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1、急 性 胸 痛诊断与鉴别诊断山东省中医院综合内科林雪虹 CHEST PAINl胸痛是指胸痛是指颈部与上腹颈部与上腹之间的不适或疼之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。一致。l国外有一个回顾性研究发现，在最后国外有一个回顾性研究发现，在最后确诊为确诊为ACSACS的的 15,608 15,608 名急性胸痛病人名急性胸痛病人中，有中，有2,9922,992人在急诊科被诊断为非心人在急诊科被诊断为非心源性胸痛。源性胸痛。l另一
2、个研究则显示，将近另一个研究则显示，将近3 3在急诊室在急诊室被诊断为被诊断为 “非心源性胸痛非心源性胸痛” 的病人，的病人，在回家后在回家后3030天内发生了恶性心脏事件。天内发生了恶性心脏事件。 l因此，在早期对急性胸痛患者进行快因此，在早期对急性胸痛患者进行快速有效地诊断显得尤为重要。速有效地诊断显得尤为重要。l造成急性胸痛的原因颇多，涵盖了循造成急性胸痛的原因颇多，涵盖了循环、消化、呼吸、血液内分泌等多个环、消化、呼吸、血液内分泌等多个系统以及皮肤肌肉骨骼等各个方面。系统以及皮肤肌肉骨骼等各个方面。 疼痛的原因包括外伤、炎症、缺血、疼痛的原因包括外伤、炎症、缺血、肿瘤以及一些理化刺激。
3、肿瘤以及一些理化刺激。引起胸痛的主要病因胸壁病变胸壁病变胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病肩关节及其周围组织疾病肩关节及其周围组织疾病腹部脏器疾病腹部脏器疾病其他原因其他原因引起胸痛的主要病因胸壁病变胸壁病变一、皮肤及皮下组织病变一、皮肤及皮下组织病变急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、胸骨急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、胸骨前水肿、痛性肥胖症、系统性硬化病前水肿、痛性肥胖症、系统性硬化病二、神经系统病变二、神经系统病变肋间神经炎、肋间神经肿瘤、神经根痛、胸肋间神经炎、肋间神经肿瘤、神经根痛、胸段脊髓压迫症、多发性硬化段脊髓压迫症、多发性硬化三、肌肉病变三、肌肉病变外伤和肌肉韧带劳损、肌炎及皮肌炎、流行
4、外伤和肌肉韧带劳损、肌炎及皮肌炎、流行性胸痛性胸痛 四、骨骼及关节病变强直性脊柱炎、颈椎病、结核性胸椎炎、化脓性骨髓炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、急性白血病、嗜酸性肉芽肿、外伤胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病一、心血管系统疾病冠状动脉与心肌疾病（心绞痛、心肌梗死、X综合征、心肌梗死后综合征、冠状动脉瘤、梗阻性肥厚型心肌病）心瓣膜病（二尖瓣膜病、二尖瓣脱垂综合征、主动脉瓣膜病）急性心包炎、先天性心血管病、胸主动脉瘤（主动脉瘤、主动脉窦动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤）肺动脉疾病 （肺栓塞与肺梗死、肺动脉高压、肺动脉瘤）心血管神经症二、呼吸系统疾病胸膜疾病（胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血气胸）气管及支气管疾病（
5、支气管炎、原发性支气管肺癌）三、食管疾病 食管炎、食管裂孔疝、弥漫性食管痉挛四、胸腺疾病胸腺炎症、出血、损伤可导致胸痛 五、纵膈疾病 纵膈炎、纵膈肿瘤、纵膈气肿肩关节及其周围组织疾病腹部脏器疾病膈下脓肿、肝脓肿、肝胆道疾病、脾梗塞其他原因过度通气综合征、痛风急诊常见胸痛器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异
6、性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气消化消化消化消化神经系统神经系统神经系统神经系统骨骼肌骨骼肌骨骼肌骨骼肌呼吸呼吸呼吸呼吸循环循环循环循环明确病因明确病因胸痛胸痛胸痛胸痛早期快速诊断的临床思路鉴鉴 别别 要要 素素体格检查体格检查详问病史详问病史辅助检查辅助检查相结合，快判相结合，快判断断详问病史l发病年龄发病年龄l部位部位l性质性质l持续时间持续时间l诱发、加剧和缓解因素诱发、加剧和缓解因素l伴随症状伴随症状l既往病史既往病史 1.1.发病年龄发病年龄 青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发青壮年胸痛多考虑结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜性
7、气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，病，4040岁以上有高血压、高血脂症、高粘岁以上有高血压、高血脂症、高粘血症则需注意心绞痛、心肌梗死血症则需注意心绞痛、心肌梗死; ;男性有长男性有长期的吸烟史则警惕支气管肺癌等。期的吸烟史则警惕支气管肺癌等。 2.2.胸痛的部位胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。胸痛部位有助于病因判断。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；位，且局部多有明显压痛； 带状疱疹是成簇水泡沿一侧肋间神带状疱疹是成簇水泡沿一侧肋间神经分布并伴剧痛，疱疹一
8、般不越过体表经分布并伴剧痛，疱疹一般不越过体表中线；中线； 食管、胃及纵膈病变引起的胸痛多食管、胃及纵膈病变引起的胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重；位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重； 气胸、胸膜炎、肺栓塞的胸痛一般气胸、胸膜炎、肺栓塞的胸痛一般位于患侧腋前线和腋中线附近；位于患侧腋前线和腋中线附近；l 冠心病心绞痛的位置通常位于心前区、冠心病心绞痛的位置通常位于心前区、胸骨后或剑突下，放射部位多为颈部、下胸骨后或剑突下，放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧，疼痛的范围大小颌、肩膀及左上肢内侧，疼痛的范围大小相当于一个拳头；相当于一个拳头；l 心肌梗死时的疼痛位置与心绞痛相似，心肌
9、梗死时的疼痛位置与心绞痛相似，但持续时间长，疼痛也更加剧烈；但持续时间长，疼痛也更加剧烈；l 主动脉夹层的疼痛部位一般位于胸背主动脉夹层的疼痛部位一般位于胸背部，可向下放射至下腹、腰部，疼痛范围部，可向下放射至下腹、腰部，疼痛范围扩大多与夹层扩张相关。扩大多与夹层扩张相关。3.3.胸痛的性质胸痛的性质 胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。程度有利于了解病情危急情况。如带状疱疹的疼痛呈刀割样，剧烈难忍；如带状疱疹的疼痛呈刀割样，剧烈难忍； 消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为主；肌痛呈酸痛；骨痛呈酸痛或锥痛为主
10、；肌痛呈酸痛；骨痛呈酸痛或锥痛 典型的心绞痛及心肌梗死表现为绞典型的心绞痛及心肌梗死表现为绞榨痛、闷痛及重压窒息感，甚至有濒死榨痛、闷痛及重压窒息感，甚至有濒死感；感；l 肺癌患者有时会出现胸部闷痛；肺癌患者有时会出现胸部闷痛；l 胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛；胸膜炎的疼痛呈剧烈尖锐刺痛及撕裂痛；l 主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍主动脉夹层或动脉瘤破裂表现为难以忍受的胸背部撕裂样痛；受的胸背部撕裂样痛；l 肺栓塞的疼痛也为剧烈刺痛或绞痛，同肺栓塞的疼痛也为剧烈刺痛或绞痛，同时伴有呼吸困难；时伴有呼吸困难；l 焦虑、抑郁患者及神经官能症患者的胸焦虑、抑郁患者及神经官能症患者的胸痛描述则
11、缺乏特异性。痛描述则缺乏特异性。l4.4.胸痛的持续时间胸痛的持续时间 l持续时间长短与胸痛产生的原因密切相关。持续时间长短与胸痛产生的原因密切相关。l平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛为阵发性，因此诸如心绞痛、消化道疾病为阵发性，因此诸如心绞痛、消化道疾病所引起的疼痛常常仅持续数分钟；所引起的疼痛常常仅持续数分钟；l炎症、肿瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起炎症、肿瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起的疼痛则表现为持续性疼痛。的疼痛则表现为持续性疼痛。l5.5.胸痛的诱发、加剧和缓解因素胸痛的诱发、加剧和缓解因素 l劳累、紧张、剧烈活动可以诱发心肌缺血，劳累、紧张、剧
12、烈活动可以诱发心肌缺血，引起心绞痛，而休息、含服硝酸酯类药物引起心绞痛，而休息、含服硝酸酯类药物则可以缓解心绞痛的发作。但对心肌梗死则可以缓解心绞痛的发作。但对心肌梗死患者是无效的；患者是无效的；l胸膜炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加剧；胸膜炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加剧；l食管疾病常于进食时发作或加剧，反流性食管疾病常于进食时发作或加剧，反流性食管炎的烧灼痛于饱餐后出现，仰卧或俯食管炎的烧灼痛于饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重。卧位加重。l6.6.胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状 l当患者伴有吞咽困难、反酸、嗳气、恶心当患者伴有吞咽困难、反酸、嗳气、恶心呕吐等消化道症状时，往往提示存在消化呕吐等消化道症状时
13、，往往提示存在消化系统疾病，如反流性食管炎、消化道溃疡系统疾病，如反流性食管炎、消化道溃疡等。等。l当患者出现呼吸困难者，提示发生了较大当患者出现呼吸困难者，提示发生了较大范围的肺部病变，如大叶性肺炎、自发性范围的肺部病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或肺栓塞等；气胸、渗出性胸膜炎或肺栓塞等；l心源性胸痛患者有时也会伴发心悸、呼吸心源性胸痛患者有时也会伴发心悸、呼吸困难等表现；困难等表现；l当患者出现苍白、大汗、血压下降甚至休当患者出现苍白、大汗、血压下降甚至休克表现时，多考虑心肌梗死、主动脉夹层克表现时，多考虑心肌梗死、主动脉夹层或夹层动脉瘤或大块肺栓塞等。或夹层动脉瘤或大块肺栓塞
14、等。7.7.既往病史既往病史 既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值既往病史对胸痛诊断具有重要的参考价值心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏；况，控制好坏；肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期肺梗死常有心脏病或近期手术史或长期卧床等；卧床等；急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史。疾病病史。主动脉夹层、主动脉瘤多有高血压病史。主动脉夹层、主动脉瘤多有高血压病史。体格检查l急性胸痛的第一步检查，应该针对一急性胸痛的第一步检查，应该针对一些急性危重的疾病
15、，如心肌梗死、肺些急性危重的疾病，如心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层等，之后再考虑心栓塞、主动脉夹层等，之后再考虑心包炎或其他非心源性疾病。包炎或其他非心源性疾病。体格检查l一般状态一般状态l心电图（动态、多次）心电图（动态、多次）l血象血象l胸部胸部X线检查线检查l心脏心脏B超超lCTlMRI1.1.生命体征生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；2.2.一般状态一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；l3.3.胸部检查胸部检查 对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经
16、对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；部有无皮疹、红肿、局部压痛等； 仔细进行心脏听诊及肺部的触诊和听诊。仔细进行心脏听诊及肺部的触诊和听诊。4.4.腹部体检腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。有助于腹部疾病的鉴别。5.5.其它部位其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。痛等。辅助检查1.1.心电图心电图在所有的辅助检查中，心电图检查最在所有的辅助检查中，心电图检查最为简便，但也最
17、为重要，这是寻找胸为简便，但也最为重要，这是寻找胸痛原因的第一检查手段；痛原因的第一检查手段；争取在争取在1010分钟内完成第一份心电图分钟内完成第一份心电图l如心肌梗死患者具有典型的心电图动态如心肌梗死患者具有典型的心电图动态变化；变化；l 肺栓塞患者常见的是完全性或不完肺栓塞患者常见的是完全性或不完全性右束支传导阻滞全性右束支传导阻滞; ;l 心包炎合并心肌炎，可表现为弓背心包炎合并心肌炎，可表现为弓背向下的向下的STST段抬高。段抬高。l2.2.放射性检查放射性检查l胸部胸部X X线是一个常规手段。线是一个常规手段。l心源性疾病往往缺乏特异性的胸片表现，心源性疾病往往缺乏特异性的胸片表现
18、，而胸片最大的意义在于发现并初步识别呼而胸片最大的意义在于发现并初步识别呼吸系统疾病，包括气胸、肺栓塞或肺炎等。吸系统疾病，包括气胸、肺栓塞或肺炎等。l主动脉增宽可提示主动脉夹层的可能。主动脉增宽可提示主动脉夹层的可能。l3.3.实验室检查实验室检查l血常规血常规 l生化生化l心肌损伤标志物检测等心肌损伤标志物检测等变化特点变化特点心肌损伤标志物心肌损伤标志物肌红蛋白（肌红蛋白（Mb）肌钙蛋白肌钙蛋白I I（cTnI）肌钙蛋白肌钙蛋白T T（cTnT）肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶（CK-MB）肌酸激酶（肌酸激酶（CK）天门冬酸氨基转移天门冬酸氨基转移酶（酶（AST）乳酸脱氢酶（乳酸脱氢酶（LD
19、H）2h内升高，内升高，12h内高峰，内高峰，2448h内恢复正常内恢复正常34h后升高，后升高，1124h高峰，高峰，710d恢复正常恢复正常34h后升高，后升高，2448h高峰，高峰，1014d恢复正常恢复正常4h内升高，内升高，1624h高峰，高峰，34d恢复正常恢复正常610h后升高，后升高，12h内高峰，内高峰，34d恢复正常恢复正常610h后升高，后升高，24h内高峰，内高峰，36d恢复正常恢复正常610h后升高，后升高，23d内高峰，内高峰，12w恢复正常恢复正常l4.4.其他其他l超声心动图超声心动图l运动负荷试验运动负荷试验l胸部胸部CTCTl腹部腹部B B超超l冠脉造影冠脉
20、造影l胸痛三联胸痛三联CTCT等等l胸痛急性发病的特点决定了我们在处胸痛急性发病的特点决定了我们在处理急性胸痛患者时要本着快速、便捷理急性胸痛患者时要本着快速、便捷的原则，在最短的时间内完成明确诊的原则，在最短的时间内完成明确诊断或排除诊断的检查，断或排除诊断的检查，“只求必需，只求必需，不苛求全面不苛求全面”。最常用的检查有心电最常用的检查有心电图、化验、影像学、超声。图、化验、影像学、超声。举例举例ACS的分类急性冠脉综合征急性冠脉综合征（ACS）l不稳定斑块的主要特征包括不稳定斑块的主要特征包括: :l (1) (1) 大的脂质池大的脂质池; ;l (2) (2) 薄的纤维帽薄的纤维帽;
21、 ;l (3) (3) 丰富的炎性细胞丰富的炎性细胞; ;l (4) (4) 斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭斑块本身大多为导致血管腔轻中度狭窄的病变窄的病变; ;l (5) (5) 容易破裂容易破裂 。 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛静息型静息型初发型初发型恶化型恶化型继发型继发型变异型变异型心肌梗死心肌梗死 （一）心肌坏死标志物增高（一）心肌坏死标志物增高（二）心电图动态变化（二）心电图动态变化（三）疼痛（三）疼痛（四）低血压和休克（四）低血压和休克（五）心律失常（五）心律失常（六）心力衰竭（六）心力衰竭（七）发热（七）发热+-胸痛胸痛ECG拟诊拟诊ACSYesNoASP、-blocker其
22、他病因其他病因ST段抬高段抬高YesNo再灌注再灌注ST段压低段压低YesNo强化抗栓强化抗栓检检 查查 TnI或或TnT强化抗栓强化抗栓影影像像学学评评价价（超声、核素）（超声、核素）血流动力学异常血流动力学异常YesNo影像学评价影像学评价其他检测方法其他检测方法胸痛处理程胸痛处理程序与策略序与策略l主动脉夹层主动脉夹层l撕裂样疼痛；撕裂样疼痛；l可出现休克；可出现休克；l不治疗者，不治疗者，l早期死亡率早期死亡率每小时达每小时达1%1%。 磁共振成像主动脉夹层诊断依据（1）中年以上有高血压和动脉粥样硬化的病史（2）突然发生在心前区、背部、腹部和腰背部剧烈疼痛，不随呼吸及体位变化加重（3）
23、疼痛发作时有休克的征象，但血压仍较高，即使一度下降，但在24-48H内又复上升（4）一侧桡动脉搏动减弱或消失（5）1/5患者主动脉瓣区可听到舒张期杂音（6）X线检查可见主动脉阴影进行性加宽，搏动减弱甚至消失（7）心电图检查无急性心肌梗死的特征性改变（8）CT、MRI或主动脉造影可见动脉夹层主动脉夹层l治疗迅速使血压得到控制SBP100-120mmHg镇静控制心率（60-70次/分）避免抗凝治疗！介入（动脉腔内隔绝术）与外科治疗（修补撕裂口，排空假腔或人工血管移植术）l肺栓塞（肺栓塞（PEPE）lPEPE是指各种栓子是指各种栓子 ( (包括血栓、气栓、脂肪、包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓羊水及
24、瘤栓) ) 进入肺循环阻塞肺动脉或其进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支他分支, ,引起肺循环障碍的临床和病理生理引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。综合征。下肢和盆腔深静脉下肢和盆腔深静脉下肢和盆腔深静脉下肢和盆腔深静脉血栓是目前公认的血栓是目前公认的血栓是目前公认的血栓是目前公认的首位原因，约占首位原因，约占首位原因，约占首位原因，约占68%68%。肺动脉造影CTlPE临床症状：床症状：l 呼吸困难呼吸困难( (90%)90%)，尤以活动后明显；，尤以活动后明显；l 胸痛胸痛(88%)(88%)，有两种性质，多数为胸膜，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；性疼痛，少数为心绞痛发作；
25、l 咯血咯血(30%)(30%)； 惊恐惊恐(55%)(55%)；l 咳嗽咳嗽(50%)(50%)； 晕厥晕厥(13%)(13%)等。等。l 临床有典型肺梗死三联症临床有典型肺梗死三联症 ( (呼吸困难、呼吸困难、胸痛及咯血胸痛及咯血) )的患者不足的患者不足1/3 1/3 。 l诊断：诊断：l心电图呈心电图呈S SQ QT T图形，电轴右偏，可见肺图形，电轴右偏，可见肺型型P P波及右束支传导阻滞图形，但发生率极波及右束支传导阻滞图形，但发生率极低。低。lX X线楔状阴影。线楔状阴影。l动脉血气示低氧血症和低碳酸血症。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症。lD-DimerD-Dimer大于大于50
26、0500 g/Lg/L。l多排螺旋多排螺旋CTCT肺血管成像为临床首选的影像肺血管成像为临床首选的影像学检查。学检查。l肺动脉造影术是诊断的肺动脉造影术是诊断的“金标准金标准”，但不，但不作为首选作为首选治疗u以抗凝为主u大块肺栓塞，有血流动力学不稳定者溶栓，导管碎栓u预防复发u活动性内出血 近期自发性颅内出血小 结l引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断引起胸痛的疾病极其繁杂，这给临床诊断带来了很大的困难。需要我们知识带来了很大的困难。需要我们知识全面全面、头脑清晰地加以鉴别，才能作出正确处理，头脑清晰地加以鉴别，才能作出正确处理，为患者解除痛苦。为患者解除痛苦。l在胸痛的诊断与鉴别中，一定要及时准确在胸痛的诊断与鉴别中，一定要及时准确的发现可能导致严重临床后果的高危胸痛，的发现可能导致严重临床后果的高危胸痛，主要是急性心源性胸痛，任何时候都是首主要是急性心源性胸痛，任何时候都是首要的任务。要的任务。
