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1、 水、电解质与酸碱平衡紊乱12体液容量及分布体体液液水+溶质约占体重60%分分 为为：细胞内液（ICF）细胞外液（ECF）2体液的电解质成分电解质在细胞内外分布和含量有明显差别细胞外液中阳离子以细胞外液中阳离子以Na+为主为主，其次为Ca2+阴离子以Cl-最多，HCO3-次之细胞内液阳离子主要细胞内液阳离子主要是是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子包含机体对水、电解质平衡调节血浆渗透压的调节血容量的维持调节体液平衡调节方式下丘脑下丘脑-垂体后叶垂体后叶抗利尿激素抗利尿激素：渗透压肾脏肾脏血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮：血容量4水的摄入与排出日常摄入量日常摄入量 (ml/day)(ml
2、/day)日常排出量日常排出量(ml/day) (ml/day) 饮水饮水 13001300尿尿 500-1500500-1500饮食含水饮食含水 900900肺肺 250-350250-350体内氧化反应体内氧化反应 300300皮肤皮肤 350-700350-700粪便粪便 50-20050-200合计合计 25002500合计合计 25002500水平衡失调总体水过少或过多或总体水变化不大,但水分布有明显差异常见：1脱水（容量不足）2水肿（容量过多）6 脱 水定义：脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照
3、脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水 7口渴强烈口渴强烈晚晚/重：循环衰竭重：循环衰竭细细胞胞外外液液血血浆浆细细胞胞内内液液体液量体液量渗透压渗透压血血浆浆细胞细胞外液外液细细胞胞内内液液早早/轻：轻：ADHCNS功能障碍功能障碍（脑出血）（脑出血）脱水热脱水热晚晚/重：醛固酮重：醛固酮高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 临床表现：细胞内脱水临床表现：细胞内脱水临床表现：细胞内脱水临床表现：细胞内脱水8体液量体液量渗透压渗透压血血浆浆细细胞胞外外液液细细胞胞内内液液血血浆浆细胞细胞外液外液细细胞胞内内液液脑细胞水肿脑细胞水肿 循环衰竭循环衰竭 脱水貌脱水貌 尿尿 少少
4、尿钠少尿钠少低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水 临床表现：细胞外脱水临床表现：细胞外脱水临床表现：细胞外脱水临床表现：细胞外脱水 9不同类型脱水的比较10脱脱脱脱水水水水时时时时的的的的补补补补液液液液原原原原则则则则高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水 单纯失水者：单纯失水者：补水或补水或5 5葡萄糖葡萄糖失水失水失钠者：失钠者：补水适当补补水适当补NSNS慢性高渗性脱水者：慢性高渗性脱水者：补补5%5%葡萄糖葡萄糖补补等渗或高渗液等渗或高渗液 补偏低渗的盐溶液补偏低渗的盐溶液 11高渗性脱水的治疗
5、处理原则：去除诱因，防止体液继续丧失5%GS、0.45%NS静推或饮水应加上每日生理需要量应加上每日生理需要量1500ml，第一天可补充第一天可补充1/22/3，老年或有心血管病者应避免快速大量补液引起肺水肿老年或有心血管病者应避免快速大量补液引起肺水肿典型病例：糖尿病酮症12低钠血症的治疗出现严重低钠血症（10mmol/L/h)，可能导致桥脑脱髓鞘变经补液后收缩期血压仍然90mmHg，应考虑存在低血容量性休克，需在血流动力学监测下补充血容量开始补充1/2丢失钠，复查血钠后再评估。在治疗过程中应注意查找病因进行针对性治疗。对稀释型低钠患者可补充3%5%高渗氯化钠。（加药时注意医嘱）低钠脱水的补
6、钠估算公式如下：需补钠（mmol）=142-患者血钠（mmol/L）体重（kg）0.613体液容量过多表现：1、快速体重增加2、外周水肿3、颈静脉扩张4、气短5、洪脉6、血压升高7、湿罗音8、端坐呼吸1424小时补液方案1、每日生理需要量、每日生理需要量2、额外损失量（全部补充）、额外损失量（全部补充）3、已丧失量（先补、已丧失量（先补1/2）4、纠正酸碱失衡、纠正酸碱失衡5、补钾、补钾6、15补液计算方法：1、每日生理需要量：、每日生理需要量：5GNS500ml，5-10%GS15002000ml10KCL30ml2、额外损失量、额外损失量：（从入院后计算）发热（N37）每升高1补35ml/
7、Kg：5GNS5-10%GS各半出汗：中度（湿透一套衬衫裤）补500ML重度(湿透2套衬衫裤)：补1000ml：5GNS5-10%GS各半3、补充已丧失量补充已丧失量16补液注意事项：每日总补液量的1/2应在前8h内补充，余量在后16h补给。补液顺序，先晶后胶（全血，血浆及右旋糖酐等），先碱后盐，先盐后糖，先浓后淡，先快后慢。见尿补钾，见酸补碱，见惊补钙。大量补液后血液稀释可能引起低钾血症代酸补碱后可能出现低钾和低钙老人，小孩或心肺肾功能不全者应注意补液量和速度，避免补液过多过快定期复查血生化或血气分析，随时调整补液。17水平衡注意要点高热降温后消炎痛栓大出血患者出血的量肾功能-脱水还是水潴留
8、尿量该补液快还是该控制速度进食-够还是不够？肠内营养液进入多少？怎么安排使用时间？汇报病情时进入多少？出来多少？18体内钾体内钾体内钾体内钾 (50mmol/Kg(50mmol/Kg体重体重) )细胞外细胞外 2%血清钾（3.5-5.5mmol/L）细胞内98%(150mmol/L)电解质 -钾19低钾血症低钾血症的主要原因有：钾摄入不足，包括禁食或厌食、偏食钾排出增多，如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等钾分布异常，常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内临床上缺镁常伴同缺钾定义：低钾血症是指血清钾浓度3.5mmol/L，一般3.0mmol/L的患者可出现严重
9、临床症状20低钾血症临床表现低血钾的临床症状不仅与血钾浓度有关，更重要的是与缺钾发生的速度和持续时间有关血钾浓度3mmol/L可能引起肌肉无力、抽搐、甚至麻痹，特别是心脏病患者，可出现心律失常除肌肉软瘫外，还存在腱反射减退严重低钾最大危险是发生心脏性猝死21低钾与高钾血症对心肌动作电位影响及心电图对应关系22低钾血症治疗补钾应注意：见尿补钾轻度低钾尽量采用口服途径外周静脉补氯化钾0.3%-（静脉补钾）严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾 补钾速度：氯化钾 40mmol/h补钾常用剂型：氯化钾，肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾 血钾每降低1mmol/L，体内钾缺失1
10、00400mmol/L23高钾血症高钾血症的原因 肾脏功能障碍导致排钾过低 代谢性酸中毒 横纹肌溶解 限制肾脏排钾的药物高钾血症临床表现 高钾血症在心脏毒性发生前通常无症状 进行性高钾血症的心电图变化呈动态性当血钾5.5mmol/L时ECG可出现QT间期缩短和高耸,对称“T”波峰血钾6.5mmol/L时则可能表现为交界性和室性心律失常,QRS波群增宽,PR间期延长和“P”波消失血钾浓度进一步升高可导致血钾浓度进一步升高可导致QRS波异常、心室颤动或室性停搏波异常、心室颤动或室性停搏 定义：高钾血症是指血钾浓度5.5mmol/L，一般高血钾比低血钾更危险24高钾血症治疗轻度高钾血症(血钾6mmo
11、l/L)减少钾的摄入停用保钾利尿剂、受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药（NSAIDs）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）加用袢利尿剂增加钾排泄严重高钾血症（血钾6mmol/L）应考虑采取血液净化治疗10%葡萄糖酸钙 胰岛素+50%葡萄糖滴注吸入大剂量2受体激动剂碳酸氢钠，30分钟内起效 在急性或慢性肾衰,尤其有高分解代谢或组织损伤时,血钾5.0mmol/L即应开始排钾治疗 25钙代谢异常低钙：2.75mmol/L表现为便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命治疗以处理原发病和促进肾脏排泄为原则26镁代谢异常低Mg2+1.25mmol/L中枢和周围神经传导障碍，肌肉软弱无力，应用Ca2+剂对抗27
12、磷代谢异常低磷：1.62mmol/L低钙表现为主28 酸碱平衡失调29符号符号名称名称正常范围正常范围pH酸碱度酸碱度7.35-7.45PaO2 动脉血氧分压动脉血氧分压98-100mmHgPaCO2 动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压35-45mmHgHCO3- （AB）碳酸氢根浓度碳酸氢根浓度22-27mmol/LSB标准碳酸氢根浓度标准碳酸氢根浓度24mmol/LBB缓冲碱缓冲碱45-55mmol/LBE剩余碱剩余碱3mmol/LCO2 CP二氧化碳结合力二氧化碳结合力22-29mmol/LSaO2 氧饱和度（动脉血）氧饱和度（动脉血）98%临床血气分析符号、名称和正常值临床血气分析符
13、号、名称和正常值30酸碱平衡的调节（二）肺的调节作用肺的调节作用 肺通过控制呼出CO2调节血中的碳酸浓度（三）肾脏的调节作用肾脏的调节作用H+-Na+交换HCO3-的重吸收分泌NH3与H+结合成NH4+排出尿的酸化3132酸碱平衡的评估指标pH和和H+浓度是酸碱度的指标浓度是酸碱度的指标 动脉血动脉血CO2分压（分压（PaCO2）反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（）和实际碳酸氢盐（AB） 反映代谢性因素对酸碱平衡的影响阴离子间隙（阴离子间隙（AG)血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差碱剩余（碱剩余（BE）在排除呼吸排除呼吸因素影响的条件下，反映血
14、浆碱储的增减，因而反映代谢性酸碱紊乱的指标，正常值3mmol/LLOGO酸碱平衡紊乱的分类代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒HCO3-PaCO2HCO3-PaCO2pH变化变化34代谢性酸中毒定义与病因代谢性酸中毒病因代谢性酸中毒病因代谢性产酸太多：缺血、缺氧乳酸性酸中毒急性肾功能衰竭：排H+过程受阻高氯性酸中毒机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘定义：代谢性酸中毒（metabolicacidosis）是指细胞外液H+浓度增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱35代谢性酸中毒临床表现呼吸呼吸加深加快
15、加深加快(50次次/分），呼吸有力，分），呼吸有力，呼气中带酮味（最突出的表现）呼气中带酮味（最突出的表现）循环循环面潮红，心率加快，血压偏低面潮红，心率加快，血压偏低神经神经疲乏、嗜睡疲乏、嗜睡36动脉血气分析动脉血气分析pH（7.35）HCO3-PaCO2正常或轻度正常或轻度血清钾血清钾尿尿pH代谢性酸中毒实验室检查代谢性酸中毒实验室检查代谢性酸中毒实验室检查代谢性酸中毒实验室检查37代谢性酸中毒处理原则治疗原发病治疗原发病补充补充HCOHCO3 3- -根据补充HCO3-5%NaHCO3（mmol)=（ HCO3-的正常值（mmol/L） -测定值（mmol/L）体重（kg）0.4根据B
16、E负值决定：每负一个BE值，补0.3mmol/KgNaHCO3，分次补给补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生38代谢性碱中毒定义与病因H H+ +丢失过多丢失过多持续性呕吐、长期胃肠减压持续性呕吐、长期胃肠减压肾小管酸中毒肾小管酸中毒 H+向细胞内转移 药药 物物低血钾性碱中毒低血钾性碱中毒利尿剂利尿剂定义：代谢性碱中毒（metabolicalkalosis）是指细胞外液碱增多或H+丢失而引起的以血浆HCO3-增多为特征的酸碱平衡紊乱类型39代谢性碱中毒机体的代偿调节体液的缓冲和细胞内外离子交换体液的缓冲和细胞内外离子交换 肺的代偿调节肺的代偿调节OH-H2CO3/H2PO4- HCO3-
17、pHH K交换交换低钾血症低钾血症呼吸抑制（限度呼吸抑制（限度PaCO2 55 mmHg） 肾的代偿调节肾的代偿调节泌泌H泌泌NH4 减少，减少，HCO3 -重吸收减少重吸收减少低钾性代谢性碱中毒尿液呈酸性低钾性代谢性碱中毒尿液呈酸性反常性酸性尿反常性酸性尿作用不大作用不大40代谢性碱中毒临床表现呼吸呼吸变浅变慢变浅变慢精神精神谵妄、精神错乱、嗜睡谵妄、精神错乱、嗜睡神经神经腱反射亢进、手足抽搐腱反射亢进、手足抽搐41代谢性碱中毒处理原则治疗原发病纠正碱中毒低氯性碱中毒：输生理盐水低钾性碱中毒：补钾严重者：用精氨酸溶液处理并发症：低钾、低钙、脱水（低渗）42呼吸性酸中毒定义与病因病因呼吸道梗阻
18、支气管痉挛急性肺水肿呼吸机使用不当定义：呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)是指二氧化碳排出障碍或吸入二氧化碳过多引起的以血浆H2CO3浓度原发性增高（PaCO2升高）为基本特征的酸碱平衡紊乱类型。失代偿时pH值下降43持续性头痛持续性头痛持续性头痛持续性头痛持续性头痛持续性头痛急性呼吸性酸中毒临床表现胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难胸闷、气促、呼吸困难缺氧、紫绀缺氧、紫绀缺氧、紫绀缺氧、紫绀缺氧、紫绀缺氧、紫绀心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常心律失常1 12 23 34 444急性呼吸性酸中毒处理原
19、则治疗原发病治疗原发病保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅改善通气功能改善通气功能45呼吸性碱中毒定义与病因病因：感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气人工呼吸机辅助呼吸时，通气过度定义：呼吸性碱中毒（respiratoryalkalosis）是指肺通气过度引起的以血浆H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱46呼吸性碱中毒病病因因代偿调节代偿调节呼吸性碱中毒（respiratoryalkalosis）是指肺通气过度引起的以血浆H2CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气人工呼吸机辅助呼吸通气过度细胞缓冲（急性呼碱主要代偿）细胞内外H+-K+交换红细胞内外HCO3
20、-Cl-交换结果：血钾降低，血氯增高肾的代偿调节（慢性呼碱主要代偿）呼吸：胸闷，呼吸急促神经肌肉：手足、口周麻木感、手足抽搐，肌腱反射亢进头晕、意识障碍脑缺氧呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒定定义义临床表现临床表现47常用单纯性酸碱失衡预计代偿公式原发失衡原发性变化 继发性代偿预计代偿公式代偿时限代偿极限代谢性酸中毒HCO3-PaCO2PaCO2=1.2HCO3-21224小时10mmHg代谢性碱中毒HCO3-PaCO2PaCO2=0.7HCO3-51224小时55mmHg呼吸性酸中毒PaCO2HCO3-急性 HCO3-=0.1PaCO21.5数分钟30mmol/L慢性HCO3-=0.35PaCO2335天4245mmol/L呼吸性碱中毒PaCO2HCO3-急性HCO3-=0.2PaCO22.5数分钟18mmol/L慢性HCO3-=0.5PaCO22.535日1215mmol/L注意1、代酸同时合并低钾，应先补充一定量的钾再补充SB2、呼酸清除呼吸道分泌物是关键，使用呼吸机时，可增加呼吸频率或潮气量49谢谢50
