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1、一、冠心病的概念一、冠心病的概念 （the conception of coronary heart disease ）一、冠心病的概念一、冠心病的概念（the conception of coronary heart disease ）（一）病因（一）病因 主要危险因素（主要危险因素（risk factor） 年龄年龄 40岁以上岁以上 性别性别 吸烟吸烟 高血脂高血脂 高血压高血压 糖尿病和糖耐量异常糖尿病和糖耐量异常二、病因及发病机制二、病因及发病机制（二）发病机制（二）发病机制脂肪浸润学说脂肪浸润学说血小板聚集和血栓形成学说血小板聚集和血栓形成学说平滑肌细胞克隆学说平滑肌细胞克隆学说损
2、伤反应学说损伤反应学说近年多数学者支持近年多数学者支持二、病因及发病机制二、病因及发病机制（二）发病机制（二）发病机制内皮损伤反应假说内皮损伤反应假说二、病因及发病机制二、病因及发病机制三、分型三、分型 慢性冠脉病慢性冠脉病 CIS 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 ACS 稳定型心绞痛稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛冠脉正常的心绞痛无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血缺血性心肌病缺血性心肌病不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛 UA 心肌梗死心肌梗死ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死STEMI非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死NSTEMI四、冠心病防治四项原则四、冠心病防治四项原则A Aspirin 阿
3、司匹林阿司匹林 Anti-Angina therapy 抗心绞痛治疗抗心绞痛治疗B Beta-blocker -受体阻断剂受体阻断剂 Blood pressure control 降压降压C Cholesterol lowing 调脂治疗调脂治疗 Cigarettes quitting 戒烟戒烟D Diabetes treatment 糖尿病治疗糖尿病治疗 Diet control 控制饮食控制饮食E Education 教育教育 Exercise 运动运动五、冠心病的药物治疗五、冠心病的药物治疗稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死非非 ST
4、段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死（一）发病机制：（一）发病机制： 心心肌肌氧氧供供与与氧氧耗耗失失衡衡，冠冠脉脉血血流流不不能能满足心肌代谢需要，引起心肌缺血缺氧满足心肌代谢需要，引起心肌缺血缺氧稳定型心绞痛稳定型心绞痛部位：胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、后部位：胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、后背、臂内侧达无名指、小指或至颈、咽、下颌部背、臂内侧达无名指、小指或至颈、咽、下颌部部分为剑下或上腹部痛部分为剑下或上腹部痛性质：压迫，发闷或紧缩感，常不自觉地停止活性质：压迫，发闷或紧缩感，常不自觉地停止活动动诱因：常由劳累、激动、饱食、寒诱因：常由劳累、激动、饱食、寒 冷、吸冷、吸 烟、烟、
5、心动过速等诱发心动过速等诱发稳定型心绞痛稳定型心绞痛（二）临床表现：（二）临床表现：（二）临床症状：（二）临床症状：持续时间：持续时间：35min，不少于，不少于1min、不超过、不超过15min缓解方式：疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟缓解方式：疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解内缓解舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解 稳定型心绞痛稳定型心绞痛（三）体征：（三）体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高可伴面色苍白、出冷汗，血压升高心率增快心率增快 、焦虑等、焦虑等 稳定型心绞痛稳定型心绞痛（四）辅助检查：（四）辅助检查：心心电电图图：心心肌肌缺缺血血相相邻邻2
6、2个个以以上上导导联联STST段段下下斜斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常型或水平型下移，发作间歇恢复正常静息心电图：多无异常静息心电图：多无异常发作时心电图：发作时心电图：STST段压低段压低 0.05mV0.05mV稳定型心绞痛稳定型心绞痛（四）辅助检查：（四）辅助检查： 冠状动脉造影冠状动脉造影 冠状动脉冠状动脉CTACTA 放射性核素检查放射性核素检查 UCG UCG稳定型心绞痛稳定型心绞痛（五）治疗目标（五）治疗目标1.缓解症状，改善活动质量缓解症状，改善活动质量2. 预防和减少心血管事件预防和减少心血管事件稳定型心绞痛稳定型心绞痛（六）药物治疗：（六）药物治疗： 1、抗心绞痛和抗缺
7、血治疗：、抗心绞痛和抗缺血治疗：1）硝酸酯类制剂）硝酸酯类制剂通过扩张静脉及外周动脉血管及冠状动脉硝酸酯类药物持续使用可发生耐药性，有效性下降本类药物主要有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）5单硝酸异山梨酯、长效硝酸甘油制剂（硝酸甘油油膏或橡皮膏贴片）等稳定型心绞痛稳定型心绞痛（六）药物治疗：（六）药物治疗：1、抗心绞痛和抗缺血治疗：、抗心绞痛和抗缺血治疗：2）阻滞剂：阻滞剂：能减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力，从而降低病人的氧耗量，同时具有抑制交感神经过度活动的作用受体阻滞剂可以降低冠心病的死亡率常用药物有：美托洛尔（50100毫克日）、阿替洛尔（2550毫克日）、比索洛尔（康可）（2.5
8、-5毫克日）和兼有受体阻滞作用的卡维地洛（6.125-12.5毫克日）稳定型心绞痛稳定型心绞痛（六）药物治疗：（六）药物治疗： 1、抗心绞痛和抗缺血治疗：、抗心绞痛和抗缺血治疗：3）钙离子拮抗剂：）钙离子拮抗剂：其作用为抑制或减少冠状动脉血管痉挛，抑制心肌收缩，某些钙拮抗剂还能减慢心率。与受体阻滞剂具有相同的效果，特别适用于某些有受体阻滞剂禁忌的情况，例如哮喘、慢性气管炎及外周血管疾病等常用药物有地尔硫卓（硫氮卓酮、合心爽）（30毫克，3次日）等稳定型心绞痛稳定型心绞痛（六）药物治疗：（六）药物治疗： 2.抗血小板治疗：抗血小板治疗： 1）阿司匹林：）阿司匹林：为目前最常用的抗血小板药物，通过
9、抑制血小板环氧化酶和TXA2，抑制血小板在动脉粥样硬化斑块上的聚集防止血栓形成，同时也抑制TXA2导致的血管痉挛每天常规应用阿司匹林100 mg。不能耐受阿司匹林或过敏的患者，可改用氯吡格雷作为替代治疗。稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛（六）药物治疗：（六）药物治疗： 2.抗血小板治疗：抗血小板治疗： 2）二磷酸腺苷（）二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂：）受体拮抗剂：通过ADP受体抑制血小板内Ca2+活性，并抑制血小板之间纤维蛋白原桥的形成。常用药物包括氯吡格雷和噻氯匹定，氯吡格雷的应用剂量为75mg，每日一次稳定型心绞痛稳定型心绞痛（六）药物治疗：（六）药物治疗： 2.抗血小板
10、治疗：抗血小板治疗： 3）其他的抗血小板制剂：）其他的抗血小板制剂：西洛他唑时磷酸二酯酶抑制剂，50-100mg，2次/日。稳定型心绞痛稳定型心绞痛（六）药物治疗：（六）药物治疗： 3.调脂药物：调脂药物：高胆固醇血症是冠状动脉粥样硬化最重要的危险因素，尤其是LDL-C升高。他汀类药物具有改善内皮功能、抗炎、抗氧化、稳定和延缓斑块进展等作用。许多研究证实他汀类药物能显著降低冠心病患者主要心血管事件和总死亡率，改善预后。 常用药物有：洛伐他汀（20毫克日）、普伐他汀（10毫克日）、辛伐他汀（20毫克日）、氟伐他汀（20毫克日）、阿托伐他汀（10毫克日）、吉非贝齐、烟酸等。稳定型心绞痛稳定型心绞痛
11、（六）药物治疗：（六）药物治疗： 4.血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：）：ACEI能逆转左室肥厚、血管增厚，延缓动脉粥样硬化进展，能减少斑块破裂和血栓形成 ACEI能使无心力衰竭的高危血管疾病患者和稳定性心绞痛患者的主要终点事件(心血管死亡、心肌梗死和卒中等)相对危险性明显降低20%左右稳定型心绞痛稳定型心绞痛（六）药物治疗：（六）药物治疗： 5.改善心肌细胞代谢：改善心肌细胞代谢： 曲美他嗪（万爽力），曲美他嗪（万爽力），20mg tid 稳定型心绞痛稳定型心绞痛（六）药物治疗：（六）药物治疗： 6.冠状动脉血运重建：冠状动脉血运重建： 经皮冠脉介入治疗经皮冠脉介
12、入治疗PCI（PTCA及支架植入）及支架植入） 冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术CABG稳定型心绞痛稳定型心绞痛（六）药物治疗：（六）药物治疗： 7.其他其他 治疗诱发心绞痛的伴随即便：贫血、甲亢、低血糖治疗诱发心绞痛的伴随即便：贫血、甲亢、低血糖 感染、心动过速、药物（异丙肾上腺素、苯丙胺、可感染、心动过速、药物（异丙肾上腺素、苯丙胺、可卡因等）卡因等） 控制心血管危险因素（戒烟、减重等）控制心血管危险因素（戒烟、减重等）（一）临床表现：（一）临床表现：胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：有以下特点之一： 1. 1. 原为稳定型，在一个
13、月内疼痛发作的频率增加，程原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2. 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时休息或轻微活动即可诱发，发作时STST段抬高段抬高不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（二）分类：（二）分类：静息型心绞痛：静息型心绞痛：发作于休息时，时间通常在20分钟以上。初发型心绞痛：初发型心绞痛：通常在首发症状1-2个月内、很轻的劳力活动可诱发（程度至少打CCS级
14、）恶化型心绞痛：恶化型心绞痛：在相对稳定的劳力型心绞痛基础上心绞痛逐渐增加（疼痛更剧烈、时间更长或更频繁，按CCS分级至少增加级水平，程度至少CCS级）（三）防治原则（三）防治原则病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（四）治疗（四）治疗卧床、吸氧、监测、镇静、镇痛卧床、吸氧、监测、镇静、镇痛缓解疼痛、抗缺血治疗：缓解疼痛、抗缺血治疗：吸入或含化硝酸类药物，必要时静脉注射
15、，变异型可用钙通道阻滞剂，尽早应用受体阻滞剂抗栓、抗凝抗栓、抗凝调脂调脂 治疗治疗血运重建术血运重建术其他其他不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死心电图表现心电图表现 特征性改变特征性改变 1. 1. 病理性病理性Q Q波波 2. ST2. ST段抬高段抬高, , 呈弓背向上型呈弓背向上型 3. T3. T波倒置波倒置 ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死治疗原则治疗原则 保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症及时处理严重心律失常、泵
16、衰竭和各种并发症1.监护和一般治疗监护和一般治疗休息休息：卧床监护监护：血压、呼吸、ECG吸氧吸氧：保持血氧饱和度90%护理护理：易消化食物，大便通畅ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死2.解除疼痛解除疼痛1）吗啡或度冷丁）吗啡或度冷丁2）硝酸酯）硝酸酯3）受体阻滞剂受体阻滞剂ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死3.抗血小板治疗抗血小板治疗1）阿司匹林：）阿司匹林：阿司匹林对各种类型的急性冠脉综合征都有效，为了迅速达到治疗性血药浓度，首次剂量至少需300mg，患者咀嚼片促进口腔粘膜吸收，而不是等通过胃粘膜吸收，其后100mg/d长期维持2）氯吡格雷：）氯吡格雷：首剂至少300mg，以后75mg
17、/d。目前推荐氯吡格雷加阿司匹林联合应用目前推荐氯吡格雷加阿司匹林联合应用ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死4.抗凝治疗抗凝治疗低分子肝素：低分子肝素：对因子Xa作用强，对凝血酶作用弱，半衰期长，可皮下注射，一般无需监测APTT。GPb/a受体拮抗剂：受体拮抗剂：持续性缺血或高危病人，准备行PCI的病人；阿昔单抗（准备PCI前使用12-24h）、唉替巴胎、替罗非班等；静脉给药ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死5.再灌注治疗再灌注治疗介入治疗PCI溶栓疗法ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死5.再灌注治疗再灌注治疗（1）溶栓治疗）溶栓治疗适应症：适应症：a.相邻导联2个或2个以上胸前导联ST
18、段抬高（胸导联 0.2mV，肢导联 0.1mV ），或病史提示AMI伴左束支传导阻滞，起病时间12小时，患者年龄 75岁b. ST段显著抬高的MI患者年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑c.ST段抬高性MI发病时间已达1224小时，但如仍有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死5.再灌注治疗再灌注治疗（1）溶栓治疗）溶栓治疗禁忌症：禁忌症： 1.两周内有活动性出血 (胃肠道溃疡、咯血等 ),做过内脏手术、活体组织检查 ,有创伤性心肺复苏术, 不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者2.高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍21 . 3/13. 3k Pa(160/
19、100mm H g)者 3.高度怀疑有夹层动脉瘤者4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史, 6小时至半年内有缺血性脑卒中 (包括 TIA)史 5.有出血性视网膜病史6.各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者 ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死5.再灌注治疗再灌注治疗（1）溶栓治疗）溶栓治疗链激酶（链激酶（SK）：本药缺点是对血凝块选择性差；且有抗原性，可引起过敏反应。尿激酶（尿激酶（UK）：本药无抗原性，同一患者可反复使用，对血凝块选择性属中等。重组组织纤维蛋白溶酶原激活剂（重组组织纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死5.再灌注治
20、疗再灌注治疗（2）介入治疗）介入治疗发病数小时内进行的紧急发病数小时内进行的紧急PTCA及支架术已被公认及支架术已被公认为是一种目前最安全、有效的恢复心肌再灌注的为是一种目前最安全、有效的恢复心肌再灌注的手段，其特点是梗死相关血管再通率高和残余狭手段，其特点是梗死相关血管再通率高和残余狭窄小。溶栓失败未达到再灌注也可实行补救性窄小。溶栓失败未达到再灌注也可实行补救性PCIST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死6.血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：）：几个大规模临床随机研究已明确ACEI有助于改善恢复期心肌的重构，减少AMI的病死率和充血性心力衰竭的发生。除非有禁忌证，应
21、全部选用，但前壁MI或有MI史、心衰和心动过速等高危患者受益更大。通常在初期24h内开始给药，但在完成溶栓治疗后并且血压稳定时开始使用更理想。一般从小剂量口服开始，防止首次应用时发生低血压，在2448h内逐渐达到足量。如无并发症和左心功能不全的证据，46周后可停用ACE抑制剂。ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死7.调脂治疗：调脂治疗：近年的研究表明，他汀类药物可以稳定斑块，改善内皮细胞功能，应建议早期应用辛伐他汀 20mg qd阿托伐他汀 20mg qd瑞舒伐他汀 20mg qdST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死8. 心律失常和传导障碍治疗心律失常和传导障碍治疗除受体阻滞剂外，即刻和长期心
22、律失常治疗仅用于致命性或有严重症状的心律失常。目前流行病学资料表明，室性期前收缩频发和成对出现并不一定增加心室颤动危险，但需密切监测。如室性心动过速、室颤和完全性房室传导阻滞威胁患者的生命，需要紧急处理，但必须建立在积极治疗心肌缺血、纠正电解质和酸碱平衡紊乱等治疗基础上进行。ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死9.心力衰竭和休克的治疗心力衰竭和休克的治疗（1）补充血容量）补充血容量（2）应用升压药）应用升压药（3）应用血管扩张剂）应用血管扩张剂（4）主动脉球囊反搏术）主动脉球囊反搏术IABPST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死10.右心室梗死的处理右心室梗死的处理（1）补充血容量）补充血容量（2）正性肌力药）正性肌力药（3）不宜用利尿剂）不宜用利尿剂（4）伴有房室传导阻滞时，可予临时起搏）伴有房室传导阻滞时，可予临时起搏ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死应与ST段抬高性心肌梗死的治疗措施有区别区别非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死
