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1、结核专科操作技术结核专科操作技术龚平结核专科操作技术结核专科操作技术1、腰椎穿刺术、腰椎穿刺术2、胸腔穿刺术、胸腔穿刺术3、纤支镜检查、纤支镜检查4、椎旁注射、椎旁注射 腰椎穿刺术腰椎穿刺术 是医学上一种 常用的检查手段。 它是从病人脊椎骨（龙心骨）间隙内抽 取出一定的液体 “脑脊液”，用于 临床诊断分析。腰穿主要有以下目的：腰穿主要有以下目的：1、了解颅内压力及脑脊液循环通路是否通畅2、留取脑脊液送检验：常规、生化、细菌学检查、肿瘤细胞检查等等；3、释放血性脑脊液或高蛋白的脑脊液；4、鞘内注射（打药）。操作方法操作方法1.患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，
2、使躯干呈弓形。或由助手立于术者对面，用一手搂住患者头部，另一手搂住双下肢腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后突，以增加椎间隙宽度，便于进针。2.以髂棘最高点连线与后正中线交会处为穿刺点，通常取第34腰椎棘突间隙，也可在上一个或下一个椎间隙进行。3.常规消毒皮肤，戴无菌手套、铺消毒洞巾，以2%利多卡因自皮肤至椎间韧带作局部浸润麻醉。4.术者以左手拇、食二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失（成人进针深度为46cm，儿童为24cm），此时将针蕊缓慢拔出，即可见无色透明脑脊液流出。5.当见到脑脊液即将流出时，接上测压管测量压力，准确读数，亦可计
3、数脑脊液滴数估计压力（正常为70180mmH2O或4050滴/min）。若压力不高，可令助手压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，若脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后1020s，又迅速降至原来水平，表示蛛网膜下腔通畅，若压迫静脉后压力不升高，表示蛛网膜下腔完全阻塞，若压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，表示不完全阻塞。6.撤除测压管，收集脑脊液25ml，送验常规、生化及细菌培养等。7.如作脑膜白血病治疗，通常以4ml生理盐水稀释氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，缓慢椎管内注射，边推边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，通常在10min内注射完毕。8.术毕
4、将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，胶布固定。9.术后去枕仰卧46h，可避免术后低颅压性头痛。注意事项注意事项1.严格无菌操作，穿刺时避免引起微血管损伤。2.穿刺时如患者出现呼吸、脉搏、面色苍白等异常改变时，应立即停止操作。3.在鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物注入，避免引起颅内压过高或过低性头痛。禁忌症禁忌症1.颅内压升高患者。2.休克、衰竭或濒危病人。3.局部皮肤（穿刺点附近）有炎症者。4.有出血性疾病的患者。术后术后护理：护理：1 穿刺前向患者说明穿刺的意义及注意事项，以利配合。2 穿刺前给患者做普鲁卡因试验，准备腰椎穿刺盘。3 协助患者摆好体位。4 穿刺后
5、嘱患者平卧46小时。5 术后出现头痛且有体温升高者，应严密观察有无脑膜炎发生。6 术后患者有恶心、呕吐、头晕、头痛者，可让其平卧休息，必要时按医嘱给予镇静止吐、止痛剂。胸腔穿刺术胸腔穿刺术 在肺科的临床工作中，胸腔穿刺是一个比较常见，又是方便简易的一种诊断和治疗方法。比如：通过检查，我们发现病人胸膜腔内有积液，可以通过胸腔穿刺抽取液体，进行各种检查，找到疾病的原因。如果腔内积液很多，压迫肺脏或者积液时间过长，其中的纤维蛋白容易机化而发生两层胸膜粘连，从而影响肺部呼吸功能，这时我们也要穿刺把积液抽掉。必要时还可以注入药物达到治疗目的。适应症适应症 为明确胸腔积液的性质，需做胸腔穿刺抽液检查以助诊
6、断；对有大量积液或积气而产生肺压迫症状者，以及脓胸患者须抽液进行治疗时；必须向胸腔内注射药物等。禁忌症禁忌症（1）穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤。（2）有严重出血倾向、自发性气胸、大喀血、严重肺结核，肺气肿等。胸腔穿刺的注意事项胸腔穿刺的注意事项（1）凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行此术。（2）胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的发生。（3）穿刺应紧贴肋骨上缘进针，以免刺伤肋间血管和神经。并应使针、乳胶管或三通开关、针筒等保持密闭，以免空气进入胸内造成气胸。（4）穿刺要细心，手法应熟练，消毒应严格，以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。（5）在穿刺过
7、程中应避免咳嗽。并应随时观察患者的变化。如有脸色苍白、出汗、头晕、心慌、脉搏变弱，应立即停止穿刺。并让患者平卧，必要时给氧气吸入，皮下注射肾上腺素或苯甲酸钠咖啡因等。另根据病情做相应处理。（6）抽液必须缓慢，如因治疗须大量抽液，则应在穿刺针后接三通开关，治疗放液不宜过多。必要时可分次抽吸，第一次抽液量不超过600ml，以后每次抽液量一般在1000ml左右。（7）如抽出血性液体，应立即停止抽液。（8）须向胸腔内注射药物时，抽液后接上备好的盛有药液的注射器，抽胸液少许与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内胸腔穿刺点选择胸腔穿刺点选择(1) 胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，
8、可结合X线及B超定位。穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常选择：肩胛下角线79肋间；腋后线78肋间；腋中线67肋间；腋前线56肋问。(2) 包裹性胸膜积液：可结合X线及超声波定位进行穿刺。(3) 气胸抽气减压：一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线45肋间。因为肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行，故应经肋骨上缘穿刺以避免损伤神经和血管。 术中护理术中护理 术中配合协助患者反坐在靠背椅上，面向椅背，椅背上放一薄枕，双手平放在椅背薄枕上，头部伏于前臂上（危重病患者可用半坐卧式，用背架或枕头支撑患者背部，患者前臂置于枕部）。一般穿刺处选肩胛下角线第79肋间，也可选腋中线第67肋间，或腋前线第5肋间，包裹性积液
9、可结合X线或超声波检查定位。协助医生进行穿刺、抽液、固定。每次抽液完毕取注射器时，应先夹紧橡皮管，防止空气逆流入胸腔，引起气胸。每次胸腔穿刺抽液时，抽液速度不能过快、过多，以防止纵隔移位发生意外。诊断性抽液50100ml即可。一般首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。穿刺与抽液时，应注意无菌操作并防止空气进入胸腔。抽液完毕后，按需要留取胸腔积液标本，如治疗需要，可注射药物。术毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，胶布固定；如治疗气胸者，可用人工气胸抽吸箱。 术中术中病情观察病情观察 注意T、P、R、BP等生命体征变化，防止患者过度紧张而出现休克、呼吸困难等症状；密切观察患者有无头晕、心悸、胸
10、闷、面色苍白、出汗、刺激性干咳，甚至晕倒等胸膜反应。如果患者有上述症状时立即停止抽液，拔出穿刺针，用无菌纱布压穿刺部位，嘱患者平卧，予低流量吸氧25L/min，心电监护。如果患者症状不缓解，予皮下注射0.1肾上腺素0.30.5mg，并做好记录。术后护理术后护理 穿刺完毕，嘱患者卧床休息30min，密切观察患者生命体征、胸部体征的变化，尤其是体温和呼吸的变化及听取患者主诉，及早发现各种并发症。注意穿刺点有无渗血及液体漏出，患者若神态自如，呼吸平稳，再离床活动。观察并记录所有抽出液体的量、颜色和性质。及时向患者通报穿刺结果，注意患者的思想、心态，主动关心他们，勉励其勇敢面对现实，适应生活，消除心理
11、负担，以积极的心态治疗疾病，争取早日康复。拔管时机和方法拔管时机和方法时机时机 引流管一般放置2472小时。原则上是胸腔已无积气或积液，或术后引流液为少量淡黄色血清样渗液，肺膨胀良好。拔管前应常规胸透或拍摄胸片。方法方法 将无菌凡士林纱布56层置于纱布及棉垫上，消毒创口，拆除缝线，嘱病人深吸气后，屏气，迅速将引流管拔出，创口立即以准备好的敷料覆盖包扎，24小时内应严防敷料移位和脱落，拔管前后应常规听诊肺部呼吸音。 支气管镜检查支气管镜检查 支气管镜检查是将支气管镜经鼻腔或口腔、咽喉，进入气管和支气管内，直接观察气管和支气管病变的一种诊断和治疗手段。过去采用的是硬质支气管镜，近年来主要采用纤维光
12、束支气管镜，镜体纤细柔软可弯曲，操作简便，患者痛苦少，可伸入到段或亚段支气管，视野广，导光强，可在直视下作活检、刷检或支气管肺泡灌洗。目前主要用于支气管肺癌的早期诊断，还可对肺部弥漫性病变的诊断提供依据，除此之外，还可用于确定咯血的病因、出血的部位。治疗上主要用于咯血时止血、吸引冲洗气道内分泌物，解除气道梗阻。纤支镜检查的术前准备纤支镜检查的术前准备 1. 询问病史：有无麻醉药过敏，有无高血压病、心脏病史，有无出血倾向，有无鼻息肉、鼻中隔弯曲，有无青光眼病史，有无精神异常史。 2. 常规心电图检查，肺心病或肺气肿病人作血气分析。 3. 完善各项化验，如HBsAg，如为阳性者，应用专用内窥镜；血
13、小板计数、出凝血时间。凝血试验异常者属检查禁忌。 4. 术者检查操作前必须仔细阅读胸部影像资料以了解病变部位。 5. 虽然检查时并发症的发生率很低，但必须作好抢救设施及药物的准备。例如各种心肺复苏药物以及各种止血药物。 6. 作好心理护理：患者来诊后，对检查的相关知识缺乏一定的了解，精神紧张，情绪不稳。针对这一情况，护士应热情主动，态度和蔼地对患者进行有针对性的指导，说明检查的必要性及效果。以热情的态度、娴熟的技术操做取得患者的信任，使其保持安静并主动配合检查。 7. 做好检查前的健康教育：如：禁饮食4h以上，避免检查中呕吐物的误吸；告知病人检查的安全性；检查过程中全身放松，自由呼吸，有分泌物
14、勿乱吐；不能耐受时，可举手示意，不可乱抓镜管，以免损伤仪器；在特殊检查（治疗）知情同意书上签字。 8. 检查前30min肌注阿托品0.5mg，以减少呼吸道分泌物，对精神紧张者必要时可肌注安定10mg。 9. 为了防止麻醉药过敏反应，正式喷雾麻醉药之前可咽喉部喷洒试验量的0.5%的地卡因溶液，并观察病用药后反应。 10. 有义齿者应取下。 纤支镜检查的术后注意事项纤支镜检查的术后注意事项 1. 嘱病人术后2小时内勿进食，因声门麻醉后功能尚未恢复，以免呛咳引发吸入性感染。 2. 检查后因麻醉药的作用，咽喉部会有不同程度的异物感，12h后可自行消失，应尽量避免用力咳嗽，以免引起刷检或活检部位的出血。
15、 3. 检查后患者应留诊观察1530min。除常规一般生命体征外，主要观察患者有无咯血、声音嘶哑以及呼吸音情况。有出血者，尤其取活检的患者，观察时间不能少于30min，并做好相关健康教育，消除紧张情绪。多量出血者相应处理，待病情稳定后，护士应护送病人回病房或门诊留观室，并与临床医师交代病情。 4. 将采取标本及时送检相关实验室。 5. 遵守保护性诊疗措施。椎旁注射椎旁注射 确定病变脊柱棘突后,常规消毒铺治疗巾。距棘突旁2cm-2.5cm处作一皮丘，用带有深度标记的12cm长7#穿刺针垂直刺入，一直触及同侧椎板外侧部位。一旦触及椎板，移动套在针体的深度标记至距皮肤1cm-1.5cm处。退针且向外移动0.5cm，再次沿着椎板外侧缘进针1.5cm，或一直进针超过椎板，此时穿刺针深度标记刚好触及皮肤，针尖位于椎间孔外口。尽管腰神经粗大，规范操作也很难触及并诱发神经放射性异感，回吸无血或CSF即可注药。护理护理1、术前做好心理护理。2、协助患者摆好体位。3、术后休息30分钟，不要活动。
