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1、动脉血气分析及高乳酸血症1ppt课件病例摘要n男性，45岁，病历号1612296n入院日期2010/02/21n入ICU日期2010/02/24n既往史既往史n24年前因感冒后颈部淋巴结肿大行左颈部淋巴结活检术，自述病理阴性n8年前阑尾切除术n1年前行鼻中隔弯曲矫正术2ppt课件病例摘要n2009/12/30n大量饮酒后头昏、恶心，右胁肋部及后背部胀痛n胃镜：糜烂性胃炎伴胆汁返流n2010/01/18n生化检查：ALT、AST、LDH、HBDH、尿淀粉酶进行性升高n腹部超声检查提示胆囊炎3ppt课件病例摘要n2010/01/24n静滴脂肪乳过程中出现气促、胸闷n抗过敏、改善循环、补液及对症处理
2、后缓解n2010/01/28n胸闷、气促，深大呼吸伴酸碱平衡紊乱n无创通气4ppt课件病例摘要nWCC 2.46 6.26 x 109/LnPlt30 115 x109/LnALT 137 U/LnAST 97 U/LnUA 680 mol/LnaPTT/PT明显延长n纠正后PT 13.6 sec, aPTT 48.0 sec, Fib 1.41 g/Ln血淀粉酶237 588 U/Ln尿淀粉酶839 3330 U/Ln肿瘤指标未见异常nCA199, CEA, NSE, CA242, AFP, PSA, CA1255ppt课件病例摘要nABG7.435 / 6.2 / 116 / 4.1 /
3、-19.2nAG20 27n血乳酸14.8 16.0 mmol/Ln血丙酮酸6.62 mg/dL (0.3 - 0.9)0.83 mmol/LnL/P17.8 19.36ppt课件病例摘要n胸部CTn左下肺多发肺大疱n腹部增强CTn肝左外叶及右后叶多发海绵状血管瘤, 肝右后叶囊肿, 脾稍大n胃十二指肠镜n胆汁返流性胃炎伴糜烂, 重度胆汁返流, 返流性食管炎1级n病理结果n胃窦两块粘膜组织, 中度慢性炎症, 另见小片炎性渗出物n胃底两块粘膜组织, 重度慢性炎症, 活动+, 另见小片炎性渗出物7ppt课件病例摘要n诊断：重症胰腺炎?n治疗n按胰腺炎治疗，恶心、呕吐症状缓解n输血浆及冷沉淀纠正DIC
4、n亚甲蓝中和乳酸8ppt课件病例摘要n呼吸困难（深大呼吸）合并代谢性酸中毒n2010/02/12n血液透析n乳酸可短暂下降至7 mmol/L9ppt课件病例摘要n2010/02/21n转入北京协和医院内分泌科nABG: 7.496 / 8.7 / 142 / 6.6 / -15.3nNa 137, Cl 95, K 3.7n血乳酸 19.6 mmol/Ln血淀粉酶241 U/L，脂肪酶2430 U/LnALT 126 U/L, TBil 23.3 mol/L, Cr 157 mol/L, BUN 8.82 mmol/L10ppt课件血气结果分析Step 1npH = 7.496 7.45n原发
5、性酸碱失衡应包括碱中毒ABGpH7.496pCO28.7pO2142HCO36.6BE-15.3LytesNa137Cl95K3.7血乳酸19.6 mmol/L11ppt课件血气结果分析Step 2n判定碱中毒为呼吸性抑或代谢性ABGpH7.496pCO28.7pO2142HCO36.6BE-15.3LytesNa137Cl95K3.7血乳酸19.6 mmol/L12ppt课件血气结果分析Step 3nAG = Na Cl HCO3= 137 95 6.6 = 35 20n 高AG代酸ABGpH7.496pCO28.7pO2142HCO36.6BE-15.3LytesNa137Cl95K3.7
6、血乳酸19.6 mmol/L13ppt课件血气结果分析Step 4nAG = 35 12 = 23nHCO3 + AG = 6.6 + 23= 29.6 26n代谢性碱中毒ABGpH7.496pCO28.7pO2142HCO36.6BE-15.3LytesNa137Cl95K3.7血乳酸19.6 mmol/L14ppt课件血气结果分析Step 5npCO2 = 1.5 x HCO3 + 8 2= 1.5 x 6.6 + 8 2= 9.9 + 8 2= 15.9 to 19.9n呼吸性碱中毒ABGpH7.496pCO28.7pO2142HCO36.6BE-15.3LytesNa137Cl95K3
7、.7血乳酸19.6 mmol/L15ppt课件血气结果分析诊断n高AG代谢性酸中毒n代谢性碱中毒n呼吸性碱中毒ABGpH7.496pCO28.7pO2142HCO36.6BE-15.3LytesNa137Cl95K3.7血乳酸19.6 mmol/L16ppt课件高AG代酸的常见原因n甲醇(methanol)中毒n尿毒症n酮症酸中毒n糖尿病*n酒精性n饥饿性n三聚乙醛(paraldehyde)中毒n异烟肼n乳酸酸中毒*n乙醇(ethanol)中毒*n乙二醇(ethylene glycol)中毒*n水杨酸(salicylic acid)中毒* 高AG代酸最常见的原因* 常伴渗透压间隙升高17ppt
8、课件病例诊断n高AG代酸 高乳酸血症n高乳酸血症的病因?18ppt课件病例摘要n2010/03/01nABG 7.525 / 26.9 / 121 / 22.1 / -0.5nLac 9.6n血渗透压312nNa 146, Cl 101, BUN 3.32, Glu 7.4nAG = 22.9nOsmcalc = 146 x 2 + 3.32 + 7.4 = 302.7nOsmolarity gap = 9.319ppt课件传统观点认为n缺氧可以导致无氧代谢n无氧代谢产生乳酸n无氧代谢是有害的n缺氧是有害的现阶段临床思维认为，高乳酸血症是缺氧的后果治疗上采取提高心输出量和氧输送的方法20ppt
9、课件因此，这是否意味着?n高乳酸是有害的?n高乳酸提示存在缺氧?n高乳酸提示存在无氧代谢 n高乳酸 = 预后不佳 21ppt课件22ppt课件23ppt课件乳酸是如何生成的?GlucoseGlycogenGlucose 6-PFructose 6-PFructose-1,6-BisphosphateTriose PhosphatesPhosphoenolpyruvatePyruvateLactateOxidation InCitric Acid CyclePhosphofructonasePyruvate kinasePDHLactate dehydrogenaseAnaerobic Meta
10、bolism24ppt课件乳酸基础生成率肌肉脑RBCWBC血小板肾脏髓质胃肠道粘膜皮肤0.13 mmol/kg/hr0.14 mmol/kg/hr0.18 mmol/kg/hr0.11 mmol/kg/hr0.11 mmol/kg/hrTotal = 1290 mmol / 24 hours for 70 kg25ppt课件乳酸的代谢乳酸代谢肝脏60%肌肉10%肾脏30%Excretion renal threshold = 5-6 mmol/L26ppt课件高乳酸血症( 2 mmol/L)生成利用/排出27ppt课件因此n一旦丙酮酸氧化过程受到影响, 任何能够增加糖酵解的因素都能够导致高乳酸
11、血症不仅仅是无氧代谢不仅仅是无氧代谢!28ppt课件感染性休克时的高乳酸血症Curtis SE, Cain SM. Regional and systemic oxygen delivery/uptake relations and lactate flux in hyperdynamic, endotoxin-treated dogs. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 348-35402468Serum Lactate (mEq/L)04080120160Time (min)输输注内毒素注内毒素FiO2 = 12%dichloroacetate二氯乙酸(dichlo
12、roacetate)仅在有氧情况下激活PDH29ppt课件乳酸/丙酮酸比值Lactate/Pyruvate = K x (NADH/NAD) x H+n缺氧能够阻断氧化磷酸化过程n组织NADH氧化为NADn增加NADH/NAD比值n增加乳酸/丙酮酸比值n正常值约为10:1心源性休克L/P比值 = 40:1符合组织缺氧表现经过复苏的感染性休克L/P比值 = 14:1不符合组织缺氧表现30ppt课件何时乳酸 = 组织灌注不足n心源性休克n出血性休克n以下情况的感染性休克n儿茶酚胺抵抗 + 心输出量降低n未经过复苏 (参见Rivers)31ppt课件何 乳酸 组织灌注不足n有氧糖酵解加速n碳水化合物
13、代谢 线粒体氧化能力n儿茶酚胺 / 细胞因子刺激ne.g. 血液 / 肺的白细胞乳酸 (ARDS)n丙酮酸蓄积n全身性感染时PDH功能障碍32ppt课件何 乳酸 组织灌注不足n乳酸清除减少n结果相互矛盾：测定方法与初始乳酸水平的影响n可能导致轻度高乳酸血症n当乳酸生成率接近正常时通常并不重要n丙酮酸脱氢酶功能障碍nPDH使丙酮酸进入Kreb循环, 而不产生乳酸n全身性感染时肌肉中PDH水平低于正常n应用二氯乙酸可恢复功能, 从而导致乳酸水平下降n蛋白质分解代谢n氨基酸转化为丙酮酸, 随后产生乳酸n线粒体呼吸抑制n全身性感染, 药物如二甲双胍(罕见), 氰化物, 抗逆转录病毒药物33ppt课件乳
14、酸酸中毒的分类Type A Lactic AcidosisAssociated with malperfusion / dysoxiaType B Lactic AcidosisIn the absence of malperfusion / dysoxiaB1 Disease states e.g. DKA, leukaemia, lymphoma, thiamine deficiencyB2 Drugs e.g. metformin, cyanide, beta-agonists, HARRTB3 inborn errors of metabolism34ppt课件Classificati
15、on of Lactic AcidosisTissue hypoperfusionAbnormal vascular tone or permeability, left ventricular failure, decreased cardiac outputReduced arterial oxygen contentAsphyxia, hypoxemia (PaO2 35), carbon monoxide poisoning, life-threatening anemiaB1 (common disorders)SepsisHepatic failureRenal failureDi
16、abetes mellitusCancerMalariaCholeraB2 (drug or toxins)Vitamin deficiencyAcetaminophenEthanol, MethanolCocaineSalicylatesIsoniazidCatecholaminesEthylene glycolPapaverineCyanideParenteral nutritionNitroprussideLactuloseTheophyllineB3 (other conditions)Strenuous muscle exerciseGrand mal seizuresD-lacti
17、c acidosisType ADue to tissue hypoxiaType BNot due to tissue hypoxia35ppt课件预后价值n来源并不重要n高乳酸仍然为严重生理应激和死亡危险的标志n高乳酸常与低氧无关, 但仍提示严重应激下存在代谢改变36ppt课件因此, 我们应当?n寻找组织灌注不足的证据n如果存在组织灌注不足, 应提高CO和氧输送n但是, 不应仅仅针对乳酸水平进行上述治疗n治疗组织灌注不足而非高乳酸n考虑导致高乳酸的其他原因nLactate is the messengerdont shoot it!37ppt课件病例诊断n全身血流动力学稳定n组织灌注无明显
18、异常n意识清楚n皮肤无花斑n毛细血管再充盈时间正常n尿量正常n药物因素n患病前未使用任何药物n中毒n毒物监测未发现异常n先天性因素38ppt课件Classification of Lactic AcidosisTissue hypoperfusionAbnormal vascular tone or permeability, left ventricular failure, decreased cardiac outputReduced arterial oxygen contentAsphyxia, hypoxemia (PaO2 35), carbon monoxide poisoni
19、ng, life-threatening anemiaB1 (common disorders)SepsisHepatic failureRenal failureDiabetes mellitusCancerMalariaCholeraB2 (drug or toxins)Vitamin deficiencyAcetaminophenEthanol, MethanolCocaineSalicylatesIsoniazidCatecholaminesEthylene glycolPapaverineCyanideParenteral nutritionNitroprussideLactulos
20、eTheophyllineB3 (other conditions)Strenuous muscle exerciseGrand mal seizuresD-lactic acidosisType ADue to tissue hypoxiaType BNot due to tissue hypoxia39ppt课件病例诊断n骨髓活检n淋巴瘤骨髓侵犯n诊断n非霍杰金氏淋巴瘤40ppt课件病例摘要02/2102/2202/2302/2416:5014:0010:0017:0019:3022:3007:30pH7.4967.4737.4247.3037.3627.5187.341PCO28.714.78.96.87.514.98.1PO2142122143148142140134HCO36.610.65.73.34.212.04.3SBE-17.1-12.6-19.0-23.5-21.6-10.6-21.7Lac20.014.614.016.014.311.120.041ppt课件病例摘要42ppt课件总结n动脉血气结果分析 - 基本技能n高乳酸血症的鉴别诊断44ppt课件
