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1、 LOGO胆总管结石的护理胆总管结石的护理一、定义一、定义二、病理二、病理三、临床表现三、临床表现主要内容主要内容四、检查及治疗四、检查及治疗五、护理五、护理六、健康教育六、健康教育一、定义一、定义胆总管结石是指位于胆总管结石是指位于胆总管内胆总管内的结石，大多数为胆色素结的结石，大多数为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石，其形成与内形成的结石成为原发性胆囊结石，其形成与胆道感染胆道感
2、染，胆胆汁淤积汁淤积，胆道蛔虫胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称之密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以为继发性胆管结石，以胆固醇结石胆固醇结石多见。多见。胆总管解剖位置胆总管解剖位置二、病理二、病理u胆管梗阻胆管梗阻梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞梗阻近侧胆管不同程度扩张和增厚，胆汁淤滞u继发感染继发感染管壁冲血、水肿，加重梗阻管壁冲血、水肿，加重梗阻胆管内压力进一步增高，脓性胆汁反流入血，产生脓毒血症胆管内压力进一步增高，脓性胆汁反流入血，产生脓毒血症胆管糜烂、溃破，发生胆管、胆动脉或门静脉瘘，致胆道大出血胆管糜烂、溃破，发生胆管、胆动脉或门静脉瘘，致胆道
3、大出血u肝细胞损害肝细胞损害胆源性肝脓种（肝细胞坏死）胆源性肝脓种（肝细胞坏死）胆源性肝硬化（胆管炎的反复发作）胆源性肝硬化（胆管炎的反复发作）u胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎三、临床表现三、临床表现平时可无症状平时可无症状继发感染及合并梗阻时，出现继发感染及合并梗阻时，出现夏柯三联征（夏柯三联征（Charcottraid）的典型表现的典型表现腹痛腹痛结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部引起右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐右上腹阵发性绞痛，向右肩背放射，伴恶心呕吐寒战、高热寒战、高热脓性胆汁返流入血，产生脓毒血症脓性胆汁返流入血，产生脓毒血症黄胆黄胆波动性和间歇性波
4、动性和间歇性常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒常有尿色变深，粪色变浅，有时可出现瘙痒轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染等轻重程度、出现时间与梗阻程度、有无合并感染等有关有关易发人群易发人群女性女性高发于男性高发于男性肝硬化肝硬化的病人的病人体形超重的体形超重的肥胖肥胖者者饮食偏饮食偏荤荤、偏、偏甜甜及及不吃早餐不吃早餐者者体内有体内有蛔虫蛔虫者者具有具有家族病史家族病史的遗传患者的遗传患者四、四、检查检查及治疗及治疗实验室检查实验室检查血白细胞及中性粒细胞计数增高；血清胆红素、转氨酶血白细胞及中性粒细胞计数增高；血清胆红素、转氨酶和碱性磷酸酶和碱性磷酸酶；尿胆红素；尿胆红素，尿胆原
5、，尿胆原甚至消失，粪中尿甚至消失，粪中尿胆原胆原。影像学检查影像学检查B超（首选）超（首选）检查可显示胆管内结石影，近端胆管扩张。检查可显示胆管内结石影，近端胆管扩张。PTC（经皮肝穿刺胆道造影术）、（经皮肝穿刺胆道造影术）、ERCP（经内镜逆行胆（经内镜逆行胆胰管造影）、或胰管造影）、或MRCP（磁共振胰胆管造影）等检查可显（磁共振胰胆管造影）等检查可显示梗阻部位、程度、结石大小和数量等。示梗阻部位、程度、结石大小和数量等。治疗治疗外科手术治疗（主要）外科手术治疗（主要）原则：取除结石、解除梗阻或狭窄、去除感染病灶、通畅原则：取除结石、解除梗阻或狭窄、去除感染病灶、通畅引流引流手术方法：胆总
6、管切开取石加手术方法：胆总管切开取石加T管引流术管引流术胆肠吻合术胆肠吻合术Oddi括约肌成形术括约肌成形术经内镜经内镜Oddi括约肌切开取石术括约肌切开取石术综合治疗综合治疗如碎石取石溶石引流相结合，中西医治疗相结合如碎石取石溶石引流相结合，中西医治疗相结合五、护理五、护理非手术疗法非手术疗法手术疗法手术疗法常护理诊断常护理诊断疼痛疼痛与胆绞痛有关与胆绞痛有关焦虑焦虑与担心手术有关与担心手术有关生活自理能力下降生活自理能力下降与手术后体能虚弱有关与手术后体能虚弱有关有体液不足的危险有体液不足的危险与术后禁食、手术失血有关与术后禁食、手术失血有关潜在并发症：有感染的危险、有胆漏危险潜在并发症：
7、有感染的危险、有胆漏危险术后引流术后引流管有关管有关知识缺乏知识缺乏与文化程度有关与文化程度有关1、非手术疗法、非手术疗法心里护理：胆道疾病的检查方法复杂，治疗后也易复发，鼓励患者说出自己的想法和看法，消除焦虑，恐惧紧张心理，树立增强恢复健康的信心。观察要点：生命体征及神志变化，体温升高时，呼吸脉搏增快，每4小时测量并记录T、P、R、BP。腹部体征，症状变化。及时了解实验室检查结果。准确记录24小时出入量液体。饮食护理：低脂、高糖、高维生素易消化饮食。病情较重的急性腹痛患者，禁食禁饮，静脉补液，防止水电解质紊乱。体位：注意卧床休息，有体位：注意卧床休息，有腹膜炎者半卧位腹膜炎者半卧位。积极保肝
8、，控制感染。积极保肝，控制感染。对症护理：黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗对症护理：黄疸病人皮肤瘙痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴。高热患者物理降温。胆绞痛剂止痒，温水擦浴。高热患者物理降温。胆绞痛发作者，于解痉止痛药镇静药，发作者，于解痉止痛药镇静药，勿用吗啡勿用吗啡，以免，以免胆道下括约肌痉挛，加重胆道梗阻。有腹膜炎的，胆道下括约肌痉挛，加重胆道梗阻。有腹膜炎的，根据腹膜炎有关非手术疗法护理。根据腹膜炎有关非手术疗法护理。重症胆管炎应重症胆管炎应加强休克有关护理。加强休克有关护理。2、手术疗法、手术疗法术前护理：同上以外做好备皮药敏试验配血术前护理：同上以外做好备皮药敏试验配血各项检查等
9、。各项检查等。术后护理：术后护理：（1）、执行手术后一般护理。、执行手术后一般护理。（2）、观察要点）、观察要点（3）、）、饮食护理饮食护理（4）、静脉输液）、静脉输液（5）、）、T管管引流护理引流护理T管护理管护理T管引流目的管引流目的引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压力增高、胆汁外汛而引起胆汁性胰腺炎引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外支撑胆道，防止胆总管切口道歉狭窄、管腔变小、粘连狭窄等经T管溶石或造影等妥善固定，防止滑脱，避免引起胆汁性腹膜炎患者回病房后，立即将T型管接无菌引流袋，并用曲别针固定床旁。保持引流管通畅，勿将引流管扭曲、受压。如有泥
10、沙样结石或蛔虫阻塞时，应用无菌盐水缓慢冲洗，勿加压冲洗。保持无菌，防止逆行感染每天更换引流袋，并检查有无破损，注意无菌操作，平卧时引流袋应低于腋中线，防止胆汁逆流造成逆行性感染。T管护理管护理观察与记录观察记录胆汁引流液颜色、性质、量、有无鲜血或碎石等沉淀物，同时注意观察体温及腹痛情况、大小便颜色及黄疸消退情况。一般术后24h内T型管引流量约300500ml，呈深绿或棕黄色，较清晰无沉淀物，胆汁引流量逐渐减少。T型管周围皮肤的护理每日清洁消毒T型管周围皮肤1次，并覆盖无菌纱布，如有胆汁渗漏，应及时更换纱布，并局部涂氧化锌软膏保护。应严格按医嘱应用抗生素，控制感染。T管护理管护理T管拔管指征管拔
11、管指征术后两周两周拔除T型引流管 其拔管指征为: 黄疸消退、无腹痛、无发热、大小便正常、胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色，无脓 液、结石、无沉渣及絮状物，可考虑拔管。拔管前先试行夹管夹管1-21-2天天，注意夹管时有无腹痛，发热及黄疸的出现，如上述症状出现，说明胆总管下端仍有阻塞，不能拔管，应将夹管开放继续引流。如无上述症状再通过X线下行T型管胆道造影，了解胆道下端是否通畅，若胆道通畅， 次日拔管。拔管后1周内，应警惕胆汁外漏，甚至发生腹膜炎，观察体温有无黄疸和腹痛发作，以及时处理。T管护理管护理六、健康教育六、健康教育向病人及家属介绍有关胆道疾病的书籍，初步掌握基本卫生科普知识，对健康有正确的认识。胆道术后的病人应注意饮食习惯，进低脂易消化饮食，易少量多餐多饮水。带T管回家的患者，指导掌握自我护理，定期复查对非手术治疗缓解的胆道疾病，如有病情变化应及时复诊。 LOGOThank You!
