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1、胸腔镜下食管癌根治术胸腔镜下食管癌根治术1 1PPTPPT课件课件概述概述 食管癌手术方法多种多样，手术途径、吻合方式、食管癌手术方法多种多样，手术途径、吻合方式、切口部位选择及体位等不尽相同，各有其优缺点。切口部位选择及体位等不尽相同，各有其优缺点。 内镜技术与传统食管手术相结合的代表性手术是内镜技术与传统食管手术相结合的代表性手术是VATSVATS食管癌切除术。这种手术经胸腔镜完成胸段食管食管癌切除术。这种手术经胸腔镜完成胸段食管游离和淋巴结清除，经腹部切口游离胃和切断食管，游离和淋巴结清除，经腹部切口游离胃和切断食管，经颈部切口进行食管、胃吻合。经颈部切口进行食管、胃吻合。VATSVAT
2、S食管癌切除具有食管癌切除具有胸腔镜手术共同的优点，胸腔镜手术共同的优点，VATSVATS食管癌切除术作为一种食管癌切除术作为一种手术方法是可行的。但目前尚不能用手术方法是可行的。但目前尚不能用VATSVATS替代常规开替代常规开胸食管癌切除手术，适应证主要局限于某些较早期的胸食管癌切除手术，适应证主要局限于某些较早期的食管癌和心肺功能严重障碍不能耐受开胸手术者。食管癌和心肺功能严重障碍不能耐受开胸手术者。 2 2PPTPPT课件课件治疗原则治疗原则1 1、在病变比较局限的情况下，一般胸中、下段食管、在病变比较局限的情况下，一般胸中、下段食管癌应行主动脉弓上、胸顶部或必要时颈部吻合术，癌应行主
3、动脉弓上、胸顶部或必要时颈部吻合术，胸上段食管癌应行颈部吻合术。胸上段食管癌应行颈部吻合术。2 2、在病变已有广泛转移或有明显外侵、在病变已有广泛转移或有明显外侵(T4)(T4)并经探查并经探查判断不可能行根治性切除的情况下，则仍应争取判断不可能行根治性切除的情况下，则仍应争取姑息性切除以达到改善生活质量和延长生命的目姑息性切除以达到改善生活质量和延长生命的目的。术后再进行可能的放射或药物治疗。的。术后再进行可能的放射或药物治疗。3 3、在肿瘤已明显侵入周围器官形成冻结状态确定不、在肿瘤已明显侵入周围器官形成冻结状态确定不能切除时，则应根据病人吞咽困难的程度、全身能切除时，则应根据病人吞咽困难
4、的程度、全身和术时情况等考虑是否进行减状手术和术时情况等考虑是否进行减状手术( (如食管胃分如食管胃分流吻合术、胃空肠造瘘、腔内置管术等流吻合术、胃空肠造瘘、腔内置管术等) )或中止手或中止手术。术。3 3PPTPPT课件课件手术适应证手术适应证经确诊为较早期的食管或贲门癌，及部分三期经确诊为较早期的食管或贲门癌，及部分三期食管下段癌，病变长长在食管下段癌，病变长长在5cm5cm之内，一般情况尚好，之内，一般情况尚好，无远处转移，并无心、肺、肝、肾功能严重损害无远处转移，并无心、肺、肝、肾功能严重损害或其他的手术禁忌症者，应积极争取手术治疗，或其他的手术禁忌症者，应积极争取手术治疗，对对707
5、0岁以上高龄者则更应严格选择。岁以上高龄者则更应严格选择。4 4PPTPPT课件课件手术方法手术方法一、经左胸食管癌切除及食管胃吻合术 单纯食管胃端侧吻合单纯食管胃端侧吻合 胃腔内食管胃腔内食管- -胃吻合术胃吻合术 食管置入吻合法食管置入吻合法 “隧道隧道”式食管式食管- -胃左胸内吻合术胃左胸内吻合术 套入式食管套入式食管- -胃端侧吻合术胃端侧吻合术 食管食管- -胃管吻合术胃管吻合术 食管食管- -胃机械吻合术胃机械吻合术5 5PPTPPT课件课件体位体位6 6PPTPPT课件课件7 7PPTPPT课件课件食管下段癌及贲门癌切除术食管下段癌及贲门癌切除术探查肿瘤的部位、大小；与探查肿瘤
6、的部位、大小；与前方有无浸润；纵隔内有前方有无浸润；纵隔内有无淋巴结的转移等无淋巴结的转移等n n用手指掏出食管下段，用手指掏出食管下段，套以纱布条牵引套以纱布条牵引8 8PPTPPT课件课件于肝左叶和脾之间切开膈肌，切开时应妥善止血，于肝左叶和脾之间切开膈肌，切开时应妥善止血，同时避免损伤膈神经同时避免损伤膈神经食管下段癌及贲门癌切除术食管下段癌及贲门癌切除术9 9PPTPPT课件课件打开胃结肠韧带，逐一钳打开胃结肠韧带，逐一钳夹、切断、结扎胃网膜夹、切断、结扎胃网膜左动脉及胃短动脉左动脉及胃短动脉n n游离胃小弯，分离出胃游离胃小弯，分离出胃左动脉，钳夹后切断，左动脉，钳夹后切断，近心端结
7、扎并缝扎近心端结扎并缝扎食管下段癌及贲门癌切除术食管下段癌及贲门癌切除术1010PPTPPT课件课件其周围淋巴结均应清除。处理其周围淋巴结均应清除。处理以上胃血管时，随时注意避以上胃血管时，随时注意避免损伤胃大小弯侧的边缘血免损伤胃大小弯侧的边缘血管弓管弓 n n距离肿瘤边缘距离肿瘤边缘5cm5cm以远以远切断胃。切面呈斜形，切断胃。切面呈斜形，多保留胃大弯多保留胃大弯食管下段癌及贲门癌切除术食管下段癌及贲门癌切除术1111PPTPPT课件课件胃远侧端先用连续（或间胃远侧端先用连续（或间断）全层缝合，然后断）全层缝合，然后间断浆肌层缝合间断浆肌层缝合n n食管胃端侧吻食管胃端侧吻合合食管下段癌
8、及贲门癌切除术食管下段癌及贲门癌切除术1212PPTPPT课件课件距此排缝线距此排缝线1cm1cm处，对应于食管处，对应于食管的宽度切开胃壁浆肌层，缝的宽度切开胃壁浆肌层，缝扎粘膜下血管扎粘膜下血管n n第第2 2排行间断全层缝合。一排行间断全层缝合。一般般8 81010针，针间距针，针间距0.3cm0.3cm，边距边距0.5cm0.5cm食管下段癌及贲门癌切除术食管下段癌及贲门癌切除术1313PPTPPT课件课件第第3 3排缝线自吻合两端向中间边剪除食管前壁边行间排缝线自吻合两端向中间边剪除食管前壁边行间断全层内翻或外翻缝合断全层内翻或外翻缝合食管下段癌及贲门癌切除术食管下段癌及贲门癌切除术
9、1414PPTPPT课件课件最后间断缝合食管肌层与胃浆肌层。一般最后间断缝合食管肌层与胃浆肌层。一般5 57 7针，距针，距上排缝线上排缝线1cm1cm；吻合口形成一套叠样人工瓣膜，可减；吻合口形成一套叠样人工瓣膜，可减少术后的食物返流少术后的食物返流食管下段癌及贲门癌切除术食管下段癌及贲门癌切除术1515PPTPPT课件课件n n. .食管胃端端吻合：因胃大弯延展性极大，断胃后，保留食管胃端端吻合：因胃大弯延展性极大，断胃后，保留胃远端大弯侧切口胃远端大弯侧切口3 34cm4cm暂不缝合，作为胃侧的吻合口。暂不缝合，作为胃侧的吻合口。小弯侧缝合后，残胃自然呈管状。食管与胃大弯行端端吻小弯侧缝
10、合后，残胃自然呈管状。食管与胃大弯行端端吻合合食管下段癌及贲门癌切除术食管下段癌及贲门癌切除术1616PPTPPT课件课件粗丝线缝合膈肌，胃壁与膈肌切缘用细丝线间断缝合固定，粗丝线缝合膈肌，胃壁与膈肌切缘用细丝线间断缝合固定，针距针距1cm1cm。应注意勿损伤或压迫胃壁血管弓。应注意勿损伤或压迫胃壁血管弓n n冲洗胸腔，安置闭式引流管，放置抗生素，缝合切口冲洗胸腔，安置闭式引流管，放置抗生素，缝合切口食管下段癌及贲门癌切除术食管下段癌及贲门癌切除术1717PPTPPT课件课件经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术胃吻合术 探查肿瘤 切开纵隔胸膜探查食管周围
11、绕细软胶管牵引1818PPTPPT课件课件经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术胃吻合术切开膈肌、缝扎膈肌下血管1919PPTPPT课件课件经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术胃吻合术分离肿瘤周围组织 分离主动脉弓下部分从上、下缘分离主动脉弓后食管2020PPTPPT课件课件经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术胃吻合术分离胃底 分离大网膜及胃脾韧带，保留胃网膜动脉弓钳夹、切断、缝扎胃左动、静脉分离大、小弯后，胃的血液供应2121PPTPPT课件课件经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上
12、食管经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术胃吻合术切开十二指肠降切开十二指肠降部外侧腹膜部外侧腹膜 n n钳间切断贲门钳间切断贲门 2222PPTPPT课件课件经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术胃吻合术断端缝合或吻合器吻合断端作褥式缝合加内翻缝合2323PPTPPT课件课件经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术胃吻合术食管转移 将食管断端经主动脉弓后方上提食管断端移到主动脉弓前2424PPTPPT课件课件n n胃的长度要充分，避免吻合张力胃的长度要充分，避免吻合张力管状胃管状胃2525PPTPPT课件课件经左胸
13、食管癌切除胸内主动脉弓上食管经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术胃吻合术将胃管及十二指肠管送进胃内前壁内层全层间断缝合2626PPTPPT课件课件经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术胃吻合术贲门癌切除范围贲门癌切除范围 在肿瘤下5cm处切断胃体2727PPTPPT课件课件经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术胃吻合术留大弯侧3cm外，在肠钳上两层连续缝合胃断面全层如用胃钳，则在钳下作间断褥式缝合，留大弯3cm以备吻合2828PPTPPT课件课件经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管
14、胃吻合术胃吻合术褥式缝合上加浆肌层间断缝合，残胃呈管形食管残端与胃切口作后壁第1排缝线2929PPTPPT课件课件经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管经左胸食管癌切除胸内主动脉弓上食管胃吻合术胃吻合术后壁内层全层间断缝合前壁全层间断褥式缝合用示指将吻合口推入胃内食管套入胃内约34cm，作间断缝合固定3030PPTPPT课件课件手术方法手术方法二、经左胸食管切除及食管胃颈部吻合术三、经右胸食管切除及食管胃右颈部吻合术四、食管癌切除及结肠移植食管重建术3131PPTPPT课件课件手术方法手术方法五、不开胸食管切除术 经裂孔食管切除术经裂孔食管切除术 胸腔内食管内粘膜拉脱术胸腔内食管内粘膜拉脱术 食管
15、内拔脱术食管内拔脱术3232PPTPPT课件课件1.1.同其他开胸手术后处理同其他开胸手术后处理2.2.胃管持续吸引胃管持续吸引3.3.术后第术后第1 1、2 2日，每日补液约日，每日补液约2,500ml2,500ml。4848小时后经小时后经营养管缓慢滴入营养液营养管缓慢滴入营养液1,0001,0001,500ml1,500ml，不足部分，不足部分由静脉输入补充；如无不良反应，第由静脉输入补充；如无不良反应，第4 4日以后可给日以后可给足量足量3,000ml3,000ml左右（开始左右（开始1 12 2日的营养液只能用葡日的营养液只能用葡萄糖及维生素，以后可逐步改为豆浆、米汤及乳类）萄糖及维
16、生素，以后可逐步改为豆浆、米汤及乳类） 4.4.自第自第5 5日开始口服糖水、米汤、豆浆及乳类，每小日开始口服糖水、米汤、豆浆及乳类，每小时时60ml60ml，以后逐日增加，直至每小时，以后逐日增加，直至每小时200ml200ml。第。第9 9日日后可进半流质饮食，术后后可进半流质饮食，术后2 2周可进少量多餐的普通周可进少量多餐的普通饮食饮食5.5.吻合口瘘是食管手术后的严重并发症，也是其死亡吻合口瘘是食管手术后的严重并发症，也是其死亡的主要原因，应积极预防的主要原因，应积极预防术后处理术后处理3333PPTPPT课件课件手术并发症手术并发症n n ( (一一) )肺部并发症肺部并发症n n
17、 ( (二二) )吻合口瘘吻合口瘘n n ( (三三) )主动脉吻合部瘘主动脉吻合部瘘n n ( (四四) )吻合口狭窄吻合口狭窄n n ( (五五) )术后脓胸术后脓胸n n ( (六六) )乳糜胸乳糜胸n n ( (七七) )喉返神经受损喉返神经受损n n ( (八八) )移植胃扭转移植胃扭转n n ( (九九) )术后隔疝术后隔疝3434PPTPPT课件课件术后一般处理术后一般处理n n术后第术后第1 1日始协助病人作深呼吸运动及咳痰日始协助病人作深呼吸运动及咳痰n n术后伤口疼痛是咳嗽排痰的主要障碍，应给予必术后伤口疼痛是咳嗽排痰的主要障碍，应给予必要的镇痛剂要的镇痛剂n n保持胸腔引
18、流管的通畅，观察胸腔引流装置情况保持胸腔引流管的通畅，观察胸腔引流装置情况n n抗生素的应用抗生素的应用n n术后输液及营养术后输液及营养3535PPTPPT课件课件n n腔镜游离上段食管时，紧贴食管分离食管周围疏松组织，尽可腔镜游离上段食管时，紧贴食管分离食管周围疏松组织，尽可能往颈部游离。能往颈部游离。n n电凝强度不能太大。电凝强度不能太大。n n清扫左侧喉返神经旁淋巴结时要解剖出神经，以免损伤。清扫左侧喉返神经旁淋巴结时要解剖出神经，以免损伤。n n颈部手术游离颈段食管时，手指紧贴食管壁加以分离。颈部手术游离颈段食管时，手指紧贴食管壁加以分离。 喉返神经损伤及预防喉返神经损伤及预防3636PPTPPT课件课件谢谢！3737PPTPPT课件课件
