化疗相关性呕吐诊疗

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1、化疗相关性呕吐（化疗相关性呕吐（CINV）江苏省中医院肿瘤外科江苏省中医院肿瘤外科 姜姜 超超 内容介绍内容介绍12迟发性呕吐迟发性呕吐3化疗相关性呕吐化疗相关性呕吐（CINV）CINV止吐指南止吐指南1化疗相关呕吐（CINV）CINVCINV定义定义v化疗相关性恶心呕吐：化疗相关性恶心呕吐：（chemotherapy-inducednauseaandvomiting,CINV）顾名思义：化疗药物引起的恶心和呕吐顾名思义：化疗药物引起的恶心和呕吐vCINV是一种常是一种常见见令人畏惧的化令人畏惧的化疗疗伴随症状伴随症状令患者痛苦的副作用令患者痛苦的副作用影响患者生活影响患者生活质质量量妨碍治妨

2、碍治疗顺应疗顺应性医从性性医从性v化疗相关呕吐（CINV）急性呕吐急性呕吐化疗后化疗后24小时发生小时发生迟发性呕吐迟发性呕吐迟发性呕吐迟发性呕吐化疗后化疗后化疗后化疗后2424小时小时小时小时 预期性呕吐预期性呕吐曾经有曾经有CINV经历经历爆发性呕吐爆发性呕吐预防处理后发生预防处理后发生难治性呕吐难治性呕吐CINV预处理失败预处理失败预期性呕吐预期性呕吐曾经有曾经有CINV经历经历化疗药物按致吐风险分级化疗药物按致吐风险分级 vCINV受到患者个体差异的影响受到患者个体差异的影响A A年年轻（低于（低于55岁）B B女性女性 C C低酒精低酒精摄入入D D不吸烟不吸烟E E体力状体力状态较

3、差差F F晕动病史病史G G便秘便秘H H妊娠期呕吐者妊娠期呕吐者易易易易发发生呕吐生呕吐生呕吐生呕吐Sekine I, Segawa Y, Kubota K, et al. Risk factors of chemotherapyinduced nausea and vomiting: index for personalized antiemetic prophylaxisJ. Cancer Sci, 2013, 104(6): 711-717.10恶恶恶恶 心心心心 分分分分 级级级级分级分级 1 1 2 2 3 3 4 4恶心恶心食欲缺乏食欲缺乏不不伴有饮食习伴有饮食习惯改变惯改变 口

4、服吸收口服吸收下降下降不不伴有体重显著伴有体重显著下降下降脱水脱水或营养不良或营养不良 热量热量或液体或液体摄入摄入明显不足明显不足 危及生命危及生命的后果的后果 需要静脉需要静脉补液补液（2424小时）小时）需要静脉补液管需要静脉补液管饲饲 TPN TPN （2424小时）小时）分级分级 1 1 2 2 3 3 4 4呕吐呕吐2424小时小时1-21-2次次（间隔（间隔5 5分钟）分钟）2424小时小时3-53-5次次（间隔（间隔5 5分钟）分钟） 2424小时小时66次次（间隔（间隔5 5分钟）分钟） 危及生命危及生命 需要静脉补液需要静脉补液（2424小时）小时） 需要需要鼻饲鼻饲全肠外

5、营养全肠外营养或住院治疗或住院治疗呕呕呕呕 吐吐吐吐 分分分分 级级级级 vCINV发生机制发生机制中枢途径中枢途径经经P P物质激活物质激活脑中高度聚集的神经激肽脑中高度聚集的神经激肽 -1 -1 (NK(NK1 1) ) 受体介导受体介导经经5-5-羟色胺刺激羟色胺刺激由位于肠内的由位于肠内的5-HT5-HT3 3 受体介导受体介导外周途径外周途径CINV发生机制发生机制 化疗药物刺激胃肠道嗜铬细胞，迷走神经和交感神经传化疗药物刺激胃肠道嗜铬细胞，迷走神经和交感神经传化疗药物刺激胃肠道嗜铬细胞，迷走神经和交感神经传化疗药物刺激胃肠道嗜铬细胞，迷走神经和交感神经传入呕吐中枢入呕吐中枢入呕吐中

6、枢入呕吐中枢 化疗化疗化疗化疗药物直接刺激胃肠道化学药物直接刺激胃肠道化学药物直接刺激胃肠道化学药物直接刺激胃肠道化学感受区（感受区（感受区（感受区（CTZCTZ），传递至），传递至），传递至），传递至呕吐中枢呕吐中枢呕吐中枢呕吐中枢 感觉、精神因素直接刺激大脑皮质导致呕吐，此类多见感觉、精神因素直接刺激大脑皮质导致呕吐，此类多见感觉、精神因素直接刺激大脑皮质导致呕吐，此类多见感觉、精神因素直接刺激大脑皮质导致呕吐，此类多见于预期性于预期性于预期性于预期性CINVCINVCINVCINV神经递质神经递质神经递质神经递质: :多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺 5-HT5-HT最为相关的神经递质最为相关的

7、神经递质最为相关的神经递质最为相关的神经递质PP物质物质物质物质 还有组胺等还有组胺等还有组胺等还有组胺等v止吐药物分类止吐药物分类多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂（甲氧氯普胺等）可能继发中枢抑制或锥体外系反应（甲氧氯普胺等）可能继发中枢抑制或锥体外系反应5-HT3受体拮抗剂受体拮抗剂（托烷司琼（托烷司琼/帕洛诺司琼帕洛诺司琼等）等）预防迟发性预防迟发性CINVCINV 显著止吐显著止吐作用达作用达6 6天天糖皮质激素糖皮质激素（地塞米松（地塞米松首选首选）能有效预防能有效预防CINV抗组胺药物抗组胺药物（异丙嗪（异丙嗪/苯海拉明等）苯海拉明等）为辅助止吐药，不可单用为辅助止吐药，不可单用NK

8、-1受体拮抗剂受体拮抗剂（阿瑞吡坦等）（阿瑞吡坦等）仅用于预防，已发生的呕吐无效仅用于预防，已发生的呕吐无效CINV止吐指南止吐指南2美国美国美国美国临临临临床床床床肿肿肿肿瘤学会瘤学会瘤学会瘤学会(ASCO)(ASCO)止吐止吐止吐止吐药临药临药临药临床床床床实实实实践指南践指南践指南践指南CINVCINV处处处处理理理理应应应应以以以以预预预预防防防防为为为为主主主主每每每每11个化个化个化个化疗疗疗疗日均作日均作日均作日均作为为为为“ “第第第第11天天天天” ”进进进进行行行行预预预预防防防防（托（托（托（托烷烷烷烷司司司司琼琼琼琼QD,QD,帕洛帕洛帕洛帕洛诺诺诺诺司司司司琼琼琼琼采

9、用隔日采用隔日采用隔日采用隔日11次）次）次）次）出出出出现现现现爆爆爆爆发发发发性呕吐采用不同作用机制的性呕吐采用不同作用机制的性呕吐采用不同作用机制的性呕吐采用不同作用机制的药药药药物物物物进进进进行行行行处处处处理理理理预预预预期性呕吐的期性呕吐的期性呕吐的期性呕吐的处处处处理可采用苯二氮理可采用苯二氮理可采用苯二氮理可采用苯二氮类疗类疗类疗类疗法法法法美国临床肿瘤学会美国临床肿瘤学会(ASCO)止吐药临床实践指南止吐药临床实践指南根据化根据化根据化根据化疗药疗药疗药疗药物及方案的致吐物及方案的致吐物及方案的致吐物及方案的致吐风险进风险进风险进风险进行分行分行分行分级级级级管理管理管理管

10、理v接受重度致吐性接受重度致吐性药药物化物化疗疗应给应给予一种予一种5羟羟色胺色胺3(5-HT3)受体拮抗受体拮抗剂剂、地塞米松和地塞米松和一种神一种神经经激激肽肽1(NK1)1(NK1)受体拮抗受体拮抗剂剂治治疗疗v接受中度致吐性接受中度致吐性药药物化物化疗疗应优应优先先给给予司予司琼琼类类并并联联合地塞米松治合地塞米松治疗疗v接受接受轻轻度致吐性度致吐性药药物化物化疗疗应应在化在化疗疗开始前开始前给给予地塞米松予地塞米松v重度致吐性重度致吐性重度致吐性重度致吐性 放放放放疗疗疗疗应应每次放每次放疗疗前后前后24小小时给时给予予5-HT3受体拮抗受体拮抗剂剂在第在第15次放次放疗疗期期间给间

11、给予予1疗疗程地塞米松程地塞米松根据化根据化根据化根据化疗药疗药疗药疗药物及方案的致吐物及方案的致吐物及方案的致吐物及方案的致吐风险进风险进风险进风险进行分行分行分行分级级级级管理管理管理管理美国临床肿瘤学会美国临床肿瘤学会(ASCO)止吐药临床实践指南止吐药临床实践指南v根据呕吐根据呕吐根据呕吐根据呕吐发发发发生机制生机制生机制生机制进进进进行分行分行分行分时时时时段管理段管理段管理段管理止吐止吐延延续续至化至化疗结疗结束后束后23d（预防迟发性呕吐预防迟发性呕吐）v指停药指停药2424小时后的恶心呕吐小时后的恶心呕吐 可持续可持续5757天天 迟发性呕吐迟发性呕吐3迟发性反应迟发性反应对患

12、者生活质量的影响较大对患者生活质量的影响较大！对迟发性反应临床关注不够对迟发性反应临床关注不够化疗中予止吐处理化疗中予止吐处理v第一次化疗中止吐第一次化疗中止吐帕洛诺司琼静推帕洛诺司琼静推糖皮质激素静滴糖皮质激素静滴甲氧氯普胺肌注甲氧氯普胺肌注v止吐效果止吐效果化疗中化疗中止吐效果好止吐效果好化疗结束一周化疗结束一周恶心呕吐恶心呕吐食欲不佳食欲不佳体力状况差体力状况差v第二、三次化第二、三次化疗中止吐中止吐帕洛帕洛诺司司琼糖皮糖皮质激素激素甲氧甲氧氯普胺普胺（）v止吐效果止吐效果化化疗中中止吐效果可止吐效果可化化疗后一周内后一周内恶心呕吐症状明心呕吐症状明显缓解解食欲一般食欲一般体力状况一般体力状况一般vs请大家批评、指正！请大家批评、指正！