心力衰竭课件课件

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1、心力衰竭心力衰竭概概 念念 心力衰竭心力衰竭(heart failure)是各种心脏结构是各种心脏结构和（或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射和（或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或）要，器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或）体循环淤血而引起的一组综合症。临床主要表体循环淤血而引起的一组综合症。临床主要表现是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。现是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。心力衰竭的类型心力衰竭的类型 n左心衰、右心衰和全心衰左心衰、右心衰和全心衰n 急性心衰和慢性心衰

2、急性心衰和慢性心衰n 收缩性心衰和舒张性心衰收缩性心衰和舒张性心衰收缩和舒张功能不全的比较收缩和舒张功能不全的比较n心力衰竭的分度n心力衰竭分期n心力衰竭分级心力衰竭分期心力衰竭分期n nA A期期期期(pre-heart failure ,(pre-heart failure ,前心衰阶段前心衰阶段前心衰阶段前心衰阶段): ):有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。因素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。因素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。因素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、体征。 n nB

3、B期期期期(pre-clinical heart failure ,(pre-clinical heart failure ,前临床心衰阶段前临床心衰阶段前临床心衰阶段前临床心衰阶段 ): ):有器有器有器有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。质性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。质性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。质性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。 n nC C期期期期(clinical heart failure ,(clinical heart failure ,临床心衰阶段临床心衰阶段临床心衰阶段临床心衰阶段): ):有器质性心有器质性心有器质性心有器质性心脏病且目前

4、或以往有心衰症状脏病且目前或以往有心衰症状脏病且目前或以往有心衰症状脏病且目前或以往有心衰症状 、体征。、体征。、体征。、体征。n nD D期期期期(refractory end-stage heart failure ,(refractory end-stage heart failure ,难治性终末难治性终末难治性终末难治性终末期心衰阶段期心衰阶段期心衰阶段期心衰阶段): ):需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。 A 危险危险 B 结构结构 C 症状症状 D 终末终末心功能的分级（心功能的

5、分级（NYHA ） n n级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。n n级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述息时无自觉症状，但平

6、时一般活动下可出现上述息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述症状。症状。症状。症状。n n级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。一般活动即引起上述的症状。一般活动即引起上述的症状。一般活动即引起上述的症状。n n级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息状态下也出现上述症状，体力活动后加重。状态下也出现上述症状，体力活动后加重。

7、状态下也出现上述症状，体力活动后加重。状态下也出现上述症状，体力活动后加重。 n心衰1度：不能干体力活，n日常生活不受影响；n心衰2度：静卧时呼吸平稳；n心衰3度：端坐位，咳嗽，咯粉红色泡沫痰；颈静脉怒张，肝大，下肢水肿6分钟步行试验分钟步行试验 n轻度心功能不全：426-550mn中度心功能不全：150-425mn重度心功能不全：150m病病 因因 n1.基本病因基本病因原发性心肌损害原发性心肌损害心脏负荷过重心脏负荷过重n2.诱因诱因原发性心肌损害原发性心肌损害n n1.缺血性心肌损害缺血性心肌损害n n2.心肌炎和心肌病心肌炎和心肌病n n3.心肌代谢障碍性疾病心肌代谢障碍性疾病心脏负荷

8、过重心脏负荷过重n n压力负荷（后负荷）过重：压力负荷（后负荷）过重：高血压，瓣膜高血压，瓣膜狭窄狭窄n n容量负荷（前负荷）过重容量负荷（前负荷）过重:心脏瓣膜关闭不全（心脏瓣膜关闭不全（valvular insufficiency）左、右心或动静脉分流性先心病左、右心或动静脉分流性先心病伴有全身血容量或循环血量增多疾病伴有全身血容量或循环血量增多疾病后负荷后负荷压力负荷（后负荷）过重：压力负荷（后负荷）过重：高血压，瓣膜高血压，瓣膜 狭窄狭窄前负荷前负荷容量负荷（前容量负荷（前负荷）过重负荷）过重: 心脏瓣膜关心脏瓣膜关闭不全闭不全（valvular insufficiency） 左、右心

9、或左、右心或动静脉分流性动静脉分流性先心病先心病 伴有全身血伴有全身血容量或循环血容量或循环血量增多疾病量增多疾病心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心脏结构完整性被破坏：重构、肥厚、功能失代偿,出现心衰.原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或

10、动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因心力衰竭的基本病因诱诱 因因 n感染感染(infection)n心律失常心律失常(cardiac arrhythmia)n血容量增加血容量增加n过度体力消耗或情绪激动过度体力消耗或情绪激动n治疗不当治疗不当n原有心脏病变加重或并发其它疾病原有心脏病变加重或并发其它疾病病理生理病理生理 n代偿机制代偿机制:F-S机制，肥厚，交感兴奋。n体液因子的改变体液因子的改变：交感兴奋RAS激活。n舒张功能不全，心肌损害和心舒张功能不全，心肌损害和心室重塑室重塑代偿机制代偿机制nFrank

11、-Starling 机制机制n心肌肥厚心肌肥厚n神经体液的代偿机制神经体液的代偿机制神经体液机制神经体液机制n交感神经兴奋性增强交感神经兴奋性增强n 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)激活激活Frank-Starling 机制机制增加回心血量心室末期（舒张）容积增加前负荷增加心肌初长度增加心肌收缩力增加心输出量增加（有限）心肌肥厚心肌肥厚 后负荷增高时的主要代偿机制机制后负荷增高时的主要代偿机制机制后负荷增高时的主要代偿机制机制后负荷增高时的主要代偿机制机制心肌肥厚心肌肥厚心肌肥厚心肌肥厚收

12、缩力增强收缩力增强收缩力增强收缩力增强心排血量维持正常心排血量维持正常心排血量维持正常心排血量维持正常心肌顺应性差心肌顺应性差心肌顺应性差心肌顺应性差舒张功能降低舒张功能降低舒张功能降低舒张功能降低心室舒张末期压力增高心室舒张末期压力增高心室舒张末期压力增高心室舒张末期压力增高 心室重塑心室重塑（基本病理机制（基本病理机制 ）心脏功能受损，导致心心脏功能受损，导致心室扩大或心肌肥厚代偿过程中，心室扩大或心肌肥厚代偿过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应的变化，也就是心室重塑均有相应的变化，也就是心室重塑过程。过程。心力衰竭心力衰竭神经体液的代偿和失代偿神

13、经体液的代偿和失代偿交感神经激活交感神经激活细胞因子或血管细胞因子或血管活性因子活性异活性因子活性异常常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素肾素- -血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活代偿代偿失代偿失代偿心衰症状心衰症状体征加重体征加重治疗目标治疗目标舒张功能不全舒张功能不全 n主动舒张功能障碍主动舒张

14、功能障碍其原因多为其原因多为Ca2+不能及不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外。时地被肌浆网回摄及泵出胞外。n心室肌的顺应性减退心室肌的顺应性减退心肌肥厚心肌肥厚体液因子的改变体液因子的改变n n精氨酸加压素（精氨酸加压素（argininevasopressin，AVP）n n心钠肽（心钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP）n n脑钠肽（脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP） 100pg/ml （35pg/ml ）氨基末端氨基末端B型利钠肽前体（型利钠肽前体（NT-proBNP )300pg/ml （125pg/ml ）n n内皮素（内皮

15、素（endothelin）n n细胞因子：转化生长因子细胞因子：转化生长因子- 炎性细胞因子炎性细胞因子 肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子慢性心力衰竭慢性心力衰竭n 临床表现n n左心衰竭症状左心衰竭症状 n n程度不同的呼吸困难程度不同的呼吸困难程度不同的呼吸困难程度不同的呼吸困难 劳力性呼吸困难（劳力性呼吸困难（劳力性呼吸困难（劳力性呼吸困难（dyspnea on exertiondyspnea on exertion）：左）：左）：左）：左心心心心衰竭最早出现的症状。衰竭最早出现的症状。衰竭最早出现的症状。衰竭最早出现的症状。端坐呼吸（端坐呼吸（端坐呼吸（端坐呼吸（orthopneaorthop

16、nea）：）：）：）：夜间阵发性呼吸困难（夜间阵发性呼吸困难（夜间阵发性呼吸困难（夜间阵发性呼吸困难（nocturnal paroxysmal nocturnal paroxysmal dyspnea dyspnea ） ：“ “心源性哮喘（心源性哮喘（心源性哮喘（心源性哮喘（cardiac cardiac asthmaasthma）” ”急性肺水肿（急性肺水肿（急性肺水肿（急性肺水肿（acute pulmonary edemaacute pulmonary edema）n n咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血 n n乏力、疲倦乏力、疲倦乏力、疲倦乏力、疲倦 、头

17、昏、头昏、头昏、头昏 、心慌、心慌、心慌、心慌 n n少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状少尿及肾功能损害症状左心衰竭体征左心衰竭体征 n肺部湿性罗音肺部湿性罗音n心脏体征心脏体征 心脏扩大心脏扩大 ，相对性二尖瓣关闭不，相对性二尖瓣关闭不全全P2亢进亢进舒张期奔马律（舒张期奔马律（diastolic gallop）右心衰竭症状右心衰竭症状 消化道症状消化道症状劳力性呼吸困难：继发于左心衰劳力性呼吸困难：继发于左心衰的右心衰的右心衰右心衰竭体征右心衰竭体征 n n水肿：身体低垂部位对称性凹陷性水肿：身体低垂部位对称性凹陷性n n颈静脉征：颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉颈静脉

18、征：颈静脉充盈、怒张，肝颈静脉回流征阳性回流征阳性n n肝大、压痛肝大、压痛n n心脏体征心脏体征：右心大，胸骨左缘扪及收缩期右心大，胸骨左缘扪及收缩期抬举性搏动，剑突下搏动抬举性搏动，剑突下搏动早期，最具特征 全心衰竭右心衰继发于左心衰形成全心衰右心衰继发于左心衰形成全心衰呼吸困难呼吸困难等肺淤血症状等肺淤血症状减轻减轻原因：左心衰后右心衰原因：左心衰后右心衰右心排血量下降右心排血量下降肺动脉血减少肺动脉血减少肺淤血减少肺淤血减少呼吸困减轻呼吸困减轻实验室检查实验室检查BNP/ / NT-proBNPn脑钠肽（或利钠肽脑钠肽（或利钠肽brain natriuretic peptide，BNP

19、）100pg/ml (35pg/ml )：n诊断或排除心衰诊断或排除心衰n用于鉴别支气管哮喘用于鉴别支气管哮喘n判断心衰严重程度判断心衰严重程度心衰时心电图检查最常见的异常心衰时心电图检查最常见的异常异常异常 原因原因临床意义临床意义窦性心动过速 失代偿心衰、贫血、发热、甲亢临床评估，实验室检查窦性心动过缓 阻滞剂、洋地黄、伊伐布雷定、维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药、甲减、病窦审查治疗药物，实验室检查房性心动过速/房扑/房颤 甲亢、感染、二尖瓣病变、失代偿心衰，心梗减慢AV传导、抗凝、药物复律、电复律、导管消融室性心律失常缺血、梗死、心肌病、心肌炎、低钾、低镁、洋地黄过量实验室检查、运动试验

20、、灌注/存活力研究、冠造、电生理检查、ICD 心肌缺血/梗死 冠心病超声心动图、肌钙蛋白、灌注/存活力研究、冠造、血管重建Q 波 心肌梗死、肥厚性心肌病、LBBB 、预激超声心动图、灌注/存活力研究、冠造左室肥大 高血压、主动脉病变、肥厚型心肌病超声心动图/CMRAV阻滞 心梗、药物中毒、心肌炎、结节病、遗传性心肌病、莱姆病审查治疗药物、评估系统疾病、家族史/遗传检查、起搏器、ICDQRS 低电压 肥胖、肺气肿、心包积液、淀粉样变性超声心动图/CMR 、胸片、针对性淀粉样变性进一步影像检查（CMR, 99mTc-DPD扫描）心内膜心肌活检QRS间期120ms并呈LBBB 图形 心电、机械失同步

21、超声心动图、CRT-P, CRT-DX线检查确诊左心衰肺水肿的主要依据n心影大小及外形：左心衰左心扩大，心影大小及外形：左心衰左心扩大，左心尖像左下移动左心尖像左下移动n肺淤血：肺淤血：Kerley B线在肺野外侧清线在肺野外侧清晰可见的水平线状影，肺小叶间隔晰可见的水平线状影，肺小叶间隔内积液的表现，慢性肺淤血的特征内积液的表现，慢性肺淤血的特征性表现。性表现。n胸腔积液胸腔积液:左心衰可见。左心衰可见。n右心衰表现：右下肺动脉增宽、右右心衰表现：右下肺动脉增宽、右心大、心尖圆隆上翘。心大、心尖圆隆上翘。心力衰竭的诊断心力衰竭的诊断HF-REF 的诊断需要满足的诊断需要满足 3 个条件个条件

22、1HF的典型症状 2HF的典型体征3LVEF（左心射血分数）降低HF-PEF 的诊断需要满足的诊断需要满足 4 个条件条件个条件条件1HF的典型症状2HF的典型体征3LVEF（左心射血分数）正常或轻度降低，LV无扩大4相关的结构性心脏病变（LV肥厚/LA 大）和/或舒张功能不全 心力衰竭的症状和体征心力衰竭的症状和体征症状症状体征体征典型典型 较特异较特异气促颈静脉压升高端坐呼吸 肝颈静脉回流征阵发性夜间呼吸困难第3 心音（奔马律）运动耐力降低心尖搏动侧面移位疲劳、乏力，运动后恢复时间延长 心脏杂音踝部水肿不太典型不太典型 不太特异不太特异夜间咳嗽 外周水肿（踝部、骶部、阴囊）喘息肺部水泡音体

23、重增加（2kg/W）空气进入减少，肺底叩诊浊音（胸腔积液）体重减轻（晚期心衰）心动过速肿胀感脉搏不规则食欲丧失呼吸加快（16 次/分）意识模糊（尤其是老年人）肝大抑郁腹水心悸组织消耗（恶病质）昏厥对于疑似对于疑似HF患者的诊断流程图患者的诊断流程图疑 似 心 衰急性起病非急性起病ECG胸 片ECG可能胸 片BNP/NTpro BNP超声心动图超声心动图BNP/NTpro BNPECG正常和NTpro BNP300pg/ml或BNP100pg/mlECG异常和NTpro BNP300pg/ml或BNP100pg/mlECG异常和NTpro BNP125pg/ml或BNP35pg/mlECG正常和

24、NTpro BNP125pg/ml或BNP35pg/ml心衰不可能心衰不可能超声心动图如证实心衰，则明确病因和启动适宜治疗诊 断左心衰竭(left heart failure)右心衰竭(right heart failure)全心衰竭(total heart failure)鉴别诊断鉴别诊断 n n急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别n 右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别心源性哮喘支气管哮喘病 史老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见 有过敏史症 状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体 征心脏病

25、的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X 线检查心脏大 肺淤血心脏正常，肺气肿征治 疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素治疗目标治疗目标 n防止和延缓心衰的发生发展；防止和延缓心衰的发生发展；n纠正血流动力学异常，缓解症状；纠正血流动力学异常，缓解症状；n提高运动耐量，改善生活质量；提高运动耐量，改善生活质量；n改善长期预后，降低死亡率与住院改善长期预后，降低死亡率与住院率。率。治疗原则治疗原则n去除心衰发生发展的始动机制去除心衰发生发展的始动机制病病因治疗。因治疗。n调节心衰的代偿机制，减少其负面调节心衰的代偿机制，减少其负面效应，阻止或延缓心室重塑的进展。效应，阻止或延缓心室重塑的

26、进展。一般治疗一般治疗n n生活方式管理：患者教育生活方式管理：患者教育 体重管理体重管理 饮食管理饮食管理n n休息与运动训练休息与运动训练n n病因治疗：治疗原发病，消除诱因病因治疗：治疗原发病，消除诱因药物治疗药物治疗利尿剂利尿剂 通过排钠利水对缓解淤血症状，通过排钠利水对缓解淤血症状，减轻水肿效果显著，是心力衰竭治疗减轻水肿效果显著，是心力衰竭治疗中改善症状的基石。但不能作为单一中改善症状的基石。但不能作为单一治疗。适量应用至关重要。小剂量起治疗。适量应用至关重要。小剂量起始，逐渐加量，一般控制体重下降始，逐渐加量，一般控制体重下降0.5-1kg/d直至干重。主要副作用是电解质直至干重

27、。主要副作用是电解质紊乱。紊乱。利尿剂的作用利尿剂的作用利尿剂的作用利尿剂的作用皮质皮质髓质髓质髓襻髓襻集合管集合管噻嗪类噻嗪类抑制远曲小管吸收抑制远曲小管吸收a 保钾利尿剂保钾利尿剂 抑制远曲小管吸收抑制远曲小管吸收Na袢袢利尿剂利尿剂 抑制髓抑制髓袢袢升支排升支排Na、K袢利尿剂袢利尿剂 作用于髓袢的升支粗段，作用于髓袢的升支粗段，在排钠的同时也排钾，为强效在排钠的同时也排钾，为强效利尿剂，口服后利尿剂，口服后24h达高峰。达高峰。静脉注射静脉注射10min内起效，作用内起效，作用持续持续34h。袢利尿剂袢利尿剂呋塞米（呋塞米（furosemide） 20100mg qd或或qod 、bi

28、d po iv.噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 作用于肾远曲小管近端和作用于肾远曲小管近端和Henle袢的升支远端，抑制钠的再袢的升支远端，抑制钠的再吸收。由于钠吸收。由于钠-钾交换也使钾的吸钾交换也使钾的吸收降低。中效利尿剂，轻度心衰首收降低。中效利尿剂，轻度心衰首选此药。选此药。GFR30ml/min时作用明时作用明显受限。抑制尿酸排泄，长期大剂显受限。抑制尿酸排泄，长期大剂量应用可影响糖、脂代谢。量应用可影响糖、脂代谢。噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 氢氯噻嗪氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide） 12.550mg qd，qod或或2/W po保钾利尿剂保钾利尿剂 n螺内酯（螺内酯（al

29、dactone）n氨苯蝶啶氨苯蝶啶n阿米诺利阿米诺利螺内酯螺内酯 作用于肾远曲小管远端，作用于肾远曲小管远端，干扰醛固酮的作用，使钾离子干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿。吸收增加，同时排钠利尿。20mg tid po n n无症状，不利尿，n n有症状，用最少，n n联合作战效果好。（排钾+ +保钾、噻嗪保钾、噻嗪+ACEI+ACEI）n n不良反应要记牢。（噻嗪类肾衰、痛风禁用、保钾肾功能不全禁用）ACEACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素Ang IAng IAng IIAng IIATAT1 1受体受体ATAT2 2受体受体ATAT3 3受体受体ATAT4 4受体受体血管

30、收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？ACEIACEI 抑抑制制激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶 血管舒张血管舒张一氧化氮一氧化氮前列腺素前列腺素 EDHFEDHF无活性肽无活性肽BK BBK B2 2受体受体 ACE ACE抑制剂抑制剂 拮抗神经体液机制，抑制心室重塑拮抗神经体液机制，抑制心室重塑ARBARB阻阻断断ACEI常用药物常用药物 n卡托普利（卡托普利（captopril）12.525mg bid po n苯那普利（苯那普利（benazepril） 510mg qd pon

31、培哚普利培哚普利 （perindopril） 24mg qd poACEI副作用副作用 n低血压低血压n肾功能一过性恶化肾功能一过性恶化n高血钾高血钾n干咳：干咳：50%（12W）禁用禁用 ACEIn无尿性肾功能衰竭无尿性肾功能衰竭n妊娠哺乳期妇女妊娠哺乳期妇女n对对ACEI药物过敏者药物过敏者（血管性水肿）慎用慎用 ACEIn双侧肾动脉狭窄双侧肾动脉狭窄nCREA225mol/LnK+5.5 mol/LnSBp90mmHg ACEI、ARB：1.肾、糖、衰、梗（盛唐衰亡）适用2.降压慢，3-4周达到最大作用3.不良反应：高钾（不利与利尿剂同用） +肌酐（3mg/dl 、256mmol/L）

32、+干咳 +妊娠+血管性水肿 +双肾动脉狭窄4.哌唑嗪：适用于前列腺肥大的高血压患者AT1拮抗剂拮抗剂n缬沙坦（valsartan）80160mg 12/d pon坎地沙坦（candesartan）24mg 12/d po醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂 n螺内酯螺内酯 20mg 12/d po n依普利酮依普利酮受体阻滞剂受体阻滞剂 n卡维地洛（卡维地洛（carvedilol）n美托洛尔（美托洛尔（metoprolol）n比索洛尔比索洛尔（ bisoprolol ）受体阻滞剂禁忌证受体阻滞剂禁忌证n支气管痉挛性疾病支气管痉挛性疾病n心动过缓心动过缓(HR60次次/分分)n二度、三度房室传导阻滞

33、二度、三度房室传导阻滞n严重的周围血管疾病严重的周围血管疾病受体阻滞剂受体阻滞剂 起始剂量起始剂量n卡维地洛卡维地洛3.125mg bid po n美托洛尔美托洛尔6.25mg bid po n比索洛尔比索洛尔1.25mg qd po 受体阻滞剂目标剂量受体阻滞剂目标剂量 n卡维地洛卡维地洛25mg bid po n美托洛尔美托洛尔50mg bid po n比索洛尔比索洛尔5mg qd po -受体拮抗剂：1.双负性作用：心肌收缩力（心肌耗氧量） 心率2.心绞痛、心梗、快速性心律失常首选3. 禁忌症：慢：心动过缓、病窦综合症、房滞喘：哮喘衰：急性心衰外：外周血管病糖：糖尿病洋地黄类药物洋地黄类

34、药物 可明显改善症状，减少住可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心院率，提高运动耐量，增加心排血量，但不影响生存率。排血量，但不影响生存率。洋地黄药理作用洋地黄药理作用 抑制心肌细胞膜的抑制心肌细胞膜的抑制心肌细胞膜的抑制心肌细胞膜的NaNa+ +-K-K+ + ATPATP酶酶酶酶n n正性肌力作用：正性肌力作用：正性肌力作用：正性肌力作用：n n电生理作用：电生理作用：电生理作用：电生理作用：n n迷走神经兴奋作用：迷走神经兴奋作用：迷走神经兴奋作用：迷走神经兴奋作用： 作用于迷走神经传入神经，作用于迷走神经传入神经，作用于迷走神经传入神经，作用于迷走神经传入神经，提高心脏压力感

35、受器的敏感性。提高心脏压力感受器的敏感性。提高心脏压力感受器的敏感性。提高心脏压力感受器的敏感性。n n抑制肾素分泌：抑制肾素分泌：抑制肾素分泌：抑制肾素分泌：作用于肾小管细胞减少钠的重吸作用于肾小管细胞减少钠的重吸作用于肾小管细胞减少钠的重吸作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌。收并抑制肾素分泌。收并抑制肾素分泌。收并抑制肾素分泌。n小剂量小剂量抑制传导，降低心率。抑制传导，降低心率。n大剂量大剂量自律性升高，引起心律失常自律性升高，引起心律失常常用洋地黄制剂常用洋地黄制剂 n地高辛（地高辛（digoxin）n毛花苷丙（毛花苷丙（lanatoside C）地地 高高 辛辛 0.125

36、mg- 0.25mg qd po 口服后经小肠吸收口服后经小肠吸收23h血浓血浓度达高峰，度达高峰，48h获最大效应，获最大效应，85%由肾脏排出，由肾脏排出，T1/2 36h，维持，维持量给药方法，适用于中度心力衰竭量给药方法，适用于中度心力衰竭维持治疗，中毒发生率维持治疗，中毒发生率411%。毛花苷丙毛花苷丙 0.20.4mg iv. q24h ，0.81.2mg/24h 注射后注射后10min起效，起效，12h达高峰，负荷量给药方法，适用于达高峰，负荷量给药方法，适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤时，特别适用于心衰伴快速心房颤

37、动者。中毒发生率动者。中毒发生率2030%。洋地黄适应证洋地黄适应证 n心力衰竭心力衰竭n快速性室上性心律失常（房快速性室上性心律失常（房扑、房颤）扑、房颤）洋地黄绝对禁忌证洋地黄绝对禁忌证 洋地黄中毒洋地黄中毒洋地相对黄禁忌证洋地相对黄禁忌证n n肥厚梗阻型心肌病（肥厚梗阻型心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyoopathy，HOCM）n n单纯性二尖瓣狭窄单纯性二尖瓣狭窄n n二、三度房室传导阻滞二、三度房室传导阻滞n n室性心动过速（室性心动过速（ventricular tachycardia，VT）n n急性心肌梗死（急性心肌梗死（acute my

38、ocardial infarction，AMI），）， 2.0ng/ml(在治疗剂量下，地高辛血在治疗剂量下，地高辛血浓度浓度为为1.02.0ng/ml)。影响洋地黄中毒的因素影响洋地黄中毒的因素n n心肌缺血心肌缺血 n n缺氧缺氧n n低血钾、低血镁低血钾、低血镁n n甲状腺功能减退甲状腺功能减退n n肾功能不全、低体重肾功能不全、低体重n n药物相互作用药物相互作用胺碘酮、奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、奎尼丁、维拉帕米、 阿斯匹阿斯匹林、林、ACEI 洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理 n立即停药，单发室性期前收缩，立即停药，单发室性期前收缩，IoAVB等停药后常自动消失。等停药后常自动消失。

39、n快速性心律失常者，补钾，利多卡快速性心律失常者，补钾，利多卡因、苯妥英钠。因、苯妥英钠。n缓慢性心律失常者，阿托品缓慢性心律失常者，阿托品0.51.0mg ih./iv.。非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药 n肾上腺能肾上腺能受体兴奋剂受体兴奋剂多巴胺、多巴酚丁胺多巴胺、多巴酚丁胺25g/min.kg。n磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农氨力农、米力农 心衰患者的心肌处于血液或能量心衰患者的心肌处于血液或能量供应不足的状态，过度或长期应用正供应不足的状态，过度或长期应用正性肌力药物将扩大能量的供需矛盾，性肌力药物将扩大能量的供需矛盾，使心肌损害更为加重，而导致死亡率使心肌损

40、害更为加重，而导致死亡率反而增高。反而增高。抗心衰药物治疗进展抗心衰药物治疗进展n nrhBNP：奈西立肽n n左西孟旦n n伊伐布雷定n nAVP受体拮抗剂：托伐普坦特异性精氨酸拮抗剂特异性精氨酸拮抗剂n n肾素拮抗剂：阿利吉仑其他治疗其他治疗n血液滤过或超滤n心脏再同步化治疗CRTn机械辅助循环:主动脉内球囊反搏IABP 左心室机械辅助装置n心脏移植n细胞替代治疗慢性收缩性心力衰竭治疗小结慢性收缩性心力衰竭治疗小结(按心力衰竭分期按心力衰竭分期)n nA期：期：积极治疗高血压、糖尿病、脂质积极治疗高血压、糖尿病、脂质紊乱等高危因素。紊乱等高危因素。n nB期：期：除除A期中的措施外，有适应

41、证的期中的措施外，有适应证的患者使用患者使用ACEI、受体阻滞剂。受体阻滞剂。n nC期及期及D期：期： 按按NYHA心功能分级进行心功能分级进行治疗。治疗。慢性收缩性心力衰竭治疗小结慢性收缩性心力衰竭治疗小结 (按按NYHA心功能分级心功能分级)n nNYHA心功能心功能级：级：控制危险因素；控制危险因素；ACEI。n nNYHA心功能心功能级：级：ACEI；利尿剂；利尿剂；受体受体阻滞剂；地高辛用或不用。阻滞剂；地高辛用或不用。n nNYHA心功能心功能级：级：ACEI；利尿剂；利尿剂；受体受体阻滞剂；地高辛。阻滞剂；地高辛。n nNYHA心功能心功能级：级：ACEI；利尿剂；地高；利尿剂

42、；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用慎应用受体阻滞剂。受体阻滞剂。舒张性心力衰竭的治疗舒张性心力衰竭的治疗 n n积极寻找并治疗基础病因积极寻找并治疗基础病因n n降低肺静脉压：降低肺静脉压：限制钠盐摄入，适量应用限制钠盐摄入，适量应用利尿剂和利尿剂和/或硝酸盐制剂。或硝酸盐制剂。n n受体阻滞剂受体阻滞剂n n钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂n nACEI/ARBn n维持窦性心律、房室顺序传导。维持窦性心律、房室顺序传导。n n禁用正性肌力药物禁用正性肌力药物急性心力衰竭急性心力衰竭概概 念念 是指心力衰竭急性发作和是指心力衰竭急性发作和/或加重的一

43、种临床综合症。或加重的一种临床综合症。类型类型n n急性左心衰竭急性左心衰竭n n急性右心衰竭急性右心衰竭n n非心源性急性心衰：非心源性急性心衰： 高心排血量综合征高心排血量综合征 严重肾脏疾病（心肾综合征）严重肾脏疾病（心肾综合征） 严重肺动脉高压严重肺动脉高压急性左心衰竭病因急性左心衰竭病因 n n急性冠脉综合症急性冠脉综合症n n感染性心内膜炎：急性心瓣膜功能障碍感染性心内膜炎：急性心瓣膜功能障碍n n高血压急症高血压急症n n严重快速性和缓慢性心律失常严重快速性和缓慢性心律失常n n急性重症心肌炎、围生期心肌病急性重症心肌炎、围生期心肌病n n输液过多过快输液过多过快急性左心衰竭急性

44、左心衰竭发病机制发病机制 急性发作或加重的心肌收缩力急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，心排血量急明显降低、心脏负荷加重，心排血量急剧减少，左心室舒张末期压剧减少，左心室舒张末期压( left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP)迅速升高，静脉回流不畅。由于迅速升高，静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。严重时可发生心源内形成急性肺水肿。严重时可发生心源性休克。性休克。Killip分级分级n n级：无心

45、力衰竭。级：无心力衰竭。n n级：有左心衰竭的症状与体征，肺部罗级：有左心衰竭的症状与体征，肺部罗音音50%肺野。肺野。n n级：心源性休克。级：心源性休克。急性左心衰竭急性左心衰竭临床表现临床表现 突发严重呼吸困难，突发严重呼吸困难，R3040次次/分分,强迫坐位强迫坐位,面色灰白，面色灰白，发绀，大汗，烦躁，频繁咳嗽发绀，大汗，烦躁，频繁咳嗽,咯粉红色泡沫状痰。神志模糊，咯粉红色泡沫状痰。神志模糊，心源性休克。两肺满布湿罗音心源性休克。两肺满布湿罗音和哮鸣音，和哮鸣音，HR快、快、S1弱弱、S3、P2 亢进。舒张早期奔马律。亢进。舒张早期奔马律。同一患者治疗前后胸片比较同一患者治疗前后胸片

46、比较 男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善2003.5.302003.6.11急性左心衰竭诊断和鉴别诊断急性左心衰竭诊断和鉴别诊断 n诊断诊断n鉴别诊断鉴别诊断急性心力衰竭患者的初始评估（同时评估紧急处理）急性心力衰竭患者的初始评估（同时评估紧急处理） 疑似急性心衰疑似急性心衰病史/体检（包括血压、呼吸） 胸片超声心动图或利钠肽（或两者） ECG氧饱和度 血生化 全血细胞计数通气/系统氧合不足？a致命心律失常/心动过缓？bBP 85mmHg或休克c急性机械原因/严重瓣膜病e急性冠脉综合征d给氧 无创通气 气管插管电复律 起搏正性肌力/升压药 MCS（IABP ）

47、冠脉再灌注 抗栓治疗超声心动图 手术/经皮介入治治 疗疗 n n体位体位体位体位: :坐位、双腿下垂坐位、双腿下垂坐位、双腿下垂坐位、双腿下垂n n吸氧吸氧吸氧吸氧n n救治准备救治准备救治准备救治准备n n镇静：吗啡镇静：吗啡镇静：吗啡镇静：吗啡35mg iv35mg iv ,q15min 23,q15min 23次次次次n n快速利尿快速利尿快速利尿快速利尿: :呋塞米呋塞米呋塞米呋塞米2040mg iv2040mg iv , , q4h q4h n n氨茶碱氨茶碱氨茶碱氨茶碱n n正性肌力正性肌力正性肌力正性肌力或升压或升压药物：毛花苷丙药物：毛花苷丙药物：毛花苷丙药物：毛花苷丙, ,

48、, ,米力农米力农, ,多巴酚丁胺多巴酚丁胺, ,多多巴胺巴胺, ,去甲肾上腺去甲肾上腺n n血管扩张剂：血管扩张剂：血管扩张剂：血管扩张剂：硝普钠硝普钠, , , ,硝酸甘油硝酸甘油, ,奈西立肽奈西立肽n n超滤超滤超滤超滤n n机械辅助循环机械辅助循环机械辅助循环机械辅助循环n n病因治疗病因治疗病因治疗病因治疗静脉内用于治疗急性心衰的血管扩张剂静脉内用于治疗急性心衰的血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂 剂剂 量量主要副作用主要副作用其其 它它硝酸甘油 开始10-20g/min，增加到200 g/min低血压、头痛连续使用可耐药硝酸异山梨酯 开始1mg/h，增加到10mg/h低血压、头痛连续

49、使用可耐药硝普钠 开始0.3g/kg/min，增加到5g/kg/min低血压、异氰酸盐中毒对光过敏奈西立肽a 静推2g/kg+0.01 g/kg/min输注低血压用于治疗急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药物用于治疗急性心衰的正性肌力或升压或两者兼有的药物药药 物物 静脉推注静脉推注输入速率输入速率多巴酚丁胺 否220g/kg/min (+)多巴胺 否5g/kg/min:(+),升压作用(+)米力农 2575g/kg持1020min0.3750.75g/kg/min左西孟坦a 12g/kg持续10min(可选)b0.1g/kg/min,可增加到0.05或0.2g/kg/min去甲肾上腺素 否0.21.0g/kg/min肾上腺素复苏时可用1mg i.v.每3-5min可重复用0.050.5g/kg/min