车险理赔核赔实务培训中银保险理赔服务部

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1、奋进争先追求卓越第1页总公司理赔服务部车险理赔核赔实务培训车险理赔核赔实务培训奋进争先追求卓越第2页提纲理赔基本原则车险理赔基本要素的审核核赔通则机动车商业保险条款核赔要则交强险特殊处理规则奋进争先追求卓越第3页一、理赔基本原则车险理赔的定义:是保险公司依据保险合同对于被保险机动车辆发生保险事故造成的财产损失承担赔偿保险金责任的履约行为。奋进争先追求卓越第4页（一）最大诚信原则。严格按照合同约定及公司对外理赔服务承诺。（二）保险利益原则。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。一、车险理赔基本原则奋进争先追求卓越第5页1、与车险相关的常见保险利益包括：（1）对车辆具有所

2、有权、抵押权；（2）对车辆具有的使用权、保管权；（3）因合同关系产生的利益，如租赁车；（4）法律责任，依法应承担的民事赔偿责任。一、车险理赔基本原则奋进争先追求卓越第6页2、保险利益存在时间要求保险事故发生时，被保险人必须对保险标的具有保险利益，否则保险合同失去效力，保险公司不承担保险责任或者被保险人失去保险请求权。一、车险理赔基本原则（三）损失补偿原则。基于保险利益的存在，可以正确评估被保险人受到的实际损失，限制损害赔偿的程度，被保险人的损失通过保险合理补偿，避免使保险行为变为一种赌博，防止被保险人从保险中盈利，减少道德风险因素。奋进争先追求卓越第7页一、车险理赔基本原则奋进争先追求卓越第8

3、页（四）争议条款有利于被保险人解释原则。（五）“主动、迅速、准确、合理”原则。要求理赔人员在处理赔案时要积极主动，了解事故发生原因、损失情况，分清责任、准确核定损失，做到不惜赔、不滥赔。一、车险理赔基本原则奋进争先追求卓越第9页二、车险理赔基本要素的审核（一）车的审核二、车险理赔基本要素的审核问:A驾驶桑塔纳与B驾驶的残疾人专用车发生碰撞,致两车受损,事故经交警裁决,A承担全部事故责任,B不承担事故责任。此事故是否能按交强险无责代赔机制处理？奋进争先追求卓越第10页奋进争先追求卓越第11页1、车的定义:车包括机动车和非机动车。机动车，是指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运

4、送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆或履带式车辆。种类详见：机动车类型分类表非机动车是指以人力或者畜力驱动上道路行驶的交通工具，以及虽有动力装置驱动但设计最高时速、空车质量、外形尺寸符合有关国家标准的残疾人机动轮椅车、电动自行车等交通工具。通常有自行车、三轮车、残疾人专用车、人力车、畜力车、电动自行车等。二、车险理赔基本要素的审核（二）人的审核二、车险理赔基本要素的审核第12页二、车险理赔基本要素的审核案情：2006年3月15日，铁某所有的车辆在保险公司投保了商业保险，保单上载明保险期限自2006年3月15日至2007年3月15日，被保险人及索赔权益人为甲公司，行驶证车主为铁某，保险期限为一年

5、。2006年10月6日，铁某驾驶车辆发生交通事故造成刘某受伤，在赔偿刘某各项损失后，铁某向保险公司索赔。因铁某在事故中负同等责任，保险公司依据保险合同约定对其损失按50%的比例进行核损，由于对核损金额不认可，铁某将保险公司诉至法院。奋进争先追求卓越第13页二、车险理赔基本要素的审核问：铁某是否可以针对此次事故向保险公司索赔？奋进争先追求卓越第14页二、车险理赔基本要素的审核法院观点：在本案中，铁某提交的保险合同载明：被保险人为甲公司，行驶证车主为铁某，索赔权益人为甲公司。根据中华人民共和国保险法的有关规定，因铁某提供的证据不能证明其是被保险人，故铁某不是保险合同法律关系的主体，现其依据保险合同

6、要求保险公司承担赔偿责任，主体不适格。裁定驳回铁某的起诉。奋进争先追求卓越第15页1、投保人：投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。对于一些争议案件(包括拒赔案件、疑难案件、诉讼案件)应审验投保单，核实投保单投保信息是否与承保信息一致、投保人是否签章，了解争议产生原因，全面衡量争议案件可能引发的诉讼后果。二、车险理赔基本要素的审核第16页2、索赔权益人：（1）被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。（2）交强险合同中被保险人是指投保人及其允许的合法驾驶人。二、车险理赔基本要素的审核第17页二、车险理赔基本要素的审核问:是否存在其它依法享有

7、保险金请求权的人?奋进争先追求卓越第18页3、其他情形：（1）保险机动车在保险期间转让的受让人；（2）因被保险人（受让人）怠于请求的，依法享有保险金请求权的第三者（受害人）。二、车险理赔基本要素的审核第19页二、车险理赔基本要素的审核怠于请求的前提条件：被保险人怠于请求的举证责任在于受害人，只要受害人能够举证被保险人怠于请求第三者责任险赔偿，且未赔偿过受害人的，均应接受受害人的直接赔偿请求，但受害人应当提供证实被保险人应当赔偿的责任证据，并且无责任免除，且只能获得其应获得的部分。奋进争先追求卓越第20页保险人如何确认怠于请求？判定怠于请求情形关键在于被保险人在法律规定或合同约定的期限内不向保险

8、人提出理赔的请求，则保险人可依据第三者的申请，依据法律规定或合同约定直接给付第三者保险金。具体可表现为：A被保险人在保险事故发生后怠于向保险人履行告知义务。如不及时向保险人报案；故意拖延时间，不积极配合有关部门对事故的责任进行确定。二、车险理赔基本要素的审核第21页B怠于向第三者告知。如事故责任确定后，被保险人不将其保险事项及时告知第三者以及向保险人提供理赔所需的相关资料。C被保险人在法律规定或合同约定的期限内没有就赔偿向保险人提出。只要被保险人具有以上所述中的一项，就可认定被保险人怠于行使请求权。二、车险理赔基本要素的审核第22页（三）驾驶人第23页二、车险理赔基本要素的审核1、驾驶人驾驶资

9、格的审核：（1）是否存在无驾驶证或驾驶证有效期已届满的情形；（2）是否存在驾驶的被保险机动车与驾驶证载明的准驾车型不符的情形；详见准驾车型及代号表二、车险理赔基本要素的审核第24页（3）A类、B类或超过60周岁以上的驾驶证是否提供有效的“接收身体条件证明回执”；（4）是否存在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶被保险机动车；（5）是否存在使用专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营运车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书的情形；二、车险理赔基本要素的审核第25页（6）是否存在实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的被

10、保险机动车，实习期内驾驶的被保险机动车牵引挂车。驾驶人的实习期是从取得驾驶证日算起满1年。二、车险理赔基本要素的审核第26页二、车险理赔基本要素的审核案例1：被保险人蒋某在保险公司为其所有的小轿车京H*轿车投保了车辆损失险、第三者责任险的险种。2004年7月19日，司机廖某驾驶保险车辆在高速公路上与另两辆车发生交通事故，公安交通管理部门确认此次事故三方负同等责任。在当地公安交通管理部门主持下事故三方达成一次性处理协议，约定三方各自对自己的车损及现场施救费负责，廖某承担车损30331元、现场施救费3500元。经保险公司查勘，确认廖某在事发时持有的驾驶证为北京实习驾驶证（取得时间为2003年7月3

11、1日），且出现地点为高速公路，根据蒋某与保险公司签订的保险条款，保险公司对此次事故造成的损失不予赔偿。蒋某向人民法院起诉，要求保险公司赔偿事故损失。奋进争先追求卓越第27页二、车险理赔基本要素的审核诉讼过程：蒋某主张，当事司机廖某与1997年12月就在河北廊坊领取了驾驶证，且年审至事故发生时均有效，并非实习司机，为了方便办事，廖某又办了北京驾驶证。保险公司认为，保险车辆驾驶员在事故发生后提供的是北京籍的实习驾照，事故发生在高速公路上，属于保险合同约定的免责范围，况且事故司机同时持有两个驾驶证不合法，驾驶证效力无法确定，保险公司有权拒赔。奋进争先追求卓越第28页二、车险理赔基本要素的审核法院审理

12、结果：法院认为，保险合同约定将持学习驾驶证及实习期驾驶证在高速公路上驾车作为保险公司的免责事项，目的是减轻保险公司承担的风险。廖某同时持有均在有效期的驾驶证，现保险公司不能证明廖某持有的河北驾驶证为无效驾驶证，出险时廖某虽出示的是实习驾驶证，当其同时持有的河北驾驶证说明其上路驾车行驶得到了法律上的许可，形式上没有增加保险公司的承保风险，保险公司以此为由拒绝赔偿，理由不充分。判定保险公司应对蒋某车辆的损失承担赔偿责任。奋进争先追求卓越第29页二、车险理赔基本要素的审核案例2:驾驶证扣满12分，开车上路是否属于无证驾驶?保险公司是否应该理赔？奋进争先追求卓越第30页二、车险理赔基本要素的审核案情:

13、年月，北京xxxx公司为其所有的一辆捷达车，向xxx保险股份有限公司北京分公司投车辆损失险、第三者责任险等险种。年月日，该公司职员杨某开车发生事故，后杨某被交管部门认定负事故全部责任；他们为此支出车辆维修费元、公路护栏维修费元。事后当龙泽源置业公司向保险公司索赔时，对方认为杨某驾车发生交通事故时，驾驶员积分已满分，属无有效驾驶证情况，拒绝理赔。奋进争先追求卓越第31页二、车险理赔基本要素的审核一审判决：【原告】要求保险公司赔付北京xxxx公司到法庭请求判令对方赔付保险车辆维修费、公路护栏维修费用。【被告】司机是不合格驾驶员被告xxx保险股份有限公司北京分公司认为，原告驾驶员属于不合格驾驶员，其

14、违法上路，违反了法律规定。自己拒赔符合法律规定，是合法行为。【判决】保险公司败诉法院查明，杨某违章积分达分是在年期间。年月日，杨某被通知参加相关学习。法院认为，因为杨某交通违章积分达分的违章行为发生在年期间，此时新交法未实施，应依机动车驾驶员交通违章记分办法而不是新交法的规定，追究杨某在违章积分达分的情况下开车上路的法律后果。法院判决说，在新交法实施前，发生驾驶员违章积分达分的情况时，只有在交管部门扣留驾驶证至考试合格后发还驾驶证之前的这段时间，驾驶员开车上路就属无证驾驶，其如发生事故就应承担相应的法律后果。双方签订的合同没有对所谓“合格”驾驶员的资格标准进行明确界定。法院因此认定保险公司的拒

15、赔理由不成立，故一审判决全面支持了龙泽源置业公司的诉求。对此结果，保险公司表示不服，并上诉。奋进争先追求卓越第32页二、车险理赔基本要素的审核终审判决：双方当事人之间的保险合同，合法有效。根据双方当事人在二审中阐述的各自观点，二审期间争议的焦点问题是：第一，杨某作为驾驶员累积违章积分达12分的时间为2003年11月24日，杨某在已有12分积分情况下，于交通安全法及其实施条例之后仍驾驶机动车，是否应当适用交通安全法及其实施条例的有关规定？第二，如前一情形下适用交通安全法及其实施条例，并进而产生了交通事故，杨某的行为是否足以导致保险公司拒赔？对此问题法院认为：第一，杨某作为驾驶员累积违章积分达12

16、分的时间为2003年11月24日，杨某作为经过交通法规培训的驾驶员已交纳了相应的罚款，说明其已知晓自己的积分情况。此12分虽然发生在交通安全法及其实施条例之前，但交通安全法及其实施条例实施后，该积分仍然未自动清零，杨某的12分积分仍处于持续状态。因此，在交通安全法及其实施条例的时间范围。奋进争先追求卓越第33页二、车险理赔基本要素的审核第二，本案为一起民事纠纷，应依双方当事人之间有效的合同约定和合同法，保险法的有关规定为审理依据。双方当事人签订的商业险车损条款第七条第二款规定所限定的拒赔条件是驾驶员“无有效驾驶证”或“无有效驾驶资格”情况。而在本案中，杨某积满12分仍然驾驶机动车的行为虽然应当

17、适用实施条例的规定，但根据现有法律法规，适用实施条例的规定也并不意味着产生杨某丧失有效驾驶证的法律后果。再者，截止本案受理时止，本院视为杨某仍有驾驶资质。杨某积满12分仍驾驶机动车的行为应属有关部门行政处理范畴，并不符合本案双方当事人事先约定，保险公司仍然应当承担赔付责任。综上，保险公司上诉理由不能成立，原审法院判决认定事实清楚，实体处理正确。依照中华人民共和国民事诉讼法第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。奋进争先追求卓越第34页2、驾驶人行为审核：（1）驾驶行为是否经被保险人允许；（2）是否存在饮酒后驾车行为，可根据下列之一来判定：交通管理部门处理交通事故时作

18、出的饮酒或醉酒驾车结论；有饮酒后开车的证据，即血液中酒精含量超过20mg/100ml。是否存在吸食或注射毒品、被药物麻醉后驾车行为。是否存在肇事逃逸行为，参照条款定义以交通管理部门处理交通事故时作出的结论为准。二、车险理赔基本要素的审核第35页（四）保险合同二、车险理赔基本要素的审核第36页二、车险理赔基本要素的审核1、保险合同的组成包括：保险条款、投保单、保险单、批改申请书、批单、特别约定2、保险条款法律效力：特约条款高于附加险条款，附加险条款高于基本险条款。附加险未尽事宜，以基本险为准；特约条款未尽事宜，以基本险条款或者附加险条款为准。奋进争先追求卓越第37页3、保险责任与除外责任的关系车

19、险条款以列明保险责任范围的方式，明确了保险人依照合同约定负责赔偿的范围，同时保险人从合法法规性、承保风险可控性出发，对一些不可保风险、恶意行为、违法违规行为、易诱发道德风险的损失、间接损失和费用通过责任免除进行限制。二、车险理赔基本要素的审核第38页判断一起事故是否属于保险赔偿范围的基本步骤：第一步：判断此事故发生原因是否属于条款列明的保险责任范围。如果是，则此事故为保险事故；如果不是，此事故不属于保险事故，保险人可拒赔。第二步：判断保险事故是否存在条款责任免除事项。如果有，此事故可依据对应免除条款给与拒赔。二、车险理赔基本要素的审核第39页二、车险理赔基本要素的审核案例：王某拥有一辆黑色的日

20、本进口小客车，购车时由保险业务员介绍，在当地某保险公司投保车损险及第三者责任险等。2009年4月，王某因公赴外地出差，临走前将车停放于楼下停车场中。7天后，王某返回家中，发现汽车全车落满了细小的银色油漆颗粒。王某向附近居委会询问，得知在其走后的第二天，有一安装金属门窗的施工队，对停车场附近门窗进行喷漆处理。恰巧那天有中级风力，大风将喷洒在空中的油漆粉粒吹落在停放的王某汽车上。第二天施工队便离开，去向不明。同时，遭受损失的还有另外两辆汽车，因车主未参加任何保险，均自行处理。为清除油漆颗粒，王某必须对全车进行重新喷漆，费用昂贵，遂向保险公司提出赔偿请求，保险公司是否赔偿？奋进争先追求卓越第40页二

21、、车险理赔基本要素的审核分析：在本案中，油漆颗粒由于本身的化学性质，有极强的附着力，凝固后更与附着体紧密结合在一起，清除起来较为困难，费用较高。但油漆的黏附不属于车辆保险的列明责任，保险公司对该项损失不负有赔偿义务。奋进争先追求卓越第41页4、保险合同争议的解决途径（1）协商（2）仲裁（3）诉讼二、车险理赔基本要素的审核第42页（一）审核保险合同、保险标的、被保险人与驾驶人员资格，初步分析、判断保险合同是否成立、有效，被保险人出险时是否具有保险利益和具备索赔资格。三、核赔通则第43页1、投保人、被保险人、报案人、赔偿请求人与行驶证上所述车主是何关系，保险合同上对此有否特别约定或标注，受害人直接

22、请求赔偿的是否提供被保险人的请求直接支付受害人的请求书，怠于请求的是否存在怠于请求的情形。应注意核实出险时被保险人是否具有保险利益，对于保险标的转让未办理车辆登记手续也未办理保险批改手续的，由于新保险法规定“保险标的转让的，保险标的的受让人承继被保险人的权利和义务”，应注意不能以标的转让未办理批改手续为由进行拒赔。三、核赔通则第44页2、驾驶人员与报案记录、出险通知书、索赔申请书、责任认定书、赔偿调解书以及提供的驾驶证上的人是否同一人，驾驶人员与被保险人是何关系，严格界定驾驶人员真实身份，防止顶替假冒。3、行驶证是否有有效的年审印章，年审印章的真实性。临时号牌是否有效，是否超出临时号牌规定的行

23、驶区域。驾驶人是否有有效的驾驶资格。三、核赔通则第45页4、签单日期、起保日期是否规范、完整，出险日期是否在保险有效期限内。5、保险合同签署是否规范，是否已经缴费生效，对缴费有否特别约定，出险日期是否在缴费日期之后，被保险人是否已尽各项义务并具备索赔资格。6、保险标的的车种车型、号牌、发动机号、车架号是否同行驶证和保险单上的相关内容完全一致。发动机、车架号码变更是否按照法规、规章进行变更并办理保险批改手续。三、核赔通则第46页7、通过查验索赔材料，判断被保险人在保险期限内是否存在变更保单重要事项而未事先申请批改的情况。8、以临时牌号投保的车辆出险后，要查核临牌的有效期限、规定的行驶路线，是否已

24、抵达目的地，并将发动机号、车架号、临时牌照复印件附入案卷。三、核赔通则第47页(二)分析、判断事故的性质及出险原因三、核赔通则第48页三、核赔通则（1）事故证明的主要种类及出具单位：道路交通事故认定书由交警部门出具；火灾原因认定及火灾事故证明由公安消防部门出具；气象灾害事故证明由气象部门出具；盗抢事故证明由县级以上公安部门刑侦部门出具；铁路、道路叉口事故证明由铁路公安部门出具。奋进争先追求卓越第49页（2）认真审核案卷，明了事故发生的全貌：发生事故的确切时间、地点；事故发生地的自然环境、显著标志物、路面条件、道路形态；出险当时的天气情况（如：大致的风力、雨量、日照情况等）；事故发生时的车速、行

25、车轨迹、占道情况及事故发生情景；事故发生的原因；三、核赔通则第50页事故造成的各方损失情况要明了，对第三者损失的情况需要注意：财产:明了财产损失细目及损失程度或状态;人员:受害人员的姓名、性别、年龄、家庭住址、伤亡程度、就医医院、诊断医师、治疗费用及凭证、医疗档案;（a）涉及死亡的:应有死者的死亡证明、户籍注销证明、火化证明;（b）涉及残疾的:应有法医鉴定书等。三、核赔通则第51页3、对于单方事故的交警部门证明，应明确是属于现场查勘记录还是凭客户口述。对产生施救费用的应明确施救单位及施救费收据。特别要注意防止事故发生后私了或自行协商后再重复索赔。4、对于载货、载人的情况，有否超载、超宽、超长、

26、超高、超员现象，车辆有否改装、变型（如车厢加长、加宽等）而事先未报有关部门变更又未申请批改的。三、核赔通则第52页（三）在确认事故真实性的基础上，应根据机动车辆保险条款和保险法规，运用近因原则和一定的技术手段，分析判断事故是否属于保险责任范围。三、核赔通则第53页（四）监控整个理赔环节，对报案、查勘、估损、核损、理算存在的问题及时指出纠正，审核系统操作的合规性，确保赔案系统数据的准确性。对符合规定赔偿的案件及时按照核赔授权在车险理赔系统中审核通过。三、核赔通则第54页重大复杂案件核赔工作应当前置，确保保险法要求的“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被

27、保险人或者受益人补充提供”，“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。三、核赔通则第55页保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务”，“作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由”（注意即从收到索赔申请后三十三天内必须发出拒

28、赔通知书）。 三、核赔通则第56页（五）机动车辆保险欺诈标志识别欺诈案件目前呈现急剧上升趋势，核赔人员应当及时总结欺诈的类型和新出现的欺诈标志。欺诈标志的作用大致包含两方面的内容：一是将发生的欺诈案例进行归类，通过分析某种的欺诈手法有哪些常见的信号，核赔时可根据这些信号来反推欺诈类型。三、核赔通则第57页二是推断新发生的案例是否由保险责任所引起的，几乎所有的欺诈手段事先都借助于某种外在危险因素。当出现以下“机动车辆保险欺诈标志”所列迹象时，核赔人应对该项索赔引起关注，采取切实有效措施，防止保险欺诈发生。三、核赔通则第58页1、投保时间、保险起至时间与出险时间非常接近；2、对投保单证前后相联号码

29、在时间上进行比较，推断是否为先出险后投保；3、多次动员投保未能奏效，却又突然上门投保的；4、提供单证多处涂改，许多证明材料签署的时间比较集中；三、核赔通则第59页5、旧车超额投保； 6、债务沉重，财务困难； 7、所有权情况不清，多层转手； 8、极其迫切地要求尽快处理赔案； 9、索赔时间接近保期届满； 10、原配车钥匙有撬痕； 11、历史上是否索赔频次较高，事故类型是否相似；三、核赔通则第60页 12、翻车事故车辆损失严重、变形较大或外壳基本报废，而驾驶员或乘客却事先跳车或安然无恙； 13、单方的火灾事故且损失严重，几近报废； 14、车身大面积损坏； 15、小车追尾大货车，损失严重而大货车无损，

30、且大货车自行离开现场； 16、单证异常齐全或罕见的大量证据或拖沓交证，很不齐全或资料含糊不清； 17、各种单证笔迹雷同或使用术语不标准、不规范； 三、核赔通则第61页18、各类印章模糊，相关发票号码联号或号码相近或有涂改、笔迹有轻有重等；19、多年未出险的单车或较少车辆的保户突然发生重大事故却仅仅只有车损险损失；20、有关当事人或知情人突然去向不明或外出；21、拒绝形成文字记录，选择口头或电话与保险人联系；22、分期付款购车的全损、全车盗抢或重大事故；23、被保险人在赔偿金额上极易达成妥协；三、核赔通则第62页24、被保险人不计较赔多赔少的现象；25、具有不寻常的保险知识；26、事故发生在夜晚

31、、假日等旁证较少的时段；27、事故的旁证与被保险人或驾驶人员关系密切；28、事故照片曝光；29、保险合同成立后迟迟不按约定缴费，而突然以现金方式主动上门缴费，不久报案索赔；30、驾驶员非保险人而且一个保险年度多次出险；31、私家车同一驾驶员驾驶不同保险车辆多次出险；三、核赔通则第63页 32、驾驶员穿着、卫生程度与车辆档次存在明显差异； 33、同一三者车辆多次与其他保险车辆相撞，而且大都无责，或互碰自赔； 34、老旧车辆经常作为第三者与保险车辆相撞，且无责或互碰自赔； 35、老旧、孤型车辆冲出水塘、河流、海滩浸泡，而驾驶员、乘客无伤亡，车辆经浸泡后大都无修复价值，可以获得高于市场旧车交易价格。

32、 三、核赔通则第64页条款分为基本险、附加险和特约条款三部分：基本险分为机动车损失保险条款、机动车第三者责任保险条款、机动车车上人员责任险条款、机动车全车盗抢损失险条款；机动车商业保险附加险条款分为玻璃单独破碎险条款、车身油漆单独损伤险条款等；机动车商业保险特约条款分为车损免赔额特约条款、基本险不计免赔特约条款等。四、机动车商业保险条款核赔要则 第65页机动车损失保险 四、机动车商业保险条款核赔要则 第66页四、机动车商业保险条款核赔要则 （一）赔偿处理原则1、扣除强制保险赔付的损失与费用原则2、按责赔偿原则3、物损修复、保险当事人会同检验原则奋进争先追求卓越第67页4、扣除规定的免赔原则（1

33、）按责免赔根据驾驶员在事故中所负责任，符合赔偿规定的金额内实行事故责任免赔率：负全部责任免赔15，负主要责任免赔10，负同等责任免赔8，负次要责任免赔5。单方事故免赔15。四、机动车商业保险条款核赔要则 第68页雷击、暴风、暴雨、洪水、龙卷风、雹灾、台风、海啸、热带风暴、地陷、崖崩、滑坡、泥石流、雪崩、冰陷、雪灾、冰凌、沙尘暴；载运保险机动车的渡船遭受自然灾害（只限于有驾驶人随船照料者）的事故不实行免赔。保险车辆的损失应由第三方负责赔偿却无法找到第三方的，在符合赔偿规定的金额内实行30%的绝对免赔率。四、机动车商业保险条款核赔要则 第69页（2）增加免赔保险机动车实际行驶区域超出保险合同约定区

34、域的，增加10的绝对免赔率。投保时指定驾驶人，但发生保险事故时，保险机动车驾驶人并非保险合同载明的指定驾驶人的，增加10的绝对免赔率。（3）责任免赔率增加免赔率连乘原则事故责任免赔率与未按合同约定增加的免赔率实行连乘原则，即（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率）四、机动车商业保险条款核赔要则 第70页 5、比例赔付原则 未按投保时新车购置价确定保险金额，发生部分损失的保险事故，损失和施救费用保险人按保险金额与新车购置价的比例进行赔付。 施救的财产中，含车损险中未保险的财产，应按车损险的实际价值占总施救财产的实际价值比例分摊施救费用。 出险时，若保险机动车还有其他保障相同的保险存在，不论是否由

35、被保险人或其他人以其名义投保，也不论该保险赔偿与否，保险人按保险金额的比例分摊赔偿责任。 四、机动车商业保险条款核赔要则 第71页6、实际价值赔付原则 7、推定全损按全部损失处理原则 8、延迟办理退保发生事故赔偿原则 9、及时查勘原则 四、机动车商业保险条款核赔要则 第72页四、机动车商业保险条款核赔要则 10、已有证明和资料先付原则11、一次性补充单证及时核定原则12、拒赔及时原则应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒赔通知书 13、残值协商处理原则 奋进争先追求卓越第73页14、延迟赔付支付超限滞纳金原则15、代位求偿原则代为求偿构成条件：（1）第三者损害保险标的导致保险事故的发生；

36、（2）被保险人对第三者依法享有赔偿请求权； （3）保险人已向被保险人赔偿保险金。四、机动车商业保险条款核赔要则 第74页四、机动车商业保险条款核赔要则 注意事项：（1）被保险人已经从第三者取得损害赔偿的，保险人赔偿保险金应相应扣除；（2）保险人在履行赔偿义务后，取得代位求偿权。以保险人自己的名义直接向第三者请求或诉讼、仲裁方式行使代位权；（3） 保险事故发生后，被保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对第三者请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿保险金的责任。保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对第三者请求赔偿的权利的，该行为无效。被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使请求

37、赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金。奋进争先追求卓越第75页四、机动车商业保险条款核赔要则 实务要求： 1、签订权益转让书，明确求偿权益的转让及涉及的金额； 2、需被保险人明确：针对保险事故未放弃向第三者方请求赔偿的权利； 3、是否已从第三者方获得全部或部分赔偿；需要求被保险人无条件配合保险人向第三者方的追偿工作。 4、搜集第三者信息，以利于求偿工作顺利开展。奋进争先追求卓越第76页16、被保险人举证原则被保险人索赔时，应当提供能够确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的有效证明和资料。17、及时报案原则保险机动车发生保险事故后，被保险人或其驾驶人应当采取合理保护、施救措施

38、，在48小时内通知保险人，并协助保险人进行查勘。四、机动车商业保险条款核赔要则 第77页18、未履行告知义务依法处理原则（1）投保人询问告知原则 （2）格式条款保险人责任免除明确说明原则四、机动车商业保险条款核赔要则 第78页19、危险程度显著增加拒赔原则 危险程度显著增加的情形主要包括以下情形： （1）改变使用性质，低费率承保车辆从事高费率车辆活动。 （2）车辆改装、改型导致车辆性能发生改变，车辆的危害程度增大。第79页四、机动车商业保险条款核赔要则 20、施救费必要合理原则 施救费用的确定注意以下几点： 被保险人使用他人（非专业消防单位）的消防设备，施救保险车辆所消耗的费用及设备损失可以赔

39、偿。 保险车辆出险后，雇用吊车和其他车辆进行抢救的费用，以及将出险车辆拖运到修理厂的运输费用，在物价部门颁布的收费标准内负责赔偿。 在抢救过程中，抢救人员个人物品的丢失，不予赔偿。 抢救车辆在拖运受损保险车辆途中发生意外事故造成的损失和费用支出，如果该抢救车辆是被保险人自己或他人义务派来抢救的，应予赔偿；如果该抢救车辆是有偿服务的，则不予赔偿。 保险车辆出险后，被保险人赶赴肇事现场处理所支出的费用，不予负责。 只对保险车辆的救护费用负责。保险车辆发生保险事故后，涉及两车以上应按责分摊施救费用。受损保险车辆与其所装货物（或其拖带其他保险公司承保的挂车）同时被施救，其救货（或救护其他保险公司承保的

40、挂车）的费用应予剔除。如果它们之间的施救费用分不清楚，则应按保险车辆与货物（其他保险公司承保的挂车）的实际价值进行比例分摊赔偿。四、机动车商业保险条款核赔要则 第80页四、机动车商业保险条款核赔要则 案例1： 一油罐车在行驶过程中遇险，发生倾覆事故，但事故当时车上油罐内储满了汽油，随时有可能起火爆炸，导致更大的灾难。为防止更大灾难的发生，施救人员不得不另雇油罐车将汽油转移，再将车辆吊起拖至安全地点。事后，被保险人将因转移汽油发生的费用要求保险赔付。奋进争先追求卓越第81页四、机动车商业保险条款核赔要则 案例2： 一解放货车在在行驶过程中遇险，发生倾覆事故，事故当时车上装满了水果，事故造成车辆、

41、水果损失。该事故发生的抢救费用中包括车辆的抢救费用、货物的抢救费用。此抢救费用保险公司应如何赔付？奋进争先追求卓越第82页 （二）赔偿计算公式 1、全部损失或推定全损 当保险金额高于出险时的实际价值时： 赔款（出险时的实际价值应由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额）事故责任比例（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率） 四、机动车商业保险条款核赔要则 第83页当保险金额等于或低于出险时的实际价值时：赔款（保险金额应由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额）事故责任比例（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率）出险时的实际价值是指出险时的新车购置价减去折旧金额后的价格。折旧按月计算，不足一个月的部分

42、，不计折旧。最高折旧金额不超过新车购置价的80%。出险时的实际价值=出险时的新车购置价（1-保险机动车已使用月数月折旧率）第84页四、机动车商业保险条款核赔要则 2、部分损失赔款（实际修复费用应由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额）保险金额/投保时的新车购置价事故责任比例（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率）部分损失时注意以投保时的新车购置价来确定比例赔付。即保险金额低于投保时的新车购置价时方进行比例赔付。四、机动车商业保险条款核赔要则 第85页 3、施救费 当以投保时新车购置价确定保险金额的车辆时： 赔款=（实际施救费用保险车辆实际价值/施救财产总价值）事故责任比例（1-事故责任免赔率）

43、（1-绝对免赔率） 当保险金额低于投保时新车购置价的车辆时： 赔款=（实际施救费用保险车辆实际价值/施救财产总价值）（保险金额/投保时的新车购置价）事故责任比例（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率） 四、机动车商业保险条款核赔要则 第86页 （三）疑难责任免除 1、交通肇事后逃逸 指驾驶员发生事故后为逃避法律追究，驾驶车辆或者遗弃车辆逃离交通事故现场的行为。四、机动车商业保险条款核赔要则 第87页四、机动车商业保险条款核赔要则 案例分析：王某将其自用的车辆向当地保险公司投保了车损险和第三者责任险。在保险期限内，王某驾车在相邻某市的乡村公路上不慎将一骑车人撞死。王某害怕被当地群众报复，遂弃车逃

44、亡。当天下午回到本市后，王某立即通过长途电话向当地交警部门投案自首，主动坦白了肇事前后经过和逃离现场的动机。公安机关在立案后对王某仅作普通交通事故处理，并认定王某负责事故的全部责任，对其与受害方的损害赔款进行了调查。奋进争先追求卓越第88页四、机动车商业保险条款核赔要则 问：保险公司是否该赔付？奋进争先追求卓越第89页四、机动车商业保险条款核赔要则 分析：我国道路交通安全法对“逃逸者”有专门解释：“发生交通事故后，为逃避责任，不向公安机关报案而逃离现场的交通事故当事人。该解释表明事故当事人逃逸的主观目的是为了逃避追究法律责任，因此不能将任何肇事后逃离现场的行为都简单地认定为逃逸。该案中，驾驶员

45、王某的行为在主观方面并未构成逃逸，公安机关也未作逃逸案件处理，因此，保险人应将此案作为普通理赔案处理，而不能引用责任免除条款中关于“逃逸”的规定予以拒赔。奋进争先追求卓越第90页 2、临时号牌 临时号牌须是公安机关发放的合法有效的临时号牌，出险时须在临时号牌规定的有效期内和规定的区域内，否则该临时号牌均属无效。 3、未按规定检验或检验不合格未按规定检验指的是机动车辆按照相关管理规定，应当定期参加公安交通管理部门的检验并检验合格，一般在机动车辆行驶证的副证加以批注，如果出险时超过检验印章的有效期，则属于未按规定检验。有机动车辆检验报告但未及时批注行驶证副页，可以视为检验合格。 检验不合格是指机动

46、车辆经检验不符合国家机动车安全运行技术条件而认定为检验不合格的情形，或车辆年审不合格。 四、机动车商业保险条款核赔要则 第91页四、机动车商业保险条款核赔要则 案例：2002年5月13日，黄某为其自用沃尔沃车向保险公司投保机动车辆保险，保险期限为2002年5月14日至2003年5月13日。该车应于2002年11月进行车辆年检。11月20日，该车因尾气不合格未取得年检合格证（其他各项检验均合格）。同年12月3日，该车发生交通事故，造成车辆损失。奋进争先追求卓越第92页四、机动车商业保险条款核赔要则 问：此事故损失保险公司是否赔付？奋进争先追求卓越第93页四、机动车商业保险条款核赔要则 法院判决：

47、 由于黄某提供的检测记录中除尾气不合格外，其他各项指标均为合格，由此应当认定黄某车辆未通过年检，在保险合同项下并没有增加该车的危险程度，即没有改变保险公司在订立合同时对其所承担危险的评估，进而影响其决定是否承保或增加保险费用。所以保险公司以黄某车辆虽然仅是尾气检测不合格，但仍适用保险合同中“发生保险事故时保险车辆未按规定检验或检验不合格”的免责规定，既对黄某有失公平，同时也与中华人民共和国保险法第五十二条的规定不相符。保险公司司另提出的“车辆未检验或检验不合适的不准继续行驶”等理由，属于道路交通安全法调整的范围，违反该法相关规定，应由交通管理部门予以行政处罚。本案法院判决保险公司对黄某的损失承

48、担赔偿责任。奋进争先追求卓越第94页 5、改变使用性质未办理批改手续 主要指由低费率使用性质向高费率使用性质改变，低危险车型向高危险车型改变带来危险程度增加的行为，且未向保险人办理批改的情况或在实际使用过程中使用性质发生改变。 6、保险机动车被转让，被保险人、受让人未向保险人办理批改手续，且因转让导致危险程度显著增加。四、机动车商业保险条款核赔要则 第95页 7、在营业性场所维修、保养、改装期间 主要指车辆从进入营业性场所维修等开始，车辆交付给维修厂家，车辆的控制权、保管权等暂由维修厂家负责，而且风险已不同于正常的行驶和停放的风险，故从车辆交付给营业性场所维修厂商后到归还车主之间的任何风险均不

49、予保障，而由维修厂承担。四、机动车商业保险条款核赔要则 第96页 8、被吊装、拖带、运输期间 被吊装是指车辆被起重车、铲车、叉车、机械、简单工具和人力等方式抬起放下的过程。 被拖带是指车辆被其他车辆、机械和人力等拖拉的过程，这种拖带无论是收费还是不收费均属于责任免除。 被运输是指车辆被装载到其他运输工具上，如飞机、火车、轮船、汽车、马车、人力车等运输工具上。四、机动车商业保险条款核赔要则 第97页 9、保险机动车作为犯罪工具 是指被保险的机动车被作为犯罪工具而使用时，如运输毒品、运输走私物品、用运输工具故意伤人、杀人等。 10、保险机动车无驾驶人操作时自行滑动或被遥控起动 只要在驾驶座位没有被

50、保险人允许的合法驾驶人在座位使用车辆，无论何种原因车辆向前或向后自行滑动时或驾驶员在车外遥控起动车辆意外移动时而致的车辆损失均不能赔偿。 四、机动车商业保险条款核赔要则 第98页11、特种车作业中车体失去重心 由于特种车辆如起重车、铲车、挖掘机械等在作业时的环境复杂，风险程度极高，完全不同于一般行驶在正常道路上和停放时的风险，因此，将特种车作业中风险最大的因“失去重心造成特种车的损失”作为责任免除。四、机动车商业保险条款核赔要则 第99页 12、保险机动车违反道路交通安全法及其它法律法规中有关机动车装载的规定 违反装载规定是指超载、超宽、超高、捆扎固定不当等原因造成保险机动车的损失。车辆装载货

51、物后，所装货物与车体视为一体，当因货物的装载违反法律法规规定时，而因此发生事故，造成保险机动车的损失不能赔偿。四、机动车商业保险条款核赔要则 第100页 13、玻璃（不含天窗玻璃）单独损坏 车辆上的前后风档玻璃、车窗玻璃、等玻璃类发生单独破碎时均不能赔偿。 天窗玻璃单独损坏属于赔偿范围，但应有保险责任事故的发生，如碰撞、空中物体坠落、外体物体倒塌等，他人故意砸坏仍不属于保险责任。四、机动车商业保险条款核赔要则 第101页 14、车身表面油漆单独损伤 车身表面油漆单独损伤以损伤部位是否需要钣金修理为标准，如不需要进行钣金修理，只需要油漆修补即可为车身表面油漆单独损伤。 无论是否发生车损险责任范围

52、内的事故，车身油漆单独损伤均属除外责任。 15、水箱或发动机单独冰冻损坏 是指气温急剧下降，水箱、发动机的冷却液超过冰点而致水箱或发动机被冰冻损坏。四、机动车商业保险条款核赔要则 第102页 16、发动机进水后导致的发动机损坏 是指发动机的损坏原因是因为有水的进入而致发动机的损坏，而不论进水的原因是否属于保险责任范围内的事故。 因为发动机进水后并不直接导致发动机发生损坏，只有继续使用车辆（包括发动车辆的过程）才会引发发动机损坏，一般发动机进水后只要不继续使用，只要进行清洁维护保养即可。对发生事故的原因属于保险责任范围的应当给予清洁保养费用。对不属于保险责任范围内的事故则全部损失均不能予赔偿。

53、四、机动车商业保险条款核赔要则 第103页四、机动车商业保险条款核赔要则 案情：美国某国际公司驻京代表处代表因公务回国，由司机谢某驾车送他到机场。在行驶至一立交桥底时，前方因发生交通事故导致道路堵塞。此时暴雨刚下过不久，雨水汇集在桥底部，没过了谢某的汽车底盘。为及时赶上班机，并尽快脱离困境，谢某打着发动机想将车开到地势稍高的路面。岂料此时积水已漫过汽车排气管。发动机启动后，塞的巨大吸力将雨水从排气管倒吸时汽缸，导致曲轴连杆折断。该车已投保了车辆损失险，于是被保险人向保险公司就地动机的损坏提出了索赔申请。奋进争先追求卓越第104页 17、保险机动车吊升、举升的物体造成的损失是指起重车、挖掘机械、

54、叉车、铲车、装有起重设备的货运车辆在起吊或举升物体时，因物体造成的损失。四、机动车商业保险条款核赔要则 第105页18、遭受保险责任范围内的损失后，未经必要修理并检验合格继续使用，致使损失扩大的部分如底盘发生碰撞后，不检查、不修理，继续使用，致使未直接损伤部位因继续使用而损坏，或发动机、变速箱等因润滑油泄漏继续使用致使发动机、变速箱等烧毁、变形、折断、破损等；车辆遭受暴雨、洪水等灾害后，未经修理和检验，即发动车辆造成发动机损坏、电器线路严重损坏。四、机动车商业保险条款核赔要则 第106页19、律师费、诉讼费、仲裁费、罚款或惩罚性赔款，以及未经保险人书面同意的检验费、鉴定费、评估费、律师费、诉讼

55、费、仲裁费、罚款或惩罚性赔款不能赔偿，检验费、鉴定费、评估费除非保险人事先书面同意方可承担，否则不能承担，即使是行政机关的强制行为。四、机动车商业保险条款核赔要则 第107页 20、其它不属于保险责任范围内的损失和费用 此条是保险责任的兜底条款，即保险责任属于列明式保险责任，只有当发生的事故原因属于条款中列明的保险责任时，才能属于保险责任范围，否则即可依据此条予以拒赔。 四、机动车商业保险条款核赔要则 第108页 机动车第三者责任保险 四、机动车商业保险条款核赔要则 第109页四、机动车商业保险条款核赔要则 （一）赔偿处理原则 赔偿处理原则基本同车辆损失险赔偿处理原则，特殊部分如下： 1、依法

56、赔偿的原则 即对因机动车发生的意外事故，致使第三者遭受的损失，对被保险人“依法”应支付的赔偿金额，依保险合同的约定给予赔偿。 奋进争先追求卓越第110页四、机动车商业保险条款核赔要则 案情： 司机赵某驾驶微型面包车雨天在城市街道铺路上行驶，当其在路口左转弯时，因未注意让行主路直行车辆，导致主路上一辆正常行驶的摩托车因躲避微型面包车而滑倒，致使摩托车损坏，驾驶员肘部骨折。交警认定，微型面包车驾驶员负该起事故的主要责任，摩托车驾驶员负事故的次要责任。赵某已将微型面包车投保了第三者责任险，遂向保险公司提出了索赔申请。保险公司该如何处理？奋进争先追求卓越第111页四、机动车商业保险条款核赔要则 本案的

57、问题主要集中在以下两点： 一是此事故双方未发生直接接触是否属于保险条款中所指的“意外事故”； 二是如果属于“意外事故”，应如何确定被保险人的赔偿责任。 首先，对于保险车辆的驾驶员和第三者来说，事故损害结果是事先无法预见的，该种情况应属于保险条款中所指的“意外事故”。其次，保险车辆的驾驶员因违章行为造成第三者损害，依据交警事故责任认定依法应当负有对损害的赔偿责任。在此情况下，即构成了第三者责任险的保险责任，保险人应当按照保险合同的规定承担赔偿义务。奋进争先追求卓越第112页 对第三者受害人的损失赔偿是以依法赔偿为前提，涉及的法律、法规主要有民法通则、道路交通安全法及实施条例、劳动法、工伤保险法、

58、机动车交通事故责任强制保险条例和最高人民法院关于审理人身伤害赔偿案件适用法律若干问题的解释（以下简称最高院人身伤害赔偿司法解释等。四、机动车商业保险条款核赔要则 第113页四、机动车商业保险条款核赔要则 十一届全国人大常委会第十二次会议2009年12月26日表决通过了中华人民共和国侵权责任法，国家主席胡锦涛签署第21号主席令予以公布，自2010年7月1日起施行。第六章机动车交通事故责任第四十八条机动车发生交通事故造成损害的，依照道路交通安全法的有关规定承担赔偿责任。第四十九条因租赁、借用等情形机动车所有人与使用人不是同一人时，发生交通事故后属于该机动车一方责任的，由保险公司在机动车强制保险责任

59、限额范围内予以赔偿。不足部分，由机动车使用人承担赔偿责任；机动车所有人对损害的发生有过错的，承担相应的赔偿责任。奋进争先追求卓越第114页四、机动车商业保险条款核赔要则 第五十条当事人之间已经以买卖等方式转让并交付机动车但未办理所有权转移登记，发生交通事故后属于该机动车一方责任的，由保险公司在机动车强制保险责任限额范围内予以赔偿。不足部分，由受让人承担赔偿责任。第五十一条以买卖等方式转让拼装或者已达到报废标准的机动车，发生交通事故造成损害的，由转让人和受让人承担连带责任。第五十二条盗窃、抢劫或者抢夺的机动车发生交通事故造成损害的，由盗窃人、抢劫人或者抢夺人承担赔偿责任。保险公司在机动车强制保险

60、责任限额范围内垫付抢救费用的，有权向交通事故责任人追偿。第五十三条机动车驾驶人发生交通事故后逃逸，该机动车参加强制保险的，由保险公司在机动车强制保险责任限额范围内予以赔偿；机动车不明或者该机动车未参加强制保险，需要支付被侵权人人身伤亡的抢救、丧葬等费用的，由道路交通事故社会救助基金垫付。道路交通事故社会救助基金垫付后，其管理机构有权向交通事故责任人追偿。奋进争先追求卓越第115页 3、强制保险先行扣除原则 相对于第三方受害人的侵权人，如果是法律法规规定的必须投保强制保险的机动车，则均应按规定先用强制保险赔偿第三者，当强制保险不足以赔付第三者受害人时，则按事故中所承担的责任按比例承担剩余损失部分

61、。对于商业三责险的赔付只能是建立在强制保险各分项赔偿限额之上的部分赔偿，即使是机动车辆未参加强制保险，也要先扣除强制保险应承担的分项赔偿限额。 对保险机动车来讲无论是否投保强制险、还是强制险已过期，对于强制保险责任限额内的损失和费用，保险人均不负责。 四、机动车商业保险条款核赔要则 第116页 4、第三者的确定以被保险人和本车上的人员为例外原则 被保险人无论是在车上还是车下，均不能成为第三者，本车上的人员也不能成为第三者，本车上的人员是指发生意外事故的瞬间，在保险机动车车体内或车体上的人员，包括正在上下车的人员。四、机动车商业保险条款核赔要则 第117页 5、主挂车连接使用视为一体原则 主车和

62、挂车连接使用时视为一体，发生保险事故时，由主车保险人和挂车保险人按照本保险合同上载明的机动车第三者责任险赔偿限额的比例，在各自的赔偿限额内承担赔偿责任，但赔偿金额总和以主车的赔偿限额为限。 主车赔偿比例=主车赔偿限额/（主车赔偿限偿+挂车赔偿限额） 挂车赔偿比例=挂车赔偿限额/（主车赔偿限偿+挂车赔偿限额） 四、机动车商业保险条款核赔要则 第118页 6、一次性赔偿方式原则 三责险条款规定三责险赔偿采取的是一次性赔偿方式，对每次事故的赔偿金额经双方协商确定后，被保险人提出的任何追加索赔请求，保险人不承担赔偿责任。由于保险事故涉及的受害人很可能是多方面的，不同的受害人可能根据不同的情况，各方达成

63、的赔偿时间不尽相同。因此，在掌握该原则时，应注意可以按照每一受害人的赔偿是一次性的，而财产损失均应按照一次性赔偿的原则来处理。 四、机动车商业保险条款核赔要则 第119页 7、重新核定原则 未经保险人事先书面同意，被保险人自行承诺或支付的任何赔偿项目及金额，对保险人均不具有约束力，保险人有权依据法律规定及本合同约定重新核定损失金额或拒绝赔偿不属于保险责任范围内的费用。 8、赔偿核定依法原则 保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。主要依据是最高院人身伤害赔偿司法解释。 四、机动车商业保险条款核赔要则 第1

64、20页9、医疗费用核定医保原则 保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。 出险地对国家基本医疗保险标准有补充规定的，可以参照核定。 四、机动车商业保险条款核赔要则 第121页 10、按责赔偿原则 保险人依据保险车辆驾驶员在事故中所负责任，依据责任按比例承担相应赔偿责任，出险地的地方性法规有规定的按地方性法规执行，没有规定的按以下规定承担赔偿责任： 保险机动车一方负全部事故责任的，保险人按100事故责任比例计算赔偿； 保险机动车一方负主要事故责任的，保险人按70事故责任比例计算赔偿； 四、机动车商业保险条款核赔要则 第122页 保

65、险机动车一方负同等事故责任的，保险人按50事故责任比例计算赔偿； 保险机动车一方负次要事故责任的，保险人按30事故责任比例计算赔偿； 保险机动车一方无事故责任或无过错的，保险人不承担赔偿责任。 四、机动车商业保险条款核赔要则 第123页 10、扣除规定的免赔原则 （1）按责免赔 根据驾驶员在事故中所负责任，第三者责任险在符合赔偿规定的金额内实行事故责任免赔率：负全部责任免赔20，负主要责任免赔15，负同等责任免赔10，负次要责任免赔5。 四、机动车商业保险条款核赔要则 第124页（2）增加免赔 保险机动车实际行驶区域超出保险合同约定区域的，增加10的绝对免赔率。 投保时指定驾驶人，但发生保险事

66、故时，保险机动车驾驶人并非保险合同载明的指定驾驶人的，增加10的绝对免赔率。 发生保险事故时，保险机动车违反中华人民共和国道路交通安全法及其它法律法规中有关机动车装载的规定，增加10的绝对免赔率。（3）责任免赔率增加免赔率连乘原则 事故责任免赔率与未按合同约定增加的免赔率实行连乘原则，即（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率） 四、机动车商业保险条款核赔要则 第125页 11、被保险人未向第三者赔偿的禁止向被保险人赔款原则 被保险人给第三者造成损害，被保险人未向该第三者赔偿的，保险人不向被保险人支付赔款。即向被保险人支付第三者赔款的前提是被保险人必须先赔付第三者。 四、机动车商业保险条款核赔要

67、则 第126页 12、第三者受害人有权直接请求赔偿原则 被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的，根据被保险人的请求，保险人可在获得被保险人书面授权后直接将赔款支付给第三者。 被保险人怠于请求的，第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿 四、机动车商业保险条款核赔要则 第127页 （二）计算公式 1、当“（依合同约定核定的第三者损失金额机动车交通事故责任强制保险的分项赔偿限额）事故责任比例”等于或高于每次事故赔偿限额时： 赔款=每次事故赔偿限额（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率）四、机动车商业保险条款核赔要则 第128页 2、当“（依合同约定核定的第三者损失金额-机动车交通事故责任强制保

68、险的分项赔偿限额）事故责任比例”低于每次事故赔偿限额时： 赔款（依合同约定核定的第三者损失金额-机动车交通事故责任强制保险的分项赔偿限额）事故责任比例（1-事故责任免赔率）（1绝对免赔率）四、机动车商业保险条款核赔要则 第129页 （三）疑难责任免除 1、第三者与被保险人或其它致害人恶意串通行为 第三者为达到某种目的，与被保险人或其它致害人串通谋骗保险人的行为。 2、拖带或被拖带时，被拖带或拖带的机动车未投保强制保险 拖带其它未投保机动车交通事故责任强制保险的机动车（含挂车）或被其它未投保机动车交通事故责任强制保险的机动车拖带。 四、机动车商业保险条款核赔要则 第130页3、全车被盗窃、被抢劫

69、、被抢夺、下落不明期间 即机动车辆不在被保险人控制期间，不承担三责险赔偿责任。 指车辆已经被盗窃、被抢劫、被抢夺后，其动作已经完成，行为人非法占有的目的已达到，车辆不受被保险人控制期间。 4、保险机动车在行驶过程中翻斗突然升起，没有放下翻斗，自卸系统（含机件）失灵 此为拥有自卸功能的车辆在行驶过程中突然升起，或没有放下翻斗，或自卸系统失灵，与外界物体或人发生事故，造成损失第三者责任险不予赔偿。而翻斗升起应为事故发生的原因。四、机动车商业保险条款核赔要则 第131页 5、三者间接损失 保险机动车发生意外事故，致使任何单位或个人停业、停驶、停电、停水、停气、停产、通讯或网络中断、电压变化、数据丢失

70、造成的间接损失、营业损失、延迟损失以及其它各种间接损失，不论法律上是否应由被保险人负责，保险人均不负责。 间接损失是指可得利益的减少。如在正常情况下，应该得到的财产或收入，因意外事故而未能得到。 四、机动车商业保险条款核赔要则 第132页 6、财产贬值、减值损失 第三者财产因市场价格变动造成的贬值或修理后因价值降低引起的减值损失，减值损失是指由于局部损坏导致财物修复后整体价值的减少。 7、被保险人或驾驶人的财产 被保险人或其允许的驾驶人所有、承租、使用、管理、运输或代管的财产的损失，三责险不予赔偿，源于风险控制的需要。 8、举升、吊升的财产 是指起重车、叉车、铲车、挖掘机械、带起重设备的货车等

71、车辆举升或吊升中的财产，无论发生何种损失均不属于赔偿范围。 四、机动车商业保险条款核赔要则 第133页 9、作业过程中由于震动、移动或减弱支撑造成的损失 主要是指起重车、叉车、铲车、挖掘机械 、混凝土泵车等特种车辆在作业过程中由于震动、移动或减弱支撑造成的三者财产损失及人身伤亡，不能予以赔偿。 10、精神损害抚慰金 精神损害抚慰金无论是法院判决还是行政机关调解三责险均不承担赔偿之责。 四、机动车商业保险条款核赔要则 第134页 11、其他不属于保险责任范围内的人身伤亡、财产损失和费用 此条为保险责任兜底条款，即不在三责险责任范围内、又无其他责任免除的可以使用该条拒绝赔偿。如机动车辆未发生意外事

72、故，而又有法律赔偿责任的情形。 四、机动车商业保险条款核赔要则 第135页机动车车上人员责任险条款四、机动车商业保险条款核赔要则 第136页四、机动车商业保险条款核赔要则 （一）赔偿处理原则赔偿处理原则基本同车辆损失险和第三者责任险赔偿处理原则，特殊部分如下：1、车上人员符合法规搭乘原则车上人员是指发生意外事故的瞬间，在符合国家有关法律法规允许搭乘人员的保险机动车车体内或车体上的人员，包括正在上下车的人员。奋进争先追求卓越第137页四、机动车商业保险条款核赔要则 案情： 一辆中巴车在载运乘客高速行驶过程中，因驾驶员操作不当，致使车辆撞上了路旁的隔离墩，将坐在车门边的一名乘客从车内甩出，摔在路面

73、上。乘客尚未来得及起身，又被失去控制的中巴车碾压而死。该车已被投保了第三者责任险和车上人员责任险。当被保险人向保险公司提出索赔时，保险公司该如何处理？奋进争先追求卓越第138页四、机动车商业保险条款核赔要则 分析：由于驾驶员操作不当，致使乘客被甩至车下致死，车主(即被保险人)及驾驶员对乘客之死依法承担赔偿责任当属无疑。但在此种情况下，受害人当属车上人员还是车下的第三者将决定被保险人是否承担赔偿责任和承担多大限度的责任。奋进争先追求卓越第139页四、机动车商业保险条款核赔要则 在本案中，被保险人主张受害人属于车下第三者的理由主要是该受害人是在车下被碾死，即在被碾压时，受害人已不是在车上的乘客。但

74、应当注意到，虽然对受害人的致害过程，即意外事故的发生仅仅是一瞬之间，驾驶员对该受害人的侵害，实际上是对车上乘客的侵害，而乘客在车下的死亡过程是从车上开始的侵害过程的延续和整个侵害过程的结果。对该起事故，应当认定为车上人员责任险的保险事故，保险人应当按照车上人员责任险的有关规定承担赔偿责任。奋进争先追求卓越第140页 3、每座赔偿限额、赔偿人数以核定乘客座位数为限原则 车上人员责任险投保时按驾驶人座位投保或按核定乘客座位数投保或同时投保。赔偿时对每座受害人的赔偿金额不超过每座赔偿限额，对乘客的赔偿人数以核定的乘客数为限。 四、机动车商业保险条款核赔要则 第141页 4、按责赔偿原则 保险人依据保

75、险车辆驾驶员在事故中所负责任，依据责任按比例承担相应赔偿责任，出险地的地方性法规有规定的按地方性法规执行，没有规定的按以下规定承担赔偿责任： 保险机动车一方负全部事故责任的，保险人按100事故责任比例计算赔偿； 保险机动车一方负主要事故责任的，保险人按70事故责任比例计算赔偿； 四、机动车商业保险条款核赔要则 第142页 保险机动车一方负同等事故责任的，保险人按50事故责任比例计算赔偿； 保险机动车一方负次要事故责任的，保险人按30事故责任比例计算赔偿； 保险机动车一方无事故责任或无过错的，保险人不承担赔偿责任。 四、机动车商业保险条款核赔要则 第143页 5、扣除规定的免赔原则 （1）按责免

76、赔 根据驾驶员在事故中所负责任，在符合赔偿规定的金额内实行事故责任免赔率：负全部责任免赔15，负主要责任免赔10，负同等责任免赔8，负次要责任免赔 5。 单方事故责任免赔率为 15%。 （2）增加免赔 保险机动车实际行驶区域超出保险合同约定区域的，增加10的绝对免赔率。 投保时指定驾驶人，但发生保险事故时，保险机动车驾驶人并非保险合同载明的指定驾驶人的，增加10的绝对免赔率。 四、机动车商业保险条款核赔要则 第144页 （3）责任免赔率增加免赔率连乘原则 事故责任免赔率与未按合同约定增加的免赔率实行连乘原则，即（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率） 四、机动车商业保险条款核赔要则 第145页

77、 （二）计算公式 1、对每座的受害人，当“（依合同约定核定的每座车上人员人身伤亡损失金额-应由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额）事故责任比例”高于或等于每次事故每座赔偿限额时： 赔款=每次事故每座赔偿限额（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率） 四、机动车商业保险条款核赔要则 第146页 2、对每座的受害人，当“（依合同约定核定的每座车上人员人身伤亡损失金额-应由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额）事故责任比例”低于每次事故每座赔偿限额时： 赔款=（依合同约定核定的每座车上人员人身伤亡损失金额-应由机动车交通事故责任强制保险赔偿的金额）事故责任比例（1-事故责任免赔率）（1-绝对免赔率）

78、 四、机动车商业保险条款核赔要则 第147页（三）疑难责任免除1、保险机动车正常行驶时车门没有完全闭合或车门闭合过程中，乘客从门掉落遭受人身伤亡不予赔偿。2、保险机动车违反中华人民共和国道路交通安全法及其它法律法规中有关机动车装载的规定如果因违反装载规定是引起事故发生的原因，则不予赔偿， 四、机动车商业保险条款核赔要则 第148页 3、精神损害抚慰金不予赔偿。 4、应由机动车交通事故责任强制保险赔付的损失和费用 即事故中有其它机动车辆的应当先由其他机动车辆方的强制保险限额先予赔偿，车上人员责任险在扣除后再按责任赔偿。四、机动车商业保险条款核赔要则 第149页 机动车全车盗抢损失险条款 四、机动

79、车商业保险条款核赔要则 第150页四、机动车商业保险条款核赔要则 （一）赔偿处理原则 1、合法登记合同生效原则 除保险合同另有约定外,投保全车盗抢险的机动车必须拥有机动车管理部门核发的机动车登记证书（限于 2001年 10月 1日以后办理入户登记的机动车）、正式号牌、行驶证，否则保险合同无效。即未正式向公安车辆管理部门登记上牌的车辆，投保盗抢险合同不生效，即不能赔偿。奋进争先追求卓越第151页 2、县级以上公安刑侦部门立案证实，满 60天未查明下落为全车被盗抢赔偿原则 全车被盗窃、被抢劫、被抢夺，经县级以上公安刑侦部门立案证实，满 60天未查明下落，保险人按合同约定赔偿。 盗窃是以非法占有为目

80、的，秘密窃取他人财物的行为； 抢劫是以非法占有为目的，对财物的所有人、保管人当场使用暴力、胁迫或其他方法，强行将公私财物抢走的行为； 抢夺是指以非法占有为目的，乘人不备，公开夺取数额较大的公私财物的行为，抢夺与抢劫的重要区别在于抢夺自始至终不使用暴力、胁迫或其他方法，不危害人身安全。 四、机动车商业保险条款核赔要则 第152页四、机动车商业保险条款核赔要则 案情： A市出租车司机李某日常只在市内跑一些短途业务。一日，一陌生男子找到李某，要求租车去B市。从A市到B市大约需要一天多的路程，李某从未跑过，但经不住该男子提出的丰厚租金的诱惑，便同意前往。当晚，两人在途中一旅店投宿，半夜该男子趁李某洗澡

81、之机，从李某口袋中取出车钥匙，将出租车开走，再也没有回来。出租车公司已为该车投保了全车盗抢险。出租车公司迅速向公安机关报案，并向保险公司提出了索赔请求。此案保险公司应怎么处理？奋进争先追求卓越第153页四、机动车商业保险条款核赔要则 分析：本案的焦点问题是保险车辆的灭失是由于被骗，还是被盗，则属于保险责任范围，保险人应当依照保险合同承担赔偿责任；如属于被骗，保险人无须承担责任。奋进争先追求卓越第154页四、机动车商业保险条款核赔要则 在本案中，犯罪分子虽然先是将驾驶员诱骗至某地，但其取得车辆所采用的是秘密手段，因此，其占有出租车行为的性质属于“盗窃”。属盗抢险的保险责任，保险公司应但按照合同约

82、定承担责任。奋进争先追求卓越第155页 3、全车被抢劫、被抢夺过程中受到的损坏赔偿原则 对全车被抢劫、被抢夺过程中受到损坏需要修复的合理费用，负责赔偿。 四、机动车商业保险条款核赔要则 第156页 4、全车被盗抢后受到损坏或零部件丢失需要修复的合理费用赔偿原则 保险机动车全车被盗窃、被抢劫、被抢夺后受到损坏或因此造成车上零部件、附属设备丢失需要修复的合理费用予以赔偿。这里的“后”是指被盗抢的过程已经全部完成，即“即遂”，而非“未遂”。四、机动车商业保险条款核赔要则 第157页5、被盗抢车辆找回，车辆归被保险人原则（1）尚未支付赔款的，应将机动车归还被保险人。由于全车被盗抢有60天的免责期，60

83、天内不构成全车被盗抢的保险责任。60天内查明下落的车辆无条件归还被保险人，保险人未赔偿也不能拥有权益转让。但对全车被抢劫、被抢夺后的车辆损坏的合理费用应予以赔偿，这里的合理费用是将车辆恢复到被抢车辆在被抢前的原始状态。四、机动车商业保险条款核赔要则 第158页但如果涉及拖延赔付时间造成的，如果被保险人不愿意要车，仍应支付赔款，但如果在合理的审核时间内找到的，车应归还被保险人，原则上不应支付赔款，这个合理的审核时间，依照保险法在被保险人递交索赔申请三十日内应核定损失，故以递交索赔申请后的三十日内或双方约定的时间作为合理时间。四、机动车商业保险条款核赔要则 第159页（2）已支付赔款的，应将车辆归

84、还被保险人，同时收回相应的赔款，若被保险人不愿收回原车，被保险人应协助办理机动车所有权转移手续。四、机动车商业保险条款核赔要则 第160页6、扣除规定的免赔原则（1）绝对免赔率全车盗抢险实行20%的绝对免赔率（2）增加免赔率索赔时未提供行驶证、购车原始发票、车辆购置税完税证明（或免税证明）每缺少一项在绝对免赔率的基础上加扣0.5%的绝对免赔率。车辆被盗窃，索赔时原车钥匙不全的，在绝对免赔率的基础上加扣3%的绝对免赔率。超出行驶区域增加10%的绝对免赔率。非指定驾驶员驾驶增加的5%绝对免赔率。四、机动车商业保险条款核赔要则 第161页 （3）绝对免赔率实行累加原则 绝对免赔率=20%绝对免赔率+

85、缺少材料绝对免赔率 0.5%3+钥匙不全绝对免赔率3%+行驶区域绝对免赔率10%+非指定驾驶员绝对免赔率5%=最高扣除绝对免赔率 39.5% 7、权益转让原则 被保险人获得盗抢险赔款时，应向保险人签具权益转让书。 四、机动车商业保险条款核赔要则 第162页8、找回盗抢车辆“破案奖励费”的处理原则机动车辆全车被盗抢后，经公安机关破案侦查，找回机动车辆，依照“惯例”需要向公安机关支付一定的“破案奖励费用”，这个奖励费用不是理所应当支付的，而是迫于不支付“破案奖励费”公安机关拒不归还车辆而不得已支付，为减少损失原则上允许列入赔款费用项目，具体项目是“施救费用”，但各级机构应尽可能据理力争不支付破案奖

86、励费用，取回被盗抢车辆。四、机动车商业保险条款核赔要则 第163页公安机关侦破费用找回车辆时的车辆实际价值应付比例当找回车辆时的实际价值高于盗抢险赔款时，按盗抢险赔款计算，当找回车辆时的实际价值低于盗抢险赔款时，按找回车辆时的实际价值计算。应付比例可参照原中国人民保险公司与公安部的联合发文关于追查归还被盗车辆的通知保发（1992）301号以及关于加强被盗保险机动车辆追查归还工作的补充通知保发（1994）139号的文件执行，原则上本市内追回的按10奖励，本省内追回的按15%奖励，跨省区追回的按20%奖励。四、机动车商业保险条款核赔要则 第164页由于现行破案奖励费支付，大都以现金支付，公安机关大

87、部分只出具“白条”，为防止风险发生，现金支付“破案奖励费”时必须双人以上进行，禁止单人支付。收据上必须加盖公安部门印章，对个别公安机关人员拒绝出具任何收据形式的不得支付“破案奖励费”。四、机动车商业保险条款核赔要则 第165页9、追回车辆后及时处理冲回赔款原则（1）盗抢险赔款后，车辆被找回，被保险人收回车辆，退回赔款的应及时作追偿冲回赔款。（2）盗抢险赔款后，车辆被找回，被保险人不愿意收回车辆的，要求在收回车辆三个月内对盗抢车辆处理完毕，并将处理后的款项冲回赔款。10、保险机动车灭失或发生全部损失时，全车盗抢险保险责任终止。四、机动车商业保险条款核赔要则 第166页（二）计算公式1、保险机动车

88、全车被盗抢的，按以下方法计算赔款：当保险金额高于出险时的实际价值时：赔款出险时的实际价值（1-绝对免赔率）当保险金额等于或低于出险时的实际价值时：赔款保险金额（1-绝对免赔率）出险时的实际价值=出险时的新车购置价（1-保险机动车已使用月数月折旧率）2、保险机动车发生条款第六条第2款、第3款列明的损失，保险人按实际修复费用在保险金额内计算赔偿：赔款实际修复费用（1-绝对免赔率）四、机动车商业保险条款核赔要则 第167页（三）疑难责任免除1、无管理部门核发的正式号牌、县级以上公安刑侦部门的盗抢案件证明、车辆已报停手续被保险人索赔时未能提供公安机关交通管理部门及其它相关管理部门核发的正式号牌，出险地

89、县级以上公安刑侦部门出具的盗抢案件证明、车辆已报停手续，不能予以赔偿。2、保险机动车与驾驶人或该车承租人同时失踪当驾驶人或车辆承租人与机动车辆同时失踪时，不能予以赔偿。失踪即不明下落，一定时间期无法找到。四、机动车商业保险条款核赔要则 第168页3、非全车遭盗抢，仅车上零部件或附属设备被盗窃、被抢劫、被抢夺盗抢者的目的只是获取车上的零部件或附属设备，当仅车上零部件或附属设备被盗窃、被抢劫、被抢夺时，全车盗抢险不予赔偿零部件或附属设备的损失。4、保险机动车被盗窃未遂导致的任何损失盗窃未遂时造成车辆的任何损失不予赔偿四、机动车商业保险条款核赔要则 第169页5、因诈骗引起的任何损失被保险人、驾驶人

90、因被诈骗，而造成机动车辆的任何损失不予赔偿。诈骗是指以非法占有为目的，用虚构事实或者隐瞒真相的方法，骗取数额较大的公私财物的行为。6、因投保人、被保险人与他人的民事、经济纠纷导致的任何损失投保人、被保险人因与他人有民事、经济纠纷而致机动车辆的任何损失，不负责赔偿。四、机动车商业保险条款核赔要则 第170页 机动车商业保险附加险 四、机动车商业保险条款核赔要则 第171页四、机动车商业保险条款核赔要则 （一）玻璃单独破碎险 1、按投保时选择的进口玻璃和国产玻璃，承担相应的赔偿责任。 2、玻璃险的处理要坚持做到玻璃损坏原状有公司查勘人员查勘并有照片证实，有对被更换的玻璃彻底破坏的照片，进口玻璃价值

91、超过 800元以上玻璃必须有查勘人员的回勘照片。奋进争先追求卓越第172页3、玻璃损坏部位可以修复的应当进行修复。4、天窗玻璃不在玻璃单独破碎险的责任范围内。5、安装过程中造成的玻璃破碎属于责任免除。6、灯具、车镜玻璃的破碎属于责任免除，但不必然就属于车损险的保险责任范围内。即灯具、车镜玻璃的单独损坏没有风险保障。7、玻璃单独破碎险无绝对免赔率，在车损险保额内据实修理赔付。四、机动车商业保险条款核赔要则 第173页（二）车身油漆单独损伤险1、无明显碰撞痕迹的车身表面油漆单独损伤，在车身油漆单独损伤险的责任范围内，掌握标准以不发生钣金费用，只需油漆喷涂修复为原则。2、油漆单独损伤系投保人与他人的

92、民事、经济纠纷导致，不负责赔偿。3、车身表面自然老化、损坏，腐蚀造成属于责任免除。4、实行15%绝对免赔率5、一个保险期间内，一次或累计赔款金额达到保险金额时，保险责任终止。四、机动车商业保险条款核赔要则 第174页（三）自燃损失险条款由于党政机关、事业团体用车、企业非营业用车的自燃，被列为机动车损失险的保险责任范围，故附加险的自燃损失险仅适用于家庭自用汽车、营业货车、城市公交车、公路客运车、出租车、租赁车、特种车车辆。四、机动车商业保险条款核赔要则 第175页1、自燃损失险属于列明式保险责任，并非是基本险责任免除的全部扩展。在基本险中作为自燃的责任免除是指保险机动车因本车电器、线路、供油系统

93、、供气系统发生故障或载运的货物自身、机动车运转摩擦等原因造成的起火燃烧。而附加险自燃损失险仅负责以下二种原因引起的机动车燃烧造成的损失：（1）本车电器、线路、供油系统、供气系统发生故障；（2）运载货物自身原因起火燃烧。其他原因引起的自燃并不属于自燃险的保险责任范围。四、机动车商业保险条款核赔要则 第176页2、责任免除事项（1）仅造成电器、线路、供油系统、供气系统的损失；（2）由于擅自改装、加装电器及设备导致保险机动车起火造成的损失；非生产制造厂商或其授权的拥有专业资格的厂商对车辆的改装、加装电器及设备导致车辆起火，属于此情形，如一般车辆装饰店加装报警器、增加音响设备等因线路或电器等原因而引起

94、车辆起火自燃。（3）其它不属于保险责任范围内的损失和费用。四、机动车商业保险条款核赔要则 第177页3、赔偿计算，在保险金额内，按出险时保险机动车的实际损失计算赔偿，施救费用按照车辆实际价值占总施救财产的实际价值的比例分摊（以保额为限），车辆赔偿与施救费用均实行15的绝对免赔率。4、索赔必须提供公安消防部门出具的火灾原因证明，该证明是指火灾原因认定书。四、机动车商业保险条款核赔要则 第178页5、发生自燃事故时，必须立即告知客户保护现场，通知公安消防部门火灾原因调查部门调查现场，出具火灾原因认定书。同时，必须查勘事故现场，如有理由怀疑存在道德风险，可请求公安刑侦部门介入调查。6、对于使用年限超

95、过规定年限的70的车辆、二手车辆、当地市场旧车交易价格明显低于自燃损失险保额的车辆，要认真查勘现场，全面分析出险原因、现场环境、当事人背景等各种因素，谨防人为制造事故骗取保险赔款。四、机动车商业保险条款核赔要则 第179页（四）新增设备损失险条款新增设备损失险的保险责任范围、责任免除、赔偿处理原则、免赔规则与机动车损险一致。理赔处理时应注意：1、与新增设备明细表仔细核对，核实设备型号、价格是否一致，新增设备明细表中未列明的设备，不负责赔偿。2、对于高、精、尖设备，必要时向有关部门申请设备检测，以准确核定损失项目、损坏程度。四、机动车商业保险条款核赔要则 第180页（五）涉水损失险条款涉水损失险

96、是针对发动机在以下二种情形下使用，而造成发动机的损坏承担赔偿责任的附加险。1、保险机动车在积水路面涉水行驶此积水不问积水成因，即使是水管爆裂而形成的路面积水，车辆通过时发动机损坏。2、保险机动车在水中启动发动机损坏的原因是在水中启动，如车辆被浸泡后因非故意而启动发动机，造成发动机损坏。四、机动车商业保险条款核赔要则 第181页3、对车辆其他部分的电器损坏并不属于涉水损失险的责任范围。4、施救费用按保险合同保险财产的实际价值占总施救财产的实际价值的比例分摊施救费用。5、实行15的绝对免赔率。四、机动车商业保险条款核赔要则 第182页（六）车上货物责任险条款1、保险机动车发生意外事故，致使保险机动

97、车上所载的货物直接损毁，对被保险人依法应支付的赔偿金额，保险人在扣除机动车交通事故责任强制保险应当支付的赔款后，依照保险合同的约定给予赔偿。四、机动车商业保险条款核赔要则 第183页2、责任免除（1）车上货物所有人的故意行为、犯罪行为、与被保险人或其它致害人恶意串通行为导致的任何损失；（2）因包装、紧固不善，装载、遮盖不当导致的任何损失；载运的易碎货物因震动、挤压、与车体或车体以内的货物碰撞造成的损失；（3）货物遭盗窃、遭抢劫、遭哄抢、自然损耗、本身缺陷、短少、死亡、腐烂、变质、串味、生锈，动物走失、飞失；四、机动车商业保险条款核赔要则 第184页四、机动车商业保险条款核赔要则 （4）保险事故

98、导致的货物减值、运输延迟、营业损失及其它各种间接损失；（5）法律、行政法规禁止运输的货物或车上人员携带的物品；（6）其它不属于保险责任范围内的损失和费用。第185页奋进争先追求卓越第186页3、承运的货物发生保险责任范围内的损失，保险人按起运地价格在赔偿限额内核定损失。4、若出险时保险机动车实际载质量超过核定载质量，保险人按保险机动车核定载质量与实际载质量的比例承担赔偿责任。四、机动车商业保险条款核赔要则 奋进争先 追求卓越第187页5、事故责任免赔率:负全部责任的免赔15%，负主要责任的免赔10%，负同等责任的免赔8%，负次要责任的免赔5%。单方事故责任免赔率为15%。6、发生保险事故时，保

99、险机动车违反中华人民共和国道路交通安全法及其它法律法规中有关机动车装载的规定，实行10%的绝对免赔率。7、事故责任免赔率与绝对免赔率实行连乘原则。四、机动车商业保险条款核赔要则 五、交强险特殊处理规则（一）垫支付案件处理奋进争先追求卓越第188页五、交强险特殊处理规则1、抢救费用支付必须同时满足以下条件：（1）接到交警部门签署的书面支付通知书；（2）属于交强险保险责任范围内；（3）受害人被抢救，且抢救费用已经发生。医院提供了病历/诊断证明、抢救费用明细清单；（4）抢救所用药品、检查费用等必须与本次事故有关，并符合国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准。奋进争先追求卓

100、越第189页五、交强险特殊处理规则2、不予支付抢救费用的情况（1）事故不构成保险责任，如受害人的故意行为等；（2）应由道路交通事故社会救助基金垫付的抢救费用：抢救费用超过交强险医疗费用赔偿限额的；肇事机动车未参加机动车交通事故责任强制保险的；机动车肇事后逃逸的。（3）非抢救费用或抢救费用不符合国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准的费用；（4）非本次事故交强险受害人的抢救费用。奋进争先追求卓越第190页五、交强险特殊处理规则3、抢救费用的支付流程（1）接到公安机关交通管理部门抢救费用支付的书面通知后，及时核实承保、事故情况，在1个工作日之内出具承诺支付/垫付抢救费用

101、担保函，交被保险人送至伤者抢救所在医院，并提供医院接受支付抢救费的划转帐户的开户行及帐号。（2）对伤者病历/诊断证明、抢救费用单据和明细进行审核。（3）满足以下条件之一，及时将款项划至救治医院指定帐户：抢救费用总额达到或超过交强险医疗费用赔偿限额；抢救过程结束。抢救费用不得进行现金支付。（4）向医院出具交强险抢救费用支付/垫付说明书。奋进争先追求卓越第191页五、交强险特殊处理规则4、交通事故责任未确定案件的抢救费用支付保险公司收到受害人抢救费用支付申请时，被保险人在交通事故中是否有责任尚未明确的，在无责任医疗费用赔偿限额内支付抢救费用。在道路交通管理部门能够确认被保险人在交通事故中负有责任后

102、，保险公司应及时在交强险医疗费用赔偿限额内补充应垫付的抢救费用。奋进争先追求卓越第192页五、交强险特殊处理规则（二）满限额提前结案处理机制奋进争先追求卓越第193页五、交强险特殊处理规则1、适用条件同时满足以下条件，属于交强险赔偿责任的事故：（1）涉及人员伤亡，医疗费用支出已超过交强险医疗费用赔偿限额或估计死亡伤残费用明显超过交强险死亡伤残赔偿限额；（2）被保险人申请并提供必要的单据。奋进争先追求卓越第194页五、交强险特殊处理规则2、基本原则对于涉及人员伤亡的事故，损失金额明显超过保险车辆适用的交强险医疗费用赔偿限额或死亡伤残赔偿限额的，保险公司可以根据被保险人的申请及相关证明材料，在交强

103、险限额内先予赔偿结案，待事故处理完毕、损失金额确定后，再对剩余部分在商业险项下赔偿。相关证明材料包括：（1）索赔申请书，机动车行驶证，机动车驾驶证，被保险人身份证明，领取赔款人身份证明；（2）交通事故责任认定书；（3）人员费用证明：医院诊断证明，医疗费报销凭证；死亡证明，被扶养人证明等。奋进争先追求卓越第195页五、交强险特殊处理规则3、基本流程（1）被保险人提出索赔申请。（2）被保险人提供必要单证。（3）保险公司在收到索赔申请和相关单证后进行审核，对于根据现有材料能够确定赔款金额明显超过医疗费用限额或死亡伤残限额的案件，应由医疗审核人员签署意见，在5日内先予支付赔款。不再涉及交强险赔付的，对

104、交强险进行结案处理。奋进争先追求卓越第196页五、交强险特殊处理规则（三）无责财产赔付简化处理机制奋进争先追求卓越第197页五、交强险特殊处理规则1、适用条件同时满足以下条件的双方或多方事故，适用无责财产赔付简化处理机制：（1）两方或多方机动车互碰，各方均投保交强险；（2）交警认定或根据法律法规能够协商确定事故责任，部分有责、部分无责。（3）无责方车号、交强险保险人明确。奋进争先追求卓越第198页五、交强险特殊处理规则2、基本原则（1）无责代赔仅适用于车辆损失部分的赔偿，对于人员伤亡部分不进行代赔。（2）对于应由无责方交强险承担的对有责方车辆损失的赔偿责任，由有责方承保公司在单独的交强险无责任

105、财产损失代赔偿限额内代赔。代赔偿限额为无责方交强险无责任财产损失赔偿限额之和，在各有责方之间平均分配。（3）各保险公司之间对代赔金额进行分类统计，但不进行清算。（4）有责方代赔的部分不影响交强险费率浮动。（5）各无责方车辆不参与对其他无责车辆和车外财产损失的赔偿计算。奋进争先追求卓越第199页五、交强险特殊处理规则计算题：A、B、C三车互碰造成三方车损，A车全责（损失600元），B车无责（损失600元），C车无责（损失800元）。设B、C车适用的交强险无责任赔偿限额为100元，则赔付结果为：A车交强险赔付B车600元，赔付C车800元，B车、C车交强险分别赔付A车：100元，共赔付200元。由

106、A车保险公司在本方交强险两个无责任财产损失赔偿限额内代赔。奋进争先追求卓越第200页五、交强险特殊处理规则（四）“互碰自赔”处理奋进争先追求卓越第201页五、交强险特殊处理规则同时满足以下条件，适用“互碰自赔”方式处理:1、两车或多车互碰，各方均投保交强险；2、仅涉及车辆损失（包括车上财产和车上货物）、不涉及人员伤亡和车外财产损失，各方损失金额均在2000元以内；3、由交警认定或当事人根据出险地关于交通事故快速处理的法律法规自行协商确定各方均有责任（包括同等责任、主次责任）；4、当事人各方对损失确定没有争议，并同意采用“互碰自赔”方式处理。单方肇事事故、涉及人员伤亡的事故、涉及车外财产损失的事

107、故，以及任何一方损失金额超过交强险财产损失赔偿限额的事故，都不适用“互碰自赔”方式处理。奋进争先追求卓越第202页五、交强险特殊处理规则（五）特殊情况处理奋进争先追求卓越第203页五、交强险特殊处理规则1一方机动车投保交强险，另一方仅投保商业险依照条例，军队、武警机动车参加交强险的办法由中国人民解放军、中国人民武装警察部队另行规定。在相关规定出台前，对于仅投保商业三者险的军队、武警机动车，与投保交强险的车辆互碰，按以下方式计算赔偿：（1）对于军队、武警车辆，按照其所投保商业险条款和特别约定的规定计算赔偿。（2）对于与军队、武警车辆碰撞的车辆，在计算其车损险赔款时，根据损失补偿原则，不扣除对方交

108、强险应赔偿部分。（3）两车同时碰撞车外财产或行人，按照事故责任比例，承保交强险的在交强险限额内承担受害人的损失，承保原商业三者险的在商业险限额内按条款规定承担受害人的损失。奋进争先追求卓越第204页五、交强险特殊处理规则A、B共同造成车外财产C的损失，A主责，B次责，C损失5000元。交警调解确定A承担60的损失，B承担40的损失，A投保了交强险，B为军队车辆，未投保交强险。则A交强险对C的赔偿金额应为：5000603000元2000元（交强险财产损失赔偿限额）因此，A交强险对C的赔偿金额为2000元。奋进争先追求卓越第205页五、交强险特殊处理规则2一方机动车投保交强险，另一方无保险2006

109、年10月1日以后发生保险车辆与应投保而未投保交强险的机动车碰撞的事故，所有无保险的机动车均视同投保交强险参与赔款计算。（1）原则上认为无保险车辆应该承担相当于交强险的赔偿责任。在计算本方车损赔款时，应当扣除对方相当于交强险的赔偿金额。（2）但如果本车损失确实不能得到对方相当于交强险赔偿（如已按交警调解结果履行赔偿责任，或法院判决未要求对方承担相当于交强险的赔偿责任），可由本方交强险先行代为赔付。对方无责，保险公司可先行在另一个交强险无责任赔偿限额内赔付全责方的本车车损和车上人员伤亡损失（道路交通事故社会救助基金成立后，由基金垫付的抢救费部分应予扣除）。对方有责，保险公司可先行在另一个交强险赔偿

110、限额内赔付本车车损和车上人员伤亡损失。奋进争先追求卓越第206页五、交强险特殊处理规则（3）为准确统计代赔数量和金额，应对代赔款项加注“无保险代赔”标识，代赔部分在另一个交强险限额内列支。（4）保险公司代赔后应要求被保险人签具权益转让书，转让追偿的权利。（5）应注意防范无保险车辆惧怕罚款，已私下向被保险车辆支付赔款，被保险人又向保险公司重复索赔的情况。奋进争先追求卓越第207页五、交强险特殊处理规则3.关于挂靠同一单位的机动车互碰的赔偿方式对于被保险人（营业性车队、挂靠单位等）为同一人，但投保人（所有人）为不同自然人的机动车互碰，可按互为三者的原则，由各方机动车交强险在其分项赔偿限额内，按实际

111、损失承担对方机动车（车辆、车上人员、车上财产）的损害赔偿责任。注：此种处理方式仅适用于投保人在投保时如实向保险人告知了车辆属于挂靠的情况，并且在保险合同中明确体现。如果在保单中体现为投保人完全相同（即不能体现出实际的所有人），则将视互碰的各车为同一被保险人所有，不能在交强险项下进行赔偿。奋进争先追求卓越第208页五、交强险特殊处理规则4.经交警调解或当事各方协商，由各方机动车承担本方车辆损失符合机动车交强险财产损失互碰自赔处理办法适用条件的，按照办法规定处理。不符合办法适用条件的，当地行业协会有相关规定的，按行业协会相关规定处理。行业协会没有相关规定的，按以下方式处理：(1)能够找到事故对方机

112、动车并勘验损失的，对事故对方车辆损失在本方交强险赔偿限额内计算赔偿，超过限额部分在商业车险项下按过错责任比例计算赔偿。奋进争先追求卓越第209页五、交强险特殊处理规则A、B两车互碰，各负同等责任。A车损失3500元，B车损失3200元，交警调解结果为各自修理本方车辆。在能够勘验双方车辆损失的情况下，A车保险公司在交强险项下赔偿B车损失2000元；B车保险公司在交强险项下赔偿A车损失2000元。对于A车剩余的1500元损失，如A车投保了车损险、B车投保了商业三责险，则可以在B车的商业三责险项下赔偿750元，在A车的车损险项下赔偿750元。奋进争先追求卓越第210页五、交强险特殊处理规则(2)事故

113、对方已无法找到并勘验损失，被保险机动车无法得到对方赔偿的，可对被保险机动车的车辆损失在本方机动车交强险赔偿限额内计算赔偿，超过限额部分在本方机动车商业车损险项下按条款规定计算赔偿。奋进争先追求卓越第211页五、交强险特殊处理规则A、B两车互碰，各负同等责任。A车损失3500元，B车损失3200元。交警调解结果为各自修理本方车辆。在无法找到B车勘验损失的情况下，A车保险公司可在交强险项下赔偿A车损失2000元。对于A车的剩余的1500元损失，如A车投保了车损险，则在A车的车损险项下按条款规定计算赔偿。奋进争先追求卓越第212页五、交强险特殊处理规则5.交通事故中死者为无名氏的交强险赔偿交通事故死亡人员身份无法确认的，其交强险赔偿金由道路交通事故社会救助基金管理机构提存保管。无法由道路交通事故社会救助基金管理机构提存的，保险公司可以对已产生的费用如医疗费、丧葬费按照交强险赔偿标准凭票据赔偿，其它项目原则上不应向无赔偿请求权的个人或机构赔偿，可以根据法律文书另行处理。奋进争先追求卓越第213页奋进争先追求卓越第214页谢谢大家