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1、医学百事通转载医学百事通转载强直性脊柱炎诊治思路强直性脊柱炎诊治思路如何对强直性脊柱炎进行系统治疗如何对强直性脊柱炎进行系统治疗脊柱后凸畸形眼睛不能平视医学百事通医学百事通如何对强直性脊柱炎进行系统治疗如何对强直性脊柱炎进行系统治疗病因和发病机制病因和发病机制1 1. .环境环境-细菌或微生物感染细菌或微生物感染 克勒伯杆菌、克勒伯杆菌、TBTB、肠道泌尿系、肠道泌尿系 G G阴性杆菌等阴性杆菌等 分子模拟学说分子模拟学说-细胞壁表面有与人体结构类似细胞壁表面有与人体结构类似的氨基酸序列的氨基酸序列2.2.遗传遗传- HLA-B27- HLA-B27 HLA-BHLA-B2727 与与 ASA
2、S的家族聚集性的家族聚集性-孪生代孪生代3 3、免疫免疫如何对强直性脊柱炎进行系统治疗流行病学流行病学性别：男：女性别：男：女= =（10-410-4）：）：1 1年龄：多发于青壮年，年龄年龄：多发于青壮年，年龄4040岁岁种族：高加索人群种族：高加索人群0.2%0.2%，我国约，我国约0.38%0.38%HLA-BHLA-B27 27 相关相关如何对强直性脊柱炎进行系统治疗病理病理腱端附着点炎腱端附着点炎滑膜炎滑膜炎关节外病理：结缔组织炎症关节外病理：结缔组织炎症医学百事通，医学百事通，在在线咨咨询医生医生如何对强直性脊柱炎进行系统治疗p 个体差异大个体差异大p 早期阶段：自然缓解和加重交替
3、早期阶段：自然缓解和加重交替p 轻者：仅累及骶髂关节和腰椎轻者：仅累及骶髂关节和腰椎 重者：全身关节和关节外器官（尤其青少年，髋和膝重者：全身关节和关节外器官（尤其青少年，髋和膝关节）关节）p 预期寿命与正常人无明显差别预期寿命与正常人无明显差别ASAS的自然病程的自然病程如何对强直性脊柱炎进行系统治疗强直性脊柱炎的临床表现强直性脊柱炎的临床表现如何对强直性脊柱炎进行系统治疗p 骨关节表现骨关节表现p 骨关节外表现骨关节外表现如何对强直性脊柱炎进行系统治疗骨关节表现骨关节表现中轴关节中轴关节 ( (骶髂关节炎和脊柱炎骶髂关节炎和脊柱炎) )和附着点炎和附着点炎肢带关节肢带关节 ( (肩和髋关节
4、炎肩和髋关节炎) )外周关节（膝关节）外周关节（膝关节） 其它其它: : 骨质疏松骨质疏松, , 椎体骨折椎体骨折, , 椎间盘炎椎间盘炎, , 假关假关节形成等节形成等如何对强直性脊柱炎进行系统治疗如何对强直性脊柱炎进行系统治疗 Courtesy W Maksymowych如何对强直性脊柱炎进行系统治疗医学百事通，医学百事通，在在线医生咨医生咨询如何对强直性脊柱炎进行系统治疗Weber U, Pfirrmann CWA, Khan MA. Weber U, Pfirrmann CWA, Khan MA. Ankylosing spondylitis: update on imaging an
5、d therapy. Ankylosing spondylitis: update on imaging and therapy. Int J Adv Rheumatol.Int J Adv Rheumatol.2007;5(1):2-72007;5(1):2-7如何对强直性脊柱炎进行系统治疗如何对强直性脊柱炎进行系统治疗如何对强直性脊柱炎进行系统治疗竹节样改变竹节样改变如何对强直性脊柱炎进行系统治疗如何对强直性脊柱炎进行系统治疗如何对强直性脊柱炎进行系统治疗如何对强直性脊柱炎进行系统治疗强直性脊柱炎强直性脊柱炎CTCT改变改变如何对强直性脊柱炎进行系统治疗p 骨关节表现骨关节表现p 骨关节外
6、表现骨关节外表现如何对强直性脊柱炎进行系统治疗 骨关节外表现骨关节外表现急性前色素膜炎急性前色素膜炎心脏瓣膜受损心脏瓣膜受损肺受损肺受损IgA肾病肾病肠道病变肠道病变淀粉样变、马尾综合征等淀粉样变、马尾综合征等如何对强直性脊柱炎进行系统治疗前葡萄膜炎前葡萄膜炎如何对强直性脊柱炎进行系统治疗腊肠趾腊肠趾如何对强直性脊柱炎进行系统治疗心脏(主动脉瓣关闭不全, 心脏传导阻滞)眼(急性前葡萄膜炎)肺(限制性肺疾病, 肺尖纤维化 囊性变)肾(淀粉样变)皮肤(银屑病样改变及指甲损害)马尾综合征骨质减少 骨质疏松脊柱骨折肠道(炎性肠病, 镜下炎性病变)肢端指炎SPA的关节外表现的关节外表现如何对强直性脊柱炎
7、进行系统治疗强直性脊柱炎的诊断强直性脊柱炎的诊断( (分类分类) )标准标准如何对强直性脊柱炎进行系统治疗诊断强直性脊柱炎的纽约标准（诊断强直性脊柱炎的纽约标准（19841984年年）p临床标准：临床标准： 1. 1. 下腰部疼痛至少持续下腰部疼痛至少持续3 3个月，活动后减轻，个月，活动后减轻， 休息后不休息后不 消失消失 2. 2. 腰椎活动受限（矢状面与额状面）腰椎活动受限（矢状面与额状面） 3. 3. 扩胸度较同年龄与性别的正常人减小扩胸度较同年龄与性别的正常人减小p肯定肯定ASAS：至少至少1 1条临床标准条临床标准 + 3 + 3级以上单侧骶髂关节炎或双侧级以上单侧骶髂关节炎或双侧
8、 2 2级级骶髂关节炎骶髂关节炎如何对强直性脊柱炎进行系统治疗ASASASAS诊断中轴诊断中轴SpASpA的标准（的标准（20201010）腰背痛腰背痛3 3个月以上个月以上, ,起病年龄起病年龄4545岁岁影像学骶髂关节炎证据影像学骶髂关节炎证据*+1条条SpA特征特征或或HLA-B27+2条其他条其他SpA特征特征 炎性腰背痛炎性腰背痛 关节炎关节炎 肌腱炎（足跟）肌腱炎（足跟） 眼色素膜炎眼色素膜炎 指指/趾炎趾炎 银屑病皮疹银屑病皮疹 克罗恩病克罗恩病/溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 对对NSAIDs反应好反应好 SpA家族史家族史 HLA-B27+ CRP水平增高水平增高* * MRMR示
9、活动性示活动性示活动性示活动性( (急性急性急性急性) )炎症，高度提示与炎症，高度提示与炎症，高度提示与炎症，高度提示与 SpASpA相关的骶髂关节炎相关的骶髂关节炎相关的骶髂关节炎相关的骶髂关节炎 或符合修订纽约标准定义的肯定或符合修订纽约标准定义的肯定或符合修订纽约标准定义的肯定或符合修订纽约标准定义的肯定X X线线线线 骶髂关节炎骶髂关节炎骶髂关节炎骶髂关节炎 敏感性敏感性83%，特异性，特异性84%， 影像学影像学(骶髂关节炎骶髂关节炎)本身敏感性本身敏感性66%， 特异性特异性97%Ann Rheum Dis, 2009, 68(6):777-783如何对强直性脊柱炎进行系统治疗确
10、诊延迟确诊延迟57年年目前关于中轴目前关于中轴SpA的定义的定义X X线前期或非线前期或非线前期或非线前期或非X X线期线期线期线期X线期线期如何对强直性脊柱炎进行系统治疗ASAS 2009新的定义新的定义如何对强直性脊柱炎进行系统治疗ASAS ASAS 炎性背痛标准（炎性背痛标准（20092009） Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788 发病年龄发病年龄 40 40 岁岁 隐袭发病隐袭发病 运动后改善运动后改善 休息不能改善休息不能改善 夜间痛夜
11、间痛 ( (起床后改善起床后改善) )以上以上5 5项中满足项中满足4 4项可诊断炎性背痛项可诊断炎性背痛敏感性敏感性敏感性敏感性:80%; :80%; :80%; :80%; 特异性特异性特异性特异性72% 72% 72% 72% 如何对强直性脊柱炎进行系统治疗鉴别诊断鉴别诊断1 1 弥漫性特发性骨弥漫性特发性骨肥厚肥厚如何对强直性脊柱炎进行系统治疗鉴别诊断鉴别诊断2 2 致密性髂骨炎致密性髂骨炎如何对强直性脊柱炎进行系统治疗鉴别诊断鉴别诊断3 3腰椎结核腰椎结核如何对强直性脊柱炎进行系统治疗鉴别诊断鉴别诊断4 4腰椎滑脱腰椎滑脱如何对强直性脊柱炎进行系统治疗强直性脊柱炎的治疗强直性脊柱炎的
12、治疗如何对强直性脊柱炎进行系统治疗治疗目标治疗目标1.1.控制炎症，缓解症状控制炎症，缓解症状2.2.防止关节僵直畸形，保持最佳功能防止关节僵直畸形，保持最佳功能位置位置3.3.避免治疗所致副作用避免治疗所致副作用如何对强直性脊柱炎进行系统治疗ASAS/EULARASAS/EULAR推荐推荐ASAS治疗流程治疗流程(2009)(2009)教育锻炼物理治疗康复病友会自助组NSAIDs中轴疾病外周疾病DMARDs局部皮质激素TNF拮抗剂镇痛药外科手术治疗J Zochling, et al., Ann Rheum Dis 2006; 65:442-52如何对强直性脊柱炎进行系统治疗p 非药物治疗：基
13、本治疗非药物治疗：基本治疗p 药物治疗：个体化原则药物治疗：个体化原则p 手术治疗：严重的残疾和并发症手术治疗：严重的残疾和并发症如何对强直性脊柱炎进行系统治疗p卫生教育卫生教育 疾病认识、就医指导疾病认识、就医指导p医疗教育医疗教育 维持胸廓活动度、保持维持胸廓活动度、保持 脊脊柱灵活性、柱灵活性、 端正姿势、肢体端正姿势、肢体运动等。运动等。p理疗理疗如何对强直性脊柱炎进行系统治疗p功能锻炼应贯穿于整个疾病治疗过程中功能锻炼应贯穿于整个疾病治疗过程中p 理疗功能锻炼的目的：维持正常姿势和功能理疗功能锻炼的目的：维持正常姿势和功能 6 6项随机临床（项随机临床（4 4个月）研究结果：疼痛改善
14、不明显，功能改善明显个月）研究结果：疼痛改善不明显，功能改善明显 温泉温泉+ +理疗：对照研究发现，第理疗：对照研究发现，第4 4周、第周、第1212周功能改善明显周功能改善明显如何对强直性脊柱炎进行系统治疗 NSAIDs: ASNSAIDs: AS的一线治疗药的一线治疗药p目的：缓解症状；同时，使患者尽可能的充分功能锻炼。目的：缓解症状；同时，使患者尽可能的充分功能锻炼。早期足量，通常需使用早期足量，通常需使用2 2个月左右。个月左右。p晨僵为主要症状时可减量，或间断使用，一般睡前用。晨僵为主要症状时可减量，或间断使用，一般睡前用。如何对强直性脊柱炎进行系统治疗NSAIDsContinuou
15、sDiscontinuousWanders et al.Arthritis Rheum 2005; 52(6):1756-1765.NSAIDs: NSAIDs: 减缓影像学进展减缓影像学进展如何对强直性脊柱炎进行系统治疗DMARDs: DMARDs: 中轴关节不肯定中轴关节不肯定p 肯定无效：金制剂、青霉胺、抗疟药。肯定无效：金制剂、青霉胺、抗疟药。p 可能有效：可能有效：SASPSASP、MTXMTX、LEFLEF、CTXCTX、 帕米磷酸盐、沙利度胺帕米磷酸盐、沙利度胺如何对强直性脊柱炎进行系统治疗强直性脊柱炎的生物治疗强直性脊柱炎的生物治疗TNFaTNFa抑制剂抑制剂p 抑制炎症反应抑制炎症反应p 抑制骨破坏抑制骨破坏p 改善骨质疏松改善骨质疏松p延缓骨桥形成（早期！）延缓骨桥形成（早期！）如何对强直性脊柱炎进行系统治疗BaselineWeek 12Lambert RGW, et al. EULAR 2006, Amsterdam. #OP0038如何对强直性脊柱炎进行系统治疗手术治疗手术治疗如何对强直性脊柱炎进行系统治疗髋关节活动严重受限，10年留存率达90%，20年为65%如何对强直性脊柱炎进行系统治疗Thanks如何对强直性脊柱炎进行系统治疗如何对强直性脊柱炎进行系统治疗
