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1、食管癌护理查房 马瑞1主要内容一、食管癌的相关知识一、食管癌的相关知识二、个案病例介绍二、个案病例介绍三、术前的护理诊断、措施和评价三、术前的护理诊断、措施和评价四、术后的护理诊断、措施和评价四、术后的护理诊断、措施和评价五、讨论五、讨论2食管的解剖生理食管（食管（esophagusesophagus）是一个长管状的肌性）是一个长管状的肌性器官。成人食管长约器官。成人食管长约252530cm30cm，上方起，上方起于咽食管括约肌，入口处距门齿约于咽食管括约肌，入口处距门齿约15cm15cm，前在环状软骨下缘水平，后相当于第，前在环状软骨下缘水平，后相当于第六颈椎平面，在气管后面向下进入后纵六颈
2、椎平面，在气管后面向下进入后纵膈，在相当于膈，在相当于1111胸椎水平穿过膈肌的食胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔，下连胃贲门部。管裂孔，下连胃贲门部。33处生理性狭窄4 食管分段标准（UICC，1997）颈段：门齿至咽15cm ；咽入口至胸骨柄上缘平面，距上门齿18cm；胸段分三段：上段：胸骨柄上缘至气管分叉平面，距上门齿24cm；中段：气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，其下界约距上门齿32cm；下段：气管分叉平面至食管胃交接部全长的下半，其下界约距上门齿40cm；56食管癌食管癌是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2。全世界每年约有20万人死于食管癌，我国是食管癌高发区，因食管癌
3、死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，但近年来40岁以下发病者有增长趋势。食管癌发病率有明显的地域差异。7国外:亚、非、拉地区的黑人、印度人、日本以及巴西、智利等地的居民8国内:河南居全国之最 江苏、山西、河北、 福建、陕西、安徽、 湖北、山东、广东910病因1 1、饮食饮食因素因素：幻灯片幻灯片 4343（1 1）亚亚硝胺：亚硝胺类化合物是已被公认的一种致硝胺：亚硝胺类化合物是已被公认的一种致癌物，含有亚硝酸盐癌物，含有亚硝酸盐 的食物，如酸菜、泡菜、的食物，如酸菜、泡菜、咸菜、咸肉、咸鱼、香肠等。咸菜、咸肉、咸鱼、香肠等。食用发霉变食用发霉变 质的质的食物。发霉变
4、质的食物中含有大量黄曲霉毒素，尤食物。发霉变质的食物中含有大量黄曲霉毒素，尤其是发霉的花生、棉籽、玉米中含量较高。其是发霉的花生、棉籽、玉米中含量较高。 暴饮暴食并长期饮酒暴饮暴食并长期饮酒。（2 2）、常食粗糙、坚硬的食物，进食过快、进食粗常食粗糙、坚硬的食物，进食过快、进食粗硬食物可能引起食管粘膜损伤，反复损伤可以造成硬食物可能引起食管粘膜损伤，反复损伤可以造成粘膜增生间变，最后导致癌变。粘膜增生间变，最后导致癌变。（3 3）、喜食太烫的食物，饮用浓茶，多摄辣椒、蒜、喜食太烫的食物，饮用浓茶，多摄辣椒、蒜、醋等刺激性食物。醋等刺激性食物。2 2、营养营养状况状况：缺乏某些微量元素：铁，硒，
5、锌等：缺乏某些微量元素：铁，硒，锌等或或 者者缺乏缺乏维生素维生素。3 3、 慢性疾病史慢性疾病史：如慢性食管炎。食管良性狭窄：如慢性食管炎。食管良性狭窄等等4 4、家族家族遗传史遗传史 。11组织学分类1.1.鳞癌：鳞癌：90%90%2.2.腺癌（包括腺癌（包括腺棘癌）：腺棘癌）：0.80.88%8%3.3.未分化癌未分化癌: : 很少见很少见4.4.癌肉瘤癌肉瘤 12病理分型 髓质型髓质型 60% 60% 蕈伞型蕈伞型 15% 15% 溃疡型溃疡型 10% 10% 缩窄型缩窄型 10% 10% 腔内型腔内型 2%-5%2%-5%13临床分期T N M 分期幻灯片 4514扩散及转移1 1）
6、直接扩散：最先向粘膜下层扩散）直接扩散：最先向粘膜下层扩散2 2）淋巴转移淋巴转移( (主要主要) ) 颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结 胸胸顶顶纵隔纵隔淋巴淋巴结结胸胸段段：食管食管旁淋巴结旁淋巴结 气管气管、支气管支气管、肺门肺门 贲门周围的贲门周围的膈膈下下、胃胃3 3）血行转移：发生晚）血行转移：发生晚15临床表现16 中晚期症状 进行性进行性吞咽吞咽困难：进行性咽下困难是本病困难：进行性咽下困难是本病最最典型典型的症状的症状食物反流：常在食物反流：常在吞咽吞咽困难加重时出现，反困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液流量不大，内含食物与粘液，
7、也可含血液与脓液。与脓液。呕血、黑便呕血、黑便其他症状：当癌肿压迫喉返神经可致声音其他症状：当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻嘶哑；侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳；侵蚀主动脉则可产生致命性出血侵蚀主动脉则可产生致命性出血17辅助检查 x x线钡餐造影线钡餐造影 龛影龛影 脱落脱落细胞学：做食管拉网检查脱落细胞，细胞学：做食管拉网检查脱落细胞，早期病变阳性率可达早期病变阳性率可达90%-95%90%-95%，是一种简便，是一种简便易行易行的的普查普查方法方法 纤维光学纤维光学内镜检查等。内镜检查
8、等。 胸部胸部CTCT扫描、食管内镜超声检查等扫描、食管内镜超声检查等18中、晚期X线表现幻灯片幻灯片 44 明显的不明显的不 规则狭窄和规则狭窄和 充盈缺损，充盈缺损， 管壁僵硬管壁僵硬。19内窥镜检查黏膜黏膜红红黏膜黏膜红肿肿红肿肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新新生物生物起起、凹陷、凹陷、斑块及斑块及新生物新生物20治疗方法（一）手术治疗：外科手术是治疗食管癌的首选方法。适应证适应证 全身情况好全身情况好 无远处转移无远处转移 颈段癌长度颈段癌长度3cm3cm，胸上段，胸上段4cm,4cm,下段下段5cm5cm 瘤体较大的鳞癌，若病人情况良好，瘤体较大的鳞癌，若病人
9、情况良好， 可先放疗，后手术。可先放疗，后手术。21手术径口 常用左胸切口22胃食管胸内吻合胃食管颈部吻合23胃代食管 、 结肠代食管24（二）放射治疗：食管癌放射治疗包括根治（二）放射治疗：食管癌放射治疗包括根治性和姑息性两大类。颈段和上胸段食管癌手性和姑息性两大类。颈段和上胸段食管癌手术的创伤大，并发症发生率高，而放疗损伤术的创伤大，并发症发生率高，而放疗损伤小，疗效优于手术，应以放疗为首选。小，疗效优于手术，应以放疗为首选。（三）药物治疗：（三）药物治疗：1.1.化学药物治疗化学药物治疗, ,目前虽应目前虽应用于本病的化学药物较多，但确有疗效者不用于本病的化学药物较多，但确有疗效者不多。
10、；多。； 2. 2.中药治疗中药治疗; ; 3. 3.生物基因生物基因治疗治疗 25食管个案病例患者患者 吴松云吴松云 男男 6 63 3岁岁 初步诊断：贲门占位初步诊断：贲门占位 因因“进食后上腹部不适一月余进食后上腹部不适一月余”于于2012015 5- -0404- -3030收入收入院。院。病史：患者一月前无明显诱因出现进食后上腹部病史：患者一月前无明显诱因出现进食后上腹部不适，近来加重，为钝痛，与进食无关，不适，近来加重，为钝痛，与进食无关，胃镜示胃镜示：贲门及贲门下胃小弯可见粘膜不规则隆起，表面贲门及贲门下胃小弯可见粘膜不规则隆起，表面伴有溃烂坏死及渗血，活检质脆，易出血。伴有溃烂
11、坏死及渗血，活检质脆，易出血。既往史：患者老年男性，既往无高血压、糖尿病既往史：患者老年男性，既往无高血压、糖尿病病史，无慢性肾脏病史，否认糖尿病、肝炎、结病史，无慢性肾脏病史，否认糖尿病、肝炎、结核病史，无手术外伤史。核病史，无手术外伤史。抽烟抽烟3030年，年，3030支支/ /天，饮天，饮酒酒4545年，白酒半斤年，白酒半斤/ /天。天。现现 患者饮软食可，睡眠及大小便正常，精神可，患者饮软食可，睡眠及大小便正常，精神可，营养中等。营养中等。检检 查：入院生命体征：查：入院生命体征：T 36.T 36.5 5 P P 7878次次/ /分分 R R 1919次次/ /分分 BP 12 B
12、P 121 1/ /7575mmHgmmHg。26入院后积极完善各项检查，无手术入院后积极完善各项检查，无手术禁忌症，定于禁忌症，定于2015-05-082015-05-08在全麻下在全麻下行：食管下段贲门癌根治术。行：食管下段贲门癌根治术。27术前护理诊断一、焦虑 与担心疾病预后有关 05-01 目标目标：患者紧张焦虑情绪缓解，情绪平稳。：患者紧张焦虑情绪缓解，情绪平稳。措施措施：1 1、鼓励患者表达感受，耐心倾听患者想法，及时了解病人的鼓励患者表达感受，耐心倾听患者想法，及时了解病人的心理动态，及时疏导。心理动态，及时疏导。2 2、向患者讲解治疗过程及手术经过，多与患者家属沟通，多向患者讲
13、解治疗过程及手术经过，多与患者家属沟通，多给予鼓励和关怀。给予鼓励和关怀。3 3、向患者介绍同病友，讲解有关疾病治疗成功案例增强其信向患者介绍同病友，讲解有关疾病治疗成功案例增强其信心心。评价评价：患者：患者焦虑情绪焦虑情绪缓解缓解 05 05- -0303 28二、知识缺乏 缺乏饮食相关知识 05-02目标目标：患者患者2日内掌握饮食的相关知识。日内掌握饮食的相关知识。措施措施1、了解患者的饮食习惯，告诉、了解患者的饮食习惯，告诉患者坏的患者坏的饮食习惯对疾病的影响饮食习惯对疾病的影响2 2、提供高能量营养食品，易消化吸收，以软食和稀食、提供高能量营养食品，易消化吸收，以软食和稀食为主；为主
14、；多吃有助于改善吞咽困难的食物，如鲤鱼、鲫鱼，乌骨鸡、多吃有助于改善吞咽困难的食物，如鲤鱼、鲫鱼，乌骨鸡、梨等梨等;3 3、一次不要摄入太多，少食多餐，每天一次不要摄入太多，少食多餐，每天4-5顿，进食后要多走顿，进食后要多走动，促进胃肠蠕动。动，促进胃肠蠕动。4 4、禁烟酒；禁食粗糙、过硬、过烫的食物禁烟酒；禁食粗糙、过硬、过烫的食物;禁食辛辣有刺激禁食辛辣有刺激性的食物，如辣椒、生葱、姜、蒜等性的食物，如辣椒、生葱、姜、蒜等;5 5、遵医嘱静脉补液遵医嘱静脉补液。评价评价：患者患者能够掌握饮食相关能够掌握饮食相关知识知识 0505- -040429三、知识缺乏：缺乏术前准备相关知识 05-
15、07 目标目标：患者一日内了解术前相关知识患者一日内了解术前相关知识。措施措施：1 1、讲解术前练习深呼吸、有效咳嗽及床上大小便的方法和目的。深讲解术前练习深呼吸、有效咳嗽及床上大小便的方法和目的。深吸一口气收紧腹部尽力咳出，每天吸一口气收紧腹部尽力咳出，每天4-64-6次，每次次，每次5 5分钟，床上大小便每分钟，床上大小便每天练习一次以减少术后不适应的情况。天练习一次以减少术后不适应的情况。2 2、向患者讲解术前一日采血、做抗生素过敏试验、清洁腋窝胸腹几向患者讲解术前一日采血、做抗生素过敏试验、清洁腋窝胸腹几腿部皮肤并剔除毛发的目的，以配合完善术前准备。腿部皮肤并剔除毛发的目的，以配合完善
16、术前准备。3 3、向患者讲解术前晚、向患者讲解术前晚10:0010:00以后禁食禁饮以防麻醉术中引起呕以后禁食禁饮以防麻醉术中引起呕吐误吸，讲解术前晚灌肠以及术前晨置胃管的目的及重要性。吐误吸，讲解术前晚灌肠以及术前晨置胃管的目的及重要性。4 4、遵医嘱术前晚服镇静催眠药物安定，保证充足的睡眠迎接第、遵医嘱术前晚服镇静催眠药物安定，保证充足的睡眠迎接第二天手术。二天手术。评价评价： 患者能说出术前相关知识并能配合完善术前准备。患者能说出术前相关知识并能配合完善术前准备。05-0-0730术后患者于患者于05-0805-08上午在全麻下行食管下段贲门癌上午在全麻下行食管下段贲门癌根治术，术程顺利
17、，术后转入根治术，术程顺利，术后转入ICUICU继续治疗。继续治疗。 0505- -0909 病情平稳，转入病房，予以病情平稳，转入病房，予以心电监护：心电监护：心率心率9 95 5次次/ /分，血压分，血压1 13 30/80/80 0mmHgmmHg，呼吸，呼吸2020次次/ /分，分，指脉氧指脉氧99%99%，胸部切口敷料包扎，胸腔引流管，胸部切口敷料包扎，胸腔引流管及纵膈引流管各一根，均引流出血性液；胃肠及纵膈引流管各一根，均引流出血性液；胃肠减压通畅，抽出褐色液，内置减压通畅，抽出褐色液，内置约约4848cm，十二指，十二指肠管一根固定在位。保留导尿畅，色黄。遵医肠管一根固定在位。保
18、留导尿畅，色黄。遵医嘱记嘱记24h尿量。遵医嘱尿量。遵医嘱予糖盐予糖盐250ml250ml以以3030mlml/ /h h从从十二指肠管泵十二指肠管泵入入。予以半。予以半卧位，持续面罩吸氧卧位，持续面罩吸氧6L/6L/分。分。术后予以抗炎抑酸护胃及营养支持等治疗。术后予以抗炎抑酸护胃及营养支持等治疗。31病情变化05-09 12:50 患者体温患者体温38.5，遵医嘱予复氨，遵医嘱予复氨 2ml肌注肌注 13:20 患者诉恶心胃部不适患者诉恶心胃部不适 ，遵医嘱予胃复安，遵医嘱予胃复安10mg肌注。肌注。 14:00 患者体温患者体温38.8，遵医嘱予生理盐水，遵医嘱予生理盐水100ml+赖氨
19、匹林赖氨匹林1.0g静滴。静滴。 16:10 患者心律患者心律116-124次次/ /分，遵医嘱予倍他乐分，遵医嘱予倍他乐克克25mg含服。含服。 19:30 患者再次诉恶心，呕吐，呕吐患者再次诉恶心，呕吐，呕吐 出胃内容物，遵医嘱予出胃内容物，遵医嘱予5%GS100ml+胃复安胃复安20mg静脉静脉滴注滴注。05-12 20:30 患者体温患者体温38.5，遵医嘱予复氨遵医嘱予复氨 2ml肌肌注。注。05-14 02:00 患者患者体温体温38.5，遵医嘱予复氨遵医嘱予复氨 2ml肌肌注。注。32术后主要护理诊断一、体温过高：与手术创伤有关 05-09目标：目标：患者两日内体温恢复正常。患者
20、两日内体温恢复正常。措施措施：1、指导患者温水擦浴，冰袋冷敷腋窝、腹股沟等大血管、指导患者温水擦浴，冰袋冷敷腋窝、腹股沟等大血管处处；协协助助患者生活护理，勤换衣服被褥，保持床单元干净整洁。患者生活护理，勤换衣服被褥，保持床单元干净整洁。2、根据病情变化测量体温，、根据病情变化测量体温，观察患者体温变化。观察患者体温变化。3、体温体温异常异常汇报汇报医生，遵医嘱应用药物降温（复氨、医生，遵医嘱应用药物降温（复氨、赖赖 氨氨匹匹林）林）4、调整室内温湿度，利于机体散热。、调整室内温湿度，利于机体散热。评价评价： 患者体温患者体温36.6-37。05-1205-1233二、恶心：与管路移位、胃排空
21、障碍有关 05-09目标目标 ：患者一日内患者一日内恶心症状恶心症状缓解或消失。缓解或消失。措施措施：1、全面、全面评估恶心、呕吐发生的频率、持续时间和严重程度，评估恶心、呕吐发生的频率、持续时间和严重程度，遵医嘱应用胃复遵医嘱应用胃复安安10mg10mg肌注，暂停肌注，暂停镇痛泵的使用镇痛泵的使用。2 2、汇报医生，调整管路位置，妥善固定管路，避免移位。汇报医生，调整管路位置，妥善固定管路，避免移位。3 3、指导患者取半卧位，以防营养液返流和指导患者取半卧位，以防营养液返流和误吸。误吸。4、观察胃液的颜色、性、量，出现异常，汇报医生。、观察胃液的颜色、性、量，出现异常，汇报医生。5 5、出现
22、呕吐时要安慰病人，卧床呕吐时应立即扶其坐起，出现呕吐时要安慰病人，卧床呕吐时应立即扶其坐起，用手托住病人前额，以免引起呛咳。记录呕吐物的性质、颜用手托住病人前额，以免引起呛咳。记录呕吐物的性质、颜色、量色、量 ,做好生活护理，特别是口腔护理。做好生活护理，特别是口腔护理。呕吐后协助患者呕吐后协助患者用温水漱口，及时清理呕吐物。用温水漱口，及时清理呕吐物。评价评价： 患者患者恶心症状恶心症状缓解缓解。 05-1005-1034三、潜在并发症：心律失常 05-09目标目标：患者出现心律失常得到及时处理。患者出现心律失常得到及时处理。措施：措施：1、严密观察患者的生命体征，持续心电监护，及时准确识别
23、严密观察患者的生命体征，持续心电监护，及时准确识别异常心律异常心律( (率率) )，出现异常及时通知医生并协助处理。，出现异常及时通知医生并协助处理。2 2、患者心率持续在患者心率持续在120120次次/ /分时，遵医嘱予倍他乐克分时，遵医嘱予倍他乐克25mg25mg含服，含服，若心率未降，汇报医生，遵医嘱予以处理。若心率未降，汇报医生，遵医嘱予以处理。3 3、观察、观察患者有无烦躁不安等情绪波动，及时安抚患者患者有无烦躁不安等情绪波动，及时安抚患者，做好做好患者的心理护理，减轻患者的心理护理，减轻患者患者的恐惧的恐惧情绪，指导情绪，指导患者保持情绪患者保持情绪稳定稳定安静，多休息，适当运动。
24、安静，多休息，适当运动。避免受刺激及情绪激动。避免受刺激及情绪激动。4 4、掌握患者血电解质和出入量情况，、掌握患者血电解质和出入量情况， 发现异常发现异常, ,及时报告医及时报告医生。生。评价评价： 患者心律失常能够及时发现并处理患者心律失常能够及时发现并处理 05-0905-0935四、潜在并发症：吻合口瘘 05-14 目标目标 患者未发生吻合口瘘或发生时得到及时处理。患者未发生吻合口瘘或发生时得到及时处理。措施措施1 1、严密严密观察生命体征，观察有无呼吸困难、不能平卧、体观察生命体征，观察有无呼吸困难、不能平卧、体温升高、引流量突然增多且变浑浊、甚至休克等吻合口瘘的温升高、引流量突然增
25、多且变浑浊、甚至休克等吻合口瘘的临床表现，如有异常，及时处理。临床表现，如有异常，及时处理。2 2、遵、遵医嘱指导患者口服亚甲蓝，医嘱指导患者口服亚甲蓝，观察胸引及胃液的颜色，观察胸引及胃液的颜色，发现异常及时发现异常及时处理。处理。3 3、遵遵医嘱嘱患者严格禁食医嘱嘱患者严格禁食禁饮。禁饮。4 4、鼓励患者深呼吸运动鼓励患者深呼吸运动，挤压，挤压引流管，引流管，保持各管路保持各管路通畅通畅，观察胃液的颜色和量，观察胸引的观察胃液的颜色和量，观察胸引的量、性、色，发现异常及量、性、色，发现异常及时通知医生并协助时通知医生并协助处理。处理。5 5、遵医嘱应用抗生素及营养支持治疗。操作时严格无菌操
26、遵医嘱应用抗生素及营养支持治疗。操作时严格无菌操作作。评价评价 患者患者未发生吻合口瘘未发生吻合口瘘。05-19 05-19 36五、潜在并发症：五、潜在并发症：感染感染 05-1805-18 目标目标：患者感染症状及时控制、预防和及时处理：患者感染症状及时控制、预防和及时处理措施措施: :1 1、密切观察患者生命体征及体温变化，有病情变化及时通知医生并、密切观察患者生命体征及体温变化，有病情变化及时通知医生并协助协助处理。处理。2 2、观察患者皮肤温湿度、皮肤黏膜、观察患者皮肤温湿度、皮肤黏膜情况。情况。3 3、观察切口有无渗血渗液、观察切口有无渗血渗液，观察引流液的性、质、量，发现，观察引
27、流液的性、质、量，发现异常及时通异常及时通知医生知医生。4 4、鼓励患者多做深呼吸运动，咳嗽咳痰，锻炼肺功能，防止肺部感、鼓励患者多做深呼吸运动，咳嗽咳痰，锻炼肺功能，防止肺部感染。染。4 4、操作期间严格遵守无菌操作、操作期间严格遵守无菌操作原则。原则。5 5、遵医嘱定时抽血，检测血常规、白细胞的变化，遵、遵医嘱定时抽血，检测血常规、白细胞的变化，遵医嘱应用抗生医嘱应用抗生素预防素预防感染。感染。评价评价： 患者无感染发生患者无感染发生，白细胞，白细胞8.9*108.9*10 9 9/ /L. 05-25L. 05-252024/7/2537六、有营养失调的危险：低于机体需要量 05-19
28、目标目标 患者住院期间维持体液平衡，或发现异常得到及时有患者住院期间维持体液平衡，或发现异常得到及时有效治疗。效治疗。措施措施1 1、禁食禁食期间期间观察观察皮肤弹性皮肤弹性，遵遵医嘱合理补充液体、电解质，医嘱合理补充液体、电解质，肠外营养期间加强观察和输液的护理，如有异常，及时处理。肠外营养期间加强观察和输液的护理，如有异常，及时处理。 2 2、遵医嘱正确输注营养液，以输液泵控制速度，视病人情况遵医嘱正确输注营养液，以输液泵控制速度，视病人情况逐步增加，并应用加温器保持营养液温度。逐步增加，并应用加温器保持营养液温度。3 3、准确记录患者尿量，维持出入平衡。准确记录患者尿量，维持出入平衡。4
29、、遵医嘱定期抽血检查，检测、遵医嘱定期抽血检查，检测患者生化及电解质患者生化及电解质，出现异及，出现异及时处理。时处理。5、拔出胃管进食时，指导患者进食清淡营养丰富的流质，逐、拔出胃管进食时，指导患者进食清淡营养丰富的流质，逐渐过渡到半流，软食渐过渡到半流，软食。评价评价 患者患者住院期间水电解质维持住院期间水电解质维持平衡，血钾平衡，血钾4.544.54，血钠，血钠 142.2142.2。 05-2605-2638讨论食管癌患者易出现精神症状的原因？3940某件事非常重要，而且是必须要做的，即使你讨厌，你也一定要去做，现在就做。 谢 谢 ！ 412024/7/25422024/7/25432024/7/2544
