孢菌有效的药物对嗜麦芽窄食单孢菌有效的药物对亚胺培南对亚胺培南西司他丁天然耐药西司他丁天然耐药可以选择可以选择 复方新诺明（复方新诺明（SMZ+TMPSMZ+TMP） 阿米卡星阿米卡星 环丙沙星环丙沙星 替卡西林替卡西林/ /克拉维酸钾克拉维酸钾对产对产ESBL-ESBL-超广谱超广谱内酰胺酶菌株有效的药物内酰胺酶菌株有效的药物常见菌株：肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌常见菌株：肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌 碳青霉烯类、复合制剂、头霉素首选碳青霉烯类、复合制剂、头霉素首选对高产对高产AmpC-AmpC-头孢菌素酶的菌株有效的药物头孢菌素酶的菌株有效的药物常见：阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌

67、常见：阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌 AmpC-头孢菌素酶对三代头孢菌素及氨曲南有水解、灭活作用，且不被克拉维酸抑制 可选头孢吡肟、碳青霉烯类对厌氧菌有效的药物对厌氧菌有效的药物甲硝唑、替硝唑氯霉素、 克林霉素头孢西丁、头孢美唑、亚胺培南四环素类、 四代喹诺酮类肝、肾、肺组织中浓度较高肝、肾、肺组织中浓度较高：大多数抗生素骨组织中浓度较高的药物：骨组织中浓度较高的药物：克林霉素、林可霉素、 磷霉素、有些氟喹诺酮类等前列腺中浓度较高的药物：前列腺中浓度较高的药物：氟喹诺酮类、红霉素、 复方新诺明、四环素等胆汁中浓度高的药物：胆汁中浓度高的药物：大环内酯类、林可霉素、头孢曲 松、头孢哌酮、氟喹诺酮类

68、等 抗菌药物在体内的分布较易透过血脑屏障的抗生素哌拉西林、阿莫西林、头孢曲松钠、甲硝唑、异烟肼、利福平、氯霉素、磺胺嘧啶、吡嗪酰胺、利福喷汀一般不易透过血脑屏障，但能透过有炎症的血脑屏障的抗生素 青霉素钠、氨苄西林、舒巴坦-氨苄西林、头孢呋辛、头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢哌酮钠、 头孢吡肟、美罗培南、氨曲南、硫酸阿米卡星、克林霉素、磷霉素、盐酸万古霉素、盐酸去甲万古霉素、利福平、四环素。 难于透过血脑屏障的抗生素头孢克洛、头孢拉定、头孢唑啉、林可霉素、红霉素、亚胺培南-西司他丁钠、替考拉宁根据不同的细菌选择抗菌药物根据不同的细菌选择抗菌药物根据药代动力学特征选择药物根据药代动力学特征选择药物根据

69、患者的病理特征选择药物根据患者的病理特征选择药物根据根据PK/PDPK/PD理论设计给药方案理论设计给药方案药物的不良反应不容忽视药物的不良反应不容忽视联合用药及时、恰当联合用药及时、恰当肝功能减退时抗菌药物的应用(1)主要经肝脏清除，肝功能减退时清除减少，但并无明显毒性反应发生。 处理：慎用或减量 大环内酯类(除外酯化物)、林可、克林(2)主要经肝或相当量经肝清除；肝功能减退时清除减少或代谢物排出减少，导致毒性反应。 处理：避免应用 氯霉素、利福平、红霉素酯化物等(3)经肝、肾两途径清除。肝功能减退时，血浓度增高；如同时有肾功能减退，血浓度增高更明显。 处理：严重肝病时，尤其肝肾功能同时减退

70、时减量使用，大部分青霉素类、头孢菌素类、甲硝唑。(4)主要经肾排泄 处理：不需调整剂量 氨基糖苷类，青霉素、头孢唑林、头孢他啶、万古霉素、多粘菌素、氧氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星。肾功能减退时剂量的调整依据肾功能损害程度抗菌药物的药代动力学特点及肾毒性的大小肾功能损害的程度肾功能损害的程度肾功能试验肾功能试验正常值正常值肾功能减退肾功能减退轻度轻度中度中度重度重度内生肌酐清除率内生肌酐清除率(ml/min)901208050442血尿素氮血尿素氮2.5-6.47.1-12.512.5-21.421.4血非蛋白氮血非蛋白氮14.3-2528.6-42.842.8-71.471.4轻度损害：正常剂

71、量的轻度损害：正常剂量的1/22/3中度损害：正常剂量的中度损害：正常剂量的1/51/2重度损害：正常剂量的重度损害：正常剂量的1/101/5肾功能不全患者抗菌药物的选用肾功能不全患者抗菌药物的选用1、正常剂量或剂量略减（肝脏代谢或双代谢） 阿莫西林、氨苄西林、美洛西林、哌拉西林、头孢噻肟头孢哌酮、头孢曲松、红霉素、磷霉素、林可霉素、环丙沙星、甲硝唑、酮康唑、异烟肼、乙胺丁醇。2、按正常剂量减半使用：（肾脏代谢、有肾毒性） 青霉素、阿洛西林、头孢噻吩、头孢唑啉、头孢拉定、头孢孟多、头孢呋辛、头孢西丁、头孢他啶、头孢唑肟头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、氧氟沙星、磺胺甲噁唑甲氧苄啶。3、避免应用，确有

72、指征应在血药浓度监测下并显著减量使用的药物 氨基糖苷类、万古霉素、替考拉宁、两性霉素B4、禁用：四环素(多西环素除外)、呋喃类、萘啶酸。根据不同的细菌选择抗菌药物根据不同的细菌选择抗菌药物根据药代动力学特征选择药物根据药代动力学特征选择药物根据患者的病理特征选择药物根据患者的病理特征选择药物根据根据PK/PDPK/PD理论设计给药方案理论设计给药方案药物的不良反应不容忽视药物的不良反应不容忽视联合用药及时、恰当联合用药及时、恰当抗菌药物分类抗菌药物分类主要药效参数主要药效参数药物药物时间依赖性时间依赖性（短（短PAEPAE）Time above the MICTime above the MI

73、C 45% interval 45% interval青霉素、头孢菌素类氨曲青霉素、头孢菌素类氨曲 南、林南、林可霉素可霉素大环内酯（除阿奇霉素）大环内酯（除阿奇霉素）时间依赖性时间依赖性（长（长PAEPAE）24-hr AUC/MIC24-hr AUC/MIC阿奇霉素、四环素类、万古霉素、阿奇霉素、四环素类、万古霉素、利奈唑胺、碳青霉烯类、利奈唑胺、碳青霉烯类、奎奴普丁奎奴普丁/ /达福普汀达福普汀 浓度依赖性浓度依赖性（长（长PAEPAE）Cmax /MIC (810) 24-Cmax /MIC (810) 24-hr AUC/MIChr AUC/MIC氨基甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑氨基甙类

74、、氟喹诺酮类、甲硝唑抗菌药的抗菌药的PK/PDPK/PD分类分类时间依赖型抗菌药物概念：时间依赖型抗菌药物概念： 抗生素在体内的杀菌作用主要取决于药物抗生素在体内的杀菌作用主要取决于药物在血与组织中的浓度维持在致病菌最低抑菌在血与组织中的浓度维持在致病菌最低抑菌浓度（浓度（MICMIC）以上的时间，而与药物峰浓度）以上的时间，而与药物峰浓度关系不大，即杀菌效果及速度受药物接触时关系不大，即杀菌效果及速度受药物接触时间的影响要大于受浓度的影响。间的影响要大于受浓度的影响。 2024/7/26126有效、合理的给药方案：有效、合理的给药方案： 掌握时间间隔掌握时间间隔此类抗生素（尤其是青霉素、头孢

75、菌素此类抗生素（尤其是青霉素、头孢菌素除碳青除碳青霉烯类、四代头孢外霉烯类、四代头孢外）大多半衰期短、后效应）大多半衰期短、后效应（PAEPAE）几乎无或短，故推荐间隔）几乎无或短，故推荐间隔4h4h、6h6h或或8h8h等给药（多次给药）。随意延长给药间隔，将等给药（多次给药）。随意延长给药间隔，将无法保证无法保证T TMICMIC超过超过40-5040-50% % 对于高对于高MICMIC病原菌甚至可采用持续静脉输注的方法。病原菌甚至可采用持续静脉输注的方法。2024/7/26127-内酰胺类TMICtMICtMICtMIC时间时间浓浓度度MIC大环内酯类大环内酯类阿阿奇奇霉霉素素 能能积

76、积蓄蓄于于巨巨噬噬细细胞胞，且且具具有有从从细细胞胞缓缓慢慢外外排排特特点点，可可以以在在感感染染部部位位发发挥挥药药物物释释放放系系统统作作用，其作用持久。用，其作用持久。 临床每日临床每日1 1次给药即能取得理想疗效。次给药即能取得理想疗效。 浓度依赖性抗菌药物概念浓度依赖性抗菌药物概念： 药物峰值浓度越高药物峰值浓度越高, ,对致病菌杀伤力越强对致病菌杀伤力越强, ,杀杀伤速度越快。当血药浓度达到伤速度越快。当血药浓度达到8 81010倍最低倍最低抑菌浓度抑菌浓度(MIC)(MIC)时，可达到最大杀菌效应。时，可达到最大杀菌效应。 临床疗效的关键是提高药物浓度。临床疗效的关键是提高药物浓

77、度。浓度依赖性抗生素，浓度越高杀菌作用越强浓度依赖性抗生素，浓度越高杀菌作用越强持续长久的药效及持续长久的药效及PAEPAE及及PALE PALE 。在日剂量不变的情况下，单次给药，可获得在日剂量不变的情况下，单次给药，可获得较较1 1日多次给药更大的日多次给药更大的C Cmaxmax 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素日剂量单次给药可降低适应性耐药和耳肾毒性的发生率。日剂量单次给药可降低适应性耐药和耳肾毒性的发生率。耳耳蜗蜗毛毛细细胞胞和和肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞摄摄取取氨氨基基糖糖苷苷类类的的过过程程为为饱饱和和过过程程，在在低低浓浓度度时时如如细细胞胞摄摄取取氨氨基基糖糖苷苷类类已已饱

78、饱和，则增和，则增加药物浓度摄取不会再增加。加药物浓度摄取不会再增加。一一日日多多次次或或持持续续静静滴滴时时，尽尽管管血血浆浆药药物物峰峰浓浓度度相相对对较较低低，但但是是维维持持时时间间长长，因因而而有有较较高高比比例例的的药药物物被被肾肾皮皮质所摄取，易造成蓄积中毒。质所摄取，易造成蓄积中毒。喹诺酮类喹诺酮类浓度依赖性抗生素，浓度依赖性抗生素， PAEPAE较长。较长。 毒性作用呈浓度依赖性。毒性作用呈浓度依赖性。 日剂量单次应用于这类药物的日剂量单次应用于这类药物的争议较大。争议较大。 多数为日剂量多数为日剂量1 12 2次给药。次给药。根据不同的细菌选择抗菌药物根据不同的细菌选择抗菌

79、药物根据药代动力学特征选择药物根据药代动力学特征选择药物根据患者的病理特征选择药物根据患者的病理特征选择药物根据根据PK/PDPK/PD理论设计给药方案理论设计给药方案药物的不良反应不容忽视药物的不良反应不容忽视联合用药及时、恰当联合用药及时、恰当常见的引起不良反应的常见的引起不良反应的抗菌药物分布抗菌药物分布青霉素脑病青霉素脑病（周围神经损害的神经毒性作用）（周围神经损害的神经毒性作用）表现：反射亢进、知觉障碍、幻觉、抽搐、肌肉阵表现：反射亢进、知觉障碍、幻觉、抽搐、肌肉阵挛、昏睡及严重精神症状。挛、昏睡及严重精神症状。原因：原因： 剂量过大剂量过大( (20002000万万u u日日, ,

80、 500500万万u u次次) ) 肾功能不全或减退未减量，肾功能不全或减退未减量， 滴注速度过快滴注速度过快( (5050万万u u分分) ) 鞘内给药鞘内给药 长期使用长期使用-内酰胺类抗生素导致体内内酰胺类抗生素导致体内vitBvitB1212吸收减少吸收减少“戒酒硫样戒酒硫样”反应反应头孢类药物头孢类药物：头孢唑啉、头孢米诺、头孢美唑、头孢哌酮、头孢唑啉、头孢米诺、头孢美唑、头孢哌酮、头孢曲松、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多等头孢曲松、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多等 机理机理：因母核上有硫代甲基四氮唑取代基，与乙醇联合应用：因母核上有硫代甲基四氮唑取代基，与乙醇联合应用时，体内的乙醛脱氢

81、酶的活性被抑制，可引起体内乙醛不时，体内的乙醛脱氢酶的活性被抑制，可引起体内乙醛不能转化为乙酸，从而引起乙醛蓄积而呈能转化为乙酸，从而引起乙醛蓄积而呈“醉酒状醉酒状”，称，称“双硫仑双硫仑”样反应样反应 。临床症状：临床症状：表现为颜面潮红、恶心、头痛、血压下降等一系表现为颜面潮红、恶心、头痛、血压下降等一系列血管运动性及神经、精神症状。列血管运动性及神经、精神症状。另外，另外，甲硝唑、替硝唑也有甲硝唑、替硝唑也有“戒酒硫样戒酒硫样”反应。反应。处理：用药前后处理：用药前后7 7天内应禁止饮酒或含酒精饮料。天内应禁止饮酒或含酒精饮料。氟喹诺酮的光毒性氟喹诺酮的光毒性阳光能量激发皮肤氧自由基产生

82、，启动炎症反应，阳光能量激发皮肤氧自由基产生，启动炎症反应，暴露于阳光的皮肤出现损害。暴露于阳光的皮肤出现损害。轻者：红斑、水肿、脱屑、蜕皮、色素沉着轻者：红斑、水肿、脱屑、蜕皮、色素沉着重者：大疱性皮炎、甚至皮肤癌重者：大疱性皮炎、甚至皮肤癌原因：原因：与与FQ第第8位基团有关，剂量依赖性位基团有关，剂量依赖性洛美沙星、莫西沙星氧氟沙星、环丙沙星、诺氟洛美沙星、莫西沙星氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星沙星建议：减少户外活动，不宜长时间在日光下暴露皮建议：减少户外活动，不宜长时间在日光下暴露皮肤。肤。根据不同的细菌选择抗菌药物根据不同的细菌选择抗菌药物根据药代动力学特征选择药物根据药代动力学特征选

83、择药物根据患者的病理特征选择药物根据患者的病理特征选择药物根据根据PK/PDPK/PD理论设计给药方案理论设计给药方案药物的不良反应不容忽视药物的不良反应不容忽视联合用药及时、恰当联合用药及时、恰当抗菌药物的联合应用抗菌药物的联合应用目的：目的： 增强疗效增强疗效 减少不良反应减少不良反应 延缓或减少耐药性的产生延缓或减少耐药性的产生 扩大抗菌谱扩大抗菌谱联合用药的指征联合用药的指征 病因未明的严重感染，如：急性重症感染病因未明的严重感染，如：急性重症感染 单一药物难以控制的严重感染，如：细菌性心单一药物难以控制的严重感染，如：细菌性心内膜炎内膜炎 单一药物难以控制的混合感染，如：腹腔脏器单一

84、药物难以控制的混合感染，如：腹腔脏器穿孔穿孔 长期用药易产生耐药性，如抗结核药长期用药易产生耐药性，如抗结核药 联合用药使毒性较大的药物减少剂量，如两性联合用药使毒性较大的药物减少剂量，如两性霉素霉素B B与氟胞嘧啶合用与氟胞嘧啶合用 药物不易渗入的部位感染，如：青霉素药物不易渗入的部位感染，如：青霉素 + SD+ SD治疗流脑治疗流脑 抗菌药物协同的机制抗菌药物协同的机制两药的作用机制相同如两药的作用机制相同如SMZ-TMPSMZ-TMP两药的作用机制不同两药的作用机制不同 青霉素类与氨基糖苷类治疗肠球菌感染青霉素类与氨基糖苷类治疗肠球菌感染 两性霉素两性霉素B B与氟胞嘧啶与氟胞嘧啶抑制不同的耐药菌群如抗结核药抑制不同的耐药菌群如抗结核药 合理用药不仅仅是技术问题合理用药不仅仅是技术问题, ,更多在于加强监更多在于加强监督管理。督管理。 发现问题、培训教育、实施干预、持续改进发现问题、培训教育、实施干预、持续改进 保证使抗菌药物合理应用不流于形式保证使抗菌药物合理应用不流于形式抗菌药物合理应用的监督抗菌药物合理应用的监督 谢谢大家！谢谢大家！