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1、美国糖尿病学会美国糖尿病学会美国糖尿病学会美国糖尿病学会(ADA)(ADA)(ADA)(ADA)指南概要指南概要指南概要指南概要ADAADA制定的糖尿病临床实践建议（制定的糖尿病临床实践建议（Clinical Practice Clinical Practice RecommendationRecommendation，即，即ADAADA指南）旨在为临床医师、患者、学指南）旨在为临床医师、患者、学者等提供糖尿病治疗的策略、目标和疗效评估方法。同时，者等提供糖尿病治疗的策略、目标和疗效评估方法。同时，根据糖尿病患者的个体化差异、合并症和其他因素的变化，根据糖尿病患者的个体化差异、合并症和其他因素
2、的变化，修订治疗目标。修订治疗目标。ADAADA指南的内容按其权威性分为立场申明、指南的内容按其权威性分为立场申明、技术性评论和共识声明三个级别，其内容涵盖了糖尿病筛技术性评论和共识声明三个级别，其内容涵盖了糖尿病筛查、诊断标准和治疗等，指南的所有条款与标准方案都被查、诊断标准和治疗等，指南的所有条款与标准方案都被认为能改善糖尿病患者的预后。认为能改善糖尿病患者的预后。为了确保指南的科学性和权威性，为了确保指南的科学性和权威性，ADAADA根据循证医学原则根据循证医学原则建立了指南的证据分级系统建立了指南的证据分级系统(evidence grading system)(evidence gra
3、ding system)，对编写指南时所审阅的文献证据，按科学水平由高到低分对编写指南时所审阅的文献证据，按科学水平由高到低分为为A A、B B、C C、E E四级。四级。1 1A A级：级：明确的证据明确的证据：来自组织管理严格的、代表性广泛：来自组织管理严格的、代表性广泛的、多中心的随机对照试验和有论文质量分级的荟萃分析。的、多中心的随机对照试验和有论文质量分级的荟萃分析。令人信服的非实验来源的证据：按牛津循证医学中心令人信服的非实验来源的证据：按牛津循证医学中心“ “全全” ”或或“ “无无” ”的条例制定的证据。支持性证据：由一个或多的条例制定的证据。支持性证据：由一个或多个研究机构完
4、成的、组织管理严格且有充分检验效能的随个研究机构完成的、组织管理严格且有充分检验效能的随机对照试验和有论文质量分级的荟萃分析。机对照试验和有论文质量分级的荟萃分析。B B级：级：支持性证据支持性证据：来自管理严格的前瞻性队列研究或：来自管理严格的前瞻性队列研究或其荟萃分析，以及病例对照研究。其荟萃分析，以及病例对照研究。C C级：级：支持性证据支持性证据：来自对照不够严谨或非对照的，质：来自对照不够严谨或非对照的，质控差、方法学上有重要缺陷或控差、方法学上有重要缺陷或3 3个以上小缺陷的随机临床个以上小缺陷的随机临床试验，或结果可能存在较大偏倚的观察性研究，或病例观试验，或结果可能存在较大偏倚
5、的观察性研究，或病例观察及个案报道；证据矛盾，但大体上具有支持指南的作用。察及个案报道；证据矛盾，但大体上具有支持指南的作用。E E级：级：专家共识或临床经验专家共识或临床经验。2 220092009版版ADAADA指南修订的要点指南修订的要点补充糖尿病治疗标准：将减肥手术纳入糖尿病的治疗方法；补充糖尿病治疗标准：将减肥手术纳入糖尿病的治疗方法；将患者的出院管理计划纳入住院患者的糖尿病管理。将患者的出院管理计划纳入住院患者的糖尿病管理。修订糖尿病治疗标准：修订糖尿病治疗标准：1. 1. 将出生低体重作为与胰岛素抵抗相关的疾病状态，纳入将出生低体重作为与胰岛素抵抗相关的疾病状态，纳入儿童儿童2
6、2型糖尿病的监测。型糖尿病的监测。2. 2. 儿童儿童2 2型糖尿病筛查应开始于型糖尿病筛查应开始于1010岁或进入青春期时（岁或进入青春期时（1010岁者），每岁者），每3 3年重复筛查年重复筛查1 1次次(E)(E)。3. 3. 在在“2 2型糖尿病的预防或延缓型糖尿病的预防或延缓”中，强调仅靠一次健康中，强调仅靠一次健康咨询是不够的。咨询是不够的。4. 4. 对于空腹血糖受损对于空腹血糖受损(A)(A)或糖耐量异常或糖耐量异常(E)(E)者，应提供持续者，应提供持续有效的支持计划，以使其体重减轻有效的支持计划，以使其体重减轻5%5%10%10%，增加体力活动，增加体力活动，确保每周至少进
7、行确保每周至少进行150min150min以上的中等强度运动（包括步行）。以上的中等强度运动（包括步行）。3 3一、糖尿病管理建议一、糖尿病管理建议1. 1. 对于注射胰岛素频率较低、非胰岛素治疗或仅靠饮食对于注射胰岛素频率较低、非胰岛素治疗或仅靠饮食与运动控制血糖的患者，自我血糖监测有助于评价疗效。与运动控制血糖的患者，自我血糖监测有助于评价疗效。2. 2. 在血糖监测中，重新确定持续血糖监测（在血糖监测中，重新确定持续血糖监测（CGMCGM）使用范）使用范围围3. 3. 将将糖尿病标准治疗糖尿病标准治疗-2009-2009（Diabetes Care, 2009, Diabetes Car
8、e, 2009, 32: S13-S6132: S13-S61）中表）中表8 8的题目修改为的题目修改为“HbA1cHbA1c与平均血糖的与平均血糖的相关性相关性”，以反映由，以反映由ADAGADAG（以（以HbA1cHbA1c预测平均血糖）得出预测平均血糖）得出的相关性研究结果。的相关性研究结果。4. 4. 在在“血糖控制血糖控制”中，指南依据新的证据进行的修改中，指南依据新的证据进行的修改5. 5. 对饮食治疗的证据等级进行修改，将尽量减少反式脂对饮食治疗的证据等级进行修改，将尽量减少反式脂肪摄入的证据等级由肪摄入的证据等级由E E改为改为B B。6. 6. 减肥手术可作为新的治疗方减肥手
9、术可作为新的治疗方7. 7. 肺炎球菌多糖疫苗接种的修改肺炎球菌多糖疫苗接种的修改 CGMCGM能有效地辅助降低糖化血红蛋白能有效地辅助降低糖化血红蛋白（HbA1cHbA1c），结合胰岛素强化治疗可选择性地用），结合胰岛素强化治疗可选择性地用于于2525岁以上的岁以上的1 1型糖尿病患者型糖尿病患者(A)(A)。 CGMCGM与与HbA1cHbA1c能否控制达标密切相关，尽管证能否控制达标密切相关，尽管证据不足，但据不足，但CGMCGM对于指导儿童、青少年及年轻患对于指导儿童、青少年及年轻患者降低者降低HbA1cHbA1c仍然有益仍然有益(C)(C)。无症状性低血糖或频发低血糖的患者，无症状性
10、低血糖或频发低血糖的患者，CGMCGM可可以作为自我血糖监测的补充以作为自我血糖监测的补充(E)(E)。 将将HbA1cHbA1c控制在控制在7%7%左右甚至更低，能降低微血管和神经病变等并发症的发生风左右甚至更低，能降低微血管和神经病变等并发症的发生风险。因此，非妊娠的成年险。因此，非妊娠的成年1 1型和型和2 2型糖尿病患者的型糖尿病患者的HbA1cHbA1c需控制在需控制在7%7%以下以下(A)(A)。虽然在随机对照研究的实验观察期内，虽然在随机对照研究的实验观察期内，1 1型和型和2 2型糖尿病患者的强化血糖控制与型糖尿病患者的强化血糖控制与标准血糖控制相比不能显著降低冠脉疾病（标准血
11、糖控制相比不能显著降低冠脉疾病（CVDCVD）的发生风险，但根据）的发生风险，但根据DCCTDCCT和和UKPDSUKPDS的长期随访研究结果，糖尿病患者在确诊后不久将的长期随访研究结果，糖尿病患者在确诊后不久将HbA1cHbA1c控制在控制在7%7%以下甚至以下甚至更低，其远期大血管病变的发生率明显下降更低，其远期大血管病变的发生率明显下降(B)(B)。 DCCTDCCT、UKPDSUKPDS以及以及ADVANCEADVANCE研究结果显示，控制研究结果显示，控制HbA1cHbA1c接近正常，能对降低微血接近正常，能对降低微血管并发症的发生产生小幅益处，因此，对于糖尿病病程短、预期寿命长且无
12、明显管并发症的发生产生小幅益处，因此，对于糖尿病病程短、预期寿命长且无明显冠脉疾病者，在无显著低血糖发作和其他治疗不良反应前提下，冠脉疾病者，在无显著低血糖发作和其他治疗不良反应前提下，HbA1cHbA1c可考虑降可考虑降到更低到更低(B)(B)。相反，对于有严重的低血糖病史、预期寿命短、伴严重的微血管和大血管病变、相反，对于有严重的低血糖病史、预期寿命短、伴严重的微血管和大血管病变、病情严重及虽经严格的自我管理、血糖监测和合理的药物治疗后，血糖难以达标病情严重及虽经严格的自我管理、血糖监测和合理的药物治疗后，血糖难以达标者，者，HbA1cHbA1c的控制目标可高于的控制目标可高于7%(C)7
13、%(C)。 解放军总医院内分泌科主任、主任医师陆菊明点评：关于解放军总医院内分泌科主任、主任医师陆菊明点评：关于HbAlcHbAlc的控制目标：的控制目标：ACCORDACCORD研究的结果令西方人大失所望，其主要原因是对不应该进行强化降糖治疗研究的结果令西方人大失所望，其主要原因是对不应该进行强化降糖治疗者实施了强化冶疗，或者盲目过快达标治疗的不合理策略。而另一研究，者实施了强化冶疗，或者盲目过快达标治疗的不合理策略。而另一研究，ADVANCEADVANCE研究人群的病情与研究人群的病情与ACCORDACCORD组相近，但基础组相近，但基础HbA1cHbA1c较低，且强化组中较低，且强化组中
14、HbA1cHbA1c是逐步下降的，最终达到了是逐步下降的，最终达到了6.5%6.5%，总体上是有利于减少血管病变的，对糖尿病肾，总体上是有利于减少血管病变的，对糖尿病肾病的改善达到了显著界限，说明合理用药，平稳降糖，逐步达标，并不增加这一病的改善达到了显著界限，说明合理用药，平稳降糖，逐步达标，并不增加这一人群的不良事件。人群的不良事件。ADVANCEADVANCE研究的要点有：研究的要点有：2 2型糖尿病患者强化达标治疗可以使型糖尿病患者强化达标治疗可以使HbAlcHbAlc安全地达到安全地达到6.5%6.5%的目标；的目标；以磺脲类（达美康缓释片）作为基础治疗联合以磺脲类（达美康缓释片）作
15、为基础治疗联合其他治疗是一种可选择的方法；其他治疗是一种可选择的方法；该研究中该研究中1/31/3左右病例为中国糖尿病患者，对左右病例为中国糖尿病患者，对我国来说这比既往大多数病例来自西方人群的试验更加具有借鉴意义。我国来说这比既往大多数病例来自西方人群的试验更加具有借鉴意义。 BMI35kg/m2BMI35kg/m2的成年的成年2 2型糖尿病患者，特别是通过改变生活方式结合药型糖尿病患者，特别是通过改变生活方式结合药物治疗难以控制血糖者，可考虑施行减肥手术物治疗难以控制血糖者，可考虑施行减肥手术(B)(B)。已行减肥手术治疗的糖尿病患者，需接受终生的生活方式支持和健康监已行减肥手术治疗的糖尿
16、病患者，需接受终生的生活方式支持和健康监测测(E)(E)。尽管小样本的研究显示减肥手术有助于尽管小样本的研究显示减肥手术有助于BMIBMI介于介于303035kg/m235kg/m2的的2 2型糖尿病型糖尿病患者的血糖控制，但目前仍缺乏支持对患者的血糖控制，但目前仍缺乏支持对BMIBMI35kg/m235kg/m2的患者施行减肥手术的患者施行减肥手术的有效证据的有效证据(E)(E)。减肥手术给减肥手术给2 2型糖尿病患者带来的长期益处、效费比以及手术自身的风险，型糖尿病患者带来的长期益处、效费比以及手术自身的风险，还需要与药物和生活方式相结合的最佳治疗方案相对照，用设计周全的随还需要与药物和生
17、活方式相结合的最佳治疗方案相对照，用设计周全的随机对照试验进行验证机对照试验进行验证(E)(E)。陆菊明主任点评：今年陆菊明主任点评：今年ADAADA指南中新加入了关于肥胖糖尿病可以考虑手术治疗的指南中新加入了关于肥胖糖尿病可以考虑手术治疗的内容，这是因为有不少证据提示明显肥胖的糖尿病患者手术治疗后其血糖可以显内容，这是因为有不少证据提示明显肥胖的糖尿病患者手术治疗后其血糖可以显著改善，甚至可以达到临床治愈，这给肥胖的糖尿病患者带来了新的希望。这一著改善，甚至可以达到临床治愈，这给肥胖的糖尿病患者带来了新的希望。这一治疗在我国也已开展，但例数尚不多。其中一个原因是我国明显肥胖的糖尿病人治疗在我
18、国也已开展，但例数尚不多。其中一个原因是我国明显肥胖的糖尿病人群比例较低。群比例较低。ADAADA指南中把指南中把BMI35kg/m2BMI35kg/m2者列为有手术适应证，在西方糖尿病患者列为有手术适应证，在西方糖尿病患者中有不少人是超过这一标准的。而在我国，者中有不少人是超过这一标准的。而在我国，2 2型糖尿病患者的平均型糖尿病患者的平均BMIBMI为为24kg/m224kg/m2左右（西方人平均为左右（西方人平均为303031kg/m231kg/m2），相差），相差6 67kg/m27kg/m2，因此，我国，因此，我国2 2型糖型糖尿病患者的尿病患者的BMIBMI到底超过多少数值可以作手
19、术治疗指征尚无标准，一般认为应比到底超过多少数值可以作手术治疗指征尚无标准，一般认为应比ADAADA指南中的标准低一些，这有待我国进行更多的研究来加以确定。指南中的标准低一些，这有待我国进行更多的研究来加以确定。所有所有2 2岁以上糖尿病患者均应岁以上糖尿病患者均应接种肺炎球菌多糖疫苗；年龄接种肺炎球菌多糖疫苗；年龄在在6464岁以上并在岁以上并在6565岁之前接种岁之前接种过疫苗，且距末次接种疫苗超过疫苗，且距末次接种疫苗超过过5 5年者，应重新接种；伴肾年者，应重新接种；伴肾病综合征、慢性肾脏疾病和其病综合征、慢性肾脏疾病和其他免疫抑制状态（如肾移植）他免疫抑制状态（如肾移植）的糖尿病患者
20、，也应重新接种的糖尿病患者，也应重新接种(C)(C)。 4 4二、并发症的防治二、并发症的防治二、并发症的防治二、并发症的防治1. 1. 修改噻嗪类利尿剂和袢利尿剂应用的肾小球滤过率修改噻嗪类利尿剂和袢利尿剂应用的肾小球滤过率的切点的切点2. 2. 对血脂控制进行的修改对血脂控制进行的修改3. 3. 对抗血小板药物的使用及其证据等级的修改对抗血小板药物的使用及其证据等级的修改4. 4. 对冠心病治疗指南及其证据等级的修改对冠心病治疗指南及其证据等级的修改5. 5. 对视网膜病变的筛查与治疗部分进行修改对视网膜病变的筛查与治疗部分进行修改6. 6. 对神经病变筛查与治疗的修改对神经病变筛查与治疗
21、的修改7. 7. 对足病治疗的修改对足病治疗的修改糖尿病合并高血压的患者，降压药物应包括糖尿病合并高血压的患者，降压药物应包括ACEIACEI或或ARBARB类中的一种，如果其中一种不能耐受，可替换类中的一种，如果其中一种不能耐受，可替换另一种。如有必要，为了使血压控制达标，当肾小另一种。如有必要，为了使血压控制达标，当肾小球滤过率球滤过率 30ml/(min1.73m230ml/(min1.73m2体表面积体表面积) )时，可考虑时，可考虑加用噻嗪类利尿剂；肾小球滤过率加用噻嗪类利尿剂；肾小球滤过率30ml/(min1.73m230ml/(min1.73m2体表面积体表面积) )，则选用袢利
22、尿剂，则选用袢利尿剂(C) (C) 如果使用最大耐受剂量的他汀类药物仍不能将血脂如果使用最大耐受剂量的他汀类药物仍不能将血脂控制达标，则以基线控制达标，则以基线LDLLDL水平降低水平降低30%30%40%40%作为备作为备选目标选目标(A)(A)；还可考虑联合其他调脂药物进行治疗。；还可考虑联合其他调脂药物进行治疗。但目前缺乏联合用药的安全性以及联合用药降低冠但目前缺乏联合用药的安全性以及联合用药降低冠脉事件发生率的有效性试验评价脉事件发生率的有效性试验评价(E)(E)。 对于有以下冠心病危险因素的对于有以下冠心病危险因素的1 1型或型或2 2型糖尿病患者，需每日给予型糖尿病患者，需每日给予
23、7575162mg162mg阿司匹林进行冠心病一级预防。这些危险因素包括：年阿司匹林进行冠心病一级预防。这些危险因素包括：年龄龄4040岁或有冠心病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿岁或有冠心病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿等等(C)(C)。合并冠心病且阿司匹林过敏者，可每日服用合并冠心病且阿司匹林过敏者，可每日服用75mg75mg氯吡格雷氯吡格雷(B)(B)。并发急性冠脉综合征者，需阿司匹林联合氯吡格雷治疗并发急性冠脉综合征者，需阿司匹林联合氯吡格雷治疗1 1年年(B)(B)。已明确有冠脉疾病者，应使用已明确有冠脉疾病者，应使用ACEI(C)ACEI(C)、阿司匹林、阿司匹林
24、(A)(A)和他汀类药物和他汀类药物（如不是禁忌）（如不是禁忌）(A)(A)治疗，以降低冠脉事件的发生风险。治疗，以降低冠脉事件的发生风险。对年龄超过对年龄超过4040岁、有其他冠心病危险因素者（高血压、冠心病家族史、岁、有其他冠心病危险因素者（高血压、冠心病家族史、血脂异常、微量白蛋白尿、心脏自主神经病变和吸烟），建议使用阿司血脂异常、微量白蛋白尿、心脏自主神经病变和吸烟），建议使用阿司匹林和他汀类药物治疗，以降低冠脉事件发生率匹林和他汀类药物治疗，以降低冠脉事件发生率(B)(B)。慢性冠心病心衰患者，禁用噻唑烷二酮类药物慢性冠心病心衰患者，禁用噻唑烷二酮类药物(C)(C)。病情稳定的慢性冠
25、心病心衰患者，如肾功能正常，可以使用二甲双胍；病情稳定的慢性冠心病心衰患者，如肾功能正常，可以使用二甲双胍；病情不稳定或因慢性冠心病心衰而住院的患者，应避免使用二甲双胍病情不稳定或因慢性冠心病心衰而住院的患者，应避免使用二甲双胍(C)(C)。 成年和成年和1010岁以上儿童岁以上儿童1 1型糖尿病患者，糖尿病发生型糖尿病患者，糖尿病发生5 5年内需由眼科专年内需由眼科专家或验光师进行散瞳和全面的眼科检查家或验光师进行散瞳和全面的眼科检查(B)(B)。 将此部分的一项指南移至足病治疗部分；在将此部分的一项指南移至足病治疗部分；在2 2型糖尿病确诊之初型糖尿病确诊之初和和1 1型糖尿病确诊型糖尿病
26、确诊5 5年之后，应筛查有无心血管自主神经病变的年之后，应筛查有无心血管自主神经病变的症状和体征。因对治疗或预后不会产生影响而极少需要特殊检症状和体征。因对治疗或预后不会产生影响而极少需要特殊检查查(E)(E)。 所有糖尿病患者，需每年进行所有糖尿病患者，需每年进行1 1次全面的足部检查，以评价次全面的足部检查，以评价出现足部溃疡和截肢的风险。足部检查包括：视诊、足部出现足部溃疡和截肢的风险。足部检查包括：视诊、足部动脉搏动和保护性感觉的缺失程度（动脉搏动和保护性感觉的缺失程度（10g10g尼龙丝试验加以下尼龙丝试验加以下任意任意1 1种测试：种测试：128Hz128Hz音叉振动试验、针刺感觉
27、、踝反射或音叉振动试验、针刺感觉、踝反射或震动感觉阈值）震动感觉阈值）(B)(B)。5 5三、特殊人群的糖尿病管理三、特殊人群的糖尿病管理三、特殊人群的糖尿病管理三、特殊人群的糖尿病管理1. 1. 儿童儿童1 1型糖尿病患者血压治疗的修改：型糖尿病患者血压治疗的修改：血压高于正常的患儿（收缩压或舒张压处于同年龄、性别和身高相关血压高于正常的患儿（收缩压或舒张压处于同年龄、性别和身高相关的血压水平的第的血压水平的第90909595百分位数）需进行治疗，治疗措施包括饮食干预和百分位数）需进行治疗，治疗措施包括饮食干预和运动、适当控制体重。如果生活干预半年至运动、适当控制体重。如果生活干预半年至1
28、1年后血压仍不达标，需加用药年后血压仍不达标，需加用药物治疗物治疗(E)(E)。高血压的患儿（收缩压或舒张压反复大于同年龄、性别和身高相关的高血压的患儿（收缩压或舒张压反复大于同年龄、性别和身高相关的血压水平的第血压水平的第9595百分位数或血压持续百分位数或血压持续130/80mmHg130/80mmHg），尽可能在诊断之初），尽可能在诊断之初即采取药物结合生活方式干预进行治疗即采取药物结合生活方式干预进行治疗(E)(E)。控制目标为持续控制目标为持续130/80mmHg130/80mmHg或低于同年龄、性别和身高相关的血压或低于同年龄、性别和身高相关的血压水平的第水平的第9090百分位数，
29、甚至更低百分位数，甚至更低(E)(E)。2. 2. 儿童儿童1 1型糖尿病患者乳糜泻筛查的修改：型糖尿病患者乳糜泻筛查的修改： 1 1型糖尿病患者出现乳糜泻，而血清型糖尿病患者出现乳糜泻，而血清IgAIgA正常，需尽快测定组织型转谷正常，需尽快测定组织型转谷氨酰胺酶或抗肌内膜抗体氨酰胺酶或抗肌内膜抗体(E)(E)。如有生长障碍、体重增加障碍、体重下降或胃肠道症状，必须重复检如有生长障碍、体重增加障碍、体重下降或胃肠道症状，必须重复检测测(E)(E)。对于无症状患儿，必须进行定期筛查对于无症状患儿，必须进行定期筛查(E)(E)。3. 3. 孕前管理的修改：应从青春期开始，将产前咨询纳入所有育龄期
30、糖尿孕前管理的修改：应从青春期开始，将产前咨询纳入所有育龄期糖尿病妇女的日常随访病妇女的日常随访(C)(C)。 6 6四、特殊环境下的糖尿病管理四、特殊环境下的糖尿病管理四、特殊环境下的糖尿病管理四、特殊环境下的糖尿病管理1.1.对住院患者的糖尿病管理和血糖控制目标的修改对住院患者的糖尿病管理和血糖控制目标的修改2. 2. 对糖尿病患者在校日常护理建议进行了较大修改对糖尿病患者在校日常护理建议进行了较大修改3. 3. 对低血糖患者就业及保证的修改对低血糖患者就业及保证的修改外科危重症手术患者的血糖控制目标需尽可能接近外科危重症手术患者的血糖控制目标需尽可能接近6.1mmol/L6.1mmol/
31、L，一般控制在，一般控制在7.8mmol/L7.8mmol/L以下以下(A)(A)。需要通过静脉输注胰岛素控。需要通过静脉输注胰岛素控制血糖的患者应该注意在不引起严重低血糖的情况下，调整血制血糖的患者应该注意在不引起严重低血糖的情况下，调整血糖到理想的目标范围糖到理想的目标范围(E)(E)。非外科情况的危重症患者血糖控制目标尚无一致意见。部分非外科情况的危重症患者血糖控制目标尚无一致意见。部分研究显示，通过静脉输注胰岛素将血糖控制在研究显示，通过静脉输注胰岛素将血糖控制在6.16.17.8mmol/L7.8mmol/L以下，能减少并发症、降低死亡率。因此，目前推荐以静脉胰以下，能减少并发症、降
32、低死亡率。因此，目前推荐以静脉胰岛素将血糖安全、有效地控制在岛素将血糖安全、有效地控制在7.8mmol/L7.8mmol/L以下以下(C)(C)。应由家长或监护人参与拟定个体化的糖尿病治疗计划（应由家长或监护人参与拟定个体化的糖尿病治疗计划（DMMPDMMP），同时必须），同时必须将家长或监护人纳入学生的糖尿病管理团队将家长或监护人纳入学生的糖尿病管理团队(E)(E)。所有对糖尿病学生负责的学校员工必须接受培训，以掌握糖尿病基础知识，所有对糖尿病学生负责的学校员工必须接受培训，以掌握糖尿病基础知识，满足学生的需要满足学生的需要(E)(E)。学校护士充当糖尿病学生管理的协调者，提供基本服务。另外
33、，应培训一学校护士充当糖尿病学生管理的协调者，提供基本服务。另外，应培训一部分职员掌握糖尿病日常和急症的处理，包括监测血糖、注射胰岛素和胰升部分职员掌握糖尿病日常和急症的处理，包括监测血糖、注射胰岛素和胰升血糖素；培训合理处理高血糖和低血糖的方法。当没有护士时，此类人员应血糖素；培训合理处理高血糖和低血糖的方法。当没有护士时，此类人员应承担起糖尿病患者的护理任务。当然，这些员工不需要达到职业医务工作者承担起糖尿病患者的护理任务。当然，这些员工不需要达到职业医务工作者的水平的水平(E)(E)。 DMMPDMMP应该具有个体化和动态性的特征，糖尿病学生在任何时候都应能得到应该具有个体化和动态性的特
34、征，糖尿病学生在任何时候都应能得到糖尿病相关的健康帮助，允许糖尿病学生在任何学生活动场所和学习活动中糖尿病相关的健康帮助，允许糖尿病学生在任何学生活动场所和学习活动中进行自我血糖管理，包括血糖监测和针对血糖的食物和药物应用进行自我血糖管理，包括血糖监测和针对血糖的食物和药物应用(E)(E)。从事特定职业的糖尿病患者，必须由专业医务人员进行个体化从事特定职业的糖尿病患者，必须由专业医务人员进行个体化评估，以确定其健康状况是否适合此项工作，评估内容必须包括评估，以确定其健康状况是否适合此项工作，评估内容必须包括糖尿病医师的建议糖尿病医师的建议(E)(E)。合理评估内容包括：以往的血糖监测结果、严重
35、低血糖病史、合理评估内容包括：以往的血糖监测结果、严重低血糖病史、无症状性低血糖和糖尿病的相关并发症等，但不包括尿糖、无症状性低血糖和糖尿病的相关并发症等，但不包括尿糖、HbA1cHbA1c或基于血糖控制整体水平的评估等或基于血糖控制整体水平的评估等(E)(E)。7 7指南提要指南提要一、糖尿病的病因学分型一、糖尿病的病因学分型 二、糖尿病的现行诊断标准二、糖尿病的现行诊断标准1. 1. 空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L。空腹状。空腹状态定义为持续态定义为持续8h8h以上无任何热量摄入，以上无任何热量摄入，无明确高血糖者，应选择另一时间重复无明确高血糖者，应选择另一时间重复
36、检测。检测。2. 2. 伴高血糖症状且随机血糖伴高血糖症状且随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L。随机血糖定义为末次进。随机血糖定义为末次进食后任意时间点测得的血糖。典型的高食后任意时间点测得的血糖。典型的高血糖症状包括多尿、多饮和无其他原因血糖症状包括多尿、多饮和无其他原因的体重下降。的体重下降。3. 3. 口服葡萄糖耐量试验（口服葡萄糖耐量试验（OGTTOGTT）后）后2h2h血糖血糖11.1mmol/L11.1mmol/L。试验参照世界卫。试验参照世界卫生组织的标准，以含无水葡萄糖生组织的标准，以含无水葡萄糖75g75g的的葡萄糖粉溶于水后服用，无明确高血糖葡萄糖粉溶于水后服
37、用，无明确高血糖者，应选择另一时间重复检测。者，应选择另一时间重复检测。8 8三、糖尿病前期及无症状糖尿病患者的筛查三、糖尿病前期及无症状糖尿病患者的筛查血糖升高但不足以达到糖尿病诊断标准者，可依据空腹血糖或血糖升高但不足以达到糖尿病诊断标准者，可依据空腹血糖或OGTTOGTT的实验结果，分为空腹血糖受损或糖耐量损害。的实验结果，分为空腹血糖受损或糖耐量损害。1. 1. 空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFGIFG）定义为空腹血糖介于）定义为空腹血糖介于5.65.66.9mmol/L6.9mmol/L。2. 2. 糖耐量损害（糖耐量损害（IGTIGT）定义为）定义为OGTTOGTTh h血糖介于血
38、糖介于7.87.811.1mmol/L11.1mmol/L；IFGIFG和和IGTIGT为为“糖尿病前期糖尿病前期”，是进展为糖尿病和并，是进展为糖尿病和并发心血管疾病的危险因素。发心血管疾病的危险因素。超重、肥胖（超重、肥胖（BMI25kg/m2BMI25kg/m2）或具有其他糖尿病危险因素的）或具有其他糖尿病危险因素的成人为糖尿病前期和无成人为糖尿病前期和无2 2型糖尿病症状人群的筛查对象，无危险因型糖尿病症状人群的筛查对象，无危险因素者可于素者可于4545岁开始筛查岁开始筛查(B)(B)。筛查结果无异常者，至少需每筛查结果无异常者，至少需每3 3年重复筛查年重复筛查1 1次次(E)(E)
39、。筛查方法可选择测定空腹血糖、筛查方法可选择测定空腹血糖、75g75g葡萄糖葡萄糖OGTT 2hOGTT 2h血糖或者血糖或者两者相结合两者相结合(B)(B)。对空腹血糖受损者，对空腹血糖受损者，OGTTOGTT能更好地评估发生糖尿病的风险能更好地评估发生糖尿病的风险(E)(E)。应对糖尿病前期患者和其他具有心脑血管疾病危险因素的人应对糖尿病前期患者和其他具有心脑血管疾病危险因素的人群进行筛查群进行筛查(B)(B)。9 9四、儿童四、儿童2 2型糖尿病患者的筛查型糖尿病患者的筛查超重的儿童（超重定义：超重的儿童（超重定义：BMIBMI在年龄、性别相关水平或身高体在年龄、性别相关水平或身高体重比
40、处于第重比处于第8585百分位数以上，或体重在该身高理想体重的百分位数以上，或体重在该身高理想体重的120%120%以以上）需进行上）需进行2 2型糖尿病筛查。型糖尿病筛查。具有下述两个以上危险因素的儿童也需进行具有下述两个以上危险因素的儿童也需进行2 2型糖尿病筛查：型糖尿病筛查：1. 1. 级或级或级亲属有级亲属有2 2型糖尿病家族史。型糖尿病家族史。2. 2. 美洲土著人、非洲裔美国人、拉丁美洲人、亚洲裔美国人美洲土著人、非洲裔美国人、拉丁美洲人、亚洲裔美国人和太平洋岛民。和太平洋岛民。3. 3. 有胰岛素抵抗的征象或患有与胰岛素抵抗相关的疾病（黑有胰岛素抵抗的征象或患有与胰岛素抵抗相关
41、的疾病（黑棘皮病、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征和小于胎龄儿出生棘皮病、高血压、血脂异常、多囊卵巢综合征和小于胎龄儿出生体重）。体重）。4. 4. 母亲有糖尿病病史或怀孕时母亲有妊娠期糖尿病母亲有糖尿病病史或怀孕时母亲有妊娠期糖尿病(E)(E)。5. 5. 筛查需开始于筛查需开始于1010岁或进入青春期时（岁或进入青春期时（1010岁者），每岁者），每3 3年重年重复复1 1次次(E)(E)。6. 6. 筛查方法以测定空腹血糖为首选筛查方法以测定空腹血糖为首选(E)(E)。1010五、妊娠糖尿病（五、妊娠糖尿病（五、妊娠糖尿病（五、妊娠糖尿病（GDMGDMGDMGDM）的发现和诊断）的发现和
42、诊断）的发现和诊断）的发现和诊断1. 1. 利用危险因素分析或利用危险因素分析或OGTTOGTT实验筛查实验筛查(C)(C)。2. GDM2. GDM患者应在产后患者应在产后6 61212周进行筛查，并需跟踪筛查其是否周进行筛查，并需跟踪筛查其是否发展为糖尿病前期或糖尿病发展为糖尿病前期或糖尿病(E)(E)。六、阻止和延缓六、阻止和延缓六、阻止和延缓六、阻止和延缓2 2 2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病IGT(A)IGT(A)或或IFG(E)IFG(E)的患者，需制定持续有效的减重计划，以降低的患者，需制定持续有效的减重计划，以降低5%5%10%10%的体重，同时保证每周进行的体重，同时
43、保证每周进行150min150min以上的中等强度运动以上的中等强度运动（如步行等）。（如步行等）。1. 1. 长期健康随访对决定最终能否有效阻止和延缓糖尿病的发长期健康随访对决定最终能否有效阻止和延缓糖尿病的发生非常重要生非常重要(B)(B)。2. 2. 鉴于预防糖尿病能有效节约医疗费用，建议健康随访的费鉴于预防糖尿病能有效节约医疗费用，建议健康随访的费用由第三方支付用由第三方支付(E)(E)。1111七、血糖监测七、血糖监测1. 1. 每日多次注射胰岛素或使用胰岛素泵者，每天需进行每日多次注射胰岛素或使用胰岛素泵者，每天需进行3 3次以上次以上的自我血糖监测的自我血糖监测(SMBG)(A)
44、(SMBG)(A)。2. 2. 每日注射胰岛素次数较少、非胰岛素治疗或者仅靠饮食、运每日注射胰岛素次数较少、非胰岛素治疗或者仅靠饮食、运动相结合控制血糖者，动相结合控制血糖者，SMBGSMBG有助于血糖的达标有助于血糖的达标(E)(E)。3. 3. 餐后餐后SMBGSMBG有助于餐后血糖达标有助于餐后血糖达标(E)(E)。4. 4. 确保患者自我监测之初得到指导，并定期跟踪评价患者血糖确保患者自我监测之初得到指导，并定期跟踪评价患者血糖监测技术，以确保其能够根据血糖的变化调整治疗监测技术，以确保其能够根据血糖的变化调整治疗(E)(E)。5. 5. 持续血糖监测的建议见修订要点持续血糖监测的建议
45、见修订要点“糖尿病管理建议糖尿病管理建议”。1212八、八、HbA1cHbA1c1. 1. 血糖控制达标或血糖控制稳定的患者，每年至少检血糖控制达标或血糖控制稳定的患者，每年至少检测测2 2次次HbA1c(E)HbA1c(E)。2. 2. 血糖控制未达标和更改治疗方式的患者，需每血糖控制未达标和更改治疗方式的患者，需每3 3个月个月检测检测HbA1c 1HbA1c 1次次(E)(E)。3. 3. 决定更改治疗方式时，可随时对决定更改治疗方式时，可随时对HbA1cHbA1c进行检测进行检测(E)(E)。九、成人血糖控制标准九、成人血糖控制标准见修订要点见修订要点“糖尿病管理建议糖尿病管理建议”。
46、13131.1.一般治疗建议：糖尿病前期和糖尿病患者，需要结合治疗达标采取个一般治疗建议：糖尿病前期和糖尿病患者，需要结合治疗达标采取个体化的体化的MNTMNT，最好能在熟悉糖尿病的营养师指导下完成，最好能在熟悉糖尿病的营养师指导下完成(B)(B)。2. 2. 能量平衡、超重和肥胖能量平衡、超重和肥胖超重和肥胖伴胰岛素抵抗者，适当减重能改善胰岛素抵抗。因此，超重和肥胖伴胰岛素抵抗者，适当减重能改善胰岛素抵抗。因此，对于所有超重或肥胖伴有糖尿病发生风险的患者，应建议其减轻体重对于所有超重或肥胖伴有糖尿病发生风险的患者，应建议其减轻体重(A)(A)。短期内（不超过短期内（不超过1 1年）给予低碳水
47、化合物或低脂伴限制热量的饮食年）给予低碳水化合物或低脂伴限制热量的饮食可有效地减轻体重可有效地减轻体重(A)(A)。采用低碳水化合物饮食的患者需监测血脂、肾功能和蛋白质摄取情采用低碳水化合物饮食的患者需监测血脂、肾功能和蛋白质摄取情况（只针对有肾病患者），并及时处理低血糖况（只针对有肾病患者），并及时处理低血糖(E)(E)。体力活动和生活方式的改变是减重计划的重要手段，有助于维持减体力活动和生活方式的改变是减重计划的重要手段，有助于维持减重效果重效果(B)(B)。十、医学营养治疗（十、医学营养治疗（十、医学营养治疗（十、医学营养治疗（MNTMNTMNTMNT）14143. 3. 糖尿病的一级预
48、防建议糖尿病的一级预防建议在在2 2型糖尿病高危人群中，重点强调生活方式的改变，包括适度的体型糖尿病高危人群中，重点强调生活方式的改变，包括适度的体重减轻（降低重减轻（降低7%7%）和规律的体力活动（每周）和规律的体力活动（每周150min150min的中等体力活动）的中等体力活动）以及采取限制热量和限制脂肪摄入的饮食控制以及采取限制热量和限制脂肪摄入的饮食控制(A)(A)。 2 2型糖尿病高危人群，膳食纤维摄入量需达到美国农业部推荐的每型糖尿病高危人群，膳食纤维摄入量需达到美国农业部推荐的每千卡热量含千卡热量含14g14g纤维的标准，谷类摄取量需占食物总量的一半以上纤维的标准，谷类摄取量需占
49、食物总量的一半以上(B)(B)。4. 4. 糖尿病患者的脂肪摄入建议：糖尿病患者的脂肪摄入建议：饱和脂肪酸摄入量小于总摄入能量的饱和脂肪酸摄入量小于总摄入能量的7%(A)7%(A)。尽量减少反式脂肪的摄入尽量减少反式脂肪的摄入(B)(B)。5. 5. 糖尿病患者的碳水化合物摄入建议：糖尿病患者的碳水化合物摄入建议：通过计算、转换或者基于生活经验的估计，控制食物中碳水化合物通过计算、转换或者基于生活经验的估计，控制食物中碳水化合物的含量仍然是血糖控制达标的关键之一的含量仍然是血糖控制达标的关键之一(A)(A)。采用升糖指数和糖负荷方法比单一控制碳水化合物的摄入总量更有采用升糖指数和糖负荷方法比单
50、一控制碳水化合物的摄入总量更有助于血糖控制助于血糖控制(B)(B)。十、医学营养治疗（十、医学营养治疗（十、医学营养治疗（十、医学营养治疗（MNTMNTMNTMNT）15156. 6. 其他营养建议：其他营养建议：参照参照FDAFDA的标准，摄入甜酒和其他无营养性甜味剂的量在的标准，摄入甜酒和其他无营养性甜味剂的量在FDAFDA规定的范围内是安全的规定的范围内是安全的(A)(A)。成年糖尿病患者的酒精摄入量，女性应控制在每日少于成年糖尿病患者的酒精摄入量，女性应控制在每日少于1 1杯，杯，男性每日少于男性每日少于2 2杯杯(E)(E)。由于缺乏有效性和长期服用安全性的证据，故不推荐常规服由于缺
51、乏有效性和长期服用安全性的证据，故不推荐常规服用维生素用维生素E E、维生素、维生素C C和胡萝卜素等抗氧化药物和胡萝卜素等抗氧化药物(A)(A)。由于无证据表明铬制剂对糖尿病患者有益，不推荐使用含铬由于无证据表明铬制剂对糖尿病患者有益，不推荐使用含铬添加剂的食物添加剂的食物(E)(E)。十、医学营养治疗（十、医学营养治疗（十、医学营养治疗（十、医学营养治疗（MNTMNTMNTMNT）1616十一、减肥手术十一、减肥手术见修订要点见修订要点“糖尿病管理建议糖尿病管理建议”。十二、糖尿病患者的自我管理教育（十二、糖尿病患者的自我管理教育（DSMEDSME）建议）建议1. 1. 一经确诊患糖尿病，
52、须接受一经确诊患糖尿病，须接受DSME(B)DSME(B)。2. 2. 通过自我管理改变行为方式是通过自我管理改变行为方式是DSMEDSME的主要目的之一，应作为管理内的主要目的之一，应作为管理内容之一进行评估和监测容之一进行评估和监测(E)(E)。3. DSME3. DSME需强调心理状态的调整，良好的心理状态与好的血糖控制密切需强调心理状态的调整，良好的心理状态与好的血糖控制密切相关相关(C)(C)。4. 4. 指导患者进行指导患者进行DSMEDSME的费用应由第三方承担的费用应由第三方承担(E)(E)。1717十三、体力活动建议十三、体力活动建议1. 1. 每周至少进行每周至少进行150
53、min150min以上中等强度的有氧运动，运动后心率应达到以上中等强度的有氧运动，运动后心率应达到最大心率的最大心率的50%50%70%(A)70%(A)。2. 2. 对无禁忌的对无禁忌的2 2型糖尿病患者，建议每周进行型糖尿病患者，建议每周进行3 3次耐力运动次耐力运动(A)(A)。十四、心理评估和护理建议十四、心理评估和护理建议1. 1. 心理和交际状态的评估需纳入患者的长期治疗计划心理和交际状态的评估需纳入患者的长期治疗计划(E)(E)。2. 2. 患者社会心理状态的跟踪筛查内容应该包括：对待疾病的态度、对患者社会心理状态的跟踪筛查内容应该包括：对待疾病的态度、对治疗和疗效的期望值、情绪
54、、一般生活质量和糖尿病相关的生活质量治疗和疗效的期望值、情绪、一般生活质量和糖尿病相关的生活质量( (经济、社会和情感方面经济、社会和情感方面) )以及精神病史等，但也不能完全局限于这些以及精神病史等，但也不能完全局限于这些内容内容(E)(E)。3. 3. 治疗依从性下降的患者需检查是否存在抑郁、焦虑、进食障碍和认治疗依从性下降的患者需检查是否存在抑郁、焦虑、进食障碍和认知功能下降等社会、心理问题知功能下降等社会、心理问题(E)(E)。1818十五、低血糖症处理建议十五、低血糖症处理建议1. 1. 有症状的低血糖患者可以进食含糖食物，但应首选考虑进食有症状的低血糖患者可以进食含糖食物，但应首选
55、考虑进食151520g20g的葡萄糖，如果服糖后的葡萄糖，如果服糖后15min15min血糖仍低，需再次补充治疗。血血糖仍低，需再次补充治疗。血糖恢复正常后，患者仍需补正餐糖恢复正常后，患者仍需补正餐1 1次或是零食，以预防低血糖再次次或是零食，以预防低血糖再次发生发生(E)(E)。2. 2. 对于有发生严重低血糖风险的患者，可考虑使用胰升血糖素，对于有发生严重低血糖风险的患者，可考虑使用胰升血糖素，并告知其家属胰升血糖素的使用方法，胰升血糖素并非仅医务人员并告知其家属胰升血糖素的使用方法，胰升血糖素并非仅医务人员才能使用才能使用(E)(E)。3. 3. 无症状性低血糖或单发甚至频发严重低血糖
56、的患者，可降低血无症状性低血糖或单发甚至频发严重低血糖的患者，可降低血糖控制目标，以至少避免几周内无低血糖发作，使其对低血糖的感糖控制目标，以至少避免几周内无低血糖发作，使其对低血糖的感觉部分恢复，以降低今后发生严重低血糖的风险觉部分恢复，以降低今后发生严重低血糖的风险(B)(B)。十六、预防接种十六、预防接种1. 1. 所有年龄所有年龄6 6个月的糖尿病患者，均应每年接种流感疫苗个月的糖尿病患者，均应每年接种流感疫苗(C)(C)。2. 2. 对肺炎球菌多糖疫苗的接种方法见修订要点对肺炎球菌多糖疫苗的接种方法见修订要点“糖尿病管理建议糖尿病管理建议”。1919十七、高血压和血压控制建议十七、高
57、血压和血压控制建议1. 1. 筛查与诊断筛查与诊断：患者每次就诊均应测量血压，收缩压：患者每次就诊均应测量血压，收缩压130mmHg130mmHg或舒张压或舒张压80mmHg80mmHg需择日复测血压，复测收缩压仍需择日复测血压，复测收缩压仍130mmHg130mmHg或舒张压或舒张压80mmHg80mmHg，可确，可确诊为高血压诊为高血压(C)(C)。2. 2. 控制目标控制目标：糖尿病患者收缩压应控制在：糖尿病患者收缩压应控制在130mmHg130mmHg以下以下(C)(C)，舒张压控制在，舒张压控制在80mmHg80mmHg以下以下(B)(B)。3. 3. 治疗治疗：收缩压收缩压1301
58、30139mmHg139mmHg或舒张压或舒张压808089mmHg89mmHg的患者，可考虑进行生活方式干预，的患者，可考虑进行生活方式干预，干预时间最长不超过干预时间最长不超过3 3个月，如血压仍未达标，必须加用药物治疗个月，如血压仍未达标，必须加用药物治疗(E)(E)。高血压患者（收缩压高血压患者（收缩压140mmHg140mmHg或舒张压或舒张压90mmHg90mmHg），应使用药物结合生活），应使用药物结合生活方式干预治疗方式干预治疗(A)(A)。糖尿病合并高血压的患者，降压药物应包括糖尿病合并高血压的患者，降压药物应包括ACEIACEI或或ARBARB类中的一种，如果其类中的一种，
59、如果其中一种不能耐受，另一种可作为替代。为了将血压控制达标，如有必要，当肾中一种不能耐受，另一种可作为替代。为了将血压控制达标，如有必要，当肾小球滤过率小球滤过率30ml/(min1.73m230ml/(min1.73m2体表面积体表面积) )时，可考虑加用噻嗪类利尿剂；肾时，可考虑加用噻嗪类利尿剂；肾小球滤过率小球滤过率30ml/(min1.73m230ml/(min1.73m2体表面积体表面积) )，则选用袢利尿剂，则选用袢利尿剂(C)(C)。患者通常需要多种降压药联合治疗（两种以上药物均达最大剂量）才能达到患者通常需要多种降压药联合治疗（两种以上药物均达最大剂量）才能达到血压控制目标血压
60、控制目标(B)(B)。使用使用ACEIACEI、ARBARB和利尿剂的患者需密切监测肾功能和血钾水平和利尿剂的患者需密切监测肾功能和血钾水平(E)(E)。妊娠妇女兼有糖尿病和高血压者，血压控制标准为妊娠妇女兼有糖尿病和高血压者，血压控制标准为110110129/65129/6579mmHg79mmHg，以确保其长期健康和减少胎儿生长发育受损的发生风险，以确保其长期健康和减少胎儿生长发育受损的发生风险，ACEIACEI和和ARBARB在妊娠期在妊娠期禁用禁用(E)(E)。 2020十八、血脂异常与血脂控制建议十八、血脂异常与血脂控制建议1. 1. 筛查：绝大部分成年患者每年至少需测定筛查：绝大部
61、分成年患者每年至少需测定1 1次空腹血脂；处于血脂低危状态者（次空腹血脂；处于血脂低危状态者（LDLLDL2.6mmol/L2.6mmol/L，TGTG1.7mmol/L1.7mmol/L和和HDLHDL1.3mmol/L1.3mmol/L）可每两年复查）可每两年复查1 1次血脂次血脂(E)(E)。2. 2. 治疗建议与控制目标：治疗建议与控制目标：减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄取，减轻体重，增加运动量，以改善血脂水平减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄取，减轻体重，增加运动量，以改善血脂水平(A)(A)。具有下述情况的糖尿病患者，不论血脂水平如何，均应考虑加用他汀类药物：具有下述情况的糖尿
62、病患者，不论血脂水平如何，均应考虑加用他汀类药物：有明有明确的冠心病确的冠心病(A)(A)；虽无冠心病，但年龄在虽无冠心病，但年龄在4040岁以上，具有除糖尿病外的一种或多种冠岁以上，具有除糖尿病外的一种或多种冠心病危险因素者心病危险因素者(A)(A)。无冠心病且年龄小于无冠心病且年龄小于4040岁患者，如果岁患者，如果LDLLDL2.6mmol/L2.6mmol/L或者有除糖尿病外的其他多种冠或者有除糖尿病外的其他多种冠心病危险因素，也应考虑加用他汀类药物治疗心病危险因素，也应考虑加用他汀类药物治疗(E)(E)。无明确冠心病的糖尿病患者，无明确冠心病的糖尿病患者，LDLLDL控制目标为控制目
63、标为2.6mmol/L(A)2.6mmol/L(A)。有明确冠心病的糖尿病患者，有明确冠心病的糖尿病患者，LDLLDL控制目标为控制目标为1.8mmol/L1.8mmol/L，为达到这一目标可考虑选，为达到这一目标可考虑选择大剂量的他汀类药物治疗择大剂量的他汀类药物治疗(B)(B)。如果使用最大耐受剂量的他汀类药物仍不能将血脂控制达标，则可将基线如果使用最大耐受剂量的他汀类药物仍不能将血脂控制达标，则可将基线LDLLDL水平降水平降低低30%30%40%40%作为备选目标作为备选目标(A)(A)或联合其他调脂药物。或联合其他调脂药物。 TGTG降至降至1.7mmol/L1.7mmol/L；男性
64、；男性HDLHDL1.0mmol/L1.0mmol/L， 女性女性HDLHDL1.3mmol/L1.3mmol/L为理想标准。为理想标准。以降低以降低LDLLDL为主的他汀类药物仍是血脂治疗的首选为主的他汀类药物仍是血脂治疗的首选(C)(C)。如果使用最大耐受剂量的他汀类药物仍不能将血脂控制达标，可考虑联合其他调脂药如果使用最大耐受剂量的他汀类药物仍不能将血脂控制达标，可考虑联合其他调脂药物进行治疗。但目前缺乏联合用药的安全性以及联合用药是否能降低冠脉事件发生的实物进行治疗。但目前缺乏联合用药的安全性以及联合用药是否能降低冠脉事件发生的实验评价验评价(E)(E)。妊娠期禁用他汀类药物妊娠期禁用
65、他汀类药物(E)(E)。 2121十九、抗血小板治疗建议十九、抗血小板治疗建议1. 1. 对于有以下冠心病危险因素的对于有以下冠心病危险因素的1 1型或型或2 2型糖尿病患者，需每日给予型糖尿病患者，需每日给予7575162mg162mg的阿司匹林进行冠心病的一级预防，这些危险因素包括：年龄的阿司匹林进行冠心病的一级预防，这些危险因素包括：年龄4040岁岁或有冠心病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿等或有冠心病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿等(C)(C)。2. 2. 合并冠心病病史的糖尿病患者，需每日服用合并冠心病病史的糖尿病患者，需每日服用7575162mg162mg的阿司匹
66、林进的阿司匹林进行冠心病的二级预防行冠心病的二级预防(A)(A)。3. 3. 合并冠心病且阿司匹林过敏的患者，可选用每日合并冠心病且阿司匹林过敏的患者，可选用每日75mg75mg的氯吡格雷的氯吡格雷(B)(B)。4. 4. 并发急性冠脉综合征者，需以阿司匹林联合氯吡格雷治疗并发急性冠脉综合征者，需以阿司匹林联合氯吡格雷治疗1 1年年(B)(B)。5. 5. 由于缺乏有效性的证据，由于缺乏有效性的证据，3030岁以下者不推荐使用阿司匹林；此外，由岁以下者不推荐使用阿司匹林；此外，由于可能增加于可能增加ReyeReye综合征的发生风险，综合征的发生风险，2121岁以下者禁用阿司匹林岁以下者禁用阿司
67、匹林(E)(E)。2222二十、戒烟二十、戒烟1. 1. 建议所有患者戒烟建议所有患者戒烟(A)(A)。2. 2. 将戒烟咨询和其他形式的治疗纳入糖尿病的常规治疗范围之内将戒烟咨询和其他形式的治疗纳入糖尿病的常规治疗范围之内(B)(B)。二十一、冠心病的筛查与治疗建议二十一、冠心病的筛查与治疗建议1. 1. 筛查：对于无症状的患者，应评价其危险因素，将患者按筛查：对于无症状的患者，应评价其危险因素，将患者按1010年内冠心年内冠心病发生的风险进行针对性治疗病发生的风险进行针对性治疗(B)(B)。2. 2. 治疗：见修订要点治疗：见修订要点“并发症的防治并发症的防治”。2323二十二、肾病的筛查
68、和治疗建议二十二、肾病的筛查和治疗建议1. 1. 一般建议：为有效降低肾病的发生风险或延缓肾病的发生，必须最大限度地优化血糖一般建议：为有效降低肾病的发生风险或延缓肾病的发生，必须最大限度地优化血糖控制控制(A)(A)和血压控制和血压控制(A)(A)。2. 2. 筛查：筛查：病程病程5 5年的年的1 1型糖尿病患者和所有型糖尿病患者和所有2 2型糖尿病患者应自确诊起每年测定型糖尿病患者应自确诊起每年测定1 1次尿微量白蛋次尿微量白蛋白排泄率白排泄率(E)(E)。所有糖尿病患者不论尿微量白蛋白排泄率如何，均需至少每年监测血肌酐所有糖尿病患者不论尿微量白蛋白排泄率如何，均需至少每年监测血肌酐1 1
69、次；并发慢次；并发慢性肾病者，应根据血肌酐水平估计肾小球滤过率和评估肾病的分级性肾病者，应根据血肌酐水平估计肾小球滤过率和评估肾病的分级(E)(E)。3. 3. 治疗：治疗：出现微量或大量白蛋白尿的非妊娠患者，可选择出现微量或大量白蛋白尿的非妊娠患者，可选择ACEIACEI或或ARBARB的任意一种的任意一种(A)(A)。尽管缺乏足够的数据将尽管缺乏足够的数据将ACEIACEI和和ARBARB疗效进行直接比较，但临床试验已验证了两者的效果。疗效进行直接比较，但临床试验已验证了两者的效果。1 1型糖尿病伴高血压的患者，无论其蛋白尿程度如何，型糖尿病伴高血压的患者，无论其蛋白尿程度如何，ACEIA
70、CEI均能延缓肾病的进展均能延缓肾病的进展(A)(A)；2 2型糖尿病伴高血压和微量白蛋白尿的患者，使用型糖尿病伴高血压和微量白蛋白尿的患者，使用ACEIACEI或或ARBARB均能有效延缓其发展为大均能有效延缓其发展为大量蛋白尿的进程量蛋白尿的进程(A)(A)；2 2型糖尿病伴高血压、微量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐型糖尿病伴高血压、微量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐1.5mg/dl)1.5mg/dl)的患者，的患者，ARBARB能延缓肾病的进展能延缓肾病的进展(A)(A)；在一种药物不能耐受时，另一种药物可在一种药物不能耐受时，另一种药物可作为替换作为替换(E)(E)。早期糖尿病肾病患者需限
71、制蛋白质摄入至每天每公斤体重早期糖尿病肾病患者需限制蛋白质摄入至每天每公斤体重0.80.81.0g1.0g，终末期肾病需限，终末期肾病需限制至每天每公斤体重制至每天每公斤体重0.8g0.8g，以改善肾功能，以改善肾功能(B)(B)。应用应用ACEIACEI、ARBARB和噻嗪类利尿剂的患者需监测血肌酐和血钾水平，以防发生急性肾功能和噻嗪类利尿剂的患者需监测血肌酐和血钾水平，以防发生急性肾功能不全和高钾血症不全和高钾血症(E)(E)。建议反复监测尿微量白蛋白排泄率，以评价治疗反应和肾病的进展建议反复监测尿微量白蛋白排泄率，以评价治疗反应和肾病的进展(E)(E)。遇到肾病病因不明确（活动性尿沉淀、
72、无糖尿病视网膜病变、迅速下降的肾小球滤过遇到肾病病因不明确（活动性尿沉淀、无糖尿病视网膜病变、迅速下降的肾小球滤过率）、治疗困难和进展型肾病的患者，需向有肾病治疗经验的医生进行咨询率）、治疗困难和进展型肾病的患者，需向有肾病治疗经验的医生进行咨询(B)(B)。2424二十三、视网膜病变的筛查与治疗建议二十三、视网膜病变的筛查与治疗建议1. 1. 一般建议：有效降低或延缓视网膜病变的发生，必须最大限度地优化血糖控一般建议：有效降低或延缓视网膜病变的发生，必须最大限度地优化血糖控制制(A)(A)和血压控制和血压控制(A)(A)。2. 2. 筛查：筛查：成年和成年和1010岁以上的儿童岁以上的儿童1
73、 1型糖尿病患者，在糖尿病发生型糖尿病患者，在糖尿病发生5 5年内，需由眼科专家年内，需由眼科专家或验光师进行散瞳和全面的眼科检查或验光师进行散瞳和全面的眼科检查(B)(B)。 2 2型糖尿病患者确诊后不久，需由眼科专家或验光师进行散瞳和全面的眼科型糖尿病患者确诊后不久，需由眼科专家或验光师进行散瞳和全面的眼科检查检查(B)(B)。此后，所有此后，所有1 1型和型和2 2型糖尿病患者应每年到眼科复查；型糖尿病患者应每年到眼科复查；1 1次或多次眼科检查正常次或多次眼科检查正常者，可考虑每者，可考虑每2 23 3年复查年复查1 1次；如果视网膜病变处于进展期，则需增加检查频率次；如果视网膜病变处
74、于进展期，则需增加检查频率(B)(B)。糖尿病妇女计划怀孕或已妊娠者应进行全面的眼科检查，以评估危险因素和糖尿病妇女计划怀孕或已妊娠者应进行全面的眼科检查，以评估危险因素和进展为糖尿病视网膜病变的风险。孕妇需在孕期前进展为糖尿病视网膜病变的风险。孕妇需在孕期前3 3个月内行眼科检查，孕期至个月内行眼科检查，孕期至产后产后1 1年内密切随诊年内密切随诊(B)(B)。3. 3. 治疗：治疗：对于有黄斑水肿、严重非增殖性视网膜病变和增殖性视网膜病变的患者，建对于有黄斑水肿、严重非增殖性视网膜病变和增殖性视网膜病变的患者，建议立即就诊于有糖尿病视网膜病变治疗经验的眼科医生议立即就诊于有糖尿病视网膜病变
75、治疗经验的眼科医生(A)(A)。对于具有高危增殖性视网膜病变、显著黄斑水肿和严重的非增殖性视网膜病对于具有高危增殖性视网膜病变、显著黄斑水肿和严重的非增殖性视网膜病变患者，激光光凝治疗能降低失明的风险变患者，激光光凝治疗能降低失明的风险(A)(A)。由于阿司匹林不会增加视网膜出血的风险，对于有视网膜病变者可以使用阿由于阿司匹林不会增加视网膜出血的风险，对于有视网膜病变者可以使用阿司匹林保护心血管系统司匹林保护心血管系统(A)(A)。 2525二十四、神经病变的筛查与治疗建议二十四、神经病变的筛查与治疗建议1. 1. 所有患者在确诊之初应行简单的临床测试，以筛查远端对称性的多神所有患者在确诊之初
76、应行简单的临床测试，以筛查远端对称性的多神经病变（经病变（DPNDPN）并至少每年随诊筛查）并至少每年随诊筛查1 1次次(B)(B)。2. 2. 除非有典型临床症状，一般不需要进行电生理检查除非有典型临床症状，一般不需要进行电生理检查(E)(E)。3. 23. 2型糖尿病诊断之初和型糖尿病诊断之初和1 1型糖尿病在诊断型糖尿病在诊断5 5年之后，需筛查有无心血管自年之后，需筛查有无心血管自主神经病变的症状和体征。但是，一般很少需要特殊检查，它们也不会影主神经病变的症状和体征。但是，一般很少需要特殊检查，它们也不会影响治疗或预后响治疗或预后(E)(E)。4. 4. 治疗远端对称性的治疗远端对称性
77、的DPNDPN和自主神经病变，有助于改善患者的生活质量和自主神经病变，有助于改善患者的生活质量(E)(E)。2626二十五、足病治疗建议二十五、足病治疗建议1. 1. 所有糖尿病患者每年需进行所有糖尿病患者每年需进行1 1次全面的足部检查，以评价发生足部溃次全面的足部检查，以评价发生足部溃疡和截肢的风险。足部检查包括：视诊、足部动脉搏动和保护性感觉的疡和截肢的风险。足部检查包括：视诊、足部动脉搏动和保护性感觉的缺失程度（缺失程度（10g10g尼龙丝试验加以下任意一种测试：尼龙丝试验加以下任意一种测试：128Hz128Hz音叉振动试验，音叉振动试验，针刺感觉，踝反射或震动察觉阈值）针刺感觉，踝反
78、射或震动察觉阈值）(B)(B)。2. 2. 对所有糖尿病患者进行足部自我护理的健康教育对所有糖尿病患者进行足部自我护理的健康教育(B)(B)。3. 3. 对于有足部溃疡和足病高危患者，特别是有溃疡或截肢病史的患者建对于有足部溃疡和足病高危患者，特别是有溃疡或截肢病史的患者建议进行多学科会诊议进行多学科会诊(B)(B)。4. 4. 吸烟者、保护性感觉缺失和足部结构异常以及有下肢并发症病史的患吸烟者、保护性感觉缺失和足部结构异常以及有下肢并发症病史的患者，应就诊于足医师，以进行长期的足病预防和终生监测者，应就诊于足医师，以进行长期的足病预防和终生监测(C)(C)。5. 5. 外周动脉疾病（外周动脉
79、疾病（PADPAD）的初筛包括跛行病史的调查和足背动脉评估；）的初筛包括跛行病史的调查和足背动脉评估；鉴于许多外周动脉疾病的患者没有症状，故应测试踝肱指数鉴于许多外周动脉疾病的患者没有症状，故应测试踝肱指数(ABI)(C)(ABI)(C)。6. 6. 有明确跛行或踝肱指数阳性的患者需行进一步血管检查，以决定运动、有明确跛行或踝肱指数阳性的患者需行进一步血管检查，以决定运动、药物和手术等治疗方式药物和手术等治疗方式(C)(C)。2727二十六、儿童与青少年患者糖尿病诊疗建议二十六、儿童与青少年患者糖尿病诊疗建议1. 1. 血糖控制：儿童或青少年的血糖控制：儿童或青少年的1 1型糖尿病患者血糖控制
80、目标需考虑年龄型糖尿病患者血糖控制目标需考虑年龄因素，幼儿患者的血糖控制标准可适当放宽因素，幼儿患者的血糖控制标准可适当放宽(E)(E)。2. 2. 肾病：肾病：年龄在年龄在1010岁以上、糖尿病病程岁以上、糖尿病病程5 5年以上的患儿，每年需筛查微量白蛋白年以上的患儿，每年需筛查微量白蛋白尿，取随机时间点的尿样，计算尿微量白蛋白与肌酐的比值尿，取随机时间点的尿样，计算尿微量白蛋白与肌酐的比值(E)(E)。已明确两次以上尿微量白蛋白水平持续升高者需加用已明确两次以上尿微量白蛋白水平持续升高者需加用ACEIACEI类药物，逐类药物，逐渐加量以尽可能使尿微量白蛋白达到正常水平渐加量以尽可能使尿微量
81、白蛋白达到正常水平(E)(E)。3. 3. 高血压：高血压：治疗的首选药物为治疗的首选药物为ACEIACEI类药物类药物(E)(E)；其他治疗见修订要点；其他治疗见修订要点“并发症的防治并发症的防治”。 4. 4. 血脂异常：血脂异常：筛查：筛查：如果有血脂异常（总胆固醇如果有血脂异常（总胆固醇240mg/dl240mg/dl）或）或5555岁以前发生冠岁以前发生冠脉事件的家族史，或者家族史未知，年龄在脉事件的家族史，或者家族史未知，年龄在2 2岁以上的患儿，在确诊和岁以上的患儿，在确诊和血糖控制之后应进行首次空腹血脂筛查；如果不考虑家族史，首次血脂血糖控制之后应进行首次空腹血脂筛查；如果不考
82、虑家族史，首次血脂筛查可在进入青春期时进行（筛查可在进入青春期时进行（1010岁）。所有青春期及青春期以后诊断岁）。所有青春期及青春期以后诊断的糖尿病患者，均应在诊断后不久和血糖控制后进行血脂筛查的糖尿病患者，均应在诊断后不久和血糖控制后进行血脂筛查(E)(E)；血脂异常的患儿，每年均需监测血脂。如血脂异常的患儿，每年均需监测血脂。如LDLLDL2.6mmol/L2.6mmol/L，血脂检测应，血脂检测应每每5 5年复查年复查1 1次次(E)(E)。治疗：治疗：初始治疗包括：最大限度地优化血糖控制和采取美国心脏学初始治疗包括：最大限度地优化血糖控制和采取美国心脏学会饮食标准，通过饮食控制减少饱
83、和脂肪的摄入量会饮食标准，通过饮食控制减少饱和脂肪的摄入量(E)(E)；年龄年龄1010岁，岁，通过饮食控制和改变生活方式，通过饮食控制和改变生活方式，LDL4.1mmol/LLDL4.1mmol/L或或LDL-CLDL-C3.4mmol/L3.4mmol/L伴伴一种或多种冠心病危险因素的患儿，建议加用他汀类药物治疗一种或多种冠心病危险因素的患儿，建议加用他汀类药物治疗(E)(E)；治疗目标为将治疗目标为将LDL-CLDL-C控制在控制在2.6mmol/L2.6mmol/L以下以下(E)(E)。5. 5. 视网膜病变：视网膜病变：年龄年龄1010岁，病程岁，病程3 35 5年的糖尿病患儿，应进
84、行首次眼科检查年的糖尿病患儿，应进行首次眼科检查(E)(E)。首次眼科检查之后，每年应随访检查首次眼科检查之后，每年应随访检查1 1次；必要时可在征得眼科医师次；必要时可在征得眼科医师的同意下减少随访频率的同意下减少随访频率(E)(E)。6. 6. 乳糜泻：乳糜泻： 1 1型糖尿病患者出现乳糜泻，而血清型糖尿病患者出现乳糜泻，而血清IgAIgA正常，需尽快测定组织型正常，需尽快测定组织型转谷氨酰胺酶或抗肌内膜抗体转谷氨酰胺酶或抗肌内膜抗体(E)(E)。如有生长障碍、体重增加障碍、体重下降或胃肠道疾病症状，必如有生长障碍、体重增加障碍、体重下降或胃肠道疾病症状，必须重复检测须重复检测(E)(E)
85、。对于无症状患儿，必须考虑定期进行重复筛查对于无症状患儿，必须考虑定期进行重复筛查(E)(E)。抗体阳性的患儿应咨询胃肠疾病的专家抗体阳性的患儿应咨询胃肠疾病的专家(E)(E)。已确诊有乳糜泻的患儿，应咨询营养师，给予无麸质饮食已确诊有乳糜泻的患儿，应咨询营养师，给予无麸质饮食(E)(E)。7. 7. 甲状腺功能低下：甲状腺功能低下： 1 1型糖尿病的患儿在确诊后，即应检查甲状腺过氧化物酶抗体和型糖尿病的患儿在确诊后，即应检查甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体甲状腺球蛋白抗体(E)(E)。代谢控制正常后应测量代谢控制正常后应测量TSHTSH的浓度，如果浓度正常，需每的浓度，如果浓度正常，需
86、每1 12 2年重年重复测量复测量1 1次。如果次。如果TSHTSH异常，则需测定游离异常，则需测定游离T4(E)T4(E)。2828二十七、孕前管理二十七、孕前管理1. 1. 准备怀孕之前应尽可能将准备怀孕之前应尽可能将HbA1cHbA1c控制到正常（控制到正常（7%7%）(B)(B)。2. 2. 从青春期开始，应将产前咨询纳入所有育龄女性糖尿病患者的日常从青春期开始，应将产前咨询纳入所有育龄女性糖尿病患者的日常随访随访(C)(C)。3. 3. 糖尿病妇女计划怀孕者，孕前应进行糖尿病视网膜病变、糖尿病肾糖尿病妇女计划怀孕者，孕前应进行糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变和冠心病的风险
87、评估病、糖尿病神经病变和冠心病的风险评估(E)(E)。4. 4. 由于治疗糖尿病及其并发症的常用药物，如他汀类、由于治疗糖尿病及其并发症的常用药物，如他汀类、ACEIACEI、ARBARB和和绝大多数非胰岛素治疗等均在妊娠期禁用或不推荐使用，因此，怀孕绝大多数非胰岛素治疗等均在妊娠期禁用或不推荐使用，因此，怀孕之前必须对患者所用治疗药物进行评估之前必须对患者所用治疗药物进行评估(E)(E)。2929二十八、老年患者二十八、老年患者1. 1. 脏器功能和认知能力良好、预期生存期长的老年患者，血糖控制目脏器功能和认知能力良好、预期生存期长的老年患者，血糖控制目标应与年轻成年患者的水平相同标应与年轻
88、成年患者的水平相同(E)(E)。2. 2. 其他老年患者血糖控制目标依个人情况可以相对放宽，但需避免高其他老年患者血糖控制目标依个人情况可以相对放宽，但需避免高血糖症状或是其他高血糖相关的急性并发症的风险血糖症状或是其他高血糖相关的急性并发症的风险(E)(E)。3. 3. 进行其他心血管危险因素的干预，需充分考虑患者的个人情况和受进行其他心血管危险因素的干预，需充分考虑患者的个人情况和受益时间的长短；控制高血压对任何老年患者都有益；而调脂和阿司匹益时间的长短；控制高血压对任何老年患者都有益；而调脂和阿司匹林的治疗可能只对那些预期寿命至少与临床实验观察到的一级或二级林的治疗可能只对那些预期寿命至
89、少与临床实验观察到的一级或二级预防有效的时间相等的患者才有益处预防有效的时间相等的患者才有益处(E)(E)。4. 4. 老年患者并发症的筛查需因人而异，但对于可能影响脏器功能的并老年患者并发症的筛查需因人而异，但对于可能影响脏器功能的并发症，必须予以特别关注发症，必须予以特别关注(E)(E)。3030二十九、住院患者的糖尿病管理二十九、住院患者的糖尿病管理1. 1. 所有住院的糖尿病患者必须建立明确的病例档案所有住院的糖尿病患者必须建立明确的病例档案(E)(E)。2. 2. 对所有住院的糖尿病患者都应进行血糖监测，并将监测结果告知治疗对所有住院的糖尿病患者都应进行血糖监测，并将监测结果告知治疗
90、团队成员团队成员(E)(E)。3. 3. 血糖控制目标：血糖控制目标：外科危重症手术患者血糖控制目标需尽可能接近外科危重症手术患者血糖控制目标需尽可能接近6.1mmol/L6.1mmol/L，一般控制在，一般控制在7.8mmol/L7.8mmol/L以下以下(A)(A)；需要通过静脉输注胰岛素控；需要通过静脉输注胰岛素控制血糖的患者应注意在不引起严重低血糖发生风险的情况下，将血糖调整制血糖的患者应注意在不引起严重低血糖发生风险的情况下，将血糖调整到理想的目标范围到理想的目标范围(E)(E)。非外科情况的危重症患者血糖控制目标尚无一非外科情况的危重症患者血糖控制目标尚无一致意见。部分研究显示，通
91、过静脉输注胰岛素将血糖控制在致意见。部分研究显示，通过静脉输注胰岛素将血糖控制在6.16.17.8mmol/L7.8mmol/L能减少并发症、降低死亡率。因此，目前推荐通过静脉输注胰能减少并发症、降低死亡率。因此，目前推荐通过静脉输注胰岛素将血糖安全、有效地控制在岛素将血糖安全、有效地控制在7.8mmol/L7.8mmol/L以下以下(C)(C)。非危重患者：没有非危重患者：没有清晰的证据支持理想的血糖控制目标值。一些研究显示将住院患者的空腹清晰的证据支持理想的血糖控制目标值。一些研究显示将住院患者的空腹血糖控制在血糖控制在7.0mmol/L7.0mmol/L以下和随机血糖控制在以下和随机血糖
92、控制在10.010.011.1mmol/L11.1mmol/L，患者预，患者预后较好，因此推荐尽可能安全地达到上述目标。对于绝大多数患者来说，后较好，因此推荐尽可能安全地达到上述目标。对于绝大多数患者来说，胰岛素是首选的降糖药物胰岛素是首选的降糖药物(E)(E)。出于对低血糖风险的关注，一些研究机出于对低血糖风险的关注，一些研究机构认为上述血糖控制目标作为初始目标显得过于严格。因此，血糖控制可构认为上述血糖控制目标作为初始目标显得过于严格。因此，血糖控制可以通过质量改善以系统地降到推荐的水平以通过质量改善以系统地降到推荐的水平(E)(E)。4. 4. 建议予以有计划的餐时胰岛素，配合进餐时间，
93、并根据相应的餐后建议予以有计划的餐时胰岛素，配合进餐时间，并根据相应的餐后血糖进行调整；传统的滑动胰岛素注射法（血糖进行调整；传统的滑动胰岛素注射法（sliding-scale insulinsliding-scale insulin，SSISSI）作为单一治疗措施无效，故不推荐使用）作为单一治疗措施无效，故不推荐使用(C)(C)。5. 5. 推荐使用餐时和基础胰岛素之外的校正量（即额外添加量）的胰岛推荐使用餐时和基础胰岛素之外的校正量（即额外添加量）的胰岛素以纠正餐前高血糖素以纠正餐前高血糖(E)(E)。6. 6. 对于不知道是否有糖尿病，但因接受糖皮质激素、经胃肠或胃肠外对于不知道是否有糖
94、尿病，但因接受糖皮质激素、经胃肠或胃肠外营养、生长抑素或免疫抑制剂治疗而有高血糖风险的患者，应采用血糖营养、生长抑素或免疫抑制剂治疗而有高血糖风险的患者，应采用血糖监测与校正量的胰岛素相结合以发现和控制高血糖监测与校正量的胰岛素相结合以发现和控制高血糖(B)(B)。如果高血糖持。如果高血糖持续存在，则必须开始基础与餐时胰岛素相结合的治疗方案。血糖控制目续存在，则必须开始基础与餐时胰岛素相结合的治疗方案。血糖控制目标与糖尿病患者相同标与糖尿病患者相同(E)(E)。7. 7. 每位患者必须建立低血糖治疗计划，跟踪住院期间低血糖发生事件每位患者必须建立低血糖治疗计划，跟踪住院期间低血糖发生事件(E)
95、(E)。8. 8. 如果糖尿病患者入院前如果糖尿病患者入院前2 23 3个月没有检测个月没有检测HbA1cHbA1c，住院期间应进行，住院期间应进行HbA1cHbA1c检查检查(E)(E)。9. 9. 糖尿病教育计划应包括生存技能教育，定期随访跟踪每位患者糖尿病教育计划应包括生存技能教育，定期随访跟踪每位患者(E)(E)。10. 10. 住院期间有高血糖但并未诊断为糖尿病的患者，出院时应制定合理的随访住院期间有高血糖但并未诊断为糖尿病的患者，出院时应制定合理的随访计划和健康档案计划和健康档案(E)(E)。 陆菊明主任点评：对于危重患者的血糖控制，自从陆菊明主任点评：对于危重患者的血糖控制，自从
96、20012001年年Van Den Van Den BergheBerghe在在新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志上发表了上发表了ICUICU病房的外科危重患者严格控病房的外科危重患者严格控制血糖（血糖范围制血糖（血糖范围8080110mg/dl110mg/dl）者的死亡率低于非严格控制者之后引）者的死亡率低于非严格控制者之后引起了广泛的关注，许多国家的糖尿病指南都有把这一信息写入其中。起了广泛的关注，许多国家的糖尿病指南都有把这一信息写入其中。20092009年年ADAADA的指南中照例还是写上了这一条，尽管对此还不是很肯定，但的指南中照例还是写上了这一条，尽管对此还不是很肯定，但总体上是正面
97、的评价。然而就在该指南发表后不久，总体上是正面的评价。然而就在该指南发表后不久，20092009年年3 3月月2626日日新新英格兰医院杂志英格兰医院杂志（N Engl J Med, 2009;360:1283N Engl J Med, 2009;360:1283）发表了一篇重量级）发表了一篇重量级的文章，关于强化降糖的另一大型研究的文章，关于强化降糖的另一大型研究NICE-SUGARNICE-SUGAR，收集入选了，收集入选了61046104例例内外科综合性的危重患者，强化组血糖控制目标为内外科综合性的危重患者，强化组血糖控制目标为4.54.56.0mmol/L(816.0mmol/L(81
98、108mg/dl)108mg/dl)，常规组血糖控制在，常规组血糖控制在8 810mmol/L(14410mmol/L(144180mg/dl)180mg/dl)，在治疗期，在治疗期间强化组的低血糖发生率为间强化组的低血糖发生率为6.8%6.8%，常规组只有，常规组只有0.5%0.5%。随后观察了。随后观察了9090天内天内两组的死亡率，显示严格控制血糖组的死亡率高于常规组（两组的死亡率，显示严格控制血糖组的死亡率高于常规组（P=0.02P=0.02）。）。这一结果对这一结果对ICUICU的危重患者的血糖控制到底应该达到多少提供了很有价值的危重患者的血糖控制到底应该达到多少提供了很有价值的信息
99、，必将产生重大影响，甚至会否定危重患者严格控制血糖的策略。的信息，必将产生重大影响，甚至会否定危重患者严格控制血糖的策略。明年明年ADAADA对此的看法我们拭目以待。对此的看法我们拭目以待。3131三十、糖尿病患者在校日常护理建议三十、糖尿病患者在校日常护理建议见修订要点见修订要点“特殊环境下的糖尿病管理特殊环境下的糖尿病管理”。三十一、糖尿病患者露营管理建议三十一、糖尿病患者露营管理建议1. 1. 所有糖尿病露营人员必须有由其家人和糖尿病医生制定的标准管理所有糖尿病露营人员必须有由其家人和糖尿病医生制定的标准管理计划计划(E)(E)。2. 2. 露营人员内医务人员必须由资深糖尿病专家推选，并
100、应包括护士露营人员内医务人员必须由资深糖尿病专家推选，并应包括护士（含糖尿病教育专员和临床护理专家）和具有执业资格的糖尿病专业营（含糖尿病教育专员和临床护理专家）和具有执业资格的糖尿病专业营养师养师(E)(E)。3. 3. 对包括医师、护士、营养师和志愿者在内的所有露营人员在内的工对包括医师、护士、营养师和志愿者在内的所有露营人员在内的工作人员，必须进行从业经历的调查，确保其适合儿童保健工作作人员，必须进行从业经历的调查，确保其适合儿童保健工作(E)(E)。 3232三十二、社区康复医疗机构的糖尿病管理建议三十二、社区康复医疗机构的糖尿病管理建议1. 1. 社区康复医疗机构的员工必须接受培训，
101、了解如何识别、治疗和处理高血糖和社区康复医疗机构的员工必须接受培训，了解如何识别、治疗和处理高血糖和低血糖状态，以及严重的代谢紊乱低血糖状态，以及严重的代谢紊乱(E)(E)。2. 2. 糖尿病患者一旦进入社区康复医疗机构，须接受有资质的医务人员提供的定期糖尿病患者一旦进入社区康复医疗机构，须接受有资质的医务人员提供的定期的病史采集和体格检查；应在接受胰岛素治疗的患者进入康复医疗机构的病史采集和体格检查；应在接受胰岛素治疗的患者进入康复医疗机构1 12h2h之内，之内，测定其快速血糖值；康复医疗机构的员工应学会识别有酮症酸中毒高发风险的测定其快速血糖值；康复医疗机构的员工应学会识别有酮症酸中毒高
102、发风险的1 1型型糖尿病患者糖尿病患者(E)(E)。3. 3. 在社区康复医疗机构接受康复训练的患者应坚持接受药物和医学营养治疗在社区康复医疗机构接受康复训练的患者应坚持接受药物和医学营养治疗(E)(E)。4. 4. 社区康复医疗机构必须确保糖尿病患者根据血糖控制的需要随时进行毛细血管社区康复医疗机构必须确保糖尿病患者根据血糖控制的需要随时进行毛细血管血糖监测，并且由专业糖尿病医师制定血糖控制标准，如果血糖波动超过此标准，血糖监测，并且由专业糖尿病医师制定血糖控制标准，如果血糖波动超过此标准，必须及时通知糖尿病专业医师必须及时通知糖尿病专业医师(E)(E)。5. 5. 对于在不同社区康复医疗机
103、构间转送的患者，其病情摘要、糖尿病相关的治疗对于在不同社区康复医疗机构间转送的患者，其病情摘要、糖尿病相关的治疗支持必须随患者一同移交支持必须随患者一同移交(E)(E)。6. 6. 社区康复医疗机构应该制定详细的康复计划，以确保有足够的时间，使患者在社区康复医疗机构应该制定详细的康复计划，以确保有足够的时间，使患者在家中得以延续相关必要的护理关怀家中得以延续相关必要的护理关怀(E)(E)。陆菊明主任点评：在美国等西方发达国家，大多数糖尿病患者主要在社区进行管理陆菊明主任点评：在美国等西方发达国家，大多数糖尿病患者主要在社区进行管理和治疗，这方便了患者，因此指南中用较大篇幅描述了在社区如何去处理
104、糖尿病。和治疗，这方便了患者，因此指南中用较大篇幅描述了在社区如何去处理糖尿病。这值得中国借鉴，目前中国也正在朝这一方面努力。事实上，面临糖尿病患病率越这值得中国借鉴，目前中国也正在朝这一方面努力。事实上，面临糖尿病患病率越来越高的中国，要减轻大医院的压力，方便糖尿病患者，更好地管理的糖尿病，应来越高的中国，要减轻大医院的压力，方便糖尿病患者，更好地管理的糖尿病，应该建立有效的社区管理糖尿病的模式，发挥我国慢性病防治体系的优势，如同高血该建立有效的社区管理糖尿病的模式，发挥我国慢性病防治体系的优势，如同高血压等慢性病一样，集中进行管理，提高整体防治水平。压等慢性病一样，集中进行管理，提高整体防治水平。3333三十三、紧急事件与灾难性事件的应对建议三十三、紧急事件与灾难性事件的应对建议糖尿病患者应该有一套应急工具包，包括患者自身疾病的各种重要信息资糖尿病患者应该有一套应急工具包，包括患者自身疾病的各种重要信息资料与各阶段治疗情况等信息料与各阶段治疗情况等信息(E)(E)。用品至少每年更新、补充。用品至少每年更新、补充2 2次次(E)(E)。3434
