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1、姓名姓名户籍地址户籍地址居住地址居住地址XXXX 小学小学 20212021 年春季期开学前年春季期开学前 1414 天师生个天师生个人每天活动轨迹及健康状况记录表人每天活动轨迹及健康状况记录表本人或家人本人或家人 2 2 月月 1313 日日-26-26 日是否接触过来自中高日是否接触过来自中高风险区及境外的有关人员风险区及境外的有关人员本人或家人是否接触过确诊或疑似感染新冠肺炎本人或家人是否接触过确诊或疑似感染新冠肺炎人员人员本人有无异常状况性别性别身份证号码身份证号码联系电话联系电话本人或家人本人或家人 2 2 月月 1313 日日-26-26 日是否日是否前往过中高风险区（包括境外）前
2、往过中高风险区（包括境外）本人或家人本人或家人 2 2 月月 1313 日日-26-26 日是否日是否前往过前往过 XXXX 以外地区（包括境外）以外地区（包括境外）序号1 12 23 34 45 56 67 78 89 910101111121213131414日期2 2 月月 1313 日日2 2 月月 1414 日日2 2 月月 1515 日日2 2 月月 1616 日日2 2 月月 1717 日日2 2 月月 1818 日日2 2 月月 1919 日日2 2 月月 2020 日日2 2 月月 2121 日日2 2 月月 2222 日日2 2 月月 2323 日日2 2 月月 2424
3、日日2 2 月月 2525 日日2 2 月月 2626 日日主要活动轨迹家人有无异常状况体温监测上午：上午：下午：下午：上午：上午：下午：下午：上午：上午：下午：下午：上午：上午：下午：下午：上午：上午：下午：下午：上午：上午：下午：下午：上午：上午： 下午：下午：上午：上午：下午：下午：上午：上午：下午：下午：上午：上午：下午：下午：上午：上午：下午：下午：上午：上午：下午：下午：上午：上午： 下午：下午：上午：上午：下午：下午：本人承诺：本表所填写内容属实。承诺人签名：（学生）2021 年 2 月 26 日填写说明：1.1.户籍地址请根据身份证上面填写如下格式：XX 省（区）XX 市 XX 县（区）。2.2.前往中高风险区及境外（包括港澳台）（包括港澳台）相关区域填写具体人员名字、地址和往返时间。3.3.主要活动轨迹写明在 XX 或 XX 等。4.4.体温填写具体温度，异常情况：咳嗽，胸闷，呼吸困难，乏力，恶心呕吐，腹泻，肌肉痛等。5.此表要于2 月 27 日回校注册时手写签名交纸质稿给班主任存档，教师交纸质稿给年级组长汇总交总务处存档。
