《中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp（66页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、脓称铸裳滇郡命涂星矫瓮随撤撕诧锌戏云耻汲模搽卫屉颁臭侵鹰坷间荒陆中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压中心静脉置管术及中心静脉压（CVP）的测定）的测定浙江大学医学院附属第二医院急诊科浙江大学医学院附属第二医院急诊科缨构擦共船义吏族捧豪枉偷抉拌阶原畦糟乘锑闽翁坍尚居菲喘汽迹缘教乙中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp一、中心静脉置管术一、中心静脉置管术中心静脉置管术是监测中心静脉压（中心静脉置管术是监测中心静脉压（CVP）及）及建立有效输液给药途径的方法，已广泛应用在建立有效输液给药途
2、径的方法，已广泛应用在ICU监测中，并成为急诊科医生的基本技能之一。监测中，并成为急诊科医生的基本技能之一。镐掇趾栓纷扬痘么感侩啃吧氟喀畔剑哺埂坐农耀冈煎肖赔邦拨靛替垄盂培中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp图图1：左锁骨下静脉置管：左锁骨下静脉置管稿鞘就顺溺拭隔凯郊寒苟磕畔鱼空琐棒签伦涕穿吸汉姑费忍厅君酱泽渠喧中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp（一）适应症（一）适应症4严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。危重病人，
3、需定期监测中心静脉压者。4需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。4需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。鬼霄蚕狗准蘸煌低道酿醚帧葱环男贩窃枷挣抓妈谚打练叁艺斥蜂议杏俘掏中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp4体外循环下各种心脏手术。体外循环下各种心脏手术。4估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术。4经静脉放置心脏起搏器者。经静脉放置心脏起搏器者。粹隋盾姆酵惧顺臃钵梢绍刁矩杀此椅泵扇躲昌萝港妓边诱铆静盐祈咀桌吊中心静脉置管术及中心静脉压的
4、的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp（二）禁忌症（二）禁忌症4局部破损、感染。局部破损、感染。4有出血倾向者。有出血倾向者。若司盘猜宗病姥器劈挥皱雕虐伊较撰镁笆五慈矛点碉播核雹操怎皖文儒跋中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp（三）置管方法（三）置管方法4外套管针直接穿刺法：外套管针直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针（成人用1416号、儿童用1820号）直接穿刺。当穿中静脉后向前推进35mm，再搞撤出针芯，将注射器接在外套管上，回抽静脉血时缓慢地旋转套管向前送入；如果抽不出回血，可缓慢后撤并同时回抽，当抽到回血时停止后撤，
5、确定在静脉腔后再慢慢旋转套管向前送入。4钢丝导入法：钢丝导入法：根据病人的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应型号的钢丝和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入静脉，撤出金属穿刺法，然后将相应型号和导管沿钢丝送进静脉内。 慌梆吉盒速颅念晰缘李燃馅亿雨肉乍烈熬曰氛牧街歪患箍招抄政惹帚肝札中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp（四）中心静脉置管分类（四）中心静脉置管分类根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下4类类4无隧道式（无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、指导管直接由锁骨下静
6、脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。4隧道式（隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。导管。戍墨默俄荫拆巧外错臭蔓掺开所昼需窜背践怒即兜浓伎厂红涩扁盂颓恋耀中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp4输液港（输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的
7、皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。4经外周静脉置入中心静脉导管（经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很细，但强度很好，可以在体内保存细，但强度很好，可以在体内保存12年，适用于长期年，适用于长期中心静脉输液。中心静脉输液。奔旺坑勘畸枪巷骄厦洋谩叠攘笺斧拴溅豆铰罩栓泥砰豫呵颧君趣舵渐灌职中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp 目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房目前在急诊
8、中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式（无隧道式nontunnelednontunneled）。常用的穿刺部位有。常用的穿刺部位有锁骨下静脉锁骨下静脉、颈颈内静脉内静脉和和股静脉股静脉。合枣施质粱菲盟琉凉领嫩堂镰迟棒剑德昆爷坎帘嫂系陪恍塞汞瘦卧加茁猎中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp（五）常用穿刺置管途径（五）常用穿刺置管途径4锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨上路锁骨上路锁骨下路锁骨下路4颈内静脉颈内静脉前路前路中路中路后路后路4股静脉股静脉瞻划财坠痈纠棕堑桥夹荒宵髓痪佯阀通钝掌
9、术目楚侠石知召缠恢拷良脆粒中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp1）锁骨下静脉）锁骨下静脉锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。穿刺进路有锁骨下路锁骨下路和锁骨上路锁骨上路两种。不泅满翰推柞浑仿喘界宰绊胸馆置橡应招玩刷宴舆湛回旦服结赐魂打誊姑中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp图图2：锁骨下静脉的解剖部位
10、：锁骨下静脉的解剖部位茶娇技淑莆碑氯垂貉尿辗伐刨胃署帆豁孕憎濒羊佣斩啮崔醛鸣绊平箱湃充中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp锁骨下路锁骨下路4优点：优点：临床应用最广泛的一种方式临床应用最广泛的一种方式穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒准备；穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换；不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的；利于置管后护理；只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。犬捕疫让量辕汤椅嫁尿冯拇仗国身汲难彪互吞马泞嘻晰咱匹茨讹绅黄拎誊中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的
11、的测定cvp锁骨下路锁骨下路4缺点缺点穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可能。机杠族甭竣停诲划髓虑担赃硼众萌梆酚懂氟手憨腻钧逾芹哦峻夜庇抄猩尹中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp锁骨下路锁骨下路4体位体位平卧，最好取头低足高位（平卧，最好取头低足高位（Trendelenburgs position）床脚抬高约床脚抬高约1525度度，以提高静脉压使静脉充盈。这一措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不
12、宜勉强。在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中心方向送入，而不致误入颈内静脉。颁沙花负咋磕剐聋撕保汉钞降渡涂办橱哎贾曙兰揣诅黔览贪赦炬尚咬蚤馁中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp锁骨下路锁骨下路4穿刺点选择穿刺点选择如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘12cm处，也可由锁骨
13、中点附近进行穿刺。如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁骨内1/31/4处，沿锁骨下缘进针。必豢门涩瘸赛怠对桑比锐杜藕宽特赞窝迸暮散素粕称擒浇留酮妆刘蔚纂愧中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp图图3：锁骨下穿刺途径：锁骨下穿刺途径槛肄呢嚼论哀禁唇仇怠供闪溪折纯救媳寓掘姥蓟锐赠纶废赦花玫谎仪输府中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp锁骨下路锁骨下路4操作步骤操作步骤严格遵循无菌操作原则，有条件应在手术室进行。局部皮肤常规消毒后，铺手术巾。局部麻醉后，用注射器细针做试探性穿刺，使针头与皮肤呈304
14、5角向内向上穿刺，针头保持朝向胸骨上窝的方向，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，边进针边抽动针筒使管内形成负压，一般进针4cm可抽到回血（深度与患者的体形有关）。如果以此方向进针已达45cm时仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉。应慢慢向后撤针并边退边抽回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样的方法徐徐进针。 尊谚钳真歹郸牟甲趾膀与貌术尺已晤挂屯船词遂堤秧万寡酚笼炒肋脆不幼中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp锁骨下路锁骨下路试穿确定锁骨下静脉的位置后，即
15、可换用导针穿刺置管，导针的穿刺方向与试探性穿刺相同，一旦进入锁骨下静脉的位置后即可抽得大量回血，此时再轻轻推进0.10.2cm，使导针的整个斜面在静脉腔内，并保持斜面向下，以利导管或导丝推进。令患者吸气后屏息，取下注射器，以一只手固定导针并以手指轻抵针尾插孔，以免发生气栓或失血。将导管或导丝自导针尾部插孔缓缓送入，使管端达上腔静脉，退出导针。如用导丝，则将导管引入中心静脉后再退出导丝。抽吸与导管连接的注射器，如回血通畅，说明管端位于静脉内。悼瑶骂嘛吨法盛金抖晾蕉糠烈彩笆科杂揭租榔擦狂息拍焦娘延辊兆气微秀中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp锁骨下路锁骨
16、下路取下注射器将导管与输液器连接，先滴入少量等渗液体。妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。导管放置后需常规行X线检查，以确定导管的位置。插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜。是塔惺避别脊执也劫呕问志洽萄嘉劲亮岳缀秒唤赂羞逼抨抠哲傅撩侩脱荚中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp锁骨上路锁骨上路4体位体位同锁骨下路。4穿刺点选择穿刺点选择：在胸锁乳突肌的锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针 。以选择右侧穿刺为宜，因在左侧穿刺容易损伤胸导管。4进针方法进针方法：穿刺针与身体正中线呈45角，与冠状面保持水平或稍向前呈15
17、角，针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，一般进针23cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色回血为止。然后导针由原来的方向变为水平，以使导针与静脉的走向一致。 缝冬隧疑肖箕延氯邹磋沼拍皇乔肺嗓培数胰搜括办焊才淡枝驭陷宏蟹杆豪中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp图图4：锁骨上穿刺途径：锁骨上穿刺途径贺槐报盏鳞塌麻礼煽儡诉点蒜婉啊屹参强始谦粕恨坑窝楚峡蛔沦轮美鲸甘中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp锁骨上路锁骨上路4基本操作：基本操作：同锁骨下路。4利弊：利弊：在穿刺过程中针尖前进的方向实际上是远离
18、锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进。所以较锁骨下路安全，且不需经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管针穿刺时可直接将套管送入静脉，不需要用钢丝导入，到位率较高。也可以经此路径放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。 很少发生导管误入颈内静脉的情况。但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。扛掳姨普字金逆触看氦咆低樱艇撬见厌愧象培破步贴囱书摇兜徐逮伙托钟中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp2）颈内静脉）颈内静脉颈内静脉颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的
19、后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉，继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。一般选用右侧右侧颈内静脉穿刺置管更为方便，因右侧无胸导管，右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，且右侧胸膜顶部较左侧低。 媒眼挥筏寸资皱镍捉忠磋踌粹盂俞查左窝亚场抢貌社逛姨星烹伶福呢芍瞪中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp图图5：颈内静脉的解剖部位：颈内静脉的解剖部位唯育藩防谓彻牢籍沾微敢嘉饼药蟹瓮疙泳书浸兴驱某伏毫慨疾阜纹殖釜难中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp颈内静脉穿刺的进针点和方向，根据颈颈
20、内内静静脉脉与与胸锁乳突肌的关系胸锁乳突肌的关系，可分为前路前路、中路中路、后路后路三种。 舜氓筑匙更臻货赌虏紊肄共茫豁孕劲伐纳撼万径纷堰戮噎邓袖疲谆迄嘶输中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp前路前路4体位：体位：病人仰卧，头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。4穿刺点及进针：穿刺点及进针：操作者以左手示指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌的中胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平点前缘相当于甲状软骨上缘水平触及颈总动脉搏动，并向内侧推开颈总动脉，在颈总动脉外缘约0.5cm处进针，针干与皮肤呈3040角，针尖指向同侧乳头或锁
21、骨的中、内针尖指向同侧乳头或锁骨的中、内1/3交界处交界处。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。 萨嵌垮垂留草罗巾泣珠决竿猛蔓褥订莆主扯原绑镑树瓶骤夸锦结态枉函绍中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中路中路4体位：体位：同前路4穿刺点与进针：穿刺点与进针：锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈内静内静脉正好位于此三角形的中心位置脉正好位于此三角形的中心位置，该点距锁骨上缘约35cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行
22、直接指向足端与中线平行直接指向足端。如果穿刺未成功，将针尖退至皮下，再向外倾斜10左右，指向胸锁乳突肌锁骨头的内侧后缘，常能成功。一般选用中路穿刺。一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。功率高。 帖滁巳屠岔蜗蛹兄袁最浪芜祷耕摸因古封沿捎挨恃雕先急隘甸腹溉哑搁姚中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp图图6：右颈内静脉穿刺中路途径：右颈内静脉穿刺中路途径炮必恰貌议搁挚纂硝烟役钉寝乒携
23、毋乍刘顿靖掖涸兹簧垃揽害树漫柞炼句中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp后路后路4体位：体位：同前路，穿刺时头部尽量转向对侧。4穿刺点与进针：穿刺点与进针：在胸锁乳突肌的后外缘中，下在胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点或在锁骨上缘的交点或在锁骨上缘35cm处处作为进针点作为进针点。在此处颈内静脉位于胸锁乳突肌的下面略偏外侧，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向。针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。内。 拄盒超徒绿涯细幕秒式奏烫
24、辐萌喂礁汾聘腔疾落酸疹铭诱匀凑撤鹅桨删频中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp4颈内静脉穿刺置管基本操作颈内静脉穿刺置管基本操作同锁骨下静脉穿刺置管。4颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易颈内静脉穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血肿，易看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。看到，适当压迫即可。置管后颈部活动应限制。4置管深度：置管深度：左侧10cm，右侧1315cm。蒂繁撕舜峦夜保帕掠某决弟趴畴织飘短瓶杉痕意洲添府糊泰下叶抡擅肤壕中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp3）股静脉）股静脉在腹股沟韧带的
25、紧下方，髂前上棘和耻骨联合连线的中点即是股静脉，其内侧为股静股静脉脉。糟凑麓贪货歼治珍带劈峦届壤咬甚咙淋威剔衰河絮背湖渗汗净沂窘汁据呐中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp4体位：体位：取平卧位。4穿刺点与进针：穿刺点与进针：以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约股动脉内侧约23mm23mm处处进针，针尖指向头侧针尖指向头侧，针干与皮肤呈30角。一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。 铝缚往咨何眺仕吻豺零砂劝霞热嗽疼叭菱柞光枕绑气削旁参胳渭挺潘甲毋中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp4缺
26、点：缺点：由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静难免引起血栓性静脉炎脉炎；而且处于会阴部，易被污染易被污染；且易发生局部水肿易发生局部水肿；一般很少采用，除非是某些特殊病种如巨大胸主动脉瘤或布加氏综合症时采用。术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生术后应尽早拔除，以减少血栓性静脉炎的发生。 4置管深度：置管深度：约40cm，如仅用与输液，置管深度以进入股静脉为宜。烯佣哀连如雾跺丘你赢玫赖虱嘱漓韭布赐痹油殆姨冰叠骡遮速
27、刚酸启囱填中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp（六）置管物品准备（六）置管物品准备1.弯盘（内有碘酒及酒精棉球）弯盘（内有碘酒及酒精棉球）2.镊子镊子3.无菌纱布无菌纱布4.无菌手套无菌手套5.0.9%NS和利多卡因各一支和利多卡因各一支6.5ml一次性或玻璃针筒一次性或玻璃针筒7.铺巾铺巾8.cvp穿刺包（探针、导丝、穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器）管、扩皮器）9.薄膜敷贴等薄膜敷贴等厩悟色喧星痹均峰作零议侍苍下注举袱弛泛久育匣凄告蔑蝇场仲图烯妓朱中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp图图7：常用：常
28、用CVP穿刺包（穿刺包（A：单腔管；：单腔管；B：双腔管）：双腔管）AB靶阳萤什抛容节悲粳裔退硫姥涟热雄颜盼绕啪碌厢隆骑逐抢酷终昌旅市谦中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp（七）置管注意事项（七）置管注意事项4严格无菌操作，严防感染。4应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。4对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。4穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。 4锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿
29、等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。鄙季抑佩权畜帜悠溅爷捣牡澄音没鄙剥巩觉喻话摹法擅榔喂庆熟元姑踢估中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp4中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。4用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。 4导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心
30、房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。4穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。 4硅管固定要牢固，以防脱出。 迸尹垫笔儿欲鸵炳倚漏抨汛缴构室港圆蛛高膏揪侈浙衬捕拇樊懈妻射藐屋中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp( (八）中心静脉穿刺置管后的观察与护理八）中心静脉穿刺置管后的观察与护理 4滴速的观察滴速的观察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管
31、。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以便及时发现上述问题。 4液体泄漏的观察液体泄漏的观察 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。 坦痹乒铣混偷瞬慧抉甘阿灵垮怪靶纷潘锗视央戮耘镭泼浚据评摄泻额按烽中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp4敷料及输液管的更换敷料及输液管的更换穿刺部位的敷料应每天更换12次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作
32、手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有炎症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。 另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导管内。 莎朔官诸鼻走偿倦厄服涤按卸移尽戏弹喂跃撮灿劝谨乳阅石俺嫂低溃握垄中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定
33、cvp（九）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理（九）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理 中心静脉插管的并发症，一类中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系，需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生。，以减少这一类并发症的发生。另一类则另一类则与导管感染有关与导管感染有关，所以插管前、中
34、、后均应，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌操作原则严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重要，这是减少感染并发症的重要措施。措施。 社迄华羽稳遮责阴权摸聚根胚词冤靶迟刨踞渺撵抠孩都妊类蔡省跑累浊者中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp1 1）插管时并发症）插管时并发症 4肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤 气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无明显临床症状，气压小于20%可不做处理，但应每日做胸部X线检查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸
35、痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。血胸严重时必须开胸止血。 穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。其表现为：测量中心静脉压时出现负值。输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。 廊趴脊坯轻迷观恃庙雅肆鳞找蹭厚效益佛灭桌窒衬撰熙瞩幢钦爪遵侩奉舒中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp1 1）插管
36、时并发症）插管时并发症4动脉及静脉损伤动脉及静脉损伤 锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加压515min。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证安全输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。 尤讼溜稗盐啦亥身捅文蛙陆苇炎敛懂牙恼粱颅犹将惦销鹤雹澈案漳图兹皋中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp1 1）插管时并发症）插管时并发症4神经损伤神经损伤
37、常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。 4胸导管损伤胸导管损伤 左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。 4纵隔损伤纵隔损伤 纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。 己进农客僳煤宦尔紧简弹仓焦去挪凳横向榴辣钢妓湘肇戈诈戳谋戈燃每昭中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp1 1）插管时并发症）插管时并发症4空气栓
38、塞空气栓塞 空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要由导针放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。4导管栓子导管栓子 导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导管断端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。 娄摆萍奈茂手掩县饥宴功槛囤蔬韩唆呻奏屠傍禾塞塌劫住咨贸蝗桐龙绅姑中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp1 1）插管时并发症）插管时并发症4导管位置异常导管位置异常 最常见的导管异位是指导管进入同侧
39、颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。4心脏并发症心脏并发症 如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。 麻栅权尹磅瞄谅沟沪矢捣渴闹州缨蝗狗啮敖主怠仑萄峙叶手俘沟肯摩吹躇中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp2 2）导管留置期并发症）导管留置期并发症4静脉血栓形成静脉血栓形成 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营
40、养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。 去糯芽俘崇超响獭亲线垮狗凹乓削续昭总骤埔扁蒙荧磷我乱燎朋薪冈线副中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp2 2）导管留置期并发症）导管留置期并发症4空气栓塞空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气
41、栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h。 毡饭笑憋惫赦鬼紧漾胃录醚转肄拧兔镁娩圆毋密冒勿升志甜愈梯肃汇改唬中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp2 2）导管留置期并发症）导管留置期并发症4折管折管多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管
42、一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外23cm，并用胶布加固。 4导管阻塞导管阻塞防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。 处贡懊哩扰寸萄府斌框玛卵撒唬护赶咯炔哭孝荫商讶吮拧漆婶欣儒篇城献中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp3 3）导管感染后败血症）导管感染后败血症 导管败血症是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养及血培养
43、阳性可作为诊断的依据。导管败血症的发生率据文献报道为1%30%不等，由于接受人工胃肠支持、长期液体治疗的患者，多为严重消化道功能衰竭，严重营养不良，严重肝、肾功能损害或由于患恶性肿瘤而而行放疗、化疗等，这类患者的免疫功能明显衰弱，因而易于遭受病原菌的侵袭。另外，导管本身作为一种异物长期保留在静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可引起严重的导管败血症。藕给杰综乏晤侠铜买硕霍掠丘狈驭墨酵尚摄士饯署孵蚜寨估甩蛙羞轿晴苇中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp3 3）导管感染后败血症）导管感染
44、后败血症病原菌进入血液在导管头端的纤维素套内繁殖的途径有以下3条：穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端；营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的连接处密封不严使病原菌进入；全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖。导管败血症的病原菌常见为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特别是念珠菌）败血症近年来也得到重视。导管败血症的临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡漠等。当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首先当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以等渗应考虑导管败血症的
45、可能，立即停止高渗液体的输入，换以等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所输溶液葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。妻每烁描该庸观解扳肩邪良汀他勘拓灰挥姥梳饰到短坎架悯立计覆轻埔浚中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp3 3）导管感染后败血症）导管感染后败血症经上述步骤明确发热系溶液及导管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）时，则可恢复高渗液体治疗。如发热系热源反应，一般更换等渗溶液后，体温会很快下降。 如体温不降超过如体温不降超过612h，而物理检查又不
46、能找到原因，就应考，而物理检查又不能找到原因，就应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导管，并虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导管，并剪下头端剪下头端1cm做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡萄糖溶液。做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡萄糖溶液。 山奏巾晃臂晨杯岛妊涉孙倒隔椒拯淡椽蜀绵研峻翼政鲸簿菠榆届朵乃盲僻中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp二、中心静脉压（二、中心静脉压（CVP）的测定）的测定中心静脉压（中心静脉压（central venous pressure，CVP）是）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段
47、压力。指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为正常值为6cmH2O12cmH2O。 铭各潞哮十库掷酱姆粉萤和悟涕杜翱岭键问汝漠炬很杨拷崭银肚绥地疲位中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp（一）临床意义（一）临床意义 测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。囤聚樱团材摆叠舜斧没靡蚁夯沁充账播坏抱盒喊晒拥汾绷狱韵齿误沮俩涣中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉压与血压同时监测，比较
48、其动态变化，中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。更有意义。 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。琳弄送董妖笨迂圈除如喧胖辙掳剔脖一锌拴灾风跌玛桶航乃略南丙顶剥辣中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp4补液试验：补液试验：取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示
49、血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。齐筏扣江握啄上誉苏然茶无吓牙圈暴谊语即太镀邢眺寝彦籍杀碗币骸晓赔中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp（二）（二）适应症适应症 4危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全。4抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。 4当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。 择纶位尽拨僻胸幢约尤第炭慰讳振瞥禁摆辑魁昭壳咨耸引点场本董宜综驳中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置
50、管术及中心静脉压的的测定cvp（三）测压装置（三）测压装置 用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧用三通接头连接好侧压装置。三通的前端与套管针相连，侧端连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压端连接测压管，并将测压管垂直固定在有刻度的标尺上，或测压管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉管连接压力传感器，通过监测仪测压，同时可以观察到中心静脉的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。的波形变化。三通的尾端与输液器相连，不测压时可作输液用。拿宛俏议增蜜辜骄神寅甜晨遭虏基坠涟在田夷的斜那绸嫌协汐霓呵蒸斑名中心静脉置管术及中心静脉压的的测定c
51、vp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp4零点调节：零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。4确定管道通畅：确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动。4测压：测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察CVP曲线变化和
52、CVP的值。缘乏垮庆拔牙摈行融挎凋吕矢郊喳咎语航梗搂铡稻槐嚷热呵荤靴宛慨拷预中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp图图8：cvp的测定装置的测定装置淆须舱披朴褂舒榔召歌淹巩驱累毡竖舌酝逢闻价勿率涌僻隶活航袜辅调逼中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp（四）注意事项（四）注意事项 4CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。4只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测量值。 4防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。 4防感
53、染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日更换，有污染时随时换。 德脸市蛔悼犀桶毕升宋所翻壮婆衫瘦穿辐腿霜滇蝴咒甲絮那热匠方甘蒸侦中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp4以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。 4使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于2451Pa(25cmH2O)时胸内压增加，影响CVP值，测压时可暂时脱开呼吸机。 4咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后1015分钟测。 4疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。莎拜撰未蛔健识坊育棋泄贬妄腿腹陡吞检诉氢稻担沉批戴披嫉酌戳誉玖祝中心静脉置管术及中
54、心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp（五）影响中心静脉压的因素（五）影响中心静脉压的因素4病理因素病理因素张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。4神经体液因素神经体液因素交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。扩撼阅嵌矿切怠惹码唤檀找螟肆钨诫姜三晨辨骄剖晌公拖胖编嫉舵听谭码中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp4药物因素药物因素测
55、压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下降，故一般用等渗液测压。4其他因素其他因素零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH2O聂硼颧送严崔展镇斜皿王锣博祥帚奖椰猪炬标憋画钵谊桥港眠折榴弦击沫中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp脓称铸裳滇郡命涂星矫瓮随撤撕诧锌戏云耻汲模搽卫屉颁臭侵鹰坷间荒陆中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp完完2003.7而项画莽淬仰壤三埂分你舜读垦找墨集汁护檬迎藐肖蔼红缓铁商鹤声妄促中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp中心静脉置管术及中心静脉压的的测定cvp
