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1、病史介绍2012-04-27患者，43床，住院号：F01880，男，66岁，因”尿少伴肾功能减退三天”入院。患者于04-24因“胃肠道感染”当地予输液治疗后，出现尿量减少(约100-400ml/d),伴头昏头胀，纳差，恶心呕吐，腹泻，解黄色稀糊便。入院后，患者进行性少尿、血肌酐升高、白细胞计数升高明显，血小板计数明显偏低。2012-04-28深静脉置管，血透，超滤脱水1000ml。患者诉发病前进食三枚鱼胆，后出现恶心、呕吐、腹泻。治疗上：予完善检查、抗感染、控制血压、监测尿量、血小板补充治疗、维持水、电解质及酸碱平衡。诊断：1.急性肾功能衰竭2.急性鱼胆中毒3.3级（极高危）四史现病史：患者，
2、男，66岁，因“尿少伴肾功能减退三天”院入，拟“肾功能衰竭”收住我院，无意识障碍，予相关检查、治疗。既往史：有高血压病史四年,有脑出血病史四年，有慢性支气管炎病史30余年，否认肾脏病史、手术外伤史，否认“伤寒，肝炎，结核”等传染病史。个人史：生于并生长于原籍，无日本血吸虫病及疫水接触史，否认吸烟嗜酒史、冶游史。家族史：无特殊病史可询。五方面饮食：食欲正常。睡眠：发病以来差，今尚可。排泄：入院时腹泻，现大小便正常。自理能力：生活需家人照料。嗜好：无烟酒等不良嗜好。六心理社会精神状态：良好。心理状态：平静，无焦虑。性格交往能力：良好。家庭情况：和睦。经济情况：一般。体格检查T36.8P80次/分R
3、18次/分Bp102/58mmHg神清，精神一般，发育正常，体重65kg，自主体位，查体合作，两肺呼吸音粗，未及干湿性罗音。双下肢轻度可凹性浮肿，双肾区无叩击痛。辅助检查头颅CT：1.左侧丘脑、两侧基底节区多发性腔隙灶2.脑白质变性、脑萎缩头颅MRI示：1.右侧顶枕叶交界区急性腔隙性梗死2.左侧丘脑、两侧基底节区多发性腔隙灶3.脑白质变性、脑萎缩超声心动图示：左室舒张功能减退多普勒B超示：双肾实质回声增多，胆囊壁水肿，胰回声增强，前列腺增生。查全血：肌酐1377.1umol/L（40-110umol/L）尿酸1091.0umol/L(143-463umol/L)尿素氮58.13mmol/L(1
4、.7-8.3mmol/L)钙：1.74mmol/L(2.05-2.55),白细胞19.5X109/L主要的护理诊断1.潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调（2012-04-27）2.有感染的危险与机体抵抗力降低、及侵入性操作有关（2012-04-27）3.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、感觉障碍有关（2012-04-29）4.营养失调：低于机体需要量与病人食欲减退、限制蛋白质摄入、透析等因素有关（2012-04-30）5.活动无耐力与氮质血症、酸中毒有关（2012-04-28）6.焦虑、恐惧与身体健康受到威胁、担心预后有关（2012-04-27）1.护理诊断：潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡
5、失调（2012-04-27）预期目标：患者住院期间未发生电解质、酸碱平衡失调或发生时得到及时纠正处理。护理措施：（1）监测血清电解质变化。（2）密切观察有无高钾血症征象。（3）限制钠盐。（4）密切观察有无低钙征象；出现低钙血症，摄入牛奶，遵医嘱给予钙剂。（3）维持与监测水平衡，严格记录24h出入液量。护理评价:未出现电解质、酸碱失衡(2012-05-08)2.护理诊断：有感染的危险：与机体抵抗力降低、及侵入性操作有关（2012-04-27）预期目标：病人住院期间未发生感染或发生时得到及时的处理护理措施：（1）监测感染征象：观察病人体温、食欲、白细胞计数，准确留取尿液、痰液、血液送检。（2）预防
6、感染：病室通风、空气消毒；各项检查、治疗、护理操作无菌；深静脉置管的护理；（3）用药：遵医嘱合理使用对肾毒性低的抗菌药，注意观察疗效及不良反应。护理评价：患者未发生感染（2012-05-08）3.护理诊断:有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、感觉障碍有关（2012-04-29）预期目标：患者住院期间皮肤完整无破损护理措施:(1)及时清除患者大便，保持床单位干燥整洁，避免刺激皮肤。(2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。(3）进适量优质蛋白、高维生素、富含热量食物。(4）温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品，修剪指甲。护理评价:患者住院期间皮肤无破损（2012-04-05）4.护理诊断:营养失调：低
7、于机体需要量与病人食欲减退、透析等因素有关（2012-04-30）护理目标：患者合理饮食护理措施：（1）给予高生物效价优质蛋白、足够热量，钠、钾、氯均衡、富含维生素食物，避免辛辣刺激及生、冷、硬、粗食物。（2）改善病人食欲：提供色、香、味俱全的食物，提供舒适的进食环境，少量多餐，做好口腔护理（3）监测肾功能和营养状况：监测血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血红蛋白的水平。护理评价：患者食欲增加（2012-05-05）5.护理诊断：活动无耐力与氮质血症、酸中毒有关（2012-04-28）护理目标:患者体力增强护理措施:（1）评估活动耐受情况，指导病人控制适当的活动量（2）卧床休息，避免劳累，做好生活
8、护理；（3）活动时注意安全，避免出血（4）指导或帮助其进行适当的床上活动，避免发生静脉血栓或肌肉萎缩（5）及时纠正酸中毒护理评价:患者体力有所增强（2012-05-05）6.护理诊断:焦虑/恐惧与身体健康受到威胁、担心预后有关（2012-04-27）预期目标：三天后患者焦虑或恐惧的情绪得到缓解或消失护理措施:（1）为病人提供一个安全、安静、整洁、舒适的居住环境。（2）认真听取病人主诉，以和蔼、热心的的态度做好护理工作。（3）在保证疾病治疗护理前提下，满足病人的生活及饮食习惯。（4）人性化，舒适化及家庭化的支持氛围会消除患者的陌生感、恐惧感和失落感，促进其与医务人员的主动配合。（5）尊重与重视患
9、者的要求，对患者不歧视，不冷落。（6）以高度的责任心、爱心、耐心、细心与病人沟通交流，进行针对性心理治疗(解释、安慰、鼓励、保证等)。（7）解除患者的思想顾虑，使之得到安全感，从而处于接受治疗及护理的最佳心理状态。护理评价:患者的焦虑情绪得到缓解（2012-04-30）健康指导1.合理饮食，维持营养。2.维持出入液量平衡，指导病人准确记录每天的尿量。3预防感染4活动与休息：充分休息，适度活动，避免劳累与损伤。5.治疗指导：遵医嘱用药，配合治疗；6.定期复查肾功能、血清电解质。相关知相关知识急性急性肾功能衰竭功能衰竭（acuterenalfailure，ARF） 急性急性肾功能衰竭是指各种病因功
10、能衰竭是指各种病因导致的致的肾功功能在短能在短时间数小数小时或数天急或数天急骤减退，以减退，以肾小小球球滤过率明率明显降低所致的降低所致的进行性氮行性氮质血症，血症，水、水、电解解质、酸碱平衡紊乱、酸碱平衡紊乱为临床表床表现的一的一组综合征。合征。 （一）病因（一）病因1 1肾前性前性 （1 1）血容量不足）血容量不足 （2 2）心）心输出量减少出量减少2 2肾后性后性 多多见于急性尿路梗阻于急性尿路梗阻时3 3肾实质性性（1 1）急性）急性肾小管坏死小管坏死A.肾中毒：（一)、抗菌素：氨基糖苷类(70%)，磺胺类，两性霉素B，环孢素A等。(二)、化学毒物：重金属(汞、砷、铅)，有机溶剂。(三
11、)、生物毒性：蛇毒、青鱼胆、毒蕈等。(四)、血中血红蛋白、肌红蛋白异常增高，高尿酸血症：血管内溶血、挤压伤、剧烈运动、肿瘤化疗B.肾缺血：为ATN常见原因(一)、休克1、严重创伤：战伤、挤压伤、烧伤2、外科大手术3、产后并发症：感染、大出血4、严重感染5、循环功能衰竭(二)、细胞外液容量下降严重失液（呕吐、腹泻、饥渴）（2 2）急性）急性肾间质病病变（3 3）肾小球和小球和肾小血管疾患小血管疾患致肾单位缺血，肾缺血缺氧、坏死。 急性急性肾功能衰竭的病程分期：功能衰竭的病程分期： 1 1、少尿期或无尿期；、少尿期或无尿期； 2 2、多尿期。、多尿期。 3. 3. 恢复期恢复期19 临床表床表现急
12、性急性肾功能衰竭的病程分功能衰竭的病程分为三个期：少尿期或无尿三个期：少尿期或无尿期、多尿期、期、多尿期、 恢复期。恢复期。少尿期：少尿期： 少尿期少尿期为病程的主要病程的主要阶段，段，约1-21-2周。表周。表现为尿尿量量骤减或逐减或逐渐减少，减少，水、水、电解解质、酸碱平衡的失、酸碱平衡的失调和代和代谢产物的物的积聚，可以有：聚，可以有：恶心、呕吐、心、呕吐、头痛、痛、头晕、烦躁、嗜睡以及昏迷等。高血躁、嗜睡以及昏迷等。高血钾症是症是少尿期最危急的少尿期最危急的电解解质失失调，可引起心律失常、可引起心律失常、心跳心跳骤停。停。20 多尿期：多尿期： 约持持续2周，尿量可达周，尿量可达300
13、0ml以上。多尿使水以上。多尿使水肿消退，可消退，可发生脱水，大量生脱水，大量电解解质随尿排出，致随尿排出，致低血低血钠、低血、低血钾。如不能及。如不能及时纠正可正可导致死亡。致死亡。 此此时，患者体，患者体质虚弱，抵抗力差，消瘦，虚弱，抵抗力差，消瘦，贫血血等，容易等，容易产生消化道出血和合并感染。生消化道出血和合并感染。恢复期：恢复期： 可持可持续6 6个月。患者的个月。患者的肾功能逐功能逐渐恢复正常，恢复正常，若部分患者若部分患者肾功能不能恢复，功能不能恢复，则提示可能提示可能遗留永留永久性久性损害。害。 21三、三、检查及及诊断断 （一）（一）检查：1 1血液血液检查：血：血浆肌肌酐、
14、尿素氮、尿素氮、血、血钾、血、血钠、血血钙、血磷、血磷2 2尿液尿液检查：尿渗透：尿渗透压低低3 3肾活活检组织病理学病理学检查：确定病理：确定病理类型型（二）（二）诊断：有原断：有原发病因，血尿素氮、病因，血尿素氮、肌肌酐进行性增高，有相行性增高，有相应的的临床表床表现。四四.治治疗要点要点（一）少尿期治疗1.卧床休息：所有急性所有急性肾衰竭病人都衰竭病人都应卧床休息卧床休息2.维持营养3.维持水平衡：以以500ml500ml为基基础补液量，加前一天出液量，加前一天出液量液量4.预防和治疗高血钾：高血高血钾是是导致急性致急性肾衰竭病人死亡的常衰竭病人死亡的常见原因之一原因之一(一)限制钾摄入
15、。(二)离子交换树脂口服。(三)10%葡萄糖酸钙10-20ml稀释后静脉注射。(四)5%碳酸氢钠(或11.2%乳酸钠)100-200ml静脉滴注。(五)葡萄糖/胰岛素缓慢静脉滴注。（六）遵医嘱用利尿剂。(七)透析疗法。5、纠正代谢性酸中毒：轻：血浆HCO315mmol/L，口服补碱。中：血浆HCO38-15mmol/L，口服或静脉补碱或透析。重：血浆HCO36.5mmol/L。3、酸中毒，HCO3442mol/L。5、高分解代谢。6、尿毒症脑病。7、尿毒症心包炎。（二）多尿期治疗：维持水、持水、电解解质和和酸碱平衡，控制氮酸碱平衡，控制氮质血症，治血症，治疗原原发病和防止各种并病和防止各种并发
16、症。症。 （三）恢复期治疗 一般无需特殊一般无需特殊处理，理，定期随访肾功能。五.预后急性肾功能衰竭是临床重危病。ARF病死率较高，平均病死率在40%50%；预后常与原发病性质、年龄、原有慢性疾患、肾功能损害的严重程度、透析与否等因素有关。肾前性肾衰多可恢复;肾性肾衰以急性肾小球肾炎预后最好;年龄越小预后越差;学龄儿童中以急进性肾炎预后最差。目前随着透析疗法的不断改进直接死于肾功能衰竭本身的病例显著减少;多数死于原发病和并发症、多脏器功能衰竭；严重创伤、大面积烧伤、大手术、败血症所致急性肾小管坏死的病死率高达70%以上。六.预防积极防治原发病，避免和祛除诱发因素是预防之根本。一、调养五脏：平素
17、起居饮食有节；保持精神愉快畅达；加强体育锻炼提高机体防御能力。二、防止中毒：尽量避免使用和接触对肾脏有毒害的药物或毒物。三、防治及时：一旦有诱发急性肾衰的原发病应及早治疗，纠正水、电解质及酸碱失衡，扩充血容量，防止DIC肾缺血引起的肾实质的损害，尽早用活血化瘀药物。讨论姚老师：患者水肿，排尿异常，在体格检查中，体重是重要的客观指标，应注明。吕同学：营养失调的诊断中，与限制蛋白质摄入没有关系，应把此字眼去除。王抒情同学：列举护理诊断格式应加“与有关”。王同学：水钠潴留的表现可以省略。姚老师：体液过多与有体液不足的危险两个护理问题可以合并为“有水、电解质、酸碱平衡紊乱的危险”。吴同学表示严重感谢姚
18、老师跟同学的不吝赐教！提问1.姚老师：ARF的定义？吕：是指各种病因是指各种病因导致的致的肾功能在短功能在短时间数小数小时或数天或数天急急骤减退，以减退，以肾小球小球滤过率明率明显降低所致的降低所致的进行性氮行性氮质血血症，水、症，水、电解解质、酸碱平衡紊乱、酸碱平衡紊乱为临床表床表现的一的一组综合征。合征。 2.姚老师：急性肾衰的分期？慢性肾衰分期？吕：起始期、维持期、恢复期王抒情：肾储备能力下降期、氮质血症期、肾衰竭期、尿毒症期。3.肾功能不全分期依据？吕：Ccr、血肌酐。4.顽固性高钾血症治疗？王抒情、王倩云：血透。总结老师：经过这次的护理教学查房，大家对急性肾衰有了进一步的认识，对相关知识再次巩固。急性肾衰经恰当治疗是可以治愈的肾脏疾患；血透、肾穿和动静脉内瘘等具肾内科专科特色的项目，对急性肾衰的诊断与治疗起举足轻重的作用。希望同学们在以后的实习及工作中，能够很好地将所学知识运用于临床，努力提高个人的综合素质，更好地为患者服务。谢谢！
