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1、平台压的监测及临床意义平台压的监测及临床意义首首都都医医科科大大学学附附属属北北京京朝朝阳阳医医院院北北京京呼呼吸吸疾疾病病研研究究所所詹庆元詹庆元 夏金根夏金根潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院平台压（平台压（plateau pressure）的概念）的概念n是指吸气末暂停时的气道压力是指吸气末暂停时的气道压力n吸气末肺泡内压力水平吸气末肺泡内压力水平n主要用于克服肺弹性阻力主要用于克服肺弹性阻力平台压平台压PawFlow潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院影响平台压（影响平台压（Pplat）的因素）的因素n潮气量潮气量n顺应性顺应性
2、nPEEPPEEP运动方程：运动方程：Pplat = Volume/Compliance + PEEPPEEP肺顺应性肺顺应性VT潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院VT=400，600潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院顺应性对顺应性对Pplat的影响的影响C=50，25潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院PEEP=0，5潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院平台压的监测平台压的监测n吸气末阻断法（吸气末阻断法（InspiratoryInspiratory Hold Hold）潮阳机
3、械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院平台压监测的注意事项平台压监测的注意事项n消除自主呼吸的影响消除自主呼吸的影响n采用定容控制通气采用定容控制通气n流速恒定，并固定潮气量流速恒定，并固定潮气量n阻断时间足够长阻断时间足够长n所测值为平均值所测值为平均值潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院吸气末阻断时间对平台压监测的影响吸气末阻断时间对平台压监测的影响ARDSARDS患者患者Barberis L, et al. Intensive Care Med (2003) 29:130134潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院
4、吸气末阻断时间对平台压监测的影响吸气末阻断时间对平台压监测的影响Barberis L, et al. Intensive Care Med (2003) 29:130134吸气末阻断时间吸气末阻断时间3 3秒较为理想秒较为理想潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院平台压监测的应用平台压监测的应用n计算呼吸力学相关指标计算呼吸力学相关指标p 气道阻力气道阻力p 肺顺应性肺顺应性p 跨肺泡压跨肺泡压潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院气道阻力（气道阻力（R R）和顺应性（）和顺应性（C C）的计算）的计算nPIP-Pplat = Flow x
5、Rp R = (PIP - Pplat) / FlownPplat=VT/C+PEEPp C = VT / (Pplat - PEEP)PIPPplat克服气道阻力克服气道阻力PEEP克服弹性阻力克服弹性阻力运动方程：运动方程：Paw= Flow x R+ VT/C+PEEP潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院跨肺压的计算跨肺压的计算n跨肺压（跨肺压（transpulmonarytranspulmonary pressure pressure） = = PalvPalv - - PplPpl = = PplatPplat Peso Peson是影响肺组织扩张程度的最
6、主要因素是影响肺组织扩张程度的最主要因素n与肺损伤密切相关与肺损伤密切相关p跨肺压即肺组织的应力（跨肺压即肺组织的应力（stressstress）PawPalv (Pplat)Ppl (Peso)潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院平台压不能反映肺容积扩张程度平台压不能反映肺容积扩张程度Pplat 40 cm H2OPplat 20 cm H2OPplat 30 cm H2OPpl 5cm H2OPpl 15cm H2OPpl 5 cm H2O在何种在何种Pplat情况下，肺容积扩张程度最大？情况下，肺容积扩张程度最大？潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学
7、院潮阳机械通气学院平台压不能反映跨肺压（平台压不能反映跨肺压（stress）的大小）的大小健康患者健康患者ALI/ARDS患者患者Chiumello D, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2008, 178: 346-355Stress潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院平台压监测在平台压监测在ARDS患者中的意义患者中的意义n指导指导ARDSARDS患者的机械通气治疗患者的机械通气治疗p肺保护性通气策略肺保护性通气策略N Engl J Med 1998;338:347-54Pplat 40 cmH2ON Engl J Med 2
8、000, 342:1301-1308.Pplat 30 cmH2OCrit Care Med 2006; 34:13111318Pplat 30 cmH2O潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院平台压监测在平台压监测在ARDS患者中的意义患者中的意义n描记描记P-VP-V曲线，指导呼吸机参数的调节曲线，指导呼吸机参数的调节潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院平台压与平台压与ARDS气压伤发生率间的关系气压伤发生率间的关系Boussarsar M, et al. Intensive Care Med, 2002, 28:406413潮阳机械通
9、气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院平台压与平台压与ARDS患者病死率间的关系患者病死率间的关系Hager DN, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2005, 172:12411245.C区：区：1828cmH2O潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院平台压与右心功能间的关系平台压与右心功能间的关系Jardin F, et al. Intensive Care Med, 2007, 33:444447潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院平台压监测在胸腔压增高患者中的意义平台压监测在胸腔压
10、增高患者中的意义n导致胸腔压增高的常见原因导致胸腔压增高的常见原因p腹内压的增高腹内压的增高p胸壁顺应性的下降胸壁顺应性的下降潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院腹内压与胸壁弹性阻力间的关系腹内压与胸壁弹性阻力间的关系Intra-Abdominal Pressure mmHgIntra-Abdominal Pressure mmHg0 02 24 46 68 81010121214141616181820200 05 51010151520202525303035354040n = 21n = 21r = 0.83r = 0.83p 0.0001p 0.0001AR
11、DSARDSppARDSARDSexpexpChest-Wall Elastance cmHChest-Wall Elastance cmH22O/LO/LGattinoni L, et al. AJRCCM 1998; 158:311潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院平台压在胸腔内压增加患者中的调节平台压在胸腔内压增加患者中的调节跨肺压跨肺压 = = 平台压平台压肺弹性阻力（肺弹性阻力（E EL L）肺弹性阻力（肺弹性阻力（E EL L）+ +胸壁弹性阻力（胸壁弹性阻力（E EW W）Gattinoni L,et al. Critical Care, 2004,
12、 8:350-355潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院平台压监测在气道阻力增加患者中的意义平台压监测在气道阻力增加患者中的意义n计算各项呼吸力学指标，判断治疗反应计算各项呼吸力学指标，判断治疗反应例：老年例：老年AECOPDAECOPD患者，判断患者对万托林的治疗反应患者，判断患者对万托林的治疗反应潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院PIP:37.2cmH2OPplat: 20.0 cmH2OPEEP:10.7cmH2OPplat雾化前的监测情况雾化前的监测情况潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院 MDI+S
13、pacer雾化吸入万托林雾化吸入万托林 400ug 15min后后Ppeak:29.4cmH2OPplat: 18.0 cmH2OPEEP:8.4cmH2O潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院雾化吸入治疗的疗效雾化吸入治疗的疗效PIP(cmH2O)Pplat(cmH2O)PEEP(cmH2O)Rrs(cmH2O/L/s)C(ml/cmH2O)雾化前雾化前37.220.010.734.436.6雾化后雾化后29.418.08.422.835.4Rrs改善率为改善率为 33.7%33.7%潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院平台压监测在气道阻
14、力增加患者的应用平台压监测在气道阻力增加患者的应用n指导指导PEEP的选择的选择例：例：AECOPD患者，选择合适的患者，选择合适的PEEP水平？水平？PEEP 5cmH2O, Ppeak 36cmH2O Pplat 15cmH2OPEEP 6 cmH2O, Ppeak 36cmH2O Pplat 15cmH2OPEEP 7 cmH2O, Ppeak 39cmH2O Pplat 18cmH2OPEEP 8 cmH2O, Ppeak 40cmH2O Pplat 19cmH2O潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院n评估肺过度充气的程度评估肺过度充气的程度平台压监测在气道阻力增加患者的应用平台压监测在气道阻力增加患者的应用Oddo M,et al. Intensive Care Med ,2006, 32:501510Pplat 30 cmH2O 较为安全较为安全潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院潮阳机械通气学院
