老年人高血压病例一例

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1、一例老年高血压病例分享及探讨一例老年高血压病例分享及探讨上海市中西医结合医院上海市中西医结合医院 心内科心内科 俞瑞群俞瑞群病例介绍：病史病例介绍：病史患者，男，患者，男，77岁岁因因2周周前前晕厥晕厥1次就诊，晕厥前有体位改变次就诊，晕厥前有体位改变高血压病史高血压病史8年，年，近近一月一月最高血压最高血压200/100mmHg，目前服用氨氯地平，目前服用氨氯地平5mg QD，厄贝沙坦，厄贝沙坦300mg QD2005年有脑梗病史，否认冠心病、糖尿病病史年有脑梗病史，否认冠心病、糖尿病病史吸烟史吸烟史50年，年，20支支/日日病例介绍：体检病例介绍：体检卧位血压卧位血压150/70mmHg，

2、 立位血压立位血压125/65mmHg 。心肺体检无殊，神经科查体无殊心肺体检无殊，神经科查体无殊病例介绍：辅助检查（病例介绍：辅助检查（1）空腹血糖空腹血糖6.6mmol/L，餐后，餐后2h血糖血糖13.1mmol/L肝肾功能、血电解质、血脂、甲状腺功能无异常肝肾功能、血电解质、血脂、甲状腺功能无异常心肌酶谱无异常心肌酶谱无异常EKG：窦律，：窦律，I度房室传导阻滞度房室传导阻滞Holter：窦律（最慢：窦律（最慢51次次/分，最快分，最快85次次/分，平均分，平均65次次/分）分），房早，房早30次，成对次，成对1次，间歇性次，间歇性ST段改变段改变心超：心超：LVEF0.76，二尖瓣轻度

3、反流，左室顺应性降低，二尖瓣轻度反流，左室顺应性降低颈动脉超声：两侧颈动脉内膜毛糙局部增厚颈动脉超声：两侧颈动脉内膜毛糙局部增厚病例介绍：辅助检查（病例介绍：辅助检查（2）24h动态血压：血压波动于（动态血压：血压波动于（93-153）/（46-84）mmHg，平均血压，平均血压121/61mmHg诊断诊断晕厥：直立性低血压可能晕厥：直立性低血压可能高血压高血压3级，很高危级，很高危2型糖尿病待排型糖尿病待排讨论：问题讨论：问题1是否应继续降血压治疗？老年高血压患者的心脑血管事件老年高血压患者的心脑血管事件发生风险增加发生风险增加年龄、收缩压和卒中发生风险之间年龄、收缩压和卒中发生风险之间的相

4、关性的相关性110 120 130 140 150 160 170收缩压收缩压64.032.016.08.04.02.01.00.50.25风险率风险率年龄年龄70岁岁60-69岁岁60岁岁Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. J Hypertens. 2003;21(4):707716.年龄、收缩压和缺血性心脏病发生风险之间年龄、收缩压和缺血性心脏病发生风险之间的相关性的相关性110 120 130 140 150 160 170收缩压收缩压64.032.016.08.04.02.01.00.50.25风险率风险率年龄年龄70岁岁60-69岁岁

5、60岁岁亚太队列研究（亚太队列研究（n=425,325）降压获益大 降压仍是硬道理！降压仍是硬道理！Syst-ChinaSHEPJATOSSyst-EurHYVETSTOP-H讨论：问题讨论：问题2 该患者如何降血压？ 血压是否降得越低越好呢？血压是否降得越低越好呢？ J型曲线：“当血压为0mmHg时，患者的死亡率将会是100%。由此推测，在降压治疗过程中血压水平与心血管获益曲线之间肯定存在一个拐点，亦即J形曲线的存在是肯定无疑的”。 2006年，著名学者Messerli教授 （纽约St Lukes-Roosevelt医院）INVEST:收缩压与主要终点事件的关系收缩压收缩压(mmHg)(mm

6、Hg)Messerli FH,et al. Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):884-93. 主要终点事件主要终点事件(%)(%)110110110-120110-120120-130120-130130-140130-140140-150140-150150-160150-160160160主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗对对INVEST研究中研究中22576例伴有冠心病的高血压患者的数据进行例伴有冠心病的高血压患者的数据进行分析，收缩压与主要终点事件的发生呈现分析，收缩压与主要终点事件的发生呈现J型曲线，

7、且在型曲线，且在119 mmHg时事件发生率最低，拐点是时事件发生率最低，拐点是112 mmHg40403030202010100 0INVEST:INVEST:舒张压与主要终点事件的关系舒张压舒张压(mmHg)(mmHg)Messerli FH,et al. Ann Intern Med. 2006 Jun 20;144(12):884-93. 主要终点事件主要终点事件(%)(%)606060-7060-7070-8070-8080-9080-9090-10090-100100-110100-110110110主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗舒

8、张压与主要终点事件的发生呈现舒张压与主要终点事件的发生呈现J J型曲线，且在型曲线，且在84 mmHg84 mmHg时事件发生率最低，时事件发生率最低，拐点是拐点是72 mmHg72 mmHg505040403030202010100 0ACCORD:强化治疗组与标准治疗组终点事件无显著差异同时检查了致命同时检查了致命/非致命非致命HF (HR=0.94, p=0.67)， 混合致命性冠脉事件，非致命混合致命性冠脉事件，非致命MI和不稳定型心和不稳定型心绞痛绞痛 (HR=0.94, p=0.50) ，混合主要结果，混合主要结果 ， 血管重建血管重建 和不稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛 (HR=0

9、.95, p=0.40)2011版中国老年高血压专家共识版中国老年高血压专家共识2008版版老年高血压的诊断与治疗老年高血压的诊断与治疗中国专家共识中国专家共识国外高血国外高血压指南指南国外老年高国外老年高血血压共共识中国老年中国老年高血高血压现状状中国老年中国老年高血高血压循循证中国中国专家家经验中国高血中国高血压防治指南防治指南Adapted from GWICC 2011. 治疗目标治疗目标治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。最大限度地降低心血管事件和死亡的风险。 血压血压150/90mmHg作为老年高血压患者

10、的作为老年高血压患者的血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压血压控制目标值，若患者能够耐受可将血压进一步降低至进一步降低至140/90mmHg以下。以下。 治疗策略治疗策略n降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过降压药应从小剂量开始，降压速度不宜过快。快。n强调老年人降压治疗应为多种药物联合、强调老年人降压治疗应为多种药物联合、逐步使血压达标，多数患者联合应用降压逐步使血压达标，多数患者联合应用降压药物时需从小剂量开始，逐渐增加药物种药物时需从小剂量开始，逐渐增加药物种类及剂量。类及剂量。 目前治疗方案n1.健康宣教，改善生活习惯n2.降压药物治疗：拜心同30mg QD+厄贝沙坦氢氯噻嗪片62.

11、5mg QDn3.其它药物治疗：阿司匹林、他汀药物n4.监测血压（直立+卧位）n5.随访血糖复测24h动态血压n24h动态血压：血压波动于（107-155）/（53-91）mmHg，平均血压129/66mmHgHonolulu Heart Program cohort (nHonolulu Heart Program cohort (n3522).3522).体位性低血压（体位性低血压（OH）在）在不同年龄组的患病率不同年龄组的患病率Kaplan-Meier curves for 4-year all-cause mortality rate in association with Kapla

12、n-Meier curves for 4-year all-cause mortality rate in association with OH Honolulu Heart Program cohortOH Honolulu Heart Program cohortP=0.0001P=0.0001存活率与存活率与OHOHAge-adjusted dose-response relation of 4-year mortality rate OH-S Age-adjusted dose-response relation of 4-year mortality rate OH-S Change, test for linear trendChange, test for linear trend死亡率与死亡率与OH-SOH-S变化的剂量反应关系变化的剂量反应关系P0.001P0.001疑问：对于直立性低血压患者该如何控制疑问：对于直立性低血压患者该如何控制血压？血压？ 谢谢！谢谢！