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1、1主要内容主要内容概述概述1目的及意义目的及意义2适应症与禁忌症适应症与禁忌症3置管方法置管方法 4主要并发症主要并发症5血液透析长期导管置指证、并发症及处理2概述定义定义 是应用是应用seldinger技术，并采用撕脱型扩张导管置管技术，并采用撕脱型扩张导管置管法，在皮下建立一个皮下隧道法，在皮下建立一个皮下隧道(tunnel)，并通过导，并通过导管自身的涤纶套管自身的涤纶套(cuff)与皮下组织粘连封闭了皮肤入与皮下组织粘连封闭了皮肤入口至中心静脉的缝隙，使得该导管固定更加容易和口至中心静脉的缝隙，使得该导管固定更加容易和牢固，感染的机会减少，使用时间大大延牢固，感染的机会减少，使用时间大
2、大延。 临床技术操作规范临床技术操作规范肾脏病分册肾脏病分册血液透析长期导管置指证、并发症及处理3长久导管与临时导管的比较长久导管与临时导管的比较材质再循环率流量感染率透析效果使用时间临时管聚氨酯：体外有一定的硬度，方便穿刺，体温下会变软高250ml/min - 350ml/min高差短，小于21天长期管分为硅胶和改良的聚氨酯两种。硅胶的特性为良好的生物相容性，受压不会破裂。改良的聚氨酯特性为更好的生物相容性，韧度增加，抗弯折能力增加。低最高达500ml/min低好长血液透析长期导管置指证、并发症及处理4优点优点是一种安全、有效、是一种安全、有效、是一种安全、有效、是一种安全、有效、快速建立的
3、血管通路快速建立的血管通路快速建立的血管通路快速建立的血管通路方法方法方法方法 无需长期多次内瘘无需长期多次内瘘无需长期多次内瘘无需长期多次内瘘静脉穿刺痛苦静脉穿刺痛苦静脉穿刺痛苦静脉穿刺痛苦 无血流动力学无血流动力学紊乱及窃血综紊乱及窃血综合征合征 无心肺无心肺再循环再循环插入后即插入后即可使用可使用手术并不手术并不复杂复杂 血液透析长期导管置指证、并发症及处理5置置管管方方法法锁骨下静锁骨下静脉脉 主要置管部位主要置管部位 颈内静脉颈内静脉 因锁骨下静脉置因锁骨下静脉置管后引起的静脉管后引起的静脉狭窄与血栓形成狭窄与血栓形成发生率很高，发生率很高，故故颈内静脉置管是颈内静脉置管是目前首选的
4、插管目前首选的插管部位部位。 .血液透析长期导管置指证、并发症及处理6血液透析长期导管置指证、并发症及处理置管方法置管方法Quinton Permce TH带涤纶环带涤纶环的硅胶长期透析导管（美国的硅胶长期透析导管（美国Quinton公司），长度分别为：公司），长度分别为： 28cm 、 36cm、42cm 。7置置管管方方法法方法：采用方法：采用SeldingerSeldinger经皮置管技术和经皮置管技术和撕撕 脱型扩张导管的方法，皮下隧道脱型扩张导管的方法，皮下隧道 2.5-16cm2.5-16cm；每次使用后常规抗生素每次使用后常规抗生素+ +肝素封管。肝素封管。血液透析长期导管置指证
5、、并发症及处理8置置管管方方法法注意要点注意要点：1 1、如有条件应在超声引导下穿刺置管或在放射介入、如有条件应在超声引导下穿刺置管或在放射介入 科进行操作。科进行操作。2 2、选择左侧颈内静脉置管时应注意该侧头臂静脉角、选择左侧颈内静脉置管时应注意该侧头臂静脉角度大，撕脱鞘不要全部进入体内以免损伤静脉壁。度大，撕脱鞘不要全部进入体内以免损伤静脉壁。3 3、皮肤切口应足够大，包括皮肤全层和皮下组织，、皮肤切口应足够大，包括皮肤全层和皮下组织，已减少鞘管针通过坚韧的皮肤时引起鞘管口开裂。已减少鞘管针通过坚韧的皮肤时引起鞘管口开裂。4 4、沿撕脱鞘放置导管时注意动作要快，以免空气进、沿撕脱鞘放置导
6、管时注意动作要快，以免空气进入血管内造成空气栓塞。入血管内造成空气栓塞。5 5、应注意避免导管在皮下打折、扭转，确保管腔通、应注意避免导管在皮下打折、扭转，确保管腔通畅。畅。血液透析长期导管置指证、并发症及处理9血液透析长期导管置指证、并发症及处理10血液透析长期导管置指证、并发症及处理11血液透析长期导管置指证、并发症及处理12血液透析长期导管置指证、并发症及处理13血液透析长期导管置指证、并发症及处理14血液透析长期导管置指证、并发症及处理15血液透析长期导管置指证、并发症及处理16目的、意义目的、意义动脉粥动脉粥样硬化样硬化 老年人老年人 肥胖肥胖 糖尿病糖尿病 自身免疫自身免疫性疾病性
7、疾病 解决自身动静脉内解决自身动静脉内瘘建立困难者的血瘘建立困难者的血管通路管通路保证安全、有效的透析治疗保证安全、有效的透析治疗 血液透析长期导管置指证、并发症及处理17适应症、禁忌症适应症、禁忌症适适应应症症部分腹膜透析部分腹膜透析患者，因各种患者，因各种原因需暂停腹原因需暂停腹透，或短期可透，或短期可以行肾移植，以行肾移植，用血液透析过用血液透析过渡，可选择长渡，可选择长期导管作为血期导管作为血管通路管通路 病情较重，病情较重，或合并有其或合并有其他系统的严他系统的严重疾患，预重疾患，预期生命有限期生命有限的患者的患者 肢体血管条件差，无法建肢体血管条件差，无法建立自体动静脉内瘘患者立自
8、体动静脉内瘘患者 心功能较差不能耐受动心功能较差不能耐受动静脉内瘘分流的患者静脉内瘘分流的患者 血液透析长期导管置指证、并发症及处理18适应症、禁忌症适应症、禁忌症禁忌证禁忌证 无绝对禁忌证无绝对禁忌证 手术置管部位的皮肤或软组织存手术置管部位的皮肤或软组织存在破损、感染、血肿、肿瘤在破损、感染、血肿、肿瘤 患者不能配合，不能平卧患者不能配合，不能平卧 患者有严重出血倾向患者有严重出血倾向 既往在预定插管血管有血栓形成既往在预定插管血管有血栓形成史、外伤史或血管外科手术史史、外伤史或血管外科手术史 其它其它患者存在颈内静脉解剖变患者存在颈内静脉解剖变异或严重狭窄甚至缺如异或严重狭窄甚至缺如 血
9、液透析长期导管置指证、并发症及处理19立即拔出穿刺针，立即拔出穿刺针，指压指压20 分钟，否分钟，否则易发生血肿。则易发生血肿。 局部压迫即可局部压迫即可 防止穿刺点过低，防止穿刺点过低，避免扩皮器进入避免扩皮器进入太深，穿刺时尽太深，穿刺时尽量避免刺破胸膜，量避免刺破胸膜，一旦出现该并发一旦出现该并发症应立即拔出导症应立即拔出导管，对严重病例管，对严重病例应行胸腔引流。应行胸腔引流。 穿刺部位穿刺部位出血或血出血或血肿肿误穿动脉误穿动脉 气胸及血气气胸及血气胸胸 并发症及其处理并发症及其处理血液透析长期导管置指证、并发症及处理20并发症及其处理并发症及其处理立即：立即： 左侧左侧头低位。头低
10、位。 经经皮行右心房或皮行右心房或右心室穿刺抽右心室穿刺抽气。气。 呼吸循呼吸循环支持，高浓环支持，高浓度吸氧或高压度吸氧或高压氧治疗。氧治疗。做做好机械通气的好机械通气的准备，必要时准备，必要时请外科处理。请外科处理。 对于有严重心对于有严重心脏疾病的患者，脏疾病的患者，应避免颈内静应避免颈内静脉或锁骨下静脉或锁骨下静脉插管；操作脉插管；操作可在心电监护可在心电监护下进行。下进行。 空气栓塞空气栓塞 心律失常心律失常心律失常心律失常 原因多为操作原因多为操作不当，或患者不当，或患者配合不当。处配合不当。处理：请血管介理：请血管介入科或血管外入科或血管外科协助解决。科协助解决。 导丝断裂导丝断
11、裂或导丝留或导丝留在血管内在血管内 血液透析长期导管置指证、并发症及处理21并发症及其处理并发症及其处理对持续性增大的血对持续性增大的血肿切开皮肤减压并肿切开皮肤减压并压迫或缝合出血点，压迫或缝合出血点，如患者已出现严重如患者已出现严重的窒息症状，应及的窒息症状，应及时做气管插管，必时做气管插管，必要时立即行气管切要时立即行气管切开。避免当日透析，开。避免当日透析，如确实需要，应采如确实需要，应采用无肝素透析。用无肝素透析。 多因锁骨下静脉多因锁骨下静脉内膜增生肥厚和内膜增生肥厚和/ /或血栓形成所致。或血栓形成所致。处理：可将内瘘处理：可将内瘘结扎或在狭窄的结扎或在狭窄的静脉处应用球囊静脉处
12、应用球囊扩张或放入支架扩张或放入支架治疗。治疗。 窒息窒息 锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉狭窄狭窄狭窄狭窄 严格无菌操作；确严格无菌操作；确诊后即应拔除导管，诊后即应拔除导管，并作细菌培养，应并作细菌培养，应用抗生素治疗。用抗生素治疗。 感染感染 血液透析长期导管置指证、并发症及处理22使用过程中常见并发症及其处理使用过程中常见并发症及其处理 常常见见并并发发症症 感染感染 出血、血出血、血肿肿 血栓血栓血液透析长期导管置指证、并发症及处理23使用过程中常见并发症及其处理使用过程中常见并发症及其处理感染感染-最常最常见见的并的并发发症症导导管出口感染管出口感染-表表现为导现为导管口周
13、管口周围围皮肤或隧道皮肤或隧道表面皮肤呈表面皮肤呈红红、肿肿、热热并有并有脓脓性分泌物性分泌物隧道感染隧道感染-皮下隧道皮下隧道肿胀肿胀、出口、出口处处可可见脓见脓性分性分泌物泌物血液血液扩扩散感染散感染-患者血透开始患者血透开始15分分钟钟-1小小时时左左右，出右，出现现畏寒，重者全身畏寒，重者全身颤颤抖，随之抖，随之发热发热血液透析长期导管置指证、并发症及处理24使用过程中常见并发症及其处理使用过程中常见并发症及其处理感染的原因感染的原因操作不操作不规规范：置管及范：置管及导导管使用管使用时时无菌无菌观观念念不不强强, 操作不熟操作不熟练练, 是引起感染的重要原因是引起感染的重要原因 患者
14、自身条件限制：糖尿病患者自身条件限制：糖尿病肾肾病的透析患病的透析患者由于者由于长长期的糖代期的糖代谢谢异常异常, 加重了微血管病加重了微血管病变变, 造成造成组织损伤组织损伤, 而含糖的局部而含糖的局部组织组织成成为为致病菌培养基致病菌培养基, 促促进细进细菌、真菌生菌、真菌生长长, 是是发发生感染的客生感染的客观观因素因素。血液透析长期导管置指证、并发症及处理25使用过程中常见并发症及其处理使用过程中常见并发症及其处理预预防及防及处处理理严严格无菌、格无菌、规规范及熟范及熟练练操作操作注意体温和注意体温和导导管皮肤出口部位，管皮肤出口部位，导导管接管接头头及出口仔及出口仔细细消毒消毒, 注
15、意清除出口注意清除出口处处分泌分泌物、血痂物、血痂; 每次透析更每次透析更换换肝素帽、局部敷料肝素帽、局部敷料 遵医嘱全身或局部使用抗生素遵医嘱全身或局部使用抗生素血液透析长期导管置指证、并发症及处理26使用过程中常见并发症及其处理使用过程中常见并发症及其处理出血出血-并并发发症的原因及症的原因及处处理理1、由于置管、由于置管时过时过度度扩张扩张皮肤所致皮肤所致-在置管在置管时应时应适度适度扩张扩张皮肤及皮下皮肤及皮下组织组织，以留置管恰能，以留置管恰能过为过为宜。宜。2、部分患者是由于凝血功能、部分患者是由于凝血功能较较差，以至血透差，以至血透时时甚至血透甚至血透结结束后置管束后置管处处仍有
16、出血仍有出血-减少肝素或低分子减少肝素或低分子钙钙的使用。的使用。3.对对于出血于出血严严重者，使用凝血重者，使用凝血酶酶局部外敷可起到一定的作局部外敷可起到一定的作用。若有血用。若有血肿肿形成，局部适度按形成，局部适度按压压，24小小时时内局部用冰内局部用冰敷，减少出血敷，减少出血;24小小时时后局部用湿后局部用湿热热敷，以利血敷，以利血肿肿消散。消散。血液透析长期导管置指证、并发症及处理27使用过程中常见并发症及其处理使用过程中常见并发症及其处理 血栓的原因及处理血栓的原因及处理 留置导管因使用时间长，血液呈高凝状态，肝素用留置导管因使用时间长，血液呈高凝状态，肝素用量不足或管路受压扭曲等
17、原因易引起血栓形成。如有血量不足或管路受压扭曲等原因易引起血栓形成。如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓法。栓形成，可采用尿激酶溶栓法。 方法：用尿激酶方法：用尿激酶10万万u加生理盐水加生理盐水6ml ，双腔管各注，双腔管各注入入1.5ml，保留，保留30min，回抽出被溶解的纤维蛋白或血，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，再反复进行一次。凝块，再反复进行一次。注意：决不能从阻塞的管腔强行推注血栓注意：决不能从阻塞的管腔强行推注血栓血液透析长期导管置指证、并发症及处理28血液透析长期导管置指证、并发症及处理 深静脉长期透析导管留置是一种安全、有效、快速、简便的血管通路； 导管功能不良是最为常见的并发
18、症； 溶栓和联合抗凝治疗可显著延长导管使用寿命； 抗生素联合肝素封管可有效预防导管相关的感染并发症； 严格的无菌技术和按操作常规进行护理能延长导管的正常使用。小结小结29经济效益经济效益无投资成本无投资成本 长期留置导管：长期留置导管：30004000元元手术及其它费用：手术及其它费用：1000元元无本万利！无本万利！无本万利！无本万利！血液透析长期导管置指证、并发症及处理30社会效益社会效益1不能做自体血管造不能做自体血管造瘘或心功能不全不瘘或心功能不全不宜造瘘者的替代办宜造瘘者的替代办法法 2保证血液透析顺利保证血液透析顺利进行和透析充分的进行和透析充分的首要条件首要条件 3成为建立长期血管成为建立长期血管通路的极好补充形通路的极好补充形式式 医用硅橡胶导管的问世，组织相容性进一步医用硅橡胶导管的问世，组织相容性进一步改善，感染和血栓的发生率进一步降低，定将逐改善，感染和血栓的发生率进一步降低，定将逐渐得到更广泛应用，其社会效益不言而喻渐得到更广泛应用，其社会效益不言而喻 。血液透析长期导管置指证、并发症及处理31Thanks！32
