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1、第十四节第十四节 胰腺癌胰腺癌（pancreatic pancreatic carcinomacarcinoma）1概述概述胰腺癌发生于胰导管细胞癌最多（占胰腺癌发生于胰导管细胞癌最多（占80-90%），），40岁以上者占岁以上者占80%，发生在胰头，发生在胰头部占部占70-80%，体尾部癌占，体尾部癌占12%。其转移途。其转移途径主要是淋巴转移和直接浸润，其次是血径主要是淋巴转移和直接浸润，其次是血行转移和沿神经鞘膜浸润蔓延。常早期侵行转移和沿神经鞘膜浸润蔓延。常早期侵犯胆总管、门静脉和腹膜后组织，并导致犯胆总管、门静脉和腹膜后组织，并导致局部的淋巴结转移。晚期可以转移至腹膜局部的淋巴结转移
2、。晚期可以转移至腹膜后、肝、胆、胃和肺等部位。后、肝、胆、胃和肺等部位。2护理评估护理评估健康史（病因）健康史（病因）尚不清楚，但与多种因素有关。研究表明：尚不清楚，但与多种因素有关。研究表明：吸烟和长期高蛋白饮食吸烟和长期高蛋白饮食可能与胰腺癌可能与胰腺癌的发病有关；的发病有关；高脂血症、慢性胰腺炎高脂血症、慢性胰腺炎和糖尿病患者和糖尿病患者的胰腺癌发病率也较正常的胰腺癌发病率也较正常人群的发病率高；此外，人群的发病率高；此外，亚硝酸胺类物亚硝酸胺类物质质也可导致胰腺癌的发生。也可导致胰腺癌的发生。3身心状况身心状况胰腺癌患者胰腺癌患者早期症状不典型早期症状不典型，出现临床症，出现临床症状多
3、已属中晚期，其临床表现因肿瘤部位状多已属中晚期，其临床表现因肿瘤部位的不同而有所不同。的不同而有所不同。胰腺癌的主要症状是胰腺癌的主要症状是阻塞性黄疸，表现为持续性进行性加重阻塞性黄疸，表现为持续性进行性加重。特别是胰头癌易侵犯胆道系统，使特别是胰头癌易侵犯胆道系统，使20-30%的患者以黄疸为其最初就诊的主要症状。的患者以黄疸为其最初就诊的主要症状。胰体、胰尾癌和全胰癌往往在病程的晚期胰体、胰尾癌和全胰癌往往在病程的晚期才有少数患者出现黄疸。才有少数患者出现黄疸。451腹痛腹痛是胰腺癌的重要症状。是胰腺癌的重要症状。2、消消化化系系统统症症状状：食食欲欲不不振振、消消化化不不良良、恶心呕吐、
4、厌油等表现。恶心呕吐、厌油等表现。3、黄黄疸疸：胰胰腺腺癌癌侵侵及及胆胆管管或或压压迫迫胆胆管管时时可可出出现现黄黄疸疸，其其特特征征是是进进行行性性加加重重并并伴伴尿尿黄黄、大大便便呈呈陶陶土土色色及及皮皮肤肤瘙瘙痒痒。胰胰头头癌癌因因其其靠靠近近胆胆管管，故故黄黄疸疸发发生生较较早早，胰胰体体尾尾部部癌癌距距胆胆管管较远，通常到晚期时才发生黄疸。较远，通常到晚期时才发生黄疸。64乏乏力力和和消消瘦瘦是是胰胰腺腺癌癌较较早早出出现现的的突突出表现，常于病后短期内出现明显消瘦。出表现，常于病后短期内出现明显消瘦。5发发热热少少数数病病人人可可出出现现持持续续性性或或间间歇歇性低热。性低热。6腹
5、腹部部肿肿块块主主要要表表现现为为肝肝肿肿大大、胆胆囊囊肿大，晚期病人可扪及胰腺肿大。肿大，晚期病人可扪及胰腺肿大。7腹水腹水多见于晚期病人。多见于晚期病人。 7 (三三)诊断检查诊断检查1实验室检查实验室检查(1)癌癌胚胚抗抗原原(CEA)：诊诊断断胰胰腺腺癌癌的的敏敏感感性性为为625，特特异异性性733。血血清清CEA心心胰胰腺腺癌癌病病期期判判断断及及随随访访有有一一定定价价值值，肿肿瘤瘤切切除除后后，若若CEA再再度度升升高高，常常提示肿瘤复发。提示肿瘤复发。(2)胰胰腺腺胚胚胎胎抗抗原原(POA)：诊诊断断胰胰腺腺癌癌的敏感性为的敏感性为73，特异性为，特异性为68。 82影像学检
6、查影像学检查(1)B超超：若若发发现现胰胰腺腺肿肿块块同同时时伴伴有有胰胰管管扩扩张张，肝肝内内、外外胆胆管管扩扩张张，胆胆囊囊肿肿大大，即即考考虑虑胰胰头头壶壶腹腹部部肿肿瘤瘤，胰胰体体、尾尾部部肿肿块块确确诊为胰体尾部癌的诊断率可达诊为胰体尾部癌的诊断率可达80-90%。(2)内内窥窥超超声声：能能清清晰晰显显示示胰胰腺腺各各部部的的占占位位病病变变，其其检检出出率率为为86，并并能能对对病病变变的的手术切除可能性作出术前判断。手术切除可能性作出术前判断。9(3)CT：呈呈现现胰胰腺腺增增大大，胰胰胆胆管管扩扩张张，可可显显示示直直径径1cm以以上上的的肿肿瘤瘤，亦亦可可在在CT引引导导下
7、下行行经经皮皮细细针针穿穿刺刺胰胰腺腺活活检检确确诊诊胰胰腺腺癌。癌。(4)内窥镜逆行胰胆管造影内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP)：ERCP对胰腺癌的确诊率高达对胰腺癌的确诊率高达8995，同时可直接观察十二指肠乳头区行活检，同时可直接观察十二指肠乳头区行活检，收集胰液作细胞学、生化和酶学检查。收集胰液作细胞学、生化和酶学检查。 10治疗原则治疗原则胰胰腺腺癌癌无无远远处处转转移移者者，应应争争取取手手术术切切除除，常常用用的的手手术术方方法法有有胰胰头头十十二二指指肠肠切切除除对对不不能能切切除除的的病病人人，应应行行内内引引流流手手术术，即即胆胆总总管管或或胆胆囊囊与与空空肠肠或或十十二二指
8、指肠肠吻吻合合。采采用用综综合合疗疗法法包包括括化化学学、免免疫疫和和放放射射疗疗法法及及中中医医中中药药治治疗疗。为为控控制制晚晚期期病病人人的的疼疼痛痛可可采采用用剖剖腹腹或或经经皮皮行行腹腹腔腔神神经经丛丛无无水水酒酒精精注注射射治疗。治疗。11121314病例分析病例分析患患者者男男，60岁岁。近近半半年年来来无无任任何何原原因因出出现现上上腹腹部部饱饱胀胀不不适适及及疼疼痛痛，疼疼痛痛为为钝钝痛痛呈呈持持续续性性，向向肩肩背背部部及及腰腰部部放放散散，夜夜晚晚疼疼痛痛加加重重，自自感感乏乏力力消消瘦瘦，食食欲欲不不振振，消消化化不不良良，偶偶有有腹腹泻泻及及便便秘秘。曾曾来来医医院院
9、就就诊诊，诊诊断断为为慢慢性性胃胃炎炎，给给予予抗抗胃胃炎炎药药物物治治疗疗，病病情情无无明明显显好好转转。半半个个月月前前出出现现巩巩膜膜黄黄染染，并并逐逐渐渐加加重重，皮皮肤肤也也出出现现黄黄染染及及瘙瘙痒痒。同同时时出出现现尿尿色色加加深深，大大便便颜颜色色变变浅浅并并逐逐渐渐变变为为陶陶土土色色，故故来来医医院院就就诊诊。发发病病以以来来无无呕呕血血及及黑黑便便。既既往往无无上上腹腹疼疼痛和肝炎病史。痛和肝炎病史。 15体体格格检检查查：体体温温368，脉脉搏搏60次次min， 血血 压压 16 0 10 0kPa(12075mmHg)。神神志志清清楚楚，轻轻度度贫贫血血貌貌。巩巩膜膜
10、黄黄染染，睑睑结结膜膜略略苍苍白白。皮皮肤肤黄黄染染，浅浅表表淋淋巴巴结结无无肿肿大大。心心肺肺检检查查无无异异常常。腹腹平平坦坦，全全腹腹无无压压痛痛，无无反反跳跳痛痛，无无肌肌紧紧张张，肝肝肋肋下下3.0cm，边边缘缘变变钝钝，轻轻度度触触痛痛，肝肝上上界界在在右右锁锁骨骨中中线线第第4肋肋间间，右右上上腹腹可可触触及及肿肿大大胆胆囊囊，无无触触痛痛。脾脾未未触触及及，上上腹腹未未触触及及包包块块，腹腹部部叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠音正常。叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠音正常。16辅助检查：肝胆胰辅助检查：肝胆胰B超检查肝内外胆管均超检查肝内外胆管均扩张，胆总管直径扩张，胆总管直径2.5c
11、m，胆囊增大，胆胆囊增大，胆囊囊12cmX9cm大小，胰管扩张直径大小，胰管扩张直径05cm，胰头增大，可见直径胰头增大，可见直径3.0cm大小低回声大小低回声块影。块影。 17问：问：1、患者可能的诊断。、患者可能的诊断。2、存在的护理问题。、存在的护理问题。3、治疗原则。、治疗原则。18 护理问题护理问题19(一一)疼痛疼痛与与胆胆管管胰胰管管梗梗阻阻和和癌癌肿肿侵侵入入腹腹膜膜后后神神经经丛有关。丛有关。(二二)营养失调营养失调(低于机体需要量低于机体需要量)与食欲下降、呕吐有关。与食欲下降、呕吐有关。(三三)焦虑与疼痛、黄疸和担心预后有关。焦虑与疼痛、黄疸和担心预后有关。(四四)活动无
12、耐力与营养不良和疼痛有关。活动无耐力与营养不良和疼痛有关。20(五五)有感染的危险有感染的危险与肿瘤坏死和继发胆道梗阻有关。与肿瘤坏死和继发胆道梗阻有关。(六六)体温过高体温过高与肿瘤坏死和继发感染有关。与肿瘤坏死和继发感染有关。(七七)潜在并发症潜在并发症出血、胰瘘、胆瘘、低血糖出血、胰瘘、胆瘘、低血糖21护理措施护理措施(一一)手术前护理手术前护理1心理支持心理支持2控制血糖在稳定水平控制血糖在稳定水平3改改善善凝凝血血功功能能遵遵医医嘱嘱给给予予维维生生素素K110mg，肌肉注射，每日二次。肌肉注射，每日二次。4改善营养改善营养5术前常规准备，术前晚灌肠。术前常规准备，术前晚灌肠。22(
13、二二)手术后护理手术后护理1观观察察病病情情变变化化由由于于胰胰头头切切除除术术涉涉及及的的器器官官多多，创创伤伤重重，术术后后要要严严密密观观察察生生命命体体征征、出出入入液液量量、各各引引流流管管中中引引流流液液性性状状、尿尿糖糖、血血生生化化、肝肝功功能能、血血气气分分析析等等。当当病病人人出出现现脉脉率率增增快快、血血压压下下降降、面面色色苍苍白白、出出冷冷汗汗等等休克症状，应及时报告医师进行处理。休克症状，应及时报告医师进行处理。 232防防治治感感染染胰胰头头十十二二指指肠肠切切除除术术手手术术大大、范范围围广广，消消化化道道吻吻合合口口多多，感感染染机机会会多多，故故术术后后应应
14、遵遵医医嘱嘱静静脉脉加加用用广广谱谱抗抗生生素素。术术后后更更换换敷敷料料应应严严格格遵遵循无菌操作规程。循无菌操作规程。243维维持持水水、电电解解质质和和酸酸碱碱平平衡衡手手术术范范围围大大，创创伤伤大大，术术后后引引流流管管多多，消消化化液液及及体体液液丢丢失失多多，易易导导致致脱脱水水、低低钾钾、低低钙钙等等，应应准准确确记记录录出出入入量量，按按医医嘱嘱及及时时补补充充水水和和电电解解质质，以以维维持持其其平衡。平衡。4、加强营养：、加强营养：TPN5、引流管的常规护理。引流管的常规护理。256术后出血的防治与护理术后出血的防治与护理观察病人观察病人有无切口出血、胆道出血及应激性溃有
15、无切口出血、胆道出血及应激性溃疡出血。观察胃管、疡出血。观察胃管、“T”型管、腹型管、腹腔引流管引流液的性质及量，并做好腔引流管引流液的性质及量，并做好记录。如吻合口出记录。如吻合口出血，可从引流管内血，可从引流管内流出新鲜血性液体。术后继续应用止流出新鲜血性液体。术后继续应用止血药，出血量多者应及时补充血容量。血药，出血量多者应及时补充血容量。26 7、低低血血糖糖监监测测胰胰头头十十二二指指肠肠切切除除病病人人术术后后易易发发生生低低血血糖糖，注注意意每每日日监监测测血血糖糖、尿糖。尿糖。278、胰胰瘘瘘的的预预防防与与护护理理多多发发生生在在术术后后5-7日日(1)严严密密观观察察胰胰管
16、管引引流流情情况况，记记录录胰胰液液的的性性质及量。质及量。(2)保持胰液引流通畅，保持胰液引流通畅，(3)按按医医嘱嘱应应用用减减少少胰胰液液分分泌泌药药物物如如抑抑肽肽酶、善得定等。酶、善得定等。（4）如发生胰瘘，应加强营养支持治疗，）如发生胰瘘，应加强营养支持治疗，（5）混混有有胰胰液液的的消消化化液液自自切切口口渗渗出出，易易引引起起局局部部皮皮肤肤发发炎炎、糜糜烂烂，局局部部涂涂以以复复方方氧氧化化锌糊剂，用无菌纱布包扎锌糊剂，用无菌纱布包扎289胆瘘的预防与护理胆瘘的预防与护理多发生于术后多发生于术后2-9天。如病人右上腹痛、发热、腹腔引天。如病人右上腹痛、发热、腹腔引流液呈现黄绿
17、色，流液呈现黄绿色，“T”型管引流量突型管引流量突然减少，有局限性或弥漫性腹膜炎表然减少，有局限性或弥漫性腹膜炎表现，严重出现休克症状。后应保持现，严重出现休克症状。后应保持“T”型管引流通畅，将每日胆汁引流型管引流通畅，将每日胆汁引流量作好记录，发现问题及时与医生联量作好记录，发现问题及时与医生联系，对胆瘘周围的皮肤护理同胰瘘护系，对胆瘘周围的皮肤护理同胰瘘护理。理。2910、置泵化疔护理、置泵化疔护理。（1）选选择择注注药药场场所所、注注药药体体位位：正正确体位为平卧位确体位为平卧位（2）注射方法：）注射方法：（3）注意事项）注意事项30(三三)晚期胰腺癌的护理晚期胰腺癌的护理1化疗药物治
18、疗的护理化疗药物治疗的护理(1)防止药物渗漏，保护静脉防止药物渗漏，保护静脉，具体方法：，具体方法：避免机械性损伤，合理、有计划的使用静脉；避免机械性损伤，合理、有计划的使用静脉；减少化疗药物对血管的刺激，稀释药物后无论减少化疗药物对血管的刺激，稀释药物后无论静滴还是静注，静脉一定要通畅，药物滴速不可静滴还是静注，静脉一定要通畅，药物滴速不可过快，一般每分钟在过快，一般每分钟在50滴左右；滴左右；一旦发现药物引起局部反应或有药液外漏现象，一旦发现药物引起局部反应或有药液外漏现象，立即停止给药，更换输液部位，并采取局部用立即停止给药，更换输液部位，并采取局部用24碳酸氢钠冷敷，以灭活外渗液或用碳
19、酸氢钠冷敷，以灭活外渗液或用2普普鲁卡因和地塞米松封闭。鲁卡因和地塞米松封闭。 31(2)减减轻轻胃胃肠肠道道反反应应：遵遵医医嘱嘱在在化化疗疗药药物物滴滴注注前前给给予予止止吐吐药药；做做好好口口腔腔护护理理，减减少少口腔粘膜的反应。口腔粘膜的反应。(3)脱发的护理：脱发的护理：32疼痛护理疼痛护理采用世界卫生组织采用世界卫生组织(WH()提出的癌性痛三级止痛提出的癌性痛三级止痛阶梯治疗方案中的第三级止痛法阶梯治疗方案中的第三级止痛法(强麻醉剂如吗强麻醉剂如吗啡、哌替啶等啡、哌替啶等) 采用剖腹或经皮腹腔神经丛无水酒精注射治疗，采用剖腹或经皮腹腔神经丛无水酒精注射治疗，或携带泵装置，经皮下或
20、硬膜外持续输注镇痛药或携带泵装置，经皮下或硬膜外持续输注镇痛药物。物。护士还应给给予擦背、按摩、改变体位、增加垫护士还应给给予擦背、按摩、改变体位、增加垫枕枕耐心倾听病人诉说；交谈其感兴趣或关心的问题；耐心倾听病人诉说；交谈其感兴趣或关心的问题；争取家属、亲友对病人多关心、体贴和支持。争取家属、亲友对病人多关心、体贴和支持。 33一级：解热镇痛消炎药一级：解热镇痛消炎药二级：弱麻醉药二级：弱麻醉药三级：强麻醉药三级：强麻醉药34健康教育健康教育1、注意休息。注意休息。2、饮饮食食：忌忌刺刺激激性性食食物物，忌忌烟烟酒酒；宜宜少少食多餐及进低脂高热量食物。食多餐及进低脂高热量食物。3、定期随防检查。定期随防检查。3536
