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1、甲状腺疾病诊治中的常见问题主 要 内 容甲状腺疾病诊断中常用的检验指标甲状腺疾病的诊断方法抗甲亢药物的临床应用 甲减治疗中的相关问题甲状腺疾病诊断中常用的检验指标反映甲状腺功能的指标 TSH、TT3/TT4、FT3/FT4反映甲状腺免疫异常的指标TRAb、TPOAb、TgAbTSH检测方法的发展功能灵敏度（mU/L） 代表方法第一代 1-2RIA第二代0.1-0.2 IRMA, ELISA第三代0.01-0.02ICMA, TR-FIA第四代60岁）， TSH0.1mU/L 的亚临床甲亢不主张给以治疗 对于复发危险较高的甲状腺癌术后患者， 在抑制TSH水平的基础上可给予患者-受 体阻滞剂和抗骨
2、质疏松治疗妊娠妇女哺乳期妇女儿童老年人特殊人群用药妊娠期ATD的选择 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶(PTU) 甲巯咪唑甲巯咪唑(MMI) 胎儿胎儿/母体药物浓度比母体药物浓度比 0.27-0.35 0.72-1.0 胎盘通过率胎盘通过率 低低 较高较高先天畸形发生率先天畸形发生率 3% 2.7% 胚胎发育不良胚胎发育不良 先天性皮肤缺损先天性皮肤缺损 真皮发育不良真皮发育不良 气管气管-食管瘘食管瘘 面部畸形等面部畸形等 药物选择药物选择 优先优先 第二线药物第二线药物 妊娠前确诊甲亢，ATD治疗，TSH达到正常范围, 停ATD后可以怀孕 妊娠前确诊甲亢，ATD治疗中，减少ATD的剂量， 使血清FT4
3、处于正常值的上限再怀孕 主张怀孕前应当停用他巴唑（MMI）改用PTU， 避免MMI可能引起的畸形 如果放射碘治疗甲亢，治疗后的6个月内避免怀孕妊娠前甲亢的治疗妊娠期ATD的应用 初治PTU 50- 100mg，q8h或MMI 10mg，Bid， 每2周查甲功，以后延长至2-4周一次 甲状腺功能出现改善，ATD的剂量应当减半 多数患者在3-8周甲功恢复正常 最小剂量的ATD（PTU 50mg/天或MMI 5mg/天） 维持甲功正常持续数周后，可以停药 目前主张维持治疗至妊娠32周，避免复发 如果复发可以再次用ATD治疗 妊娠期ATD的应用ATD与LT4联合使用问题 合并L-T4后，ATD控制甲亢
4、的剂量需要 增加，妊娠期甲亢不建议合并使用L-T4 受体阻断剂的应用 普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关， 患病率为24.4%, 正常人5.5%；可能引起胎 儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动 过缓、低血压、等并发症，故应慎重使用 妊娠期ATD的目标治疗目标 尽小ATD剂量 尽快控制症状 尽早甲功正常，指标是维持血清FT4 在正常值的上限范围 保证母体和胎儿无并发症发生ATD与哺乳 丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑 乳汁/母体摄入量比 0.025% 0.1-1.17% 乳汁透过率 低 较高药物选择 优先 第二线药物 Kampmann JP. Lancet. 1980. 1: 736-38 哺乳期使用PT
5、U 150mg/天或MMI 10mg/天对婴儿 脑发育没有明显影响，应当监测婴儿的甲状腺功能 哺乳完毕后服ATD，间隔3-4小时再行下一次哺乳儿童及老年人用药美国的学者认为考虑患儿的依从性差，抗甲状腺药物的复发率高，同位素碘治疗应逐渐成为首选方法，但这种观点尚未被广泛接受甲状腺毒症对老年人的心脏功能影响较显著，且高龄患者不宜手术，抗甲状腺药物治疗是基本方法儿童和老人的治疗剂量不需要特殊改变 主 要 内 容甲状腺疾病诊断中常用的检验指标甲状腺疾病的诊断方法抗甲亢药物的临床应用 甲减治疗中的相关问题甲减的诊断思路 治 疗 临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围内 继发于下丘
6、脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗指标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标 治疗目标 左甲状腺素钠（L-T4）（主要） 甲状腺片 替代治疗药物剂 量 取决于患者的年龄和体重 成年患者 L-T4替代剂量 1.6-1.8g/kg/天 儿童需要较高的剂量，大约 2.0g/kg/天 老年患者则需要较低的剂量，大约 1.0g/kg/天 妊娠时的替代剂量需要增加 30-50% 甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代 2.2g/kg/天 服药方法 一般从25-50g/天开始，每1-2周增加25g，直到达到治疗目标 缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病影响T4的吸收的因素
7、肠道吸收不良，氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、 硫酸亚铁、 食物纤维添加剂等加速L-T4的清除的药物苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以监测指标 治疗初期，每间隔4-6周测定激素指标 治疗达标后，需要每6-12个月复查一次激素指标妊娠期甲减的治疗 L-T4替代治疗L-T4治疗目标和剂量调整 妊娠前甲减，调整L-T4剂量，TSH2.5mIU/L 妊娠前发现TSH2.5mIU/L，即开始L-T4治疗 妊娠时发现TSH2.5mIU/L，予L-T4 2.0g/kg/d 依据妊娠各阶段特异的TSH正常范围，调整L-T4剂量，TSH 2.5 mIU/L作
8、为补充L-T4纠正甲减的目标值 妊娠期间，甲减高危人群每6-8周测定一次TSH 如果调整L-T4剂量，每4-6周测定TSH一次 L-T4应当避免与离子补充剂、含离子多种维生素、 钙剂和黄豆食品等同时摄入,间隔在4小时以上 妊娠期甲减的治疗 普通人群中的亚临床甲减的患病率4-10%美国为4-8.5%我国为3.1%患病率随年龄增长而增高，女性多见。超过60岁的妇女中患病率可以达到20% 亚临床甲减血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化 发展为临床甲减 妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响 主要危害亚临床甲减 甲状腺激素替代治疗 2004年，美国甲状腺学会（ATA）、美国临床内分泌医师学会（AACE）和美国内分泌学会（TES）达成下述共识TSH10mIU/L。主张给予L-T4替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致。TSH处于4.0-10mIU/L之间。不主张给予L-T4治疗，定期监测TSH的变化。对TSH 4-10mIU/L，TPOAb阳性的患者，要密切观察TSH的变化。因为这些患者容易发展为临床甲减 部分学者建议在高危人群中筛查本病60岁以上人群有甲状腺手术放射碘治疗史者有甲状腺疾病既往史者有自身免疫疾病个人史和家族史者亚临床甲减的筛查谢 谢
