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1、心律失常1ppt课件目的要求n一、掌握常见心律失常（过早搏动、阵发性室上性心动过速、预激综合症、心房扑动和颤动、病态窦房结综合征、室性心动过速、房室传导阻滞）的病因，心电图变化，诊断与治疗方法。n二、熟悉心律失常的分类和发病机理。n三、熟悉抗心律失常药物分类。2ppt课件第一节 概述n心脏传导系统解剖 :由正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成n包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和普肯耶纤维网3ppt课件4ppt课件5ppt课件窦房结:n正常窦性心律的起搏点n上腔静脉入口与右心房后壁交界处n长1020mm,宽23mmn由起搏细胞（P细胞）移行细胞（T细胞）组成n由窦房结动脉供血，60起
2、源于右冠状动脉，40起源于左冠状动脉6ppt课件心脏传导系统神经支配n迷走神经：抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期 减慢房室结的传导并延长其不应期心率减慢，传导减慢n交感神经：作用与迷走神经相反心率增快，传导加速7ppt课件心律失常的分类n心律失常定义：心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度或激动次序的异常。n分类：按发生原理分为：冲动形成异常；冲动传导异常。按心率的快慢分为：快速性心律失常；缓慢性心律失常。8ppt课件心律失常的分类n一、冲动形成异常 (一)窦性心律失常：窦性心动过速；窦性心动过缓；窦性心律不齐；窦性停搏n(二)异位心律 被动性异位心律:逸搏(房性、房
3、室交界性、室性）；逸搏心律(房性、房室交界性、室性）9ppt课件心律失常的分类n主动性异位心律n期前收缩(早搏): 房性、房室交界性、室性n阵发性心动过速: 房性、房室交界性、房室折返性、室性n心房扑动、颤动n心室扑动、颤动10ppt课件心律失常的分类n二、冲动传导异常n1、生理性：干扰及房室分离n2、病理性：n窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 束支或分支阻滞或室内阻滞n3、房室间传导途径异常：预激综合征11ppt课件心律失常发生的机制n一.冲动形成异常:n1.自律性增强n2.触发活动n二.冲动传导异常n折返:快速心律失常发生的最常见的发生机制12ppt课件心律失常发生的机制n折返发生
4、的条件:n1.心脏两个或多个部位的传导性与不应期不同，相互连接成一个闭合环。n2.单向传导阻滞n3.传导缓慢n4.早搏诱发13ppt课件心律失常的诊断n病史n体格检查n心电图n动态心电图及事件记录器n食道心电图n临床电生理检查14ppt课件心律失常的治疗心律失常的治疗n病因、病理治疗n药物治疗n电复律、除颤n手术nRFCAn起搏器15ppt课件抗心律失常药物抗心律失常药物n类：阻滞Na+通道 a：奎尼丁（APD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD）n类：-Bn类：K+通道阻滞剂n类：CCB16ppt课件其它有抗心律失常作用的药物其它有抗心律失常作用的药物n洋地黄nATPnMg
5、SO4nKCl17ppt课件18ppt课件第二节 窦性心律失常n窦性心动过速n一、心电图特点 1. P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置； 2. PR间期0.120.20s； 3. P波频率大于100次/分。n二、临床意义 可见于正常人，亦可见于多种病理状态，主要处理原发病，可用受体阻滞剂减慢心率。19ppt课件20ppt课件窦性心动过缓n一、心电图特点n 1. P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒置；n 2. PR间期0.120.20s；n 3. P波频率小于60次/分。n二、临床意义n可见于正常人，亦可见于多种病理状态，无症状者无需处理。21ppt课件22ppt课件窦
6、性停搏n一、心电图特点n较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，长的PP间期与基本窦性PP间期无倍数关系。n二、临床意义n治疗参照病态窦房结综合征。23ppt课件窦房传导阻滞n一、心电图特点n 一度体表心电图无法诊断；二度I型为PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期，该长PP间期小于基本PP间期的两倍；二度II型的长PP间期为基本PP间期的两倍。三度者与窦性停搏难以鉴别。n二、临床意义n参见病态窦房结综合征。24ppt课件病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS)n一、病因:纤维化、退行性改变，冠心病等n二、临床表现 与心动过缓相关的心脑供血不足症状。如头晕、黑蒙、
7、晕厥。25ppt课件病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS)n三、心电图特点 n1. 持续而显著的窦性心动过缓；n2. 窦性停搏与窦房传导阻滞；n3. 窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；n4. 心动过缓心动过速综合症n5. 在未用抗心律失常药物的情况下，房颤动心室率缓慢，或其发作前后有窦缓和/或一度房室传导阻滞；n6. 房室交界区性逸搏心律等。26ppt课件病态窦房结综合症（sick sinus syndrome,SSS)n四、病窦综合征的诊断：n典型的心电图；临床症状与心电图相关；n动态心电图及事件记录器有助于诊断。n五、心电生理检查n1. 固有心率n2. 窦房结恢复
8、时间和窦房传导时间n六、治疗n无症状者无需治疗，有症状者，应安装起博器。27ppt课件上图房性早搏下图室性早搏28ppt课件第三节 房性心律失常n 房性早搏n 一、心电图特点n1. 提前发生的P波，形态与窦性不同；n2. QRS形态与窦性时相同（无室内差异性传导时）；n3. 不完全性代偿间歇。n二、临床意义n多半发生于病理状态，但一般无需特殊治疗。 29ppt课件房性心动过速n一、自律性房性心动过速n 1. 心电图特点：心房率150200bpm；P波形态与窦性不同；常伴有二度房室传导阻滞；P波之间等电位线仍然存在；刺激迷走神经不能终止；发作开始心率逐渐加速。30ppt课件n2. 治疗n洋地黄中
9、毒引起者：停用洋地黄，补钾，可选利多卡因、苯妥因钠及普奈洛尔等。n非洋地黄引起者：减慢心室率；可用IC类或类抗心律失常药物转复心律；药物治疗无效者，可考虑射频消融。n二、折返性房性心动过速 较为少见，治疗同阵发性室上速。n三、紊乱性房性心动过速 常发生于慢阻肺或心衰患者，也可见于洋地黄中毒。31ppt课件32ppt课件心房扑动n一、病因 阵发性可见于正常人，持续性者见于多种心肺疾病。n二、临床表现n三、心电图特征n1. 心房活动呈现规律的锯齿状扑动波，（F波）其间等电位线消失，频率一般在250300bpm；n2. 心室率规则或不规则，取决于房室传导比例是否衡定；n3. QRS波群与窦性相同。3
10、3ppt课件34ppt课件心房扑动n四、治疗n1. 原发病治疗；n2. 电复律或超速起搏；n3. 控制心室率：受体阻滞剂、钙拮抗剂或洋地黄；n4. 药物复律：注意复律前应用药物减慢心室率。常用药物有A、C和类。n5. 射频消融：适用于顽固性者。35ppt课件心房颤动n一、病因 阵发性、持续性、永久性 孤立性。n二、临床表现n1. 症状与心室率快慢有关；n2. 体征：第一心音强弱不等、心室率不规则、脉膊短绌；n3. 房颤患者心室率变规则的可能情况：恢复窦性心律；房速；房扑并有固定房室传导比例；交界性心动过速或室速；如心室率极慢并规则，可能是完全性房室传导阻滞。36ppt课件37ppt课件心房颤动
11、n三、心电图特点n1. P波消失，代之以f波，频率350600bpm；n2. 心室率不规则；n3. QRS形态正常。38ppt课件n四、治疗n1. 复律：n 患者选择，需综合考虑：房颤持续时间；心房大小；病因。禁忌症：病因未除、心房大、房颤持续时间1年、SSS无起搏器保护。n 复律前的准备：经食管超声心动图确定有无心房附壁血栓；华法令：前三后四，INR控制在2.03.0；肝素：紧急复律时可以应用。39ppt课件n 电复律：电转复推荐使用200 J或者更高；危险主要是栓塞和心律失常。n 药物复律：奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、胺碘酮。40ppt课件n2. 窦性心律的维持n上述复律药物亦可用于窦性心
12、律的维持。n3. 控制心室率n 通常情况下，当静息时心室率在60-80 bpm，中量运动时90-115 bpm即被认为是心率已经得到控制； n 常用药物有：-受体阻断剂、洋地黄、钙通道拮抗剂、胺碘酮；n AFFIRM试验结果提示，控制心室率可能比转复窦性心律对患者更有益处。41ppt课件n4. 预防血栓栓塞n 除60岁的孤立性房颤外，其他都需抗凝治疗；n 华法令：安全有效，使INR保持在2.03.0；n 阿斯匹林：不能耐受华法令的可给阿斯匹林300mg/天。42ppt课件43ppt课件第四节 房室交界区性心律失常n房室交界区性期前收缩n一、心电图特点n1. 提前出现QRS及逆行P波，逆行P波可
13、位于QRS之前，之中或之后；n2. QRS形态正常。n二、临床意义： 多无需治疗。44ppt课件45ppt课件房室交界区逸搏与心律n一、心电图特点n1. 较正常PP间期长的间歇后出现一个正常的QRS波群，P波缺失或逆行P位于QRS之前或之后；n2. 逸搏心律为连续交界区逸搏，频率3560bpm。n二、临床意义：一般无需治疗。46ppt课件非阵发性房室交界区性心动过速n一、心电图特点n1. 逐渐开始，逐渐中止；n2. 心室率70150bpm；n3. QRS波群形态正常。n二、临床意义 主要针对病因。47ppt课件48ppt课件阵发性室上性心动过速n一、病因 通常无器质性心脏病。n二、临床表现n三
14、、心电图特点n1. 心率150250bpm；n2. QRS形态正常；n3. P波逆行性，常埋藏于QRS中；n4. 突发突止。49ppt课件n四、发病机制n存在房室结双径路：、，当房性期前收缩发生于适当时间，下传时受阻于快径，经慢径前传至心室，由于传导缓慢，原先处于不应期的快径恢复兴奋性，冲动经快径返回心房，反复折返，形成心动过速。50ppt课件房室结双径理象及折返房室结双径理象及折返51ppt课件n五、治疗n1. 中止发作n 迷走神经刺激法；n 腺苷与钙拮抗剂，首选腺苷，其次为维拉帕米，静推；n 其他药物：胺碘酮、洋地黄、阻滞剂等，不作为常规；n 直流电复律：患者血流动力学不稳定时，首选。n2
15、. 预防复发 首选射频消融，可以根治。52ppt课件53ppt课件预激综合症n心房冲动提前激动心室的一部或全部，或心室冲动提前激动心房的一部或全部。其解剖学基础为房室旁路，或房希氏术旁路、结室纤维、分支室纤维。n一、病因n二、临床表现54ppt课件n三、心电图特点 房室旁路典型表现为：n1. 窦性心搏的PR间期短于0.12s；n2. 某些导联QRS波群超过0.12s，起始部分粗钝；n3. ST-T继发性改变。55ppt课件n预激综合症发作房室折返性心动过速，最常见的类型是通过房室结前向传导，经旁路逆传，心电图QRS形态及时限正常；约5的患者，折返旁路相反，心动过速时QRS宽大畸形，易与室速混淆
16、。n预激综合症发生房颤或房扑时，若冲动沿旁路下传，由于其不应期短，会产生极快的心室率，可发生低血压、晕厥甚至猝死。56ppt课件57ppt课件58ppt课件59ppt课件n四、治疗n1. 中止心动过速n可参照房室结内折返性心动过速。洋地黄缩短旁路不应期，使心室率加快，故不可单独用于曾经发作过房颤或房扑的患者。n预激合并房颤或房扑，有血流动力学改变，应立即电复律。n2. 射频消融60ppt课件上图房性早搏下图室性早搏61ppt课件室性早搏 R on T现象62ppt课件第五节 室性心律失常n室性期前收缩n一、病因n可发生于正常人，亦可发生于各种病理状态。n二、临床表现 无特异性。n三、心电图特点
17、n1. 提前出现QRS，宽大畸形，ST-T与主波方向相反；n2. 配对间期恒定；n3. 代偿间歇完全；63ppt课件n四、治疗n1. 无器质性心脏病 无需治疗；n2. 急性心肌缺血 仅在出现以下情况时应用抗心律失常药物：频发室早；多源性室早；R on T；成对或连续室早。首选药物为利多卡因，受体阻滞剂可有效减少恶性心律失常发生率。n3. 慢性心脏病变 避免使用I类抗心律失常药；受体阻滞剂和胺碘酮可以有效减少猝死发生率。64ppt课件65ppt课件尖端扭转型室性心动过速66ppt课件室性心动过速n一、病因: 最常见于器质性心脏病如冠心病心肌梗死；偶见于无器质性心脏病患者.n二、临床表现:n原发病
18、表现n症状与室性心动过速持续时间有关: 持续性室性心动过速(发作时间超过30秒)血流动力学异常及心肌缺血 非持续性室性心动过速一般无症状67ppt课件n三、心电图特点 1. 3个或以上室早连续出现； 2. QRS波群宽大畸形，ST-T与主波方向相反； 3. 心室率100250bpm； 4. 房室分离，偶有心房夺获； 5. 突发突止； 6. 心室夺获和室性融合波。n鉴别诊断:应与室上速合并室内差异性传导的鉴别。68ppt课件n四、治疗 1. 中止室速发作 如无血流动力学异常，可静注利多卡因或胺碘酮；如血流动力学不稳定，则首选同步直流电复律。n2. 预防复发 目前除受体阻滞剂和胺碘酮外，尚无可明确
19、降低心脏性猝死的抗心律失常药物。n3.ICD(implantable cardioverter defibrillator埋藏式心脏复律除颤器):治疗69ppt课件特殊类型的室性心动过速n加速性室性自主性心律n尖端扭转型室性心动过速70ppt课件上图心室扑动下图室性心动过速致心室颤动71ppt课件心室扑动与心室颤动n致命性心律失常n临床表现:意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡。n心电图特点: 1.心室扑动:正弦图形,波幅大而规整,频率150300BPM. 2.心室颤动:波形振幅与频率极不规则,QRS波群ST段T波分辨不清.72ppt课件治疗n立即心肺复苏术n电复律(非同步电复律)n药物治疗73p
20、pt课件74ppt课件75ppt课件第六节 心脏传导阻滞n房室传导阻滞n分型:一度,二度(莫氏型,莫氏型),三度.n一、病因n二、临床表现76ppt课件n三、心电图特点n1. 一度房室传导阻滞 每个心房冲动都能传导到心室，但P-R间期超过0.20s。n2. 二度房室传导阻滞n I型：P-R间期进行性延长，直至一个P波不能下传心室；而相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室；包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。n II型：心房冲动突然传导受阻，而PR间期不变。77ppt课件n3. 三度房室传导阻滞 心房与心室活动各自独立，心房率超过心室率，QRS波群形态随心室起搏点位置
21、而变化。n四、治疗 一度与二度I型一般无需治疗，二度II型和三度者，如心室率过于缓慢，则应给于治疗。阿托品、异丙基肾上腺素等药物只能短期使用，且效果不佳，故临时或永久起搏器是首选的治疗。78ppt课件上图右束支阻滞; 下图左束支阻滞 79ppt课件室内传导阻滞n一、心电图特点n1. 右束支阻滞: 完全性: QRS时限0.12s,V1 V2 呈rsR,R波粗顿, V5V6 qRS,S波宽阔,T波与QRS主波方向相反. 不完全性: QRS时限0.12s 80ppt课件n2. 左束支阻滞 完全性: QRS时限0.12s,V5 V6R波宽大顶部有切迹或粗顿,其前方无q 波, V1V2 呈宽阔QS型或rS型,T波与QRS主波方向相反. 不完全性: QRS时限0.12s 81ppt课件n3. 左前分支阻滞n4. 左后分支阻滞n二、治疗 慢性者，多无需治疗；而急性心梗发生双分支、三分支阻滞，或慢性双分支、三分支阻滞伴有阿斯发作者，需及早安装起搏器。82ppt课件
