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1、多多发伤的的诊断与治断与治疗1 1. .多多发伤的的诊断与治断与治疗概念致伤原因和类型病理生理临床特点多发伤的伤情评估与诊断多发伤的急救与处理多发伤的护理2 2. . 概念概念 多多发伤是指在同一致伤因素作用下，人体同时或相继有两个以上的解剖部位或器官受到创伤，且其中至少有一处是危及生命的严重创伤，或并发创伤性休克者。3 3. . 多多处伤：指同一致伤因素引起同一解剖部位两处脏器以上的损伤。如火器伤引起的肝破裂，脾破裂或小肠多处破裂与穿孔。 复合复合伤：机体同时或相继遭受两种或两种以上不同性质致伤因素作用而引起的复合损伤，解剖部位可以单一的，也可以多部位、多脏器的损伤。如大面积烧伤合并骨折。
2、多部位多部位伤：指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤，如由投射物所致的小肠多处穿孔。4 4. . 致致伤原因和原因和类型型按城市创伤分类则为交通伤、工伤事故、自杀等。我国高发致伤因素排名前三位的是交通事故（40.2%）、治安事件（26.7%）、工业外伤（20.3%）国外排名前三位的是坠落伤（25.2%）、交通伤（22.3）、刀伤（21.1%）5 5. .病理生理病理生理机体在发生创伤后，各个系统都将发生一系列的病理生理变化，一方面对机体起保护作用，另一方面又继发反应损伤。主要包括以下几个方面：1、神经应激：表现苍白、出汗、呕吐、心率加速、心肌收缩加强、心排增加、外周血管收缩、以维持有效循环血量
3、，保护心脑等重要脏器。2、内分泌应激：（1）表现为胰高血糖素升高，机体呈现高血糖状态；（2）生长激素升高，；(3)抗利尿激素和醛固酮增高，导致排尿减少，并保钠排钾，维持血容量；(4)内啡肽合成增加，产生镇痛和降压作用。3、代谢增高：高血糖、脂肪动员分解加强，血中游离脂肪酸和酮体明显升高。蛋白分解加强，合成明显减少，出现负氮平衡。6 6. . 临床特点床特点1、生理紊乱严重、伤情变化快、早期死亡 率高2、伤情严重，休克发生率高3、严重低氧血症发生率高4、容易漏诊5、多发伤存在处理顺序上问题6、伤后并发症和感染发生率高7 7. . 临床特点之一床特点之一生理紊乱生理紊乱严重、重、伤情情变化快、早期
4、死亡率化快、早期死亡率高高 多发伤常伴有严重生理紊乱和病理变化，机体对这些严重紊乱代偿能力很小。伤情变化快，常在短时间内死亡。多发伤受伤部位越多，死亡率越高。胸、头和腹84.4%胸、头、腹、四肢87%颅脑外伤合伴休克90%多发伤的3个死亡高峰8 8. .第一死亡高峰第一死亡高峰 出出现在在伤后数分后数分钟内，内，为即即时死亡。死亡死亡。死亡原因主要原因主要为脑、脑干、高位脊髓的干、高位脊髓的严重重创伤或或心心脏主主动脉等大血管撕裂，往往来不及脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。救。 3 3个死亡高峰个死亡高峰9 9. .第二死亡高峰第二死亡高峰 出出现在在伤后后6-8h6-8h之内，之内，这一一时
5、间称称为抢救救的的“黄金黄金时间”，死亡原因主要，死亡原因主要为脑内、硬膜内、硬膜下及硬膜外的血下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类别人是人是抢救的主要救的主要对象。象。1010. .第三死亡高峰第三死亡高峰 出出现在在伤后数天或数周，死亡原因后数天或数周，死亡原因为严重感重感染或器官功能衰竭。无染或器官功能衰竭。无论在院前或院内在院前或院内抢救多救多发伤病人病人时，都必，都必须注意注意预防第三个死亡高峰。防第三个死亡高峰。
6、如院前急救如院前急救时及早的将病人从重物埋及早的将病人从重物埋压下解下解救出来；院内救出来；院内抢救救时，早期有多次的抗休克，都，早期有多次的抗休克，都可以可以预防和减防和减轻肾功能衰竭。功能衰竭。1111. . 临床特点之二床特点之二伤情情严重，休克重，休克发生率高生率高多发伤具有加重效应，总伤情重于各脏器伤相加。 多发伤损伤范围广、伤情重、失血量大，易发生低血容量休克，有时可与心源性休克（血气胸、心包填塞、心肌挫伤等）同时存在。休克发生率一般为50%，胸腹联合伤为67%。1212. . 临床特点之三床特点之三严重低氧血症重低氧血症发生率高生率高多发伤早期低氧血症高达90%，尤其颅脑伤、胸部
7、伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。临床可分两型：呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的现象。如不注意低氧血症，给予止痛剂，可能发生呼吸停止。1313. . 临床特点之四床特点之四容易漏容易漏诊 由于多发伤创伤部位多，闭合伤与开放伤同时存在，明显外伤与隐蔽外伤同时存在，多部位多系统的创伤同时存在，大多数伤员不能诉说伤情，如果医师缺乏经验，易于发生漏诊，早期漏诊率为15%左右。1414. . 临床特点之五床特点之五多多发伤存在存在处理理顺序上序上问题 多发伤约有半数以上需要手术治疗。由于各个创伤的部位、严重程度和所累及的内脏不同，就存
8、在处理顺序上的矛盾。医师们极易把注意力集中在伤口大、出血明显的部位上，而忽略了表面上不严重但实际上足以威胁生命的创伤。1515. .临床特点之六床特点之六伤后并后并发症和感染症和感染发生率高生率高 由于严重创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染重，肠道细菌移位，以及各种侵入性导管的使用，使伤后感染发生率高，并发症多，尤其多脏器功能衰竭发生率高。据统计，创伤感染致死率占全部死亡的78%。一个脏器衰竭死亡率为25%，两个为50%，三个为75%，四个以上无一生存。1616. . 多多发伤的的伤情情评估与估与诊断断（一）初次（一）初次评估估1 气道气道 检查气道是否通畅，判断有无气道梗阻及梗阻的性 质和
9、原因。2 呼吸呼吸 判断患者有无自主呼吸及呼吸频率和深度。 3 循循环 根据心音强弱、脉搏快慢、血压高低等情况判断患者有无休克存在，如有，应积极进行抗休克处理。对有体表明显外出血者，应于包扎或止血带止血。 4 意意识状状态 伤后出现意识变化常提示脑损伤的存在，应注意瞳孔大小及对光反射的变化，进行GCS评分。5 脊柱脊髓脊柱脊髓 初次评估要特别注意脊髓损伤的可能，更不能因急救行为加重损伤或造成新的损伤。1717. .（二）全面体（二）全面体检，初步，初步诊断断二次评估是对创伤患者进行的全面检查和评估。患者经初次评估和必要的紧急处理被送至医院后，应按照解剖部位的顺序和诊断学要求进行全面检查。1 病
10、史采集病史采集 可通过多种途径获得，应尽可能详细准确。1818. .2 2 体格体格检查 对对危重危重伤员伤员早期早期检查检查的目的，主要是判明有无致的目的，主要是判明有无致命命伤伤，特，特别别是是隐隐蔽的致命蔽的致命伤伤。为为了防止漏了防止漏诊诊，FreelandFreeland等建等建议议急急诊诊医医师应师应牢牢记记“CRASH PLAN”CRASH PLAN”二二字，以指字，以指导检查导检查。这样这样可以在数分可以在数分钟钟内内对对各系各系统统作作一初步一初步检查检查，按，按伤伤情情轻轻重重缓缓急安排急安排抢抢救先后救先后顺顺序序CRASHPLAN Ccardiac（心脏） Rrespi
11、ration（呼吸） Aabdomen（腹部） Sspine（脊柱） Hhead（头部） Ppelvis（骨盆） Llimb（四肢） Aarteries（动脉） Nnerves（神经）1919. .3 3 化化验及特殊及特殊检查首先采用简单可靠的检查，如立即查血常规、血型和交叉配血，进行胸腔穿刺、腹腔穿刺，再根据需要查电解质、肝肾功能、动脉血气分析等检查。如果伤员全身情况允许，可以搬动，则进行X线检查、超声检查、CT检查及MRI检查等；如果病情危重，血压、呼吸不稳，不宜搬动，应做床旁拍片、床旁B超检查。2020. .（三）确定多（三）确定多发伤的的诊断断凡因同一凡因同一伤因而致下列因而致下列伤
12、情两条以上者定情两条以上者定为多多发伤1 颅脑损伤 颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折2 颈部部损伤 颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤3 胸部胸部损伤 多发性肋骨骨折、肺及气管挫裂伤、心脏及大血管损伤、纵膈气肿、心包堵塞、血气胸、膈疝、连枷胸等4 腹部腹部损伤 腹腔大出血或内脏器官破裂，如肝破裂、脾破裂、肾破裂等5 泌尿生殖系泌尿生殖系统损伤 肾破裂、膀胱破裂、尿道破裂、阴道破裂、子宫破裂2121. .6 骨盆骨折伴有休克由于骨折可能导致大出血危机生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神经系统损伤等7 脊柱骨折伴有神经损伤8 上肢长骨干、肩胛骨折9 下肢长骨干骨折10 四肢广泛撕脱伤11 软组
13、织伤广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症2222. .多多发伤的急救与的急救与处理理（一）救（一）救护原原则第一时间必须发现并解除危及生命的损伤 1）解除窒息、疏通气道 2）控制大出血 3 3）解除心包填塞）解除心包填塞 4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸 5）解除过高的颅内压危重者优先，必要时可同时处理由原来诊断治疗模式转变为抢救诊断治疗模式抢救生命第一，保存器官、肢体第二、维护功能第三2323. .（二）（二）现场急救急救脱离危险环境保持呼吸道通畅处理活动性出血，紧急止血处理创伤性气胸保存好离断肢体伤口处理抗休克现场观察2424. .（三）院内急救（三）院内急救1 V（ventilation
14、）保持呼吸道通畅 维持呼吸道通畅在救治多发伤时占有最优先的地位，处理原则为：颅脑外伤昏迷，应清除口腔异物，置侧卧位，必要时用呼吸机辅助呼吸；面、颈外伤，早期做气管切开术；胸部外伤致血气胸、张力性气胸，应做胸腔穿刺及闭式引流，必要时做气管插管或气管切开。2 I（infusion）输液、输血扩充血容量 多发伤休克主要由失血所致，有明显休克时，失血量一般在10002000ml以上。因此，恢复血容量的重要性仅次于纠正缺氧。2525. .3 P（pulsation）心泵功能监测 伴有胸部外伤的多发伤，可因气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在抢救中应监测心脏搏动和心电图变化，监测中心静脉压。
15、针对病因做胸腔闭式引流、心包穿刺、控制输液量或采取心血管活性药。4 C（control bleeding）控制出血 出血可是明显的或隐蔽的。 控制明显出血的最有效的急救方法是压迫出血点止血和抬高伤肢，或用敷料加压包扎。 隐蔽性出血的诊断较难。因此，在大量快速输血、输液条件下，如出现不能解释的低血压，应高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。简易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超声波检查。明确诊断后可采用紧急手术止血、血管栓塞疗法止血。2626. .5 O（ operation ） 各部位的确定性手术 多发伤病人均有两个以上部位需要手术处理,手术是抢救成功的关键。应该紧急组成抢救组,根据各部位创
16、伤对病人生命威胁的程度决定手术的顺序:颅脑创伤需手术处理,并伴有胸腹内脏伤者,应分组同时进行。胸腹联合伤,可同台分组行剖胸、剖腹术;多数情况下,胸腔无大出血,但有肺组织挫裂伤及漏气,应作胸腔闭式引流,再行剖腹探查术。有四肢开放性骨折时,需在剖腹、剖胸手术结束时进行清创术、外固定术。对闭合性骨折可择期处理。2727. .多多发伤的的护理理（一）（一）现场急救急救护理理脱离危险环境评估伤情紧急处理伤口处理2828. .（二）安全（二）安全转运和途中运和途中监护 在伤员多、病情复杂，需牵涉到多个专科时,现场救治人员应进行信息反馈，科室应急小组成员随时做好准备，给予现场支援，必要时启动医院急救预案，通
17、知院内急救成员，做好抢救准备工作，确保抢救成功率。 转运技术 经过现场救治，给予生命支持，待病情许可应尽早转运。在搬运病人时我们采用了软式帆布担架，优点：节力、简便，便于将伤者移到担架上。进行担架运送时，尽量保持伤者身体平衡，伤者足在前、头在后、顺行，注意安全。担架抬入救护车时，伤者头在前，足在后，担架车应固定，并使用保护带，防止病人从担架上翻落等意外。 途中监护 病人进入救护车时，救护人员要充分利用车上的设备对患者实施生命支持和途中全程监护。护士应严密观察患者的病情变化，如神志、呼吸、脉搏、血压等。同时保证患者各条管道畅通，如静脉通路、氧气管道等。2929. .（三）院内急救（三）院内急救护
18、理理1 实施施检诊程序，及早明确程序，及早明确诊断断配合医师尽快实施一问、二看、三测、四摸、五穿刺的五步检诊程序一问：问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现和初步处理。二看：看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况。三测：即测血压，以初步判断患者是否处于休克状态。四摸：摸脉搏、皮肤的温湿度、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动。五穿刺：对疑有胸腹腔损伤应立即进行诊断性胸腹腔穿刺，必要时重复穿刺。3030. .2 2 迅速迅速实施急救施急救护理措施理措施 A 保持呼吸道通畅 严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应迅速清除呼吸道异物，取出假牙、血块，及时吸净呼吸道分泌物，予鼻导管或面罩吸氧，氧流量4
19、6 L/min。若无呼吸、心跳者，则立即行气管插管术和心肺复苏术。必要时呼吸机辅助呼吸，及时有效的氧疗提高病人的血氧饱和度。 3131. .B 建立静脉通道 创伤性休克的主要病理生理变化是有效血容量不足导致微循环障碍，所以，及时有效的补液是纠正创伤性休克的最主要措施。迅速建立一条或一条以上静脉通道，选肘静脉或颈内静脉，采用1822号静脉留置针，以保证大量输液、输血通畅，纠正休克。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速。C 有效止血 多发伤患者常合并腹腔内脏出血及大骨折的出血，出血快、失血多，在短时间内可造成患者血容量锐减而导致休克死亡。腹腔内脏破裂出血较易发现，而往往忽视的大骨折出血量易
20、造成漏诊、骨折伤员有大量血液丢失在软组织中。对开放性骨折、活动性出血患者，给予夹板固定和用无菌敷料加压包扎止血。 3232. .D 给予心电监测 多发伤休克一般都是创伤性休克，有时也合并心源性休克，如股骨骨折伴胸部外伤，故在输注过程中要随时监测心脏功能，及时控制输液速度，以免加重心脏负担。同时可根据氧饱和度了解缺氧情况，随时调整吸氧浓度。 E 辅助检查 在抢救护理同时，协助医生做好各项输助检查工作，及时查明病因。及时采取各项血、尿等标本，及时送检。F 做好术前准备 及时做好配血、皮试、备皮、导尿、置胃管等术前准备。3333. .多多发伤的的护理理（四）各系（四）各系统的的监测及及护理理1.呼吸
21、系统监护：包括临床观察和人工气道的管理；临床观察包括呼吸变化、神志变化、肤色变化等。2.循环系统监护：注意观察患者的意识、皮肤色泽、体温和尿量，以判断循环功能的状况。还应根据病情监测病人的心率、脉搏、无创血压、动脉氧饱和度、中心静脉压等。3434. .3. 肾功能监护：监护指标包括尿量、尿比重、尿渗透压、内生肌酣清除率及生化检验。4. 中枢神经系统监护：颅脑损伤者病情变化快，因此严密细致的病情观察是关系到患者生与死的重要环节。中枢神经系统监护内容包括对意识、瞳孔的观察与判断。观察意识的方法是呼叫患者、询问问题，了解患者回答问题是否正确。观察瞳孔主要看瞳孔的大小、双侧瞳孔是否等大对称、对光反应是
22、否灵敏。3535. .（五）（五）实验室室监测1.尿液监测：应每小时测量尿量，尿量小于30ml/h提示肾灌注不足。如血压稳定，血容量已补足而尿量仍少，应考虑存在急性肾小管坏死。2.血常规：在休克早期未进行液体复苏时，虽丢失大量红细胞，但由于血液浓缩，红细胞计数和血红蛋白仍可保持在正常范围，液体复苏后，血红蛋白与血细胞比容均下降，如果动态监测发现两者进行性下降，要考虑存在活动性出血的可能。3636. .3.电解质：创伤休克时血清电解质往往发生显著变化，一方面使内环境紊乱，加重休克，另一方面亦影响抗休克治疗，因此应重点监测。4.血气分析：严重多发伤时，大多存在酸碱平衡紊乱。一般来说，休克时的酸碱平衡紊乱多为代谢性酸中毒。5.血糖：严重创伤时机体出现严重的应激反应，血糖升高。6.血乳糖：严重休克时，血中的乳酸水平上升。3737. .重重视多多发伤急救心理急救心理护理理 多发伤患者多为意外伤害所致，由于突发的灾难，缺乏心理准备，受伤后心理应激严重，不但随时有生命危险，还面临者可能或已经致残的自我形象改变的实际问题。因此，患者多存在恐惧甚至绝望心理，迫切要求得到最佳的治疗和护理。作为护士应以从容镇静的态度，熟练的技术，整洁的仪表，稳重的姿态，给患者以信任和安全感。并主动与家属沟通，提供适当的病情，以取得家属的理解和支持。 3838. .
