体外循环及先天性心脏病护理

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1、心心 脏脏 病病 疾疾 病病 护护 理理 概概 述述心心 包包 大血管大血管右心房右心房 右心室右心室左心房左心房 左心室左心室心脏瓣膜心脏瓣膜二尖瓣二尖瓣 三尖瓣三尖瓣主动脉瓣主动脉瓣 肺动脉瓣肺动脉瓣冠状动脉解剖冠状动脉解剖概述概述-心脏的位置心脏的位置传传 导导 系系 统统窦房结窦房结房室结房室结右束支右束支蒲肯野纤维蒲肯野纤维浦肯野纤维浦肯野纤维左束支左束支左束支左束支希氏束希氏束 上下腔静脉上下腔静脉上下腔静脉上下腔静脉 肺静脉肺静脉肺静脉肺静脉 右心房右心房 左心房左心房 右心室右心室右心室右心室 左心室左心室左心室左心室 肺动脉肺动脉 主动脉主动脉 体循体循环环 氧合氧合 肺循环

2、肺循环体体 肺肺 循循 环环第第 三三 节节体体 外外 循循 环环体体 外外 循循 环环n n原理通过上、下腔静脉插管,将静脉血从循环中引出,进入人工肺进行氧合和排出二氧化碳、过滤、变温后通过动脉插管进入体内动脉循环n n目的通过有效的循环和呼吸支持,代替心肺功能,从而为外科医生创造良好的手术视野,或使心肺得以充分休息体体 外外 循循 环环 上上、下下腔腔静静脉脉 人人工工心心肺肺机机（氧氧合合、排排除除二二氧氧化化碳碳） 输输回体内动脉回体内动脉血泵血泵 （人工心）（人工心）氧合器（人工肺）氧合器（人工肺）变温箱变温箱滤器滤器体体 外外 循循 环环 机机体体 外外 循循 环环 管管 道道主动

3、脉根部灌注针主动脉根部灌注针静脉插管静脉插管体体 外外 循循 环环 预预 充充n n定义定义体外循环前所有管道体外循环前所有管道, ,氧合器氧合器, ,动脉滤器均需要液体充盈以排气动脉滤器均需要液体充盈以排气 预冲液成分预冲液成分1.1.不具携氧功能不具携氧功能晶体晶体: :乳酸林格液乳酸林格液, ,复方林格氏液复方林格氏液胶体胶体: :血浆血浆, ,白蛋白白蛋白,706,706代血浆代血浆, ,贺斯等贺斯等2.2.具携氧功能具携氧功能: :可携带氧气和可携带氧气和CO2CO2红细胞红细胞人工血液人工血液: :全氟化碳乳剂全氟化碳乳剂, ,预冲液调整原则预冲液调整原则: :电解质电解质, ,晶

4、胶比晶胶比,PH,PH,稀释后稀释后Hb,Hb,温度等尽量接近生理水平温度等尽量接近生理水平 体体 外外 循循 环环 抗抗 凝凝 和和 拮拮 抗抗n n肝素抗凝原理肝素抗凝原理当肝素在血中达到一定浓度与当肝素在血中达到一定浓度与-球蛋白抗凝血球蛋白抗凝血酶酶结合结合, ,形成凝血酶形成凝血酶- -肝素复合物而抑制凝血因肝素复合物而抑制凝血因子子, ,产生抗凝作用产生抗凝作用. .肝素抗凝用量肝素抗凝用量200-400u/kg200-400u/kgn n肝素抗凝标准肝素抗凝标准ACTACT480480秒秒, ,使用抑肽酶使用抑肽酶ACTACT750750秒秒体体 外外 循循 环环 抗抗 凝凝 和

5、和 拮拮 抗抗n n肝素抗凝不足肝素抗凝不足n n原因原因: :肝素耐药肝素耐药相关因素相关因素:1.PLT:1.PLT2222万万2.2.抗凝血酶抗凝血酶缺乏缺乏: :常见于败血症、常见于败血症、DICDIC、左房黏液瘤、细菌性心内膜炎、左房黏液瘤、细菌性心内膜炎n n 肝素抗凝不足处理肝素抗凝不足处理n n 加大肝素剂量加大肝素剂量: :700u/kg700u/kgn n上述无效输新鲜全血上述无效输新鲜全血, ,或抗凝血酶或抗凝血酶浓缩物浓缩物体体 外外 循循 环环 实实 施施肝素化肝素化肝素化肝素化; ; ; ;经右心房向上、下腔静脉插入引流管经右心房向上、下腔静脉插入引流管经右心房向上

6、、下腔静脉插入引流管经右心房向上、下腔静脉插入引流管 接人工心肺机在升主动脉接人工心肺机在升主动脉接人工心肺机在升主动脉接人工心肺机在升主动脉根部或股动脉插供血管根部或股动脉插供血管根部或股动脉插供血管根部或股动脉插供血管 接人工心肺机接人工心肺机接人工心肺机接人工心肺机; ; ; ;转动心肺机转流，建立体外循环转动心肺机转流，建立体外循环转动心肺机转流，建立体外循环转动心肺机转流，建立体外循环常常 用用 灌灌 注注 方方 法法n n深低温停循环深低温停循环:适用于保证无血手术视野适用于保证无血手术视野,无无插管插管,鼻温鼻温15,肛温肛温20n n上上.下半身分别灌注下半身分别灌注:用于主动

7、脉弓中断用于主动脉弓中断,主动主动脉缩窄脉缩窄,极重症极重症F4n n部分体外循环部分体外循环:如心室辅助如心室辅助,降主动脉瘤降主动脉瘤,腹主腹主动脉瘤动脉瘤处处 理理 原原 则则生命体征生命体征維持血容量平衡血容量平衡血容量平衡血容量平衡辅助呼吸辅助呼吸辅助呼吸辅助呼吸水、电解质水、电解质水、电解质水、电解质酸碱平衡酸碱平衡酸碱平衡酸碱平衡26 先天性心脏病先天性心脏病CONGENITALCONGENITALHEARTDEFECTSHEARTDEFECTS先天性心脏病先天性心脏病 先先天天性性心心脏脏病病是是指指先先天天发发育育异异常常而而未未能能自自愈愈的的一一组组心心脏脏病病，其其中中

8、以以动动脉脉导导管管未未闭闭、房房间间隔隔缺缺损损，室室间间隔隔缺缺损损和和法法洛洛氏氏四四联联症症为常见为常见分分 类类非紫绀性心脏病：左向右分流非紫绀性心脏病：左向右分流 紫绀性心脏病：右向左分流紫绀性心脏病：右向左分流 常见先天性心脏病动脉导管未闭动脉导管未闭(Patent Ductus (Patent Ductus Arteriosus,PDA)Arteriosus,PDA)房间隔缺损房间隔缺损(Atrial Septal Defect,ASD)(Atrial Septal Defect,ASD)室间隔缺损室间隔缺损(Ventricular Septal Defect,VSD)(Ven

9、tricular Septal Defect,VSD)法乐四联症法乐四联症(Tetralogy of Fallot,TOF)(Tetralogy of Fallot,TOF)动动 脉脉 导导 管管 未未 闭闭（PDA Patent Ductus Arteriosus） 动脉导管未闭动脉导管未闭(Patent Ductus (Patent Ductus Arteriosus)Arteriosus)动脉导管动脉导管n n胎儿时期降主动脉和肺动脉的正常通道胎儿时期降主动脉和肺动脉的正常通道n n多数在出生后多数在出生后2 23 3周完成导管纤维化而闭合周完成导管纤维化而闭合（动脉韧带）（动脉韧带）n

10、 n少数可在出生后少数可在出生后6 6月后闭合月后闭合n n1 1岁以后闭合的比例极小岁以后闭合的比例极小概概 念念n n动动脉脉导导管管未未闭闭：主主动动脉脉和和肺肺动动脉脉之之间间先先天天性性异异常常通通道道，位位于于降降主主动动脉脉峡部与左肺动脉根部间峡部与左肺动脉根部间病理解剖及分型病理解剖及分型 PDAPDAn n管管管管型型型型：导导导导管管管管的的的的主主主主动动动动脉脉脉脉端端端端及及及及肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉端端端端粗粗粗粗细细细细大大大大致致致致相相相相等等等等，临临临临床床床床上上上上最最最最多见，约占多见，约占多见，约占多见，约占 80 80 80 80；n n 漏漏

11、漏漏斗斗斗斗型型型型：导导导导管管管管主主主主动动动动脉脉脉脉端端端端直直直直径径径径大大大大于肺动脉端，呈漏斗状；于肺动脉端，呈漏斗状；于肺动脉端，呈漏斗状；于肺动脉端，呈漏斗状；n n 窗窗窗窗型型型型：导导导导管管管管短短短短，管管管管腔腔腔腔粗粗粗粗，管管管管壁壁壁壁薄薄薄薄，主主主主动动动动脉脉脉脉与与与与肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉紧紧紧紧贴贴贴贴呈呈呈呈窗窗窗窗式沟通，分流量大；式沟通，分流量大；式沟通，分流量大；式沟通，分流量大； n n动动动动脉脉脉脉瘤瘤瘤瘤型型型型：导导导导管管管管中中中中间间间间粗粗粗粗大大大大呈呈呈呈瘤瘤瘤瘤样样样样扩扩扩扩张张张张，管管管管壁壁壁壁薄薄薄

12、薄而而而而脆脆脆脆，手手手手术术术术危危危危险性极大，临床少见。险性极大，临床少见。险性极大，临床少见。险性极大，临床少见。病病 理理 生生 理理 主动脉压高于肺动脉压主动脉压高于肺动脉压主动脉压高于肺动脉压主动脉压高于肺动脉压 肺肺肺肺 循循循循 环环环环 血血血血 量量量量增多增多增多增多左心房肥大左心房肥大 肺动脉高压肺动脉高压临临 床床 表表 现现n n导管细，分流量少导管细，分流量少导管细，分流量少导管细，分流量少无症状无症状无症状无症状n n导管粗，分流量大导管粗，分流量大导管粗，分流量大导管粗，分流量大呼吸道感染，左心衰呼吸道感染，左心衰呼吸道感染，左心衰呼吸道感染，左心衰n n

13、双向分流双向分流双向分流双向分流可出现气促、紫绀可出现气促、紫绀可出现气促、紫绀可出现气促、紫绀n n心心心心脏脏脏脏检检检检查查查查：胸胸胸胸骨骨骨骨左左左左缘缘缘缘第第第第2 2 2 2肋肋肋肋间间间间听听听听到到到到响响响响亮亮亮亮粗粗粗粗糙糙糙糙的的的的连连连连续续续续性性性性机机机机器器器器样样样样杂杂杂杂音音音音，向向向向左左左左锁锁锁锁骨骨骨骨下下下下窝窝窝窝或或或或颈颈颈颈部部部部传传传传导导导导，局局局局部部部部可可可可扪扪扪扪及及及及震震震震颤颤颤颤，肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉高高高高压压压压仅仅仅仅可可可可听听听听到到到到收收收收缩缩缩缩期期期期杂音杂音杂音杂音动脉导管未闭

14、动脉导管未闭(Patent Ductus (Patent Ductus Arteriosus)Arteriosus)治疗治疗手术适应症：手术适应症：症状不明显者症状不明显者 3 35 5岁岁 反复感染及心衰反复感染及心衰反复感染及心衰反复感染及心衰 尽早手术尽早手术尽早手术尽早手术 合并肺动脉高压者及早手术合并肺动脉高压者及早手术合并肺动脉高压者及早手术合并肺动脉高压者及早手术 合并心内膜炎控制感染后合并心内膜炎控制感染后合并心内膜炎控制感染后合并心内膜炎控制感染后2 2 2 2月月月月手术禁忌症：手术禁忌症：合并严重肺动脉高压合并严重肺动脉高压 复杂先心病中作为代偿性通道复杂先心病中作为代偿

15、性通道复杂先心病中作为代偿性通道复杂先心病中作为代偿性通道动脉导管未闭动脉导管未闭(Patent Ductus (Patent Ductus Arteriosus)Arteriosus)手术方法：手术方法： n n结扎术结扎术n n切断缝合术切断缝合术并发症并发症 n n高血压高血压n n喉返神经损伤喉返神经损伤 房间隔缺损房间隔缺损Atrial septal defect 概概念念 房间隔缺损房间隔缺损房间隔缺损房间隔缺损 胚胚胚胚 胎胎胎胎 发发发发 育育育育 过过过过程程程程中中中中，房房房房间间间间隔隔隔隔发发发发育育育育不不不不良良良良或或或或吸吸吸吸收收收收过过过过度度度度导导导导

16、致致致致两两两两心房存在通路心房存在通路心房存在通路心房存在通路分分 类类n n继发孔缺损：继发孔缺损：继发孔缺损：继发孔缺损：75% 75% 位于冠状窦口的右上方位于冠状窦口的右上方位于冠状窦口的右上方位于冠状窦口的右上方 n n原发孔缺损：原发孔缺损：原发孔缺损：原发孔缺损：15%15%位于心房间隔下部位于心房间隔下部位于心房间隔下部位于心房间隔下部 病理解剖及分型病理解剖及分型ASD中央型中央型占占 76，位于卵圆窝位于卵圆窝处处下腔型下腔型占占 12，位于下腔位于下腔静脉入口静脉入口处处上腔型上腔型占占 3.5，位，位于上腔静脉于上腔静脉入口处入口处混合型混合型占占 8.5，两，两种以

17、上畸形同种以上畸形同时存在，为巨时存在，为巨大缺损大缺损病理生理 左心压力左心压力 右心压力右心压力血血右心房血流右心房血流心房分流心房分流右心室血流右心室血流肺动脉压肺动脉压 右右心心房房、右右心心室室肥肥大大 心心力力衰竭衰竭n n右向左分流右向左分流 艾森曼格综合症艾森曼格综合症临临 床床 表表 现现n n早期无症状早期无症状早期无症状早期无症状n n后期后期后期后期 劳劳劳劳累累累累性性性性心心心心悸悸悸悸、气气气气促促促促，易易易易疲疲疲疲劳劳劳劳、呼呼呼呼吸吸吸吸道道道道感染感染感染感染肺动脉高压，右心衰肺动脉高压，右心衰肺动脉高压，右心衰肺动脉高压，右心衰 肺肺肺肺动动动动脉脉脉

18、脉瓣瓣瓣瓣区区区区可可可可闻闻闻闻及及及及 级级级级吹吹吹吹风风风风样样样样收收收收缩缩缩缩期杂音，第二心音亢进、分裂期杂音，第二心音亢进、分裂期杂音，第二心音亢进、分裂期杂音，第二心音亢进、分裂 处处 理理 原原 则则n n手术治疗：心内直视修补术手术治疗：心内直视修补术手术治疗：心内直视修补术手术治疗：心内直视修补术 n n艾森曼格（形成向左分流）手术禁忌艾森曼格（形成向左分流）手术禁忌艾森曼格（形成向左分流）手术禁忌艾森曼格（形成向左分流）手术禁忌并并 发发 症症n n急性左心衰急性左心衰急性左心衰急性左心衰n n心律失常：房室传导阻滞心律失常：房室传导阻滞心律失常：房室传导阻滞心律失常

19、：房室传导阻滞处处 理理 原原 则则n n手术治疗：心内直视修补术手术治疗：心内直视修补术手术治疗：心内直视修补术手术治疗：心内直视修补术 n n艾森曼格（形成向左分流）手术禁忌艾森曼格（形成向左分流）手术禁忌艾森曼格（形成向左分流）手术禁忌艾森曼格（形成向左分流）手术禁忌室间隔缺损室间隔缺损Ventricularseptaldefect概 念n n室间隔缺损：室间隔缺损：胚胎发育不胚胎发育不良致左右心室良致左右心室形成异常通道形成异常通道病理解剖及分型病理解剖及分型VSD型：膜周部型：膜周部最常见，占最常见，占6588，位于室上嵴下，位于室上嵴下方的膜部或膜部周方的膜部或膜部周围以及三尖瓣隔

20、瓣围以及三尖瓣隔瓣后。后。 型：干下型：干下-漏斗型漏斗型占占2030，位于室，位于室上嵴上方的肺动脉或上嵴上方的肺动脉或主动脉瓣下。主动脉瓣下。型：肌部型型：肌部型占占510，位于肌部。位于肌部。病病 理理 生生 理理n n室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损：心室收缩期左心室压高于右心室心室收缩期左心室压高于右心室心室收缩期左心室压高于右心室心室收缩期左心室压高于右心室 ，血液经血液经血液经血液经 室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损室间隔缺损 从左向右分流，右室压力从左向右分流，右室压力从左向右分流，右室压力从左向右分流，右室压力增高，变大，由代偿逐渐转为失代偿，心室增高，变大，由代偿逐渐

21、转为失代偿，心室增高，变大，由代偿逐渐转为失代偿，心室增高，变大，由代偿逐渐转为失代偿，心室增大，心衰增大，心衰增大，心衰增大，心衰病病 理理 生生 理理 左心压力左心压力 右心压力右心压力血血右心室血流右心室血流心室分流心室分流肺动脉压肺动脉压右心室肥大右心室肥大 心力衰竭心力衰竭n n右向左分流右向左分流 艾森曼格综合症艾森曼格综合症临临 床床 表表 现现n n缺损小：无症状缺损小：无症状缺损小：无症状缺损小：无症状缺损大：症状早缺损大：症状早缺损大：症状早缺损大：症状早n n临床表现临床表现临床表现临床表现呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染呼吸道感染活动后心悸、气促活动后心悸、气促活动后心悸

22、、气促活动后心悸、气促发育不良发育不良发育不良发育不良n n心脏检查：胸骨左缘心脏检查：胸骨左缘心脏检查：胸骨左缘心脏检查：胸骨左缘3434肋间能扪及收缩肋间能扪及收缩肋间能扪及收缩肋间能扪及收缩期震颤，听到期震颤，听到期震颤，听到期震颤，听到 级全收缩期杂音，肺级全收缩期杂音，肺级全收缩期杂音，肺级全收缩期杂音，肺动脉听诊区第二心音亢进动脉听诊区第二心音亢进动脉听诊区第二心音亢进动脉听诊区第二心音亢进处处 理理 原原 则则n n小缺损：可观察小缺损：可观察小缺损：可观察小缺损：可观察n n大缺损：直视修补术大缺损：直视修补术大缺损：直视修补术大缺损：直视修补术法 洛 氏 四 联 症Tetra

23、logyofFallot解解 剖剖n n肺动脉口狭窄肺动脉口狭窄n n右心室肥大右心室肥大n n室间隔缺损室间隔缺损n n主动脉骑跨主动脉骑跨病 理 生 理 肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉狭狭狭狭窄窄窄窄右心压力右心压力右心压力右心压力 左心压力左心压力左心压力左心压力血流入肺的障碍血流入肺的障碍血流入肺的障碍血流入肺的障碍仅部分血液进入肺循环仅部分血液进入肺循环仅部分血液进入肺循环仅部分血液进入肺循环（动脉血）（动脉血）（动脉血）（动脉血）右心室血液右心室血液右心室血液右心室血液 经室间隔缺损经室间隔缺损经室间隔缺损经室间隔缺损 入左心室入左心室入左心室入左心室主主主主（静脉血）（静脉血）（静脉血

24、）（静脉血）动脉动脉动脉动脉 动静脉血混合进入体循环动静脉血混合进入体循环动静脉血混合进入体循环动静脉血混合进入体循环紫绀、红细胞增多表现紫绀、红细胞增多表现紫绀、红细胞增多表现紫绀、红细胞增多表现法乐四联症法乐四联症(Tetralogy of Fallot,TOF)临床表现临床表现n n症状：症状：uu发绀：出生后即可有，哭闹后加重发绀：出生后即可有，哭闹后加重uu缺氧发作：发绀加重，甚至抽搐、昏迷缺氧发作：发绀加重，甚至抽搐、昏迷uu蹲踞：蹲踞：TOFTOF特有姿态特有姿态 （蹲踞位能增加体（蹲踞位能增加体循环阻力，减少右心室至主动脉的分流，循环阻力，减少右心室至主动脉的分流，因而增加肺血

25、流量而提高血氧含量）因而增加肺血流量而提高血氧含量）法乐四联症(Tetralogy of Fallot,TOF)临床表现临床表现n n体征：体征：生长发育迟缓，紫绀，杵状生长发育迟缓，紫绀，杵状指（趾）；指（趾）；L2-4SM3-4/6L2-4SM3-4/6级，级，P P2 2可减弱可减弱或消失或消失uu杵状指（趾）杵状指（趾）: :肢体末端慢性缺氧肢体末端慢性缺氧 , ,手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵手指或足趾末端增生、肥厚、呈杵状膨大状膨大 法法 乐乐 四四 联联 症症 (Tetralogy of Fallot,TOF)(Tetralogy of Fallot,TOF)(Tetralogy

26、 of Fallot,TOF)(Tetralogy of Fallot,TOF)杵状指杵状指杵状趾杵状趾缺缺 氧氧 发发 作作n n机制机制：右室流出道痉挛，肺血流减少：右室流出道痉挛，肺血流减少n n常发生早晨或外界刺激常发生早晨或外界刺激n n表现表现：烦躁、紫绀加重、呼吸急促：烦躁、紫绀加重、呼吸急促-呼吸呼吸窘迫、意识丧失、偶有抽搐窘迫、意识丧失、偶有抽搐n n多见多见婴幼儿，婴幼儿，4-5岁不常见岁不常见n n首次首次发作多在医院发作多在医院/住院，被认为错误用药住院，被认为错误用药所致所致-损害智力损害智力n n解决解决：直立抱于肩、屈其膝：直立抱于肩、屈其膝-膝胸位膝胸位蹲蹲 踞

27、踞 位位n n减少静脉回流减少静脉回流n n压迫动脉，体循环阻力增加压迫动脉，体循环阻力增加n n减少右向左分流减少右向左分流治治疗疗n n纠正贫血（判断）纠正贫血（判断）n n预防感染：重视牙齿、口唇预防感染：重视牙齿、口唇n n缺氧发作：吗啡缺氧发作：吗啡0.2mg/kg术术 前前 护护 理理 措措 施施 n n多饮水，防血液浓缩多饮水，防血液浓缩多饮水，防血液浓缩多饮水，防血液浓缩n n吸氧吸氧吸氧吸氧n n防缺氧发作防缺氧发作防缺氧发作防缺氧发作瓣瓣 膜膜 疾疾 病病概概 述述n n风湿性瓣膜病风湿性瓣膜病l l二尖瓣二尖瓣l l主动脉瓣主动脉瓣l l三尖瓣三尖瓣l l肺动脉瓣肺动脉瓣

28、 风风 湿湿 性性 心心 瓣瓣 膜膜 病病发病特点：发病特点：n n后天性心瓣膜病中最常见后天性心瓣膜病中最常见n n发病率：二尖瓣发病率：二尖瓣 主动脉瓣主动脉瓣 三尖瓣三尖瓣n n常见二尖瓣和主动脉瓣病变同时存在常见二尖瓣和主动脉瓣病变同时存在二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄Mitral valve stenosisn n女性男性女性男性n n风湿热病史风湿热病史病病 理理 生生 理理 瓣叶粘连、融合瓣叶粘连、融合瓣叶粘连、融合瓣叶粘连、融合 正常：瓣口面积正常：瓣口面积正常：瓣口面积正常：瓣口面积 4 4 4 4 5 5 5 5平方厘米平方厘米平方厘米平方厘米 4 4 4 4 5L/min5

29、L/min5L/min5L/min血液血液血液血液 左心室左心室左心室左心室 异常：瓣口面积缩小异常：瓣口面积缩小异常：瓣口面积缩小异常：瓣口面积缩小左心房排血困难左心房排血困难左心房排血困难左心房排血困难 左心房扩大左心房扩大左心房扩大左心房扩大肺血管阻力增加肺血管阻力增加肺血管阻力增加肺血管阻力增加肺静脉、肺毛细肺静脉、肺毛细肺静脉、肺毛细肺静脉、肺毛细血管淤血、扩张血管淤血、扩张血管淤血、扩张血管淤血、扩张 肺泡换气功能障碍肺泡换气功能障碍肺泡换气功能障碍肺泡换气功能障碍 急性急性急性急性肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿 右室增大右室增大右室增大右室增大 肺循环压肺循环压 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭

30、 窄（窄（MitralMitral Stenosis,MS) 左房压左房压右心后负荷右心后负荷右心衰右心衰临临 床床 表表 现现 n n气促、咳嗽、咯血、紫绀气促、咳嗽、咯血、紫绀n n体检体检n n二尖瓣面容二尖瓣面容 n n舒张期震颤舒张期震颤 n n右心衰：肝大、腹水、颈静脉怒张、右心衰：肝大、腹水、颈静脉怒张、踝部水肿踝部水肿 处处 理理n n心功能心功能级：不主张实行手术治疗级：不主张实行手术治疗n n级以上：手术治疗级以上：手术治疗 手手 术术 方方 式式n n球囊扩张术球囊扩张术球囊扩张术球囊扩张术n n闭式二尖瓣交接分离术闭式二尖瓣交接分离术闭式二尖瓣交接分离术闭式二尖瓣交接分

31、离术n n直视行人工瓣膜置换术直视行人工瓣膜置换术直视行人工瓣膜置换术直视行人工瓣膜置换术 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全Mitral incompetenceMitral incompetence病病 理理 生生 理理 n n收缩期收缩期收缩期收缩期： 左心室收缩左心室收缩左心室收缩左心室收缩 血液通过血液通过血液通过血液通过关闭不全的瓣膜向心房逆流关闭不全的瓣膜向心房逆流关闭不全的瓣膜向心房逆流关闭不全的瓣膜向心房逆流 左心房左心房左心房左心房压力压力压力压力 左心房增厚扩张左心房增厚扩张左心房增厚扩张左心房增厚扩张 n n舒张期舒张期舒张期舒张期： 左心室舒张左心室舒张左心室舒张左心室舒张

32、 左心房过多的左心房过多的左心房过多的左心房过多的血流入左心室血流入左心室血流入左心室血流入左心室 左室负荷左室负荷左室负荷左室负荷 左心扩大、肥厚左心扩大、肥厚左心扩大、肥厚左心扩大、肥厚 肺静脉淤血肺静脉淤血肺静脉淤血肺静脉淤血二二 尖尖 瓣瓣 关关 闭闭 不不 全全(Mitral Insufficiency,MI） 左房血量、压力左房血量、压力 左房、左室肥厚左房、左室肥厚 左心衰左心衰 肺循环压力肺循环压力 右心衰右心衰临床表现临床表现 乏力、心悸、乏力、心悸、乏力、心悸、乏力、心悸、劳累性气促、劳累性气促、劳累性气促、劳累性气促、急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿体检体检体检体

33、检 心尖搏动心尖搏动心尖搏动心尖搏动增强向左下移增强向左下移增强向左下移增强向左下移位，心尖区可位，心尖区可位，心尖区可位，心尖区可听到全收缩期听到全收缩期听到全收缩期听到全收缩期杂音杂音杂音杂音处处 理理 原原 则则 n n术前强心利尿；改善全身情况术前强心利尿；改善全身情况术前强心利尿；改善全身情况术前强心利尿；改善全身情况n n手术手术手术手术n n二尖瓣成型术二尖瓣成型术二尖瓣成型术二尖瓣成型术 二尖瓣置换术二尖瓣置换术二尖瓣置换术二尖瓣置换术 临床表现临床表现 乏力、心悸、乏力、心悸、乏力、心悸、乏力、心悸、劳累性气促、劳累性气促、劳累性气促、劳累性气促、急性肺水肿急性肺水肿急性肺水

34、肿急性肺水肿体检体检体检体检 心尖搏动心尖搏动心尖搏动心尖搏动增强向左下移增强向左下移增强向左下移增强向左下移位，心尖区可位，心尖区可位，心尖区可位，心尖区可听到全收缩期听到全收缩期听到全收缩期听到全收缩期杂音杂音杂音杂音处处 理理 原原 则则 n n术前强心利尿；改善全身情况术前强心利尿；改善全身情况术前强心利尿；改善全身情况术前强心利尿；改善全身情况n n手术手术手术手术n n二尖瓣成型术二尖瓣成型术二尖瓣成型术二尖瓣成型术 二尖瓣置换术二尖瓣置换术二尖瓣置换术二尖瓣置换术 主动脉狭窄主动脉狭窄Aortic stenosisAortic stenosis病病 理理 生生 理理n n主动脉瓣

35、狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 左心室排血受阻左心室排血受阻左心室排血受阻左心室排血受阻收缩压收缩压收缩压收缩压 排血时间延长排血时间延长排血时间延长排血时间延长 左心室代偿增厚左心室代偿增厚左心室代偿增厚左心室代偿增厚 左心衰左心衰左心衰左心衰 n n重度狭窄重度狭窄重度狭窄重度狭窄 心肌供血不足心肌供血不足心肌供血不足心肌供血不足 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛左心室高度肥厚左心室高度肥厚左心室高度肥厚左心室高度肥厚 体循环供血不足体循环供血不足体循环供血不足体循环供血不足 易晕厥易晕厥易晕厥易晕厥 临临 床床 表表 现现n n症状症状症状症状: : : :乏力乏力乏力乏力 . . .

36、 .眩晕眩晕眩晕眩晕 昏厥昏厥昏厥昏厥. . . .心心心心绞痛绞痛绞痛绞痛. . . .劳累后气促劳累后气促劳累后气促劳累后气促n n体征体征体征体征: : : :胸骨右缘第二肋间能胸骨右缘第二肋间能胸骨右缘第二肋间能胸骨右缘第二肋间能扪及收缩期震颤扪及收缩期震颤扪及收缩期震颤扪及收缩期震颤; ; ; ;主动脉主动脉主动脉主动脉区有粗糙喷射性收缩期杂区有粗糙喷射性收缩期杂区有粗糙喷射性收缩期杂区有粗糙喷射性收缩期杂音音音音主主 动动 脉脉 瓣瓣 狭狭 窄窄(Aortic (Aortic Stenosis,AS)Stenosis,AS)n n治疗：治疗：治疗：治疗：n n人工瓣膜置换人工瓣膜置

37、换人工瓣膜置换人工瓣膜置换n n内科对症治疗内科对症治疗内科对症治疗内科对症治疗主主 动动 脉脉 关关 闭闭 不不 全全病病 理理 生生 理理 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 大量血液返流左大量血液返流左大量血液返流左大量血液返流左心室心室心室心室 左心室容量负荷左心室容量负荷左心室容量负荷左心室容量负荷 左心室代偿增厚左心室代偿增厚左心室代偿增厚左心室代偿增厚 失代偿失代偿失代偿失代偿 心肌供血不足心肌供血不足心肌供血不足心肌供血不足 心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 左心室排血量左心室排血量左心室排血量左心室排血量 体循环供血不足体循环供血不足体循环供血不足体循环

38、供血不足 易晕易晕易晕易晕厥厥厥厥 左心及肺静脉淤血左心及肺静脉淤血左心及肺静脉淤血左心及肺静脉淤血 压压压压 力力力力 肺动脉压力肺动脉压力肺动脉压力肺动脉压力 右心淤血右心淤血右心淤血右心淤血右心右心右心右心衰衰衰衰主主 动动 脉脉 瓣瓣 关关 闭闭 不不 全全(Aortic Insufficiency,AI)(Aortic Insufficiency,AI)n n治疗：治疗：n n瓣膜成型瓣膜成型瓣膜成型瓣膜成型n n人工瓣膜置换人工瓣膜置换人工瓣膜置换人工瓣膜置换n n内科对症治疗内科对症治疗内科对症治疗内科对症治疗术前护理措施术前护理措施 n n预防和控制感染；术前注意口腔、皮肤卫生

39、预防和控制感染；术前注意口腔、皮肤卫生预防和控制感染；术前注意口腔、皮肤卫生预防和控制感染；术前注意口腔、皮肤卫生 n n营养支持、纠正水电介质紊乱营养支持、纠正水电介质紊乱营养支持、纠正水电介质紊乱营养支持、纠正水电介质紊乱n n纠正心衰改善循环纠正心衰改善循环纠正心衰改善循环纠正心衰改善循环n n预防治疗低氧血症预防治疗低氧血症预防治疗低氧血症预防治疗低氧血症n n控制肺动脉高压控制肺动脉高压控制肺动脉高压控制肺动脉高压n n加强呼吸道管理加强呼吸道管理加强呼吸道管理加强呼吸道管理n n控制血压、血脂、血糖控制血压、血脂、血糖控制血压、血脂、血糖控制血压、血脂、血糖 n n药物管理药物管理

40、药物管理药物管理n n情绪稳定情绪稳定情绪稳定情绪稳定术后护理 接接ICU患者患者 n n术后心电监护情况、术后心电监护情况、术后心电监护情况、术后心电监护情况、cvpcvpn n呼吸状况、双肺呼吸音情况呼吸状况、双肺呼吸音情况呼吸状况、双肺呼吸音情况呼吸状况、双肺呼吸音情况n n气管插管拔出时间、何时进食水及最近一气管插管拔出时间、何时进食水及最近一气管插管拔出时间、何时进食水及最近一气管插管拔出时间、何时进食水及最近一次进食情况？次进食情况？次进食情况？次进食情况？n n前一天及当天出入量前一天及当天出入量前一天及当天出入量前一天及当天出入量必须了解：尿量、必须了解：尿量、必须了解：尿量、

41、必须了解：尿量、心包纵隔引流量心包纵隔引流量心包纵隔引流量心包纵隔引流量n n皮肤色泽、温度、湿冷？腹软？皮肤色泽、温度、湿冷？腹软？皮肤色泽、温度、湿冷？腹软？皮肤色泽、温度、湿冷？腹软？n n精神、面色、声音（哭声）、肌力、大汗精神、面色、声音（哭声）、肌力、大汗精神、面色、声音（哭声）、肌力、大汗精神、面色、声音（哭声）、肌力、大汗88接ICU患者 n n胸片胸片时间结果；血气、果；血气、电解解质时间结果；果；n n神志清醒、躁动、嗜睡？神志清醒、躁动、嗜睡？n n口服药？静脉药？血管活性药？口服药？静脉药？血管活性药？理顺思路：决定理顺思路：决定n n病情危重：你的上级护士、护士长、管

42、床医必须病情危重：你的上级护士、护士长、管床医必须病情危重：你的上级护士、护士长、管床医必须病情危重：你的上级护士、护士长、管床医必须知道，保证信息的通畅，是否增加人力？知道，保证信息的通畅，是否增加人力？知道，保证信息的通畅，是否增加人力？知道，保证信息的通畅，是否增加人力？n n床边备吸氧，吸引床边备吸氧，吸引床边备吸氧，吸引床边备吸氧，吸引n n是否上约束带？是否上约束带？是否上约束带？是否上约束带？n n患者进食时间及量患者进食时间及量患者进食时间及量患者进食时间及量n n上胃管？上胃管？上胃管？上胃管？n n需灌肠？需灌肠？需灌肠？需灌肠？n n拍片？理化检查？拍片？理化检查？拍片？

43、理化检查？拍片？理化检查？关关注注n n呼吸！心律！饱和度！呼吸！心律！饱和度！cvp！尿量！尿量！n n病人的每一个主诉！病人的每一个主诉！术术 后后 护护 理理 措措 施施一般护理一般护理n n体位体位n n饮食饮食n n休息与活动休息与活动呼吸系统的护理呼吸系统的护理n n密切观察密切观察n n气管插管气管插管n n呼吸机的管理呼吸机的管理n n呼吸道的护理呼吸道的护理循环系统的护理循环系统的护理n nMAPMAP、CVPCVP监护监护n n心率、心律、心率、心律、EKGEKG监护监护n n维持水、电解质平衡维持水、电解质平衡n n尿量的观察、记尿量的观察、记2424小时出入量小时出入量

44、n n皮肤、末梢循环的观察皮肤、末梢循环的观察皮肤及末梢的观察和处理皮肤及末梢的观察和处理n n皮肤及末梢的观察：可了解循环状态。皮肤温暖、皮肤及末梢的观察：可了解循环状态。皮肤温暖、皮肤及末梢的观察：可了解循环状态。皮肤温暖、皮肤及末梢的观察：可了解循环状态。皮肤温暖、干燥、红润、弹性好提示末梢循环良好，相反提干燥、红润、弹性好提示末梢循环良好，相反提干燥、红润、弹性好提示末梢循环良好，相反提干燥、红润、弹性好提示末梢循环良好，相反提示末梢循环不好，为心衰、低心排、休克的表现示末梢循环不好，为心衰、低心排、休克的表现示末梢循环不好，为心衰、低心排、休克的表现示末梢循环不好，为心衰、低心排、休

45、克的表现n n体外循环术后血液处于稀释状态，术中补血较多，体外循环术后血液处于稀释状态，术中补血较多，体外循环术后血液处于稀释状态，术中补血较多，体外循环术后血液处于稀释状态，术中补血较多，水分渗入组织间隙形成水肿。水肿一般随病情好水分渗入组织间隙形成水肿。水肿一般随病情好水分渗入组织间隙形成水肿。水肿一般随病情好水分渗入组织间隙形成水肿。水肿一般随病情好转，转，转，转，1212天消退。如果尿少，水肿不消退多于心天消退。如果尿少，水肿不消退多于心天消退。如果尿少，水肿不消退多于心天消退。如果尿少，水肿不消退多于心衰、低心排、肾功能有关衰、低心排、肾功能有关衰、低心排、肾功能有关衰、低心排、肾功

46、能有关n n水肿明显、心率、血压正常，水肿明显、心率、血压正常，水肿明显、心率、血压正常，水肿明显、心率、血压正常，CVPCVP高，应给利尿高，应给利尿高，应给利尿高，应给利尿管道的护理管道的护理n n动静脉通路及输液的护理动静脉通路及输液的护理动静脉通路及输液的护理动静脉通路及输液的护理n n引流管的护理：引流管的护理：引流管的护理：引流管的护理： 心包纵隔引流管、导尿管心包纵隔引流管、导尿管心包纵隔引流管、导尿管心包纵隔引流管、导尿管并发症预防并发症预防n n出血出血n n急性心脏压塞急性心脏压塞n n肾功能不全肾功能不全n n高血压高血压n n感染感染n n呼衰、心衰、心律失常呼衰、心衰

47、、心律失常n n脑功能障碍脑功能障碍并发症护理并发症护理n n出血出血出血出血n n原因原因原因原因n n肝素中和不完全肝素中和不完全肝素中和不完全肝素中和不完全/ / / /反跳反跳反跳反跳n n术中止血不彻底术中止血不彻底术中止血不彻底术中止血不彻底/ / / /缝合欠妥缝合欠妥缝合欠妥缝合欠妥n n观察观察观察观察n n引流液颜色、性质、量引流液颜色、性质、量引流液颜色、性质、量引流液颜色、性质、量n nBPBP、P P、HRHR有无低血容量表现有无低血容量表现有无低血容量表现有无低血容量表现n n处理处理处理处理n n输血输血输血输血n n止血止血止血止血n n开胸探察开胸探察开胸探察

48、开胸探察n n心律失常心律失常n n原因：缺氧，电解质紊乱、酸碱平衡失调、原因：缺氧，电解质紊乱、酸碱平衡失调、原因：缺氧，电解质紊乱、酸碱平衡失调、原因：缺氧，电解质紊乱、酸碱平衡失调、手术创伤、高热等手术创伤、高热等手术创伤、高热等手术创伤、高热等n n观察：持续心电监护、心律观察：持续心电监护、心律观察：持续心电监护、心律观察：持续心电监护、心律BPBP等等等等n n处理处理处理处理n n室上速：心律平室上速：心律平室上速：心律平室上速：心律平n n室性早搏：利多卡因室性早搏：利多卡因室性早搏：利多卡因室性早搏：利多卡因n n室颤：利多卡因、电除颤室颤：利多卡因、电除颤室颤：利多卡因、电

49、除颤室颤：利多卡因、电除颤n n房室传导阻滞：心脏起搏器房室传导阻滞：心脏起搏器房室传导阻滞：心脏起搏器房室传导阻滞：心脏起搏器n n窦缓：异丙肾、阿托品窦缓：异丙肾、阿托品窦缓：异丙肾、阿托品窦缓：异丙肾、阿托品药物应用指导药物应用指导n n抗凝药物抗凝药物 PT 18-20s PT 18-20sn n强心药物强心药物 地高辛地高辛n n利尿药物利尿药物 DHCT DHCT抗凝治疗的护理抗凝治疗的护理n n抗凝治疗的时间抗凝治疗的时间抗凝治疗的时间抗凝治疗的时间n n生物瓣：生物瓣：生物瓣：生物瓣：36363636个月个月个月个月n n机械瓣：终生机械瓣：终生机械瓣：终生机械瓣：终生n n术

50、后无活动性出血，拔除胸管，开始抗凝术后无活动性出血，拔除胸管，开始抗凝术后无活动性出血，拔除胸管，开始抗凝术后无活动性出血，拔除胸管，开始抗凝n n华法令首剂华法令首剂华法令首剂华法令首剂56565656mgmgn n剂量调整根据凝血酶原时间为标准（正常的剂量调整根据凝血酶原时间为标准（正常的剂量调整根据凝血酶原时间为标准（正常的剂量调整根据凝血酶原时间为标准（正常的1.51.81.51.8倍）倍）倍）倍）n n每两各月复查凝血酶原时间一次每两各月复查凝血酶原时间一次每两各月复查凝血酶原时间一次每两各月复查凝血酶原时间一次n n如有出血状况，暂停使用如有出血状况，暂停使用如有出血状况，暂停使用

51、如有出血状况，暂停使用健康教育健康教育n n安定病人情绪，树立治疗信心安定病人情绪，树立治疗信心安定病人情绪，树立治疗信心安定病人情绪，树立治疗信心n n饮食饮食饮食饮食 高热量、高蛋白、富含纤维素饮食高热量、高蛋白、富含纤维素饮食高热量、高蛋白、富含纤维素饮食高热量、高蛋白、富含纤维素饮食 少量多餐少量多餐少量多餐少量多餐 低盐低脂饮食低盐低脂饮食低盐低脂饮食低盐低脂饮食n n自我保健自我保健自我保健自我保健: : : :戒烟、保持口腔、皮肤清洁防感冒戒烟、保持口腔、皮肤清洁防感冒戒烟、保持口腔、皮肤清洁防感冒戒烟、保持口腔、皮肤清洁防感冒和上呼吸道感染和上呼吸道感染和上呼吸道感染和上呼吸道

52、感染n n自我监测：气促、发绀、呼吸困难、胸痛、水自我监测：气促、发绀、呼吸困难、胸痛、水自我监测：气促、发绀、呼吸困难、胸痛、水自我监测：气促、发绀、呼吸困难、胸痛、水肿、尿肿、尿肿、尿肿、尿 量减少量减少量减少量减少n n用药指导用药指导用药指导用药指导n n早期活动和锻炼早期活动和锻炼早期活动和锻炼早期活动和锻炼出院指导出院指导n n饮食：合理调配饮食、加强营养饮食：合理调配饮食、加强营养n n休息与活动：劳逸结合，避免重体力休息与活动：劳逸结合，避免重体力劳动、剧烈运动、外伤等劳动、剧烈运动、外伤等n n自我检测尿量、自觉症状自我检测尿量、自觉症状n n定时检查血压、血糖、血脂、病情变定时检查血压、血糖、血脂、病情变化化n n服药指导：强心、利尿、抗凝等服药指导：强心、利尿、抗凝等n n预防上呼吸道感染预防上呼吸道感染n n加强功能锻炼，定期复查加强功能锻炼，定期复查辅辅助助n n稳定的心理稳定的心理n n熟悉工作的环境熟悉工作的环境n n了解你的搭档了解你的搭档n n良好的整理习惯良好的整理习惯n n关心病人及家属关心病人及家属n n更勤劳些更勤劳些