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1、1 1眩眩 晕晕2 2蒲辅周医案蒲辅周医案3 3一、概念一、概念1.定义眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转，二者常同时并见，故统称为“眩晕”。轻者闭目即止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则仆倒等症状。4 42.源流黄帝内经认为眩晕为肝所主，与髓海不足、血虚、邪中等因素有关。素问至真要大论“ 诸风掉眩，皆属于肝”素问六元正纪大论“木郁之发甚则耳鸣眩转”灵枢海论“ 髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”灵枢卫气“上虚则眩”灵枢口问“故上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”灵枢大惑论“故邪中于项，因逢其身之虚入于脑
2、则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣”5 5张仲景伤寒杂病论认为痰饮是眩晕的重要致病因素之一，金匮要略“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。刘完素素问玄机原病式主张眩晕的病机应从风火立论。朱丹溪丹溪心法强调“无痰则不作眩”，提出痰水致眩学说。张介宾景岳全书指出“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳” ，强调指出“无虚不能作眩”6 6重订严氏济生方首提六淫七情所伤致眩说医学正传“ 大抵人肥白而作眩者，治宜清痰降火为先，而兼补气之药；人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂” ，还记载了“ 眩运，中风之渐也”，认识到眩晕与中风之间有一定的内在联系。7 73.范围眩晕是
3、临床常见症状，可见于西医的多种疾病：梅尼埃综合征、良性位置性眩晕、低血糖症、高血压病、低血压症、 脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、贫血等8 8二、病因病机二、病因病机情志不遂年高体弱久病劳倦饮食不节外感六淫阴虚肝风内动，血虚脑失所养，精亏髓海不足痰浊壅遏，化火上蒙，或瘀血凝滞，经脉痹阻眩晕9 91.情志不遂忧郁恼怒太过，肝失条达，肝气郁结，气郁化火，肝阴耗伤，风阳易动，上扰头目，发为眩晕。2.年高体弱年高肾精亏虚，髓海不足，无以充盈于脑，或体虚多病，损伤肾精肾气，或房劳过度，阴精亏虚，均导致髓海空虚，发为眩晕；或肾阴素亏，水不涵木，肝阳上亢，肝风内动，亦发为眩晕。10103.久病劳倦久病体虚
4、，脾胃虚弱，或失血之后，耗伤气血，或忧思劳倦，均可导致气血两虚，气虚则清阳不升，血虚则清窍失养，发为眩晕。4.饮食不节嗜酒无度，过食肥甘，损伤脾胃，以致健运失司，水湿内停，积聚生痰，痰阻中焦，清阳不升，头窍失养；或饮食衰少，气血不足，脑失所养，发为眩晕。11115.外感六淫寒则收引，热则弛张，颠顶之上惟风可到，湿性粘滞，燥性干涩，均致经脉运行失度，挛急异常，致脑失所养，发为眩晕。此外，跌仆坠损，头脑外伤，瘀血停留，阻滞经脉，致气血不能上荣头目，故眩晕时作1212情志不遂情志不遂情志不遂情志不遂 年高体弱年高体弱年高体弱年高体弱久病劳倦久病劳倦久病劳倦久病劳倦饮食不节饮食不节饮食不节饮食不节外感
5、六淫外感六淫跌仆坠损跌仆坠损跌仆坠损跌仆坠损头脑外伤头脑外伤头脑外伤头脑外伤肝气郁结肝气郁结肝气郁结肝气郁结气郁化火气郁化火气郁化火气郁化火肝阴耗伤肝阴耗伤肝阴耗伤肝阴耗伤风阳易动风阳易动风阳易动风阳易动阴精亏虚阴精亏虚阴精亏虚阴精亏虚髓海空虚髓海空虚髓海空虚髓海空虚脾胃虚弱脾胃虚弱脾胃虚弱脾胃虚弱 气血乏源气血乏源气血乏源气血乏源气虚清阳不升气虚清阳不升气虚清阳不升气虚清阳不升血虚清窍失养血虚清窍失养血虚清窍失养血虚清窍失养损伤脾胃损伤脾胃损伤脾胃损伤脾胃 痰湿内生痰湿内生痰湿内生痰湿内生 痰阻中焦痰阻中焦痰阻中焦痰阻中焦清阳不升清阳不升清阳不升清阳不升瘀血停留瘀血停留瘀血停留瘀血停留 阻滞
6、经脉阻滞经脉阻滞经脉阻滞经脉清清清清窍窍窍窍扰扰扰扰被被被被清清清清窍窍窍窍失失失失养养养养眩晕眩晕眩晕眩晕气血不能上荣气血不能上荣气血不能上荣气血不能上荣经脉运行失度，挛急异常经脉运行失度，挛急异常经脉运行失度，挛急异常经脉运行失度，挛急异常1313病病 机机基本病理变化：气、血、精不足，髓海失养；风、火、痰、瘀扰乱，清窍失宁。病位：脑窍，与肝脾肾有关。肝乃风木之脏，其性主动主升，若肝肾阴亏，水不涵术，阴不维阳，阳亢于上，或气火暴升，上扰头目，则发为眩晕。脾为后天之本，气血生化之源，若脾胃虚弱，气血亏虚，清窍失养，或脾失健运，痰浊中阻，或风阳夹痰，上扰清空，均可发为眩晕。肾主骨生髓，脑为髓海
7、，肾精亏虚，髓海失充，亦可发为眩晕。1414 病性病性病性病性：以虚者居多以虚者居多以虚者居多以虚者居多，气虚血亏、髓海空虚、肝肾气虚血亏、髓海空虚、肝肾气虚血亏、髓海空虚、肝肾气虚血亏、髓海空虚、肝肾不足所导致的眩晕多属虚证不足所导致的眩晕多属虚证不足所导致的眩晕多属虚证不足所导致的眩晕多属虚证；因痰浊中阻、因痰浊中阻、因痰浊中阻、因痰浊中阻、瘀瘀瘀瘀血阻血阻血阻血阻络、肝阳上亢所导致的眩晕属实证络、肝阳上亢所导致的眩晕属实证络、肝阳上亢所导致的眩晕属实证络、肝阳上亢所导致的眩晕属实证。转化：转化：转化：转化： 脾胃虚弱脾胃虚弱脾胃虚弱脾胃虚弱 肾精不足肾精不足肾精不足肾精不足 阴损及阳阴损
8、及阳阴损及阳阴损及阳 阴阳两虚阴阳两虚阴阳两虚阴阳两虚 精不化气精不化气精不化气精不化气 肾阳不足肾阳不足肾阳不足肾阳不足痰湿中阻痰湿中阻痰湿中阻痰湿中阻气血亏虚气血亏虚气血亏虚气血亏虚痰火上蒙痰火上蒙痰火上蒙痰火上蒙火盛伤阴火盛伤阴火盛伤阴火盛伤阴阴亏于下阴亏于下阴亏于下阴亏于下肝阳上亢肝阳上亢肝阳上亢肝阳上亢水不涵木水不涵木瘀血瘀血瘀血瘀血风阳风阳风阳风阳久病入络久病入络久病入络久病入络中风晕厥中风晕厥中风晕厥中风晕厥转归和预后转归和预后1515三、诊断依据三、诊断依据1.症状和体征头晕目眩，视物旋转，轻者闭目即止，重者如坐车船 ，甚则仆倒。可伴有恶心呕吐、眼球震颤、耳鸣耳聋、汗出、心悸心
9、慌、面色苍白等。2.病史多有情志不遂、年高体虚、跌仆损伤等病史。16163.理化检查测血压、查心电图、超声心动、检查眼底、肾功能等，有助于明确诊断高血压病及高血压危象和低血压。查颈椎 X 线片，经颅多普勒检查有助于诊断椎 -基底动脉供血不足、颈椎病、脑动脉硬化，必要时作CT 及MRI以进一步明确诊断。检查电测听、脑干诱发电位等，有助于诊断梅尼埃综合征。检查血常规及血液系统检验有助于诊断贫血。1717四、鉴别诊断四、鉴别诊断1.眩晕与中风眩晕之甚者晕倒与中风昏仆相似，但晕倒者记忆空白，瞬间即清，且无半身不遂、口舌歪斜诸症。中风可以眩晕、头痛为先兆表现，但发作时猝然昏仆，不省人事，口舌歪斜，半身不
10、遂，失语，或不经昏仆，仅以歪僻不遂为特征。18182.眩晕与厥证眩晕严重者也有欲仆或晕旋仆倒的表现，但眩晕病人记忆空白，意识并不丧失。厥证以突然昏仆，不省人事，四肢厥冷为特征，发作后可在短时间内苏醒，严重者可一厥不复而死亡。1919五、辨证要点五、辨证要点1.辨相关脏腑肝阳上亢肝阳上亢肝阳上亢肝阳上亢眩晕眩晕眩晕眩晕，兼见头胀痛、面色潮红、急躁易怒、口苦脉弦等症兼见头胀痛、面色潮红、急躁易怒、口苦脉弦等症兼见头胀痛、面色潮红、急躁易怒、口苦脉弦等症兼见头胀痛、面色潮红、急躁易怒、口苦脉弦等症状。状。状。状。 脾胃虚弱脾胃虚弱脾胃虚弱脾胃虚弱，气血不足气血不足气血不足气血不足眩晕眩晕眩晕眩晕，兼
11、有纳呆、乏力、面色兼有纳呆、乏力、面色兼有纳呆、乏力、面色兼有纳呆、乏力、面色晄晄晄晄白等症状。白等症状。白等症状。白等症状。 脾失健运脾失健运脾失健运脾失健运，痰湿中阻痰湿中阻痰湿中阻痰湿中阻眩晕眩晕眩晕眩晕，兼见纳呆呕恶、头痛、苔腻诸症。兼见纳呆呕恶、头痛、苔腻诸症。兼见纳呆呕恶、头痛、苔腻诸症。兼见纳呆呕恶、头痛、苔腻诸症。 肾精不足肾精不足肾精不足肾精不足眩晕眩晕眩晕眩晕，多兼有腰酸腿软、耳鸣如蝉等症多兼有腰酸腿软、耳鸣如蝉等症多兼有腰酸腿软、耳鸣如蝉等症多兼有腰酸腿软、耳鸣如蝉等症。20202.辨标本虚实虚证虚证虚证虚证精血不足精血不足精血不足精血不足或或或或气血亏虚气血亏虚气血亏虚
12、气血亏虚眩晕轻，眩晕轻，眩晕轻，眩晕轻，反复发作反复发作反复发作反复发作，遇劳即发遇劳即发遇劳即发遇劳即发，伴两目干涩伴两目干涩伴两目干涩伴两目干涩，腰膝酸软腰膝酸软腰膝酸软腰膝酸软，或或或或面色面色面色面色晄晄晄晄白白白白，神疲乏力神疲乏力神疲乏力神疲乏力, ,脉细或弱者脉细或弱者脉细或弱者脉细或弱者。实证实证实证实证痰湿痰湿痰湿痰湿眩晕重，眩晕重，眩晕重，眩晕重，或突然发作或突然发作或突然发作或突然发作，视物旋转视物旋转视物旋转视物旋转，伴呕恶痰涎伴呕恶痰涎伴呕恶痰涎伴呕恶痰涎，头痛头痛头痛头痛，面赤面赤面赤面赤，形体壮实者形体壮实者形体壮实者形体壮实者。瘀瘀瘀瘀血血血血眩晕日久，伴头痛，
13、痛点固定，唇舌紫暗，舌有瘀斑。眩晕日久，伴头痛，痛点固定，唇舌紫暗，舌有瘀斑。眩晕日久，伴头痛，痛点固定，唇舌紫暗，舌有瘀斑。眩晕日久，伴头痛，痛点固定，唇舌紫暗，舌有瘀斑。肝阳风火肝阳风火肝阳风火肝阳风火眩晕，面赤，烦躁，口苦，肢麻震颤，甚则昏仆，脉弦有力。眩晕，面赤，烦躁，口苦，肢麻震颤，甚则昏仆，脉弦有力。眩晕，面赤，烦躁，口苦，肢麻震颤，甚则昏仆，脉弦有力。眩晕，面赤，烦躁，口苦，肢麻震颤，甚则昏仆，脉弦有力。2121六、治疗原则六、治疗原则补虚泻实，调整阴阳虚者：补益气血，滋养肝肾，填精生髓实证：潜阳息风，清肝泻火，化痰行瘀2222七、证治分类七、证治分类肝阳上亢天麻钩藤饮痰湿中阻半
14、夏白术天麻汤瘀血阻窍通窍活血汤气血亏虚归脾汤肾精不足左归丸2323肝阳上亢肝阳上亢主证：眩晕，耳鸣，头目胀痛兼证： 口苦，失眠多梦，遇烦劳郁怒而加重，甚则仆倒，颜面潮红，急躁易怒，肢麻震颤舌脉：舌红苔黄，脉弦或数2424证机概要：肝阳风火，上扰清窍治法：平肝潜阳，清火息风代表方：天麻钩藤饮天麻、钩藤、石决明、杜仲、牛膝、桑寄生、栀子、黄芩、益母草、茯神、夜交藤2525加减：加减：若肝火上炎若肝火上炎较甚，较甚，口苦目赤口苦目赤，烦躁易怒者烦躁易怒者，酌加酌加龙胆草、龙胆草、川楝子川楝子、夏枯草、夏枯草。若肝肾阴虚较甚若肝肾阴虚较甚，目涩耳鸣目涩耳鸣，腰酸膝软腰酸膝软，可酌加可酌加何何首乌、生地
15、、玄参首乌、生地、玄参。若见目赤便秘若见目赤便秘，可选加当归龙可选加当归龙荟荟丸丸。若眩晕剧烈若眩晕剧烈，兼见手足麻兼见手足麻木木或震颤者或震颤者，加加羚羚羊角、羊角、石决明、石决明、蜈蚣蜈蚣等等。2626痰湿中阻痰湿中阻主证：眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转 兼证： 胸闷恶心，呕吐痰诞，食少多寐舌脉：舌苔白腻，脉濡滑2727证机概要：痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不升治法：化痰袪湿，健脾和胃代表方：半夏白术天麻汤天麻、半夏、白术、茯苓、陈皮、甘草、姜枣2828加减：加减：若眩晕较甚若眩晕较甚，呕吐频作呕吐频作，视物旋转视物旋转，可酌加代可酌加代赭赭石、竹茹、生姜、旋覆花石、竹茹、生姜、旋覆花。若若脘脘
16、闷纳呆闷纳呆，加砂仁、加砂仁、白白寇仁寇仁。若兼见耳鸣重若兼见耳鸣重听，听，可酌加郁金、可酌加郁金、菖菖蒲、葱白蒲、葱白。若痰郁化火若痰郁化火，头痛头胀头痛头胀，心烦口苦心烦口苦，渴不欲饮渴不欲饮，舌红苔黄腻舌红苔黄腻，脉弦滑者脉弦滑者，宜用黄连温胆汤宜用黄连温胆汤。2929瘀血阻窍瘀血阻窍主证：眩晕，头痛兼证： 健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鸣耳聋，面唇紫暗舌脉：舌暗有瘀斑，脉涩或细涩3030证机概要：瘀血阻络，气血不畅，脑失所养治法：祛瘀生新，活血通窍代表方：通窍活血汤麝香、桃仁、红花、赤芍、川芎、葱姜枣、黄酒3131加减：加减：若兼见神疲乏力若兼见神疲乏力，少气自汗等症少气自汗等症，加入
17、黄加入黄芪芪、党、党参参。若兼心烦面赤，舌红苔黄，加栀子、连翘、薄荷、若兼心烦面赤，舌红苔黄，加栀子、连翘、薄荷、桑叶、菊花。桑叶、菊花。 若兼畏寒肢冷若兼畏寒肢冷，感寒加重感寒加重，可加附子、桂可加附子、桂枝。枝。头颈头颈部不能转动者，加威灵仙、鬼箭羽、王不留部不能转动者，加威灵仙、鬼箭羽、王不留行。行。3232气血亏虚气血亏虚主证：眩晕动则加剧，劳累即发兼证： 面色晄白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸少寐，纳少腹胀舌脉：舌淡苔薄白，脉细弱3333证机概要：气血亏虚，清阳不展，脑失所养治法：补益气血，调养心脾代表方：归脾汤人参、白术、黄芪、当归、茯神、远志、龙眼肉、酸枣仁、木香
18、、甘草、姜枣3434加减：加减： 若中气不若中气不足，足，清阳不升清阳不升，兼见气短乏力兼见气短乏力，纳少神疲纳少神疲，便清便清下坠下坠，脉象无力者脉象无力者，可合用补中益气汤可合用补中益气汤。 若自汗时出若自汗时出，易于感冒易于感冒，当重用黄当重用黄芪，芪，加防风、浮小麦加防风、浮小麦。 若脾虚湿盛若脾虚湿盛，腹泻或便腹泻或便溏，溏，腹胀纳呆腹胀纳呆，舌淡舌胖舌淡舌胖，边有齿边有齿痕痕，可酌加可酌加薏苡薏苡仁、炒扁豆、泽泻等仁、炒扁豆、泽泻等，当归宜炒用当归宜炒用。 若兼见形寒肢冷若兼见形寒肢冷，腹中隐痛腹中隐痛，脉沉者脉沉者，可酌加桂枝、干姜可酌加桂枝、干姜。 若血虚较甚若血虚较甚，面色面
19、色晄晄白白，唇舌色淡者唇舌色淡者，可加阿胶、紫河车可加阿胶、紫河车粉粉( (冲服冲服) ) 兼见心悸怔忡兼见心悸怔忡，少寐健忘者少寐健忘者，可加柏子仁、合欢皮、夜交可加柏子仁、合欢皮、夜交藤藤。3535肾精不足肾精不足主证：主证：眩晕日久不愈眩晕日久不愈兼证：兼证： 精神萎靡精神萎靡，腰酸膝软腰酸膝软，少寐多梦少寐多梦，健忘健忘，两目干两目干涩涩，视力减退视力减退 或遗或遗精滑精滑泄泄，耳鸣齿摇耳鸣齿摇 或或颧颧红咽干红咽干，五心烦热五心烦热 或面色恍白或面色恍白，形寒肢冷形寒肢冷舌脉：舌脉：舌红少苔舌红少苔，脉细数脉细数，或舌，或舌淡嫩淡嫩，苔白苔白，脉脉弱尺甚弱尺甚3636证机概要：肾精不
20、足，髓海空虚，脑失所养治法：滋养肝肾，益精填髓代表方：左归丸熟地、山药、山茱萸、菟丝子、枸杞、牛膝、龟板胶、鹿角胶3737加减：加减： 若阴虚火旺若阴虚火旺，症见五心烦热症见五心烦热，潮热额红潮热额红，舌红少苔舌红少苔，脉细数者脉细数者，可加可加鳖甲、知母、鳖甲、知母、黄黄柏、丹皮、地骨皮等柏、丹皮、地骨皮等。 若肾失封藏固摄若肾失封藏固摄，遗精滑泄者遗精滑泄者，可酌加可酌加芡芡实、莲须、桑实、莲须、桑螵蛸、紫石英螵蛸、紫石英等等。 若兼若兼失眠失眠，多梦多梦，健忘健忘者，者，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁。加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁。 若阴损及阳若阴损及阳，肾阳虚明显肾阳虚明显，表现为四
21、肢不温表现为四肢不温，形寒怕冷形寒怕冷，精神萎靡精神萎靡，舌淡脉沉者舌淡脉沉者，或或予予右归丸右归丸，或酌配巴载天、仙灵脾、肉桂。或酌配巴载天、仙灵脾、肉桂。 若兼见下若兼见下肢肢浮肿浮肿，尿少等症尿少等症，可加桂可加桂枝枝、茯茯苓、泽泻苓、泽泻。 若兼见便糖若兼见便糖，腹胀少食腹胀少食，可加白术、可加白术、茯茯苓苓。3838八、预防和调摄八、预防和调摄1.1.避免和消除能导致眩晕发生的各种内、避免和消除能导致眩晕发生的各种内、外外致病因致病因素素，如：，如：饮食不节、劳倦过度、情志失调等因素饮食不节、劳倦过度、情志失调等因素。2.2.适当的体育锻炼适当的体育锻炼，增强体质增强体质。3.3.保
22、持心情舒畅保持心情舒畅，情绪稳定情绪稳定，防止七情内伤防止七情内伤。4.4.注意劳逸结合注意劳逸结合，避免体力和脑力的过度劳累避免体力和脑力的过度劳累。5.5.饮食有节饮食有节，防止暴饮暴食防止暴饮暴食，过食肥甘醇过食肥甘醇厚厚及过咸及过咸伤肾之品伤肾之品，尽量戒烟戒酒。尽量戒烟戒酒。3939九、小结九、小结 定义：定义：眩晕是以目眩、头晕为主要特征的一类疾病。眩晕是以目眩、头晕为主要特征的一类疾病。 病因病因：饮食不节、情志不遂、体虚年高、跌仆损伤等多种饮食不节、情志不遂、体虚年高、跌仆损伤等多种因素因素。 基本病理基本病理：虚者为髓海不足虚者为髓海不足，或气血亏虚或气血亏虚，清窍失养清窍失
23、养；实实者为风、火、痰、者为风、火、痰、瘀瘀扰乱清空扰乱清空。 病变部位病变部位：主要在清窍主要在清窍，与肝、脾、肾三脏有关。与肝、脾、肾三脏有关。 病性：病性：本虚证或本虚标实之证本虚证或本虚标实之证。 分证：分证：肝阳上亢、痰浊内蕴、肝阳上亢、痰浊内蕴、 瘀瘀血阻络血阻络、气血亏虚气血亏虚、肾肾精不足精不足。 治疗可根据标本缓急分别采取平肝、熄风、潜阳、清火、治疗可根据标本缓急分别采取平肝、熄风、潜阳、清火、化痰、化化痰、化瘀瘀等法以治其标等法以治其标，补益气血、滋补肝肾等法以治补益气血、滋补肝肾等法以治其本其本。4040十、病例讨论十、病例讨论南方医话退休教师，68岁，头目眩晕，动则更甚
24、，步履不稳，发病10天后来诊。五年前每遇工作劳倦，睡眠不好即见头目眩晕，腰腿酸软，稍经休息而缓解。近几个月来，时时眩晕，如坐舟车，休息亦未减轻，经治疗效不显。刻下面容憔悴，表情淡漠，神糜不振，夜烦多梦，时伴耳鸣，舌红少苔而不润，脉弦细。中医诊断、辨证、治法、方药？4141人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。
