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1、常见心律失常的药物治疗常见心律失常的药物治疗心律失常的定义心律失常的定义l心脏激动起源、传导异常或起源和传导均异常，引起心脏电活动的速率、节律、或激动顺序发生异常称为心律失常心律失常的病因心律失常的病因l疲劳、运动、吸烟、酗酒、喝茶、饱餐、紧张、激动l各种器质性心脏病l其他脏器或全身疾病，感染，中毒，创伤，缺氧、手术，贫血，蛛网膜下腔出血，甲状腺功能亢进或低下l电解质紊乱，如高血钾、低血钾、低血镁、酸中毒l某些药物，如洋地黄、奎尼丁、胺碘酮等l植物神经功能紊乱l导管直接刺激l心律失常引发或发展为其他类型的心律失常心肌细胞的电生理特性心肌细胞的电生理特性l兴奋性兴奋性(Excitability）
2、 兴奋性的周期性变化l自律性自律性(Automaticity) l传导性传导性(Conductibility) 心律失常的发生机制l激动发生异常l激动传导异常l发生与传导异常并存激动发生异常l 自律性异常正常自律性机制 异位自律性机制 l 被动性异位心律l 主动性异位心律异常自律性机制l触发激动激动传导异常和折返激动传导异常和折返l传导阻滞 （I、II、III度）l生理性阻滞l异常传导通路（加快）l折返(Reentry) APDRRPERP(Phase 3 block、phase 4 block） 折返的条件折返的条件存在折返环路 折返环路两条途径的电生理特性不同 折返时间必须长于折返环路上任
3、何部位的不应期 心律失常分类心律失常分类l根据机制分类激动形成异常激动形成异常激动传导异常激动传导异常激动形成和传导双重激动形成和传导双重异常异常人工起搏心律人工起搏心律l频率（部位） 快速性心律失常快速性心律失常缓慢性心律失常缓慢性心律失常MECHANISMARRHYTHMIAAutomaticityEnhancednormalInappropriatesinustachycardiaSomeidiopathicventriculartachycardiasAbnormalAtrialtachycardiaAcceleratedidioventricularrhythmsTriggeredA
4、ctivityEADTorsadesdepointesDADDigitalis-inducedRightventricularoutflowtractventriculartachycardiaReentryNa+Channel-DependentLongexcitablegapTypicalatrialflutterCircusmovementtachycardiainWPWSustaineduniformventriculartachycardiaShortexcitablegapAtypicalatrialflutterAtrialfibrillationCircusmovementta
5、chycardiainWPWPolymorphicanduniformventriculartachycardiaBundlebranchreentryVentricularfibrillationReentryCa2+Channel-DependentAVnodalreentranttachycardiaCircusmovementtachycardiainWPWVerapamil-sensitiveventriculartachycardia诊断原则l有否存在心律失常有否存在心律失常l心律失常的性质及机制心律失常的性质及机制l病因或诱因病因或诱因l严重程度严重程度 心律失常治疗进展l非药物
6、治疗 l药物治疗 新药不断涌现Ibutilide、Dofetilide、Azimilide研究不断深入细胞和分子水平观念随之转变（CAST试验）试验）心律失常治疗的新观念l注重基础病治疗和心律失常预防注重基础病治疗和心律失常预防l心功能是心律失常死亡的决定因素心功能是心律失常死亡的决定因素l重视药物的副作用和致心律失常作用重视药物的副作用和致心律失常作用l药物治疗应针对症状和药物治疗应针对症状和预后预后l评估药物治疗的获益评估药物治疗的获益/风险比率风险比率l只有临床试验能确定心律失常的治疗效果只有临床试验能确定心律失常的治疗效果l简化良性心律失常的治疗简化良性心律失常的治疗l治疗方案应逐步标
7、准化治疗方案应逐步标准化治疗目标或治疗终点l取决于心律失常的类型类型性质性质病因病因基础心脏病基础心脏病严重性严重性机制机制l治疗目标包括紧急抢救紧急抢救预防猝死和严重后果预防猝死和严重后果缓解症状缓解症状终止发作终止发作预防复发预防复发根治性治疗根治性治疗病因和诱因的治疗病因和诱因的治疗不治疗不治疗治疗方法简介l针对病因和诱因 l针对心律失常本身兴奋迷走神经药物治疗电学治疗根治性治疗药物治疗原则l先降低危险性、防止猝死，后缓解症状l根据药物的作用机制选择药物l力争以最小的剂量和副作用取得最满意的疗效l用药和剂量个体化，必要时监测血药浓度l先单独用药，再增加剂量，最后联合用药l密切观察药物的副
8、作用和致心律失常作用快速心律失常药物的分类VaughanWilliamsVaughanWilliams分类法分类法分类法分类法 CLASSI:CLASSI:NaChannelBlockersNaChannelBlockersCLASSII:CLASSII:BetaBlockersBetaBlockersCLASSIII:CLASSIII:KChannelBlockersKChannelBlockersCLASSIV:CLASSIV:CaChannelBlockersCaChannelBlockersCLASSV:CLASSV:MiscellaneousMiscellaneousIa类类l钠通道
9、抑制强度中等，抑制钠通道抑制强度中等，抑制0相最大上升速率而减慢传导速度相最大上升速率而减慢传导速度l延长延长APD及及ERP而消除折返而消除折返l抑制钾离子的外流，使抑制钾离子的外流，使Q-T间期延长，复极不一致增加间期延长，复极不一致增加l降低降低4相坡度，减少异位起搏细胞的自律性相坡度，减少异位起搏细胞的自律性l可竞争性抑制心脏胆碱能神经受体，抑制迷走神经兴奋可竞争性抑制心脏胆碱能神经受体，抑制迷走神经兴奋l对房性和室性心律失常均有效对房性和室性心律失常均有效lQRS波增宽波增宽25，QT间期延长间期延长50，宜减量或停用，宜减量或停用l奎尼丁（奎尼丁（Quinidine）、普鲁卡因酰胺
10、）、普鲁卡因酰胺(Procainamide)、丙吡胺、丙吡胺(Disopyramide)、 安他唑啉安他唑啉(Antazoline)Ib类类l钠通道的抑制强度弱于钠通道的抑制强度弱于Ia类，类，快心率依赖快心率依赖l促进促进K外流，使浦顷野纤维白律性下降，缩外流，使浦顷野纤维白律性下降，缩短短ADP和和ERP，对，对ADP作用更明显，因而作用更明显，因而ERPAPDl通常只对浦顷野纤维起作用，所以只对室性心通常只对浦顷野纤维起作用，所以只对室性心律失常有效律失常有效l利多卡因利多卡因(Lidocaine)、美西律、美西律(慢心律慢心律. Mexiletine)、苯妥英、苯妥英(Phenytoi
11、n)、妥卡尼、妥卡尼(Tocainide)、安搏律定、安搏律定(Aprindine) 。 利多卡因利多卡因(Lidocaine)l机制：机制：抑制钠通道（INa）的激活和失活状态，抑制作用中等，且抑制恢复较快明显促进K+外流l特殊点：特殊点：窦房结无影响，但起搏和传导障碍时，可加重这种障碍（抑制交感神经）对传导速度影响小，但细胞外K+浓度较高pH减低时，则减慢传导抑制希-浦系统正常或异常自律性，及早期和延迟后除极心肌缺血或心率较快时，对希-浦的Na通道抑制作用加强l药代动力学药代动力学静脉给药1530s即可见效平均清除半衰期12小时几乎完全被肝脏清除，清除速度与肝血流有关，肝功能障碍，心力衰竭
12、，使用b阻滞剂均提高药物的血浆浓度利多卡因利多卡因(Lidocaine)l用法用法静注50100mg，每510min重复一次，共250300mg用药4590秒即可起效，有效后以l3mgmin维持肌肉注射100300mg可于15分钟内起效，持续90分钟。现在不推荐心肌梗塞病人预防性使用l副作用副作用主要是中枢神经系统症状，可引起嗜睡、眩晕，剂量过大时导致视力模糊、语言、吞咽障碍和抽搐，甚至呼吸抑制等，严重者可导致左室功能下降、传导阻滞和窦性静止Sicilian gambit分类法分类法l确定心律失常的机制和部位确定心律失常的机制和部位l找出易纠正参数找出易纠正参数(vulnerable para
13、meter )，作，作为治疗的靶点为治疗的靶点l选择特定的药物调节靶点，而达到治疗心律失选择特定的药物调节靶点，而达到治疗心律失常的目的常的目的l抗心律失常药物要根据其详细的作用机制进行抗心律失常药物要根据其详细的作用机制进行分类分类TheSicilianGambit.AnewApproachtotheClassificationofAntiarrhythmicDrugsBasedontheirActionandonArrhythmogenic Mechanisms.药物通道受体临床效果Na+Ca2+Kr+Ks+快中慢abM2P左心功能心率心外作用利多卡因+美西律+莫雷西嗪+I+普鲁卡因胺+A
14、+丙吡胺+A+奎尼丁+A+普罗帕酮+A+氟卡尼+A+维拉帕米+地尔硫卓+溴苄铵+ag/antag/ant+索他洛尔+胺碘酮+伊布利特+多非利特+阿齐利特+纳多洛尔+普萘洛尔+阿托品+腺苷ag+注：快、中、慢钠通道阻滞后恢复速度；ag激动剂；ag/ant激动剂/拮抗剂；A =激活状态阻滞剂；I =失活状态阻滞剂 提高自律性和传导性的药物l抗胆碱药lb-受体兴奋剂l甲状腺激素l克分子乳酸钠常用抗心律失常药物l分类分类l适应证及主要用途适应证及主要用途l药代学药代学半衰期排泄途径l用法用法l主要副反应主要副反应l停药指征停药指征常见心律失常的药物治疗常见心律失常的药物治疗窦性心动过速的治疗l主要治疗
15、为祛除病因，一般不需要特殊治疗l症状明显时：镇静剂或b-阻滞剂l甲亢时：较大剂量的b-阻滞剂l持续性窦速出现心衰、药物治疗无效时，可考虑消融治疗房性早搏的治疗l祛除病因，一般不需治疗l症状明显者，选用小剂量b-阻滞剂l强化治疗选用Ia和III类药物，Ic类不用或少用l对可能触发房颤、房扑或PSVT者应强化治疗l射频治疗的可能性房室结拆返性心动过速(AVNRT)的治疗l终止发作刺激迷走神经刺激迷走神经静脉用药：腺苷、维拉帕米，西地兰、静脉用药：腺苷、维拉帕米，西地兰、ATPATP、普罗帕酮普罗帕酮超速抑制或低能量电复律超速抑制或低能量电复律警惕发生窦性停博警惕发生窦性停博l预防发作：地高辛、b-
16、受体阻滞剂和维拉帕米l根治疗法：射频消融是最佳治疗房室折返性心速(AVRT)的治疗l终止发作隐匿性旁道参与的正传型隐匿性旁道参与的正传型AVRT同同AVNRTWPW综合症发生综合症发生AVRT,使用使用Ia类、类、Ic类类(心心律平律平)和和III类类(胺碘酮胺碘酮)l正传型正传型AVRT，不提倡洋地黄、维拉帕米治疗不提倡洋地黄、维拉帕米治疗l逆传型逆传型AVRT，禁用洋地黄、维拉帕米治疗，禁用洋地黄、维拉帕米治疗宽宽QRS波波PSVT以电复律终止发作最为安全以电复律终止发作最为安全l预防发作l远期防治首选消融治疗。房房颤的治的治疗路漫漫其修远兮吾将上下而求索AF的治疗目的l控制AF的心室率l
17、转复为窦性心律l预防复发，维持窦性心律l预防栓塞和其他并发症l病因治疗控制AF的心室率l地高辛(静息)，不降低运动时的心室率l阻滞剂(静息和运动)，但运动耐量下降l钙拮抗剂(静息和运动)l镁离子延长 AVN的不应期恢复并维持窦性心律l奎尼丁l乙胺碘呋酮l索他洛尔l心律平l阻滞剂（美多洛尔和阿替洛尔）：效差AF患者预防栓塞的抗凝治疗l60岁者均抗凝治疗(华法令或合用阿斯匹林)l60岁但有以下危险因素者，应抗凝治疗高血压高血压糖尿病糖尿病栓塞史栓塞史左房扩大左房扩大心衰心衰器质性心脏病器质性心脏病l60岁无危险因素者，不抗凝只给予阿斯匹林治疗AF非药物治疗简介非药物治疗简介l电击复律：AF转复安全
18、有效l体外同步电转复体外同步电转复l经心内电极导管同步电转复经心内电极导管同步电转复l起搏器治疗：双心房起搏、心房ICDl手术治疗l走廊手术走廊手术(Corridoroperation)l迷宫手术迷宫手术(Mazeoperation)l消蚀l点状消融：旁道、房早点状消融：旁道、房早l线性消融：导管迷宫线性消融：导管迷宫l消融消融AVNVVI起搏器起搏器lAVN改良改良AF的的“三三P”分类及治疗分类及治疗l阵发性（阵发性（Paroxysmal): 可自行转复可自行转复l持续性持续性（Persistent):不给予干预不能转复不给予干预不能转复l永久性永久性（Permanent):亦称慢性亦称慢
19、性AF，不能复不能复律的房颤律的房颤阵发性阵发性AF的治疗的治疗l没有器质性心脏病：适当休息；控制心室率l有器质性心脏病尽快治疗尽快治疗控制心室率控制心室率转复为窦性心律转复为窦性心律血动学障碍时，电复律血动学障碍时，电复律l预激综合症伴发房颤禁用地高辛和维拉帕米禁用地高辛和维拉帕米静脉注射心律平静脉注射心律平电转复电转复l无需抗凝治疗持续性持续性AF的治疗的治疗l复律：药物准备电复律最有效药物准备电复律最有效l电复律前电复律前3周及后周及后4周应抗凝治疗周应抗凝治疗l无肯定资料表明心彩超及食道超声无血栓，即不无肯定资料表明心彩超及食道超声无血栓，即不会发生栓塞会发生栓塞预防复发与阵发性预防复
20、发与阵发性AF相同，效果难定相同，效果难定房颤持续房颤持续4872h时时,即应该抗凝治疗即应该抗凝治疗l不复律：控制心室率控制心室率长期抗凝长期抗凝慢性慢性AF的治疗的治疗l控制心室率l长期抗凝特殊特殊AF的处理的处理lWPW-AFl甲亢性甲亢性AFl特发性特发性AFlSSS-AF房扑的治疗l药物治疗与房颤相似l栓塞的危险性低于房颤lIa和Ic类可能加快心室率l消融根治室性早搏(PVC)的治疗l无器质性心脏病以消除诱因为主以消除诱因为主明明显显症症状状者者给给以以少少量量镇镇静静剂剂、抗抗焦焦虑虑药药或或b-b-受体阻滞剂受体阻滞剂尽可能少用或不用尽可能少用或不用Ia、Ic和和III类药物类药
21、物l有器质性心脏病病因治疗的同时病因治疗的同时选用毒性和副作用低的药物选用毒性和副作用低的药物lb-b-受体阻滞剂或受体阻滞剂或Ib类类lIa类、类、Ic类或类或Ia与与Ib类联合用药类联合用药lIII类药物如胺碘酮类药物如胺碘酮室性早搏(PVC)的治疗l急性心肌梗塞或急性心脏缺血事件首选利多卡因首选利多卡因普酰胺等为二线药物普酰胺等为二线药物l心肌梗塞后b-b-受体阻滞剂受体阻滞剂胺碘酮胺碘酮Ic类减少室早，总死亡率的增高类减少室早，总死亡率的增高室性早搏(PVC)的治疗l急性心肌炎美西律美西律b b-阻滞剂，观察二个月阻滞剂，观察二个月莫雷西嗪或索地洛尔莫雷西嗪或索地洛尔l心肌病伴心衰AC
22、EI等改善心功能等改善心功能l显著心动过缓或传导阻滞阿托品阿托品异丙基肾上腺素异丙基肾上腺素室性心动过速的治疗l血动学障碍明显应立即电复律l病情稳定静脉利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮和普酰胺等l洋地黄过量用苯妥英钠l反复发作的致命性，ICD胺碘酮l射频消融治疗尖端扭转型室速尖端扭转型室速(Torsadesdepointes)的治疗的治疗l病因治疗停用引起停用引起Q-T间期延长的药物间期延长的药物补充钾盐、镁盐补充钾盐、镁盐心动过缓者应给予阿托品、异丙或心脏起搏心动过缓者应给予阿托品、异丙或心脏起搏l可试用 Ib类药l持续发作应电击中止l先天性Q-T延长综合征禁用儿茶酚胺类药物禁用儿茶酚胺类药物使用使用b b-阻滞剂、钙拮抗剂阻滞剂、钙拮抗剂左颈胸交感神经节摘除左颈胸交感神经节摘除植入植入ICD治疗治疗房室传导阻滞（AVB）的治疗l一度：毋需治疗l二度一型：不安装起搏器l二度二型和三度：安装起搏器l紧急时：阿托品或异丙肾上腺素临时起搏SEE YOU!
