水电酸碱紊乱sun

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1、 第二章第二章 水电酸碱水电酸碱失衡失衡病人的护理病人的护理 护理学院护理学院 戎有和戎有和 第一节第一节 概概 述述n容量失调：系指体液量呈容量失调：系指体液量呈等渗性等渗性减少或减少或增加；增加；n浓度失调：系指由于细胞外液中水分的浓度失调：系指由于细胞外液中水分的增加或减少导致增加或减少导致渗透压渗透压发生改变；发生改变；n成分失调：系指与细胞外液中的成分失调：系指与细胞外液中的离子成离子成分改变分改变引起的相关病理变化；引起的相关病理变化；(一一)体液的组成与分布体液的组成与分布(二二)体液平衡及调节体液平衡及调节(三三)酸碱平衡及调节酸碱平衡及调节( (一一) )体液组成及分布体液组

2、成及分布n人体内的液体总称为体液人体内的液体总称为体液(body fluid) n影响因素：性别、年龄、体型影响因素：性别、年龄、体型n主要成份：水和电解质主要成份：水和电解质 n体液由细胞内液和细胞外液两部分组成体液由细胞内液和细胞外液两部分组成 以成年男性为例以成年男性为例 体液总量（体液总量（60）细胞内液细胞内液（40）细胞外液细胞外液（20）组织间液组织间液（15） 血浆血浆 （5）体液分布还可以三个间隙表示体液分布还可以三个间隙表示 第一间隙第一间隙细胞内液细胞内液第二间隙第二间隙组织间液组织间液 血浆血浆(功能功能 性细胞外液性细胞外液) 第三间隙第三间隙非功能性细胞外液非功能性

3、细胞外液l生理情况：量少。包括胸腔液、生理情况：量少。包括胸腔液、心包液、腹腔液、脑脊液、关节心包液、腹腔液、脑脊液、关节液、滑膜液和前房水等。液、滑膜液和前房水等。l病理条件下可导致机体水、电病理条件下可导致机体水、电解质和酸碱平衡失调。解质和酸碱平衡失调。( (二二) )体液平衡及调节体液平衡及调节 1 1、水平衡、水平衡机体每天对水的摄入量及排出量机体每天对水的摄入量及排出量 摄入量（摄入量（ml） 排出量排出量(ml) 饮料饮料 1500 尿尿 1400固体食物含水固体食物含水 700 汗水汗水 100代谢氧化生水代谢氧化生水 200 呼吸道蒸发呼吸道蒸发 350 皮肤蒸发皮肤蒸发 3

4、50 粪便粪便 200 总计总计 2400 2400两个概念：两个概念：内生水、无形失水内生水、无形失水(1)Na+(1)Na+：9090的钠都分布在胞外的钠都分布在胞外 作用作用: a: a维持细胞外液的渗透压；维持细胞外液的渗透压； b b影响细胞外液量；影响细胞外液量； c c维持神经肌肉的兴奋性；维持神经肌肉的兴奋性；血清血清Na+Na+的正常值为的正常值为135-150mmol135-150mmolL L 调节特点：调节特点：多吃多排，少吃少排，不吃多吃多排，少吃少排，不吃 不排不排 2 2电解质平衡电解质平衡 (2)K+(2)K+：体内体内9898的钾在胞内的钾在胞内 血清血清K+

5、K+的正常值为的正常值为3.53.55.5mmol5.5mmolL L 作用作用：a a维持细胞内液的渗透压；维持细胞内液的渗透压； b b维持神经肌肉的兴奋性；维持神经肌肉的兴奋性； c c对心肌有抑制作用对心肌有抑制作用; ; 调节特点调节特点：多吃多排，少吃少排，不吃多吃多排，少吃少排，不吃 也排也排。 禁食禁食2 2天以上的病人天以上的病人需静脉补钾需静脉补钾 ! !机体是如何维持胞内高钾、机体是如何维持胞内高钾、胞外高钠的？胞外高钠的？有何意义？有何意义？思考思考(3)Cl-、HC03-：细胞外液主要的阴离子细胞外液主要的阴离子 HC03- 对对Cl- 的增减起代偿作用的增减起代偿作

6、用 ClCl- - 减少减少 HC03HC03- -增多增多ClCl- -增多增多HC03HC03- -减少减少低氯性碱中毒低氯性碱中毒高氯性酸中毒高氯性酸中毒3 3体液平衡的调节体液平衡的调节 下丘脑下丘脑- -神经垂体神经垂体- -血管升压素系统血管升压素系统 ADHADH 体液渗透压体液渗透压 肾素肾素- -血管紧张素血管紧张素醛固酮系统醛固酮系统 ADSADS 血容量血容量 ADHADH与与ADSADS的主要作用的主要作用主要影响因主要影响因素（细胞外素（细胞外液）液）分泌分泌 肾小管重肾小管重吸收吸收尿量尿量渗透压渗透压血容量血容量ADHADH渗透压渗透压（水）（水）（）（）渗透压渗

7、透压（水）（水）（）（）ADSADS血容量血容量（钠、（钠、水）水）血容量血容量（钠、（钠、水）水）( (三三) )酸碱平衡及调节酸碱平衡及调节 1 1缓冲对：最重要的缓冲对缓冲对：最重要的缓冲对 为为HC03HC03- -H H2 2C03C03 2 2脏器调节脏器调节 肺：调节肺：调节C02C02的排出量的排出量 肾：排酸保碱、排钾保钠肾：排酸保碱、排钾保钠 细胞缓冲作用细胞缓冲作用 酸中毒酸中毒 K+ 碱中毒碱中毒 K+第二节第二节 水钠代谢紊乱水钠代谢紊乱缺水缺水水中毒水中毒高高渗渗性性缺缺水水低低渗渗性性缺缺水水等等渗渗性性缺缺水水重点重点( (一一) )等渗性缺水等渗性缺水(iso

8、tonic dehydration)(isotonic dehydration) l是外科病人中是外科病人中最常见最常见的缺水类型的缺水类型概念：概念：水和钠成比例丧失血清钠水和钠成比例丧失血清钠和细胞外液渗透压保持于正常范围，但和细胞外液渗透压保持于正常范围，但细胞外液量迅速减少。细胞外液量迅速减少。l又称急性缺水或混合性缺水又称急性缺水或混合性缺水 病因病因 常因急性的体液丧失引起。常因急性的体液丧失引起。消化液急性丧失消化液急性丧失体液丧失于第三腔隙体液丧失于第三腔隙 病理生理病理生理 细胞外液肾素血管紧细胞外液肾素血管紧张素醛固酮系统张素醛固酮系统ADSADS钠水重钠水重吸收尿量细胞外

9、液吸收尿量细胞外液轻度：轻度：恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝恶心、呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低及少尿凹陷、皮肤弹性降低及少尿中度（中度（5%5%）：）：心率加快、脉搏减弱、血压心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或降低、肢端湿冷、组织灌不稳定或降低、肢端湿冷、组织灌注不良注不良 重度（重度（6%6%）：）：休克表现明显，常伴代酸休克表现明显，常伴代酸 临床表现临床表现 诊断要点诊断要点 病史、临床表现、病史、临床表现、实验室检查实验室检查 处理原则处理原则 寻找并消除原发病因寻找并消除原发病因积极补充血容量。积极补充血容量。一般可用等渗盐水或平衡盐溶液一般可用等渗盐水或平衡盐溶液

10、等渗盐水等渗盐水VS平衡盐溶液？平衡盐溶液？（二）低渗性缺水（二）低渗性缺水(hypotonic (hypotonic dehydration)dehydration) 概念：概念：水和钠同时丢失，但水和钠同时丢失，但失水少于失水少于失钠失钠血清钠血清钠低于低于135mmol135mmolL L，细，细胞外液呈胞外液呈低渗低渗状态。又称慢性或继发状态。又称慢性或继发性缺水。性缺水。 病因病因 胃肠道消化液呈持续性丧失胃肠道消化液呈持续性丧失 大面积创面的慢性渗液大面积创面的慢性渗液排钠过多排钠过多钠补充不足钠补充不足 病理生理病理生理 早期：早期：ADHADH重吸收水分重吸收水分尿量细胞外液渗

11、透压尿量细胞外液渗透压细胞外液量细胞外液量ADSADS ADHADH水钠重吸收尿量水钠重吸收尿量低钠性休克低钠性休克：因大因大量失钠而导致的休克量失钠而导致的休克高高低低低渗性缺水低渗性缺水 临床表现临床表现 表：低渗性脱水的临床分度表：低渗性脱水的临床分度程度程度临床表现临床表现血钠血钠( (mmolmmol/L)/L)轻度轻度 疲乏、头晕、软弱无力、口渴不疲乏、头晕、软弱无力、口渴不明显、尿量正常或稍增。明显、尿量正常或稍增。130130中度中度 恶心、呕吐、脉搏细速、血压不恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳定或下降，脉压差变小，浅静稳定或下降，脉压差变小，浅静脉瘪陷，站立性晕倒；尿量减少。脉

12、瘪陷，站立性晕倒；尿量减少。120120重度重度 神志不清，四肢发凉甚至意识模神志不清，四肢发凉甚至意识模糊、腱反射减弱或消失，常伴休糊、腱反射减弱或消失，常伴休克。克。11066表：高渗性脱水临床分度表：高渗性脱水临床分度 诊断要点诊断要点 病史、临床表现、实验室检查病史、临床表现、实验室检查 处理原则处理原则 1 1、病因处理、病因处理2 2、饮水或静脉补充非电解质溶液、饮水或静脉补充非电解质溶液3 3、必要时适量补钠、必要时适量补钠 “先糖后盐”( (四四) )水中毒水中毒(water intoxication)(water intoxication) 概念概念：总入水量超过排出量，水潴

13、留体内总入水量超过排出量，水潴留体内致血浆渗透压下降和循环血量增多，又称水致血浆渗透压下降和循环血量增多，又称水潴留性低钠血症或稀释性低钠血症。潴留性低钠血症或稀释性低钠血症。 病因病因肾衰竭，不能有效排出多余水分；肾衰竭，不能有效排出多余水分；因休克、心功能不全等原因引起因休克、心功能不全等原因引起ADHADH分分泌过多；泌过多；大量摄入不含电解质的液体或静脉补充大量摄入不含电解质的液体或静脉补充水分过多。水分过多。 临床表现临床表现 急性水中毒急性水中毒 ：发病急，因脑细胞肿胀和脑发病急，因脑细胞肿胀和脑组织水肿可造成颅内压增高，引起神经、精神症组织水肿可造成颅内压增高，引起神经、精神症状

14、。状。慢性水中毒：慢性水中毒：在原发病的基础上逐渐呈现体在原发病的基础上逐渐呈现体重增加、软弱无力、呕吐、嗜睡、泪液和唾液增重增加、软弱无力、呕吐、嗜睡、泪液和唾液增多等现象。一般无凹陷性水肿。多等现象。一般无凹陷性水肿。 处理原则处理原则 轻症：轻症：限制水分摄入限制水分摄入重症：重症：1 1、限制水分摄入、限制水分摄入2 2、静脉输注高渗盐水、静脉输注高渗盐水3 3、酌情使用脱水剂、酌情使用脱水剂4 4、透析、透析复习：复习：n细胞内的主要阳性离子是钾，占体内钾总细胞内的主要阳性离子是钾，占体内钾总量的量的9898。n正常血清钾浓度为正常血清钾浓度为3.5-5.5 3.5-5.5 mmol

15、mmolL L n钾的生理功能钾的生理功能n钾代谢异常的表现：钾代谢异常的表现：低钾血症低钾血症、高钾血症高钾血症 第三节第三节 钾低谢异常钾低谢异常1.1.摄入不足摄入不足(1)(1)长期禁食长期禁食/ /少食少食(2)(2)补充钾盐不足补充钾盐不足 病因病因 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. K+ +3. K3. K+ +向胞内转移向胞内转移(1)(1)碱中毒碱中毒(2)(2)合成代谢增加合成代谢增加（一）低钾血症（一）低钾血症-血清钾浓度血清钾浓度 5.5mmol5.5mmolL L2

16、.2.补钾过量过速补钾过量过速(1)(1)钾盐钾盐(2)(2)青霉素钾青霉素钾(3)(3)输入大量库血输入大量库血 病因病因 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. K+ +3. K3. K+ +向胞外转移向胞外转移(1)(1)酸中毒酸中毒(2)(2)分解代谢增加分解代谢增加(3)(3)严重挤压伤、烧伤严重挤压伤、烧伤1.1.排出减少排出减少(1)(1)肾功能减退肾功能减退(2)(2)保钾利尿药保钾利尿药 临床表现和诊断临床表现和诊断 1 1、神经系统症状：由兴奋转入抑制神经系统症状：由兴奋转入抑

17、制 表表现现：神神志志淡淡漠漠、感感觉觉异异常常、四四肢肢软软瘫瘫（从躯干至四肢）（从躯干至四肢），腹胀腹泻等。，腹胀腹泻等。2 2、心血管系统症状、心血管系统症状 表现：心动过缓、心律不齐，严重时可表现：心动过缓、心律不齐，严重时可 引起引起舒张期心跳骤停舒张期心跳骤停。正常正常正常正常T T T T波高而尖波高而尖波高而尖波高而尖QTQTQTQT间期延长间期延长间期延长间期延长QRSQRSQRSQRS波波波波增增增增 宽宽宽宽3、心电图表现：、心电图表现：处理原则处理原则 1.1.病因治疗：积极治疗原发疾病、改善肾功能。病因治疗：积极治疗原发疾病、改善肾功能。2.2.对症处理：对症处理：停

18、止摄入钾盐停止摄入钾盐 保护心脏，对抗心律失常保护心脏，对抗心律失常降低血清钾浓度降低血清钾浓度 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙+25%+25%葡萄糖液葡萄糖液V1 1、碱化细胞外液、碱化细胞外液5%5%碳酸氢钠纠酸碳酸氢钠纠酸2 2、促进合成代谢、促进合成代谢高糖高糖+GI+GI 3 3、增加排出、增加排出 (1) (1)利尿利尿(2)(2)透析法透析法 第五节第五节 酸碱平衡失调酸碱平衡失调7.357.357.457.45代代代代谢谢谢谢呼呼呼呼吸吸吸吸缓冲系统缓冲系统缓冲系统缓冲系统酸中毒酸中毒碱中毒碱中毒肺肺肺肺呼出呼出呼出呼出CO2CO2肾脏肾脏肾脏肾脏排酸、排碱排酸、排碱排酸、排

19、碱排酸、排碱重吸收重吸收重吸收重吸收HCO3-HCO3-酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节1 1、凡凡是是血血pHpH值值7.357.457.45，则为碱中毒。，则为碱中毒。2 2、代谢性及呼吸性酸碱中毒：、代谢性及呼吸性酸碱中毒：有关酸碱平衡失调的几个问题：HCO3-H2CO3 代碱代碱 呼碱呼碱 呼酸呼酸代酸代酸3 3、代代偿偿性性及及失失代代偿偿性性：已已存存在在酸酸碱碱失失衡衡而而血血pHpH值值仍仍维维持持于于正正常常范范围围（7.35-7.457.35-7.45）称称为为代代偿性，血偿性，血pHpH值超出正常范围则称为失代偿性。值超出正常范围则称为失代偿性。4 4、酸碱失衡的混合型、酸碱

20、失衡的混合型代酸 呼碱代碱呼酸正常值正常值 临床意义临床意义血血pH值值 7.35-745 直接反映血液的酸碱度直接反映血液的酸碱度CO2结合力结合力 23-31mmoLL 反映血浆中的反映血浆中的HCO3-中的中的CO2的量，的量， 间接反映血中间接反映血中HCO3-的增减情况的增减情况PaCO2分压分压 4.67-6.00Kpa 表示物理状态下溶解于血浆中的表示物理状态下溶解于血浆中的CO2 的量，是反映的量，是反映呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性酸碱中毒的重要酸碱中毒的重要 指标指标HCO3-（SB）24-29 mmoLL 为标准状态下测得的为标准状态下测得的HCO3-的量，的量， 标准碳酸氢盐

21、标准碳酸氢盐 为为代谢性代谢性代谢性代谢性酸碱中毒的重要指标酸碱中毒的重要指标 碱剩余（碱剩余（BE） -3-+3 mmoLL 指将血液滴定至指将血液滴定至PH为为7.4时所需的时所需的 酸或碱的量，表示体内碱储备的增酸或碱的量，表示体内碱储备的增 减，是反映减，是反映代谢性代谢性代谢性代谢性酸碱中毒的重要酸碱中毒的重要 指标（代酸为负值，代碱为正值）指标（代酸为负值，代碱为正值）5、酸碱平衡失调常用的实验室指标及临床意义：、酸碱平衡失调常用的实验室指标及临床意义： 呼呼 吸吸 指指 标标 代代 谢谢 指指 标标 常用指标： PH PaO2：80100mmHg PaCO2: 3545mmHg

22、HCO3: 2429 mmol/L BE: 3mmol/L一、代谢性酸中毒 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. K+ +1.1.酸性物质摄入过多酸性物质摄入过多(1)(1)进食或输入酸性药物进食或输入酸性药物2.2.代谢产酸代谢产酸代谢产酸代谢产酸 休克缺氧休克缺氧 乳酸乳酸 饥饿饥饿. .糖尿病糖尿病 丙酮酸丙酮酸3.3.肾脏排酸减少肾脏排酸减少 肾衰肾衰 碳酸酐酶受抑制碳酸酐酶受抑制 泌氢功能障碍泌氢功能障碍4.4.碱性物质丢失：腹泻等碱性物质丢失：腹泻等 病因病因 重点重点代酸代酸 呼吸

23、加快、加深CO2呼出 H+病理生理病理生理HCO3-H2CO3颈动脉体颈动脉体主动脉体主动脉体H2CO3肺的调节血液NaHCO3肾小管上皮细胞碳酸酐酶HCO3-H+Na+Na+H+NaHCO3H2OCO2H2OCO2HCO3-+H2CO3谷氨酰胺酶谷氨酰胺NH3NH4+NH4Cl+Cl-酸中毒酸中毒泌氢排氨泌氢排氨HCOHCO3 3- -回吸收回吸收 pHpH稳定稳定肾的调节l轻者症状不明显，常被原发病掩盖。轻者症状不明显，常被原发病掩盖。l重重者者可可有有疲疲乏乏、眩眩晕晕、嗜嗜睡睡、感感觉觉迟迟钝钝或或烦烦躁躁不安，不安，严重者可神志不清、昏迷。严重者可神志不清、昏迷。l面色潮红、心率加快

24、、血压偏低；面色潮红、心率加快、血压偏低；l对称性肌张力、腱反射减弱或消失；对称性肌张力、腱反射减弱或消失；l较较典典型型的的症症状状为为代代偿偿性性的的呼呼吸吸加加深深加快加快，呼出气体有酮味；，呼出气体有酮味；l易发生休克、心律不齐和急性肾功能不全。易发生休克、心律不齐和急性肾功能不全。 临床表现临床表现 诊断要点诊断要点 ( (一一) )病史：存在腹泻、肠瘘等易致代谢性酸中毒的诱因。病史：存在腹泻、肠瘘等易致代谢性酸中毒的诱因。 ( (二二) )临床表现临床表现：面色潮红、呼吸深而快，呼气伴有酮味。：面色潮红、呼吸深而快，呼气伴有酮味。 ( (三三) )辅助检查：辅助检查：血气分析可明确

25、诊断血气分析可明确诊断 血液血液pHpH值和值和HCO3-HCO3-明显下降明显下降 PaCO2 PaCO2正常或代偿性降低正常或代偿性降低 处理原则处理原则 1 1. .积极处理原发病、消除诱因。积极处理原发病、消除诱因。 2 2. .纠酸：纠酸：常用药物：常用药物：5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠特点：特点：(1) (1) 直接提供直接提供HCOHCO3 3，中和酸的作用快；，中和酸的作用快； H H+ + + HCO + HCO3 3 H H2 2COCO3 3 CO CO2 2+H+H2 2O O 呼吸功能不全（通气障碍）时慎用呼吸功能不全（通气障碍）时慎用 (2) (2) 含钠含钠 限钠限钠

26、 、限水者不宜使用、限水者不宜使用 用法：先在用法：先在2-42-4小时内输入所需量的小时内输入所需量的1 12 2，再根据血气分，再根据血气分析结果决定是否需继续输注余量。析结果决定是否需继续输注余量。 氧离曲线图氧离曲线图氧离曲线图氧离曲线图10070100HbO2%PO250P5050PCOPCO2 2pHpHDPGDPG 温度温度温度温度 PCO PCO2 2 pH pH DPG DPG 温度温度温度温度uu偏酸时偏酸时偏酸时偏酸时氧气易从氧气易从氧气易从氧气易从血红蛋白血红蛋白血红蛋白血红蛋白上解离下上解离下上解离下上解离下来缓解组来缓解组来缓解组来缓解组织缺氧织缺氧织缺氧织缺氧uu

27、相反，相反，相反，相反，偏碱时容偏碱时容偏碱时容偏碱时容易发生组易发生组易发生组易发生组织缺氧织缺氧织缺氧织缺氧O2O2RBC1.1.“宁宁酸酸勿勿碱碱”注：在纠酸中应注意的问题注：在纠酸中应注意的问题二、代谢性碱中毒 ( (一一) )H+H+丢失过多丢失过多 呕吐、长期胃肠减压呕吐、长期胃肠减压 ( (二二) )碱性物质摄入过多碱性物质摄入过多 碱性药物、大量输注库血碱性药物、大量输注库血( (三三) )低钾性碱中毒低钾性碱中毒 ( (四四) )利尿剂的作用利尿剂的作用 病因病因 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

28、. . . . . K. K+ + 病理生理病理生理 代碱代碱 呼吸变浅变慢CO2呼出 H+HCO3-H2CO3呼吸中枢呼吸中枢H2CO3肺的调节血液NaHCO3肾小管上皮细胞碳酸酐酶HCO3-H+Na+Na+H+NaHCO3H2OCO2H2OCO2HCO3-+H2CO3谷氨酰胺酶谷氨酰胺NH3NH4+NH4Cl+Cl-碱中毒碱中毒泌氢排氨泌氢排氨HCOHCO3 3- -回吸收回吸收 pHpH稳定稳定肾的调节u轻轻者者常常无无明明显显表表现现，且且易易被被原原发发病病掩掩盖。盖。u可可有有呼呼吸吸变变浅浅、变变慢慢或或有有精精神神方方面面的的异常。异常。u严严重重者者可可因因脑脑或或其其他他脏

29、脏器器代代谢谢障障碍碍而而出现昏迷。出现昏迷。 临床表现临床表现 1.1.病史：有诱发代谢性碱中毒的诱因。病史：有诱发代谢性碱中毒的诱因。2.2.临床表现：呼吸浅而慢。临床表现：呼吸浅而慢。3.3.辅助检查：血气分析可明确诊断。辅助检查：血气分析可明确诊断。 血液血液pHpH和和 HCO3-HCO3-值明显增高值明显增高 PaC02 PaC02正常或代偿性增高。正常或代偿性增高。诊断要点诊断要点原发病的治疗。原发病的治疗。处理并发症处理并发症-低钾血症。低钾血症。 需需考考虑虑补补钾钾，但但同同时时注注意意尿尿量量需需大大于于4040mlmlh h。严重代谢性碱中毒者严重代谢性碱中毒者( (p

30、H7.65pH7.65 稀稀释释的的盐盐酸酸溶溶液液或或盐盐酸酸精精氨氨酸酸溶溶液液静静 脉滴注。脉滴注。处理原则处理原则 三、呼吸性酸中毒 全身麻醉过深全身麻醉过深镇静剂过量镇静剂过量呼吸机管理不当呼吸机管理不当喉或支气管痉挛喉或支气管痉挛急性肺气肿急性肺气肿严重气胸、胸腔积液严重气胸、胸腔积液心脏骤停心脏骤停慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病凡能引起凡能引起凡能引起凡能引起肺泡通气肺泡通气肺泡通气肺泡通气不足的疾不足的疾不足的疾不足的疾病均可导病均可导病均可导病均可导致呼吸性致呼吸性致呼吸性致呼吸性酸中毒酸中毒酸中毒酸中毒 病因病因 病理生理病理生理 血血液液缓缓冲冲系系统统H2CO3+

31、Na2HPO4 NaHCO3+NaH2P04尿中排出尿中排出H H2 2COCO3 3 HC0 HC03 3- - 血液NaHCO3肾小管上皮细胞碳酸酐酶HCO3-H+Na+Na+H+NaHCO3H2OCO2H2OCO2HCO3-+H2CO3谷氨酰胺酶谷氨酰胺NH3NH4+NH4Cl+Cl-酸中毒酸中毒泌氢排氨泌氢排氨HCOHCO3 3- -回吸收回吸收 pHpH稳定稳定肾的调节1.1.胸胸闷闷、气气促促和和呼呼吸吸困困难难等等，因因缺缺氧氧可可出出现现紫紫绀绀和头痛。严重者可伴血压下降、谵妄、昏迷等。和头痛。严重者可伴血压下降、谵妄、昏迷等。2.2.持持续续性性头头痛痛。严严重重脑脑缺缺氧氧

32、可可致致脑脑水水肿肿、脑脑疝疝，甚至呼吸骤停。甚至呼吸骤停。3.3.突发性心室纤颤。突发性心室纤颤。 临床表现临床表现 1.1.有呼吸功能受损的病史、症状和体征。有呼吸功能受损的病史、症状和体征。2.2.辅助检查：血气分析辅助检查：血气分析 血液血液pHpH值降低、值降低、PaCO2PaCO2增高增高 血浆血浆 HCO3-HCO3-正常或代偿性的增高。正常或代偿性的增高。诊断要点诊断要点积极治疗原发疾病、改善通气功能。积极治疗原发疾病、改善通气功能。必要时作气管插管或气管切开术。必要时作气管插管或气管切开术。呼呼吸吸机机使使用用不不当当发发生生的的呼呼吸吸性性酸酸中中毒毒，应及时调整呼吸机的各

33、项参数。应及时调整呼吸机的各项参数。处理原则处理原则 吸入气体的氧浓度不宜过高!？四、呼吸性碱中毒 癔症癔症高热高热中枢神经系统疾病中枢神经系统疾病剧烈疼痛剧烈疼痛创伤创伤感染感染低氧血症低氧血症呼呼吸吸机机辅辅助助通通气气过过度度 病因病因 凡引起过凡引起过度通气的度通气的因素均可因素均可导致呼吸导致呼吸性碱中毒性碱中毒 病理生理病理生理 血液NaHCO3肾小管上皮细胞碳酸酐酶HCO3-H+Na+Na+H+NaHCO3H2OCO2H2OCO2HCO3-+H2CO3谷氨酰胺酶谷氨酰胺NH3NH4+NH4Cl+Cl-碱中毒碱中毒泌氢排氨泌氢排氨HCOHCO3 3- -回吸收回吸收 pHpH稳定稳

34、定肾的调节1.1.呼吸急促的表现呼吸急促的表现. .2.2.急性呼吸性碱中毒者可出现低钙血症。急性呼吸性碱中毒者可出现低钙血症。 表现：手足和口周麻木及针刺感、肌肉表现：手足和口周麻木及针刺感、肌肉 震颤、常伴心率加快。震颤、常伴心率加快。 临床表现临床表现 病史、临床表现。病史、临床表现。辅助检查：血气分析结果。辅助检查：血气分析结果。 pH pH增高、增高、PaCOPaCO2 2和和 HCOHCO3 3-下降。下降。诊断要点诊断要点1.1.治疗原发疾病。治疗原发疾病。2.2.对症治疗。对症治疗。可可用用纸纸袋袋罩罩住住口口鼻鼻减减少少COCO2 2的的呼呼出出或或吸吸入入含含5 5COCO

35、2 2的氧气。的氧气。3.3.注注意意及及时时纠纠正正电电解解质紊乱。质紊乱。增加死腔处理原则处理原则 补充：动脉血气结果的判断PHPaO2PaCO2升高提示：升高提示：呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒降低提示：降低提示：呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 降低提示：降低提示：低氧血症低氧血症升高提示：升高提示：碱中毒碱中毒降低提示：降低提示：酸中毒酸中毒HCO3升高伴升高伴BE正值提示：代碱正值提示：代碱降低伴降低伴BE负值提示：代酸负值提示：代酸 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒pH PaOpH PaO2 2 PaCO PaCO2 2pH

36、 PaOpH PaO2 2 BE BE HCO3HCO3pH pH BE BE HCOHCO3 3pH PaCOpH PaCO2 2 PaOPaO2 2 + 常见酸碱代谢失衡血气分析结果常见酸碱代谢失衡血气分析结果离正常值较远的数据往往是原发性改变！离正常值较远的数据往往是原发性改变！例一例一例二例二例三例三第六节第六节 护护 理理 ( (一一) )健康史健康史1 1、一般资料：年龄、体重、生活习惯。、一般资料：年龄、体重、生活习惯。2 2、既往史：了解是否存在可导致体液失衡的因素。、既往史：了解是否存在可导致体液失衡的因素。 护理评估护理评估 （二）身体状况（二）身体状况1 1、生命体征、生

37、命体征n n体温：体温：高体温高体温水分蒸发水分蒸发高渗性脱水高渗性脱水脱水脱水休克休克末梢（皮肤粘膜）血运障碍末梢（皮肤粘膜）血运障碍低体温低体温n n脉搏：脉搏：律不齐律不齐血钾、钙、镁等电解质紊乱血钾、钙、镁等电解质紊乱脉快脉快血容量不足血容量不足脱水脱水脉宏大脉宏大血容量过多血容量过多水钠过多（心功能好）水钠过多（心功能好）“外强中干外强中干” ” 心脏代偿心脏代偿早期休克早期休克n n呼吸：呼吸：快快酸中毒、脱水；慢酸中毒、脱水；慢碱中毒；碱中毒；n n血压：血压：低低脱水；高脱水；高水钠过多；水钠过多；（二）身体状况（二）身体状况 1 1、生命体征、生命体征 2 2、神经状况、神经

38、状况 3 3、皮肤和粘膜、皮肤和粘膜 4 4、出入水量、出入水量( (尿尿) ) 5 5、周围静脉充盈程度、周围静脉充盈程度 6 6、辅助检查的结果、辅助检查的结果( (CVPCVP、血电解质、血常规、血电解质、血常规、 尿液检查、心电图尿液检查、心电图) ) ( (三三) )心理和社会支持状况心理和社会支持状况 根据病史、临床表现和化验结果等有关情根据病史、临床表现和化验结果等有关情况，分析以下问题：况，分析以下问题：1 1、有无水盐代谢（容量）紊乱？、有无水盐代谢（容量）紊乱？2 2、有无渗透压的改变？、有无渗透压的改变？3 3、有无酸碱代谢紊乱？、有无酸碱代谢紊乱？4 4、有无钾、镁、钙

39、等电解质的代谢紊乱？、有无钾、镁、钙等电解质的代谢紊乱？ 内环境四项内容内环境四项内容 护理诊断问题护理诊断问题 ( (一一) )体液不足体液不足(P12) (P12) ( (二二) )活动无耐力活动无耐力 ( (三三) )营养失调：低于机体需要营养失调：低于机体需要( (四四) )低效性呼吸型态低效性呼吸型态( (五五) )有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险( (六六) )有受伤的危险有受伤的危险 ( (七七) )有便秘的危险有便秘的危险 ( (八八) )知识缺乏知识缺乏 护理措施护理措施 1 1、体液量不足的护理、体液量不足的护理-液体疗法液体疗法(P12)(P12) （1 1）

40、补多少（量）补多少（量） （2 2）补什么（性）补什么（性） （3 3）怎么补）怎么补 （顺序、速度）（顺序、速度）重点重点已丧失已丧失已丧失已丧失量量量量1/21/21/21/2生生生生 理理理理需要量需要量需要量需要量继续继续继续继续丧失量丧失量丧失量丧失量+ + + + + + +输输 液液输输 液液总总 量量总总 量量= = = =(1(1）定量）定量-补多少补多少 (2) (2)定性定性-补什么补什么已丧失已丧失已丧失已丧失量量量量1/21/21/21/2生生生生 理理理理需要量需要量需要量需要量继续继续继续继续丧失量丧失量丧失量丧失量电解质电解质电解质电解质纠纠纠纠 正正正正酸碱酸

41、碱酸碱酸碱纠正纠正纠正纠正+ + + + + + + + + +输输 液液输输 液液总总 量量总总 量量= = = =盐盐盐盐:500ml:500ml:500ml:500ml水水水水:1500ml:1500ml:1500ml:1500ml丢啥丢啥丢啥丢啥补啥补啥补啥补啥输血按有关规则输血按有关规则输血按有关规则输血按有关规则临床常用液体及用途临床常用液体及用途溶液名称溶液名称渗透压渗透压用途用途非电解质溶液非电解质溶液电解质溶液电解质溶液碱性液体碱性液体胶体溶液胶体溶液5 5葡萄糖水葡萄糖水1010葡萄糖水葡萄糖水等渗等渗高渗高渗1 1供给生理需要。供给生理需要。2 2为高为高渗性脱水病人补充

42、水分。渗性脱水病人补充水分。0.90.9生理盐水生理盐水5 5糖盐水糖盐水林格氏液林格氏液乳酸钠平衡盐溶液乳酸钠平衡盐溶液碳酸氢钠等渗盐水碳酸氢钠等渗盐水1010氯化钾氯化钾1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙3 35 5氯化钠溶液氯化钠溶液5 5碳酸氢钠碳酸氢钠等渗等渗高渗高渗等渗等渗等渗等渗等渗等渗高渗高渗高渗高渗1 1供给生理需要。供给生理需要。2 2为等为等渗和低渗性脱水病人补充水渗和低渗性脱水病人补充水分和电解质。分和电解质。扩充血容量扩充血容量扩充血容量扩充血容量治疗低钾治疗低钾治疗低钙治疗低钙治疗严重的低渗性脱水治疗严重的低渗性脱水纠酸纠酸血浆血浆右旋糖酐右旋糖酐等渗等渗等渗等渗扩充血容

43、量扩充血容量扩充血容量扩充血容量(3)(3)怎么补怎么补 补液原则：补液原则：先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾，根据病人的实际情况加以调整。补钾，根据病人的实际情况加以调整。补液的顺序：补液的顺序：电解质溶液（盐水）电解质溶液（盐水）-糖水糖水碱性液碱性液体体胶体胶体钾盐钾盐 特殊情况：特殊情况：（1 1）高渗性脱水先糖后盐；（高渗性脱水先糖后盐；（2 2）需）需慢滴的几种情况：心肺功能不全的病人；静脉滴慢滴的几种情况：心肺功能不全的病人；静脉滴注高渗盐水；液体中加有特殊药物（如钾盐、心注高渗盐水；液体中加有特殊药物（如钾盐、心得安、利多卡因、氨茶碱等）

44、得安、利多卡因、氨茶碱等） 。补1：外科各类伤病的补液特点n严重创伤严重创伤-大量失血大量失血-补液输血，调整酸碱；补液输血，调整酸碱；n消化道手术消化道手术-长期禁食，消化液引流丢失长期禁食，消化液引流丢失-补足补足丢失量，调整酸碱度；丢失量，调整酸碱度；n休克休克-缺氧致代谢性酸中毒缺氧致代谢性酸中毒-补容量，调酸碱；补容量，调酸碱；n胸部创伤胸部创伤-影响呼吸功能，影响呼吸功能，COCO2 2过度排出或潴留，过度排出或潴留，缺氧，酸碱失衡缺氧，酸碱失衡-纠正反常呼吸，调整酸碱纠正反常呼吸，调整酸碱nARDS-ARDS-肺水肿肺水肿-利尿消肿，辅助呼吸利尿消肿，辅助呼吸n颅脑损伤颅脑损伤-

45、脑水肿、脑疝脑水肿、脑疝-脱水治疗脱水治疗n大面积烧伤大面积烧伤-大量渗出、蒸发大量渗出、蒸发-补足容量补足容量补补2 2：外科手术前后病人补液的基本原则：外科手术前后病人补液的基本原则n禁食期：禁食期：1 1日补水钠，日补水钠，3 3日补钾，长期补钙镁，不日补钾，长期补钙镁，不忘热量、蛋白、微量元素与维生素。忘热量、蛋白、微量元素与维生素。n手术前：小手术不补，大手术晨补，急诊、危重手术前：小手术不补，大手术晨补，急诊、危重病人必须纠正（水电紊乱），但不能因此而耽误病人必须纠正（水电紊乱），但不能因此而耽误抢救手术，边手术边纠正。抢救手术，边手术边纠正。n手术中：考虑失血、渗出、蒸发等因素。

46、手术中：考虑失血、渗出、蒸发等因素。n手术后：水钠潴留，不宜过于积极，量出为入。手术后：水钠潴留，不宜过于积极，量出为入。补液举例张某某，男，张某某，男，3535岁，岁，60Kg60Kg，因呕吐、腹泻，因呕吐、腹泻5 5天天入院。自诉无入院。自诉无力，尿力，尿少少而黄。而黄。T: T: 38.2,38.2, P:85 P:85次次/ /分，分，BP:94/60mmHgBP:94/60mmHg。精。精神萎靡，眼窝轻度下陷，口唇干燥，呼吸深快。腹部见神萎靡，眼窝轻度下陷，口唇干燥，呼吸深快。腹部见肠肠型型，无压痛，肠鸣音高调，膝反射减弱，无压痛，肠鸣音高调，膝反射减弱，RBCRBC：550550万

47、，万，COCO2 2CP:16mmol/LCP:16mmol/L，尿酸度升高，尿酸度升高。入院后。入院后, ,胃肠减压抽出胃液胃肠减压抽出胃液700700毫升。毫升。n机械性肠梗阻，中度脱水，机械性肠梗阻，中度脱水，605%=3000ml605%=3000mln补液量补液量=3000/2+2000+700+500+200=4900ml=3000/2+2000+700+500+200=4900mln0.9% 0.9% NaClNaCl, ,平衡盐，胶体平衡盐，胶体n5%GS,5%GS,能量合剂能量合剂,GIK,AA:1500ml;,GIK,AA:1500ml;n5%NaCO5%NaCO3 3 1

48、50ml 150mlnKClKCl：23g/23g/天天n顺序安排、速度控制顺序安排、速度控制n血生化、血常规复查血生化、血常规复查肠道内肠道内发热蒸发发热蒸发2体液量过多的护理体液量过多的护理 (1)(1)减减少少或或停停止止饮饮水水，限限制制饮饮食食中中的的含含盐盐量量（低低盐盐或或无无盐盐饮饮食食），停停止止可可能能继继续续增增加加体体液液量量的的各各种种治治疗，肾衰病人应严格控制入液量。疗，肾衰病人应严格控制入液量。(2)(2)按按医医嘱嘱给给予予高高渗渗溶溶液液和和利利尿尿剂剂等等以以排排除除过过多多的的水水分。分。(3)(3)对对易易引引起起ADHADH分分泌泌过过多多的的高高危危

49、病病人人，严严格格按按治治疗疗计划补充液体，切忌过量、过速。计划补充液体，切忌过量、过速。(4)(4)注注意意观观察察病病人人有有无无呼呼吸吸困困难难、肺肺水水肿肿、脑脑水水肿肿的的症状体征。症状体征。( (二二) )维持皮肤和粘膜的完整维持皮肤和粘膜的完整 1 1定定时时观观察察病病人人皮皮肤肤和和粘粘膜膜状状况况，保保持持皮皮肤清洁和干燥。肤清洁和干燥。 2 2防止压疮发生。防止压疮发生。 3 3指指导导病病人人养养成成良良好好的的卫卫生生习习惯惯，经经常常应应用用漱漱口口水水清清洁洁口口腔腔；对对有有严严重重口口腔腔粘粘膜膜炎炎症症者者，每每2 2小小时时进进行行一一次次口口腔腔护护理理

50、，并并遵遵医医嘱给予药物治疗。嘱给予药物治疗。( (三三) )减少受伤的危险减少受伤的危险1 1定时监测血压定时监测血压 2 2建建立立适适当当且且安安全全的的活活动动模模式式 护护士士应应与与病病人人及及家家属属共共同同制制定定活活动动的的时时间间、量量及及形形式式，根根据据其其肌肌张张力力的的改改善善程程度度，逐逐渐渐调调整整活活动动内内容容、时时间间、形形式式和和幅幅度度，以以免长期卧床所致的废用性肌肉萎缩。免长期卧床所致的废用性肌肉萎缩。3 3移移去去环环境境中中的的危危险险物物品品，减减少少意意外外伤伤害害的可能。的可能。4 4必要时对定向力及意识障碍者采取保护必要时对定向力及意识障

51、碍者采取保护措施，措施，( (四四) )增强肺部气体交换功能增强肺部气体交换功能 1 1持续监测病人的呼吸频率、深度、呼吸肌运持续监测病人的呼吸频率、深度、呼吸肌运 动情况及评估呼吸困难的程度，以便及时处动情况及评估呼吸困难的程度，以便及时处 理。理。2 2协助病人采取适当的体位。协助病人采取适当的体位。3 3训练病人深呼吸及有效咳嗽的方法及技巧。训练病人深呼吸及有效咳嗽的方法及技巧。4 4气道分泌物多者，给予雾化吸人，以湿化和气道分泌物多者，给予雾化吸人，以湿化和 松动痰液利其排出。松动痰液利其排出。5 5必要时提供呼吸机辅助呼吸，并做好气道护必要时提供呼吸机辅助呼吸，并做好气道护 理。理。

52、( (五五) )预防营养不良及便秘预防营养不良及便秘 摄摄入入含含有有丰丰富富蛋蛋白白质质、能能量量、维维生生素素和和膳膳食食纤纤维维的的食食物物，并并注注意意补补充充足足够够的的水水分；分；必要时提供肠内外营养支持；必要时提供肠内外营养支持；增增加加下下床床活活动动，对对意意识识不不清清者者，可可协协助助其床上被动运动；其床上被动运动；建立正常的排便习惯，定时如厕。建立正常的排便习惯，定时如厕。( (六六) )预防并发症预防并发症 应应用用碳碳酸酸氢氢钠钠纠纠正正酸酸中中毒毒时时，若若过过 量可致量可致代谢性碱中毒代谢性碱中毒；长长期期提提供供病病人人吸吸入入高高浓浓度度氧氧纠纠正正呼呼吸吸

53、性性酸酸中中毒毒，可可能能出出现现呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒；慢慢性性阻阻塞塞性性肺肺部部疾疾患患者者伴伴长长期期COCO2 2滞滞留留，可可出出现现COCO2 2麻麻痹痹，表表现现为为呼呼吸吸困困难、头痛、头晕，甚至昏迷。难、头痛、头晕，甚至昏迷。 护理评价护理评价 ( (一一) )病病人人体体液液量量是是否否恢恢复复平平衡衡，尿尿比比重重是是否否维持在正常范围，有否脱水症状和体征。维持在正常范围，有否脱水症状和体征。( (二二) )病病人人在在活活动动量量增增加加时时，有有否否出出现现缺缺氧氧症症状和体征。状和体征。( (三三) )病病人人营营养养状状况况是是否否得得以以改改善善，如如食食欲欲、摄人量和体重变化等摄人量和体重变化等( (四四) )病人是否恢复正常的气体交换型态。病人是否恢复正常的气体交换型态。 护理评价护理评价 ( (五五) )病病人人皮皮肤肤是是否否完完整整，有有否否皮皮肤肤破破损损或或压压疮的发生。疮的发生。( (六六) )病病人人有有否否受受伤伤，能能否否掌掌握握预预防防受受伤伤的的有有效措施。效措施。( (七七) )病病人人能能否否保保持持原原有有的的正正常常大大便便习习惯惯，有有否出现便秘。否出现便秘。( (八八) )病病人人是是否否了了解解有有效效预预防防体体液液代代谢谢失失衡衡的的相关知识。相关知识。