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1、25G25G内针单次腰麻内针单次腰麻 近年来，腰麻近年来，腰麻 - - 硬膜外阻滞联合麻醉是一种新型麻醉方法硬膜外阻滞联合麻醉是一种新型麻醉方法, , 具有腰麻和具有腰麻和硬膜外的双重特点硬膜外的双重特点, , 因其有起效快、阻滞完善、肌松好等特点被广泛应用因其有起效快、阻滞完善、肌松好等特点被广泛应用于下肢和下腹部手术的麻醉。但是其操作较繁杂于下肢和下腹部手术的麻醉。但是其操作较繁杂, , 同时硬膜外穿刺针较粗同时硬膜外穿刺针较粗大大( 16 G ) , ( 16 G ) , 易引起皮下和韧带的损伤而导致腰背痛。腰背痛是腰部硬易引起皮下和韧带的损伤而导致腰背痛。腰背痛是腰部硬膜外阻滞麻醉一种
2、常见的并发症。对于单纯腰麻完全可以满足膜外阻滞麻醉一种常见的并发症。对于单纯腰麻完全可以满足的的手术而言手术而言, ,硬膜外穿刺针穿刺和放置硬外导管有增加感染和损伤的机会。而合理的硬膜外穿刺针穿刺和放置硬外导管有增加感染和损伤的机会。而合理的静脉术后镇痛完全可以达到硬膜外术后镇痛效果静脉术后镇痛完全可以达到硬膜外术后镇痛效果, , 无需特意留置硬膜外导无需特意留置硬膜外导管做手术后镇痛。采用管做手术后镇痛。采用腰硬联合穿刺包里的腰硬联合穿刺包里的25G25G腰穿针做单纯腰麻腰穿针做单纯腰麻, , 可以可以有效地避免因硬膜外穿刺损伤导致的腰背痛有效地避免因硬膜外穿刺损伤导致的腰背痛, , 具有操
3、作简单、损伤小的优具有操作简单、损伤小的优点点我们采用的是腰硬联合麻醉穿刺包我们采用的是腰硬联合麻醉穿刺包里常见的腰麻内针里常见的腰麻内针( (橙色橙色) )优点：优点：1、细，25G腰麻针的直径只有0.53毫米2、针尖为笔尖式，分开而不是切开硬脊膜;3、针尖侧孔的大小和位置经过精心设计,减少侧孔横跨硬脊膜的可能，提高麻醉成功率。 穿刺操作流程穿刺操作流程一、体位：一、体位： 侧卧位，侧卧位，L3-4L3-4穿刺（或穿刺（或L2-3L2-3），根据药），根据药 液的比液的比重，和手术需要的平面，可以选择左侧或右侧卧位，头重，和手术需要的平面，可以选择左侧或右侧卧位，头侧稍高一点或稍低一点。侧稍
4、高一点或稍低一点。穿刺操作流程穿刺操作流程二二. .消毒：消毒： 消毒严密，擦干或风干，切忌带消毒液进入消毒严密，擦干或风干，切忌带消毒液进入蛛网膜下隙。蛛网膜下隙。穿刺操作流程穿刺操作流程三三. .局麻：局麻： 5ml 5ml 注射器的注射器的7 7号针头垂直局麻并开皮。不打皮号针头垂直局麻并开皮。不打皮丘，直接垂直刺皮，进皮内后，注射麻药，然后皮下丘，直接垂直刺皮，进皮内后，注射麻药，然后皮下注药，再向内，过棘上韧带，注药，开垂直针道。注药，再向内，过棘上韧带，注药，开垂直针道。 穿刺操作流程穿刺操作流程 四四. . 穿刺：穿刺： 左手握针尖后左手握针尖后2cm2cm外的地方（不碰尖，减少
5、污染）外的地方（不碰尖，减少污染），右手辅助，找到小针道，刺入皮内。左手发力，右，右手辅助，找到小针道，刺入皮内。左手发力，右手掌握方向。细针比较软，需要正确，直的力量和好手掌握方向。细针比较软，需要正确，直的力量和好的扶持，前进时要直进。（如果一次不成，直进直出，的扶持，前进时要直进。（如果一次不成，直进直出，变向就弯，可以用破皮针或变向就弯，可以用破皮针或10ml10ml注射器针头做导引，注射器针头做导引，25G25G针通过导引针穿刺和调向就方便多了）针通过导引针穿刺和调向就方便多了） 穿刺操作流程穿刺操作流程 五五. . 到位到位 手上感觉很明显的，因为针尖钝的，过每一层手上感觉很明显的
6、，因为针尖钝的，过每一层的时候，感觉都比的时候，感觉都比7 7号普通针明显，韧带强健的，号普通针明显，韧带强健的，推送阻力还是比较大。到硬膜外腔时候也会有落空推送阻力还是比较大。到硬膜外腔时候也会有落空感，突破到蛛网膜下腔的时也有突破感。突破到蛛感，突破到蛛网膜下腔的时也有突破感。突破到蛛网膜下腔之后，会有脑脊液回流。网膜下腔之后，会有脑脊液回流。穿刺操作流程穿刺操作流程六六. . 注药：注药：盐酸罗哌卡因盐酸罗哌卡因1020mg1020mg 轻比重：轻比重： 0.5% 0.5% （无菌注射用水稀释）（无菌注射用水稀释） 等比重：等比重： 0.5% 0.5% （无菌注射用水或脑脊液稀释）（无菌
7、注射用水或脑脊液稀释） 重比重：重比重： 0.5%0.7% 0.5%0.7% （ 10% 10%葡萄糖稀释）葡萄糖稀释） （注：0.5%罗哌卡因比重为1.008，腰穿所得脑脊液为1.006-1.008） 轻轻回抽，如果回抽顺畅，就可以注药了。轻轻回抽，如果回抽顺畅，就可以注药了。操作中要注意的是：操作中要注意的是：l1. 1.病人选择，一般脊椎间隙清晰，背部较病人选择，一般脊椎间隙清晰，背部较“薄薄”，没有骨质，没有骨质增生等，相对容易成功；而间隙不清，肥胖的病人，用细增生等，相对容易成功；而间隙不清，肥胖的病人，用细针困难较大，如果反复细针穿刺，尚有断针的风险。针困难较大，如果反复细针穿刺，
8、尚有断针的风险。l2. 2.消毒严密，擦干或风干，切忌带消毒液进入蛛网膜下隙；消毒严密，擦干或风干，切忌带消毒液进入蛛网膜下隙； l3. 3.吸腰麻药前一定要加用细菌滤器，尽可能过滤掉玻璃碎屑；吸腰麻药前一定要加用细菌滤器，尽可能过滤掉玻璃碎屑；操作中要注意的操作中要注意的l4. 4.局部麻醉必不可少：局麻不仅可以减少穿刺疼痛，更可局部麻醉必不可少：局麻不仅可以减少穿刺疼痛，更可在局麻的同时用普通注射器针头进行在局麻的同时用普通注射器针头进行“探路探路”，从而有利，从而有利于细针穿刺；于细针穿刺；l5. 5.穿刺时，手不宜离开针尖过远，失去对针尖的掌控，穿穿刺时，手不宜离开针尖过远，失去对针尖
9、的掌控，穿刺针就不易深入，而且容易前端转弯，甚至成角弯曲；刺针就不易深入，而且容易前端转弯，甚至成角弯曲； 操作中要注意的操作中要注意的l6. 6.穿刺中拨出的内针，一般拨出后右手握住针尾穿刺中拨出的内针，一般拨出后右手握住针尾 ，不要，不要碰到手套或其它可能有异物的物体（虽然是无菌的也不碰到手套或其它可能有异物的物体（虽然是无菌的也不行），必须放置时可放入原套管内；行），必须放置时可放入原套管内；l7. 7.切忌反复穿刺，如果切忌反复穿刺，如果3 3次不能成功，就果断放弃，以免次不能成功，就果断放弃，以免断针的危险；断针的危险；l8. 8.穿刺角度以直进直出为宜，如果斜进相对成功率较低穿刺角
10、度以直进直出为宜，如果斜进相对成功率较低 操作中要注意的操作中要注意的l 9. 9.遇到进针较深而尚未进入蛛网膜下腔是时，退针时切忌猛遇到进针较深而尚未进入蛛网膜下腔是时，退针时切忌猛烈、快速、用劲退针，也不应该着力点（手握针杆点）位于烈、快速、用劲退针，也不应该着力点（手握针杆点）位于接头处，着力点应该在靠近皮肤最近处，拔针要缓慢、用力接头处，着力点应该在靠近皮肤最近处，拔针要缓慢、用力要适度，以免断针；要适度，以免断针； 操作中要注意的操作中要注意的l 10.10.文献亦有报道，细针穿刺时所需局麻药剂量大于经硬膜文献亦有报道，细针穿刺时所需局麻药剂量大于经硬膜外针者，因此，细针穿刺时需要比
11、腰硬联合穿刺时蛛网膜下外针者，因此，细针穿刺时需要比腰硬联合穿刺时蛛网膜下隙更多的局麻药（指相同穿刺部位），一般的，如果隙更多的局麻药（指相同穿刺部位），一般的，如果CSEACSEA穿刺穿刺1.8ml1.8ml，则，则SASA需要需要2.0ml2.0ml。这个剂量很重要，因为单次给。这个剂量很重要，因为单次给药后很难像药后很难像CSEACSEA一样可以从硬膜外弥补一样可以从硬膜外弥补 。操作中要注意的操作中要注意的l 11.11.细针穿刺腰麻绝对不是一种正规的操作方法，因为其优细针穿刺腰麻绝对不是一种正规的操作方法，因为其优点有限而万一断针后果严重，另外穿刺成功率也是因人而异，点有限而万一断针
12、后果严重，另外穿刺成功率也是因人而异，包括病人条件与麻醉医生经验。所以，仅可在适当情况下适包括病人条件与麻醉医生经验。所以，仅可在适当情况下适当应用当应用 。单次穿刺的优点单次穿刺的优点l1 1、操作方便、快捷，起效快，效果确切；、操作方便、快捷，起效快，效果确切；l2 2、通过体位控制，尽可能做到以术侧阻滞为的、通过体位控制，尽可能做到以术侧阻滞为的“单侧腰单侧腰麻麻”，这样，对循环的影响要小于通常双侧同时阻滞的，这样，对循环的影响要小于通常双侧同时阻滞的硬膜外阻滞及普通腰麻；硬膜外阻滞及普通腰麻；l3 3、对某些顾虑硬外穿刺、置管有出血风险的、对某些顾虑硬外穿刺、置管有出血风险的“临界病人
13、临界病人”，单腰穿刺的损伤小，出血风险低；，单腰穿刺的损伤小，出血风险低；单次穿刺的优点单次穿刺的优点l4 4、多次手术的同一病人，同一腰椎间隙多次腰穿并无问、多次手术的同一病人，同一腰椎间隙多次腰穿并无问题。我们有个肛肠科的病人，因术后反复出血，题。我们有个肛肠科的病人，因术后反复出血，1 1个月打个月打4 4次腰麻都未见不良反应，这在次腰麻都未见不良反应，这在EAEA和和CSEACSEA不敢想象，多半不敢想象，多半会出现硬膜外腔粘连、易打穿、病人腰痛等弊端。会出现硬膜外腔粘连、易打穿、病人腰痛等弊端。单次穿刺的缺点单次穿刺的缺点l1 1、如果手术时间因种种原因远超过预计的时间，我们就比、如
14、果手术时间因种种原因远超过预计的时间，我们就比较被动了。这时只好根据剩余手术时间的长短和残留阻滞的较被动了。这时只好根据剩余手术时间的长短和残留阻滞的效果，酌情加用镇静、镇痛药物，甚至改行全麻了；效果，酌情加用镇静、镇痛药物，甚至改行全麻了；l2 2、不能安装术后、不能安装术后PCEAPCEA。但可以安装。但可以安装PCIAPCIA； l3 3、极个别的情况，腰麻穿刺注药均顺利，但就是麻醉平面、极个别的情况，腰麻穿刺注药均顺利，但就是麻醉平面不够或效果不好，这只能重打或改行其它方式的麻醉了。不够或效果不好，这只能重打或改行其它方式的麻醉了。l 单次腰麻的上述缺点发生率其实极少，但也确实存在。单次腰麻的上述缺点发生率其实极少，但也确实存在。因为它不象因为它不象CESACESA那样留有备选的硬外导管这一条退路。那样留有备选的硬外导管这一条退路。 是是否应用，要根据自己所麻醉病人需行手术的种类、术者操否应用，要根据自己所麻醉病人需行手术的种类、术者操作的熟练程度、万一麻醉失败有无可能及时补救等方面的作的熟练程度、万一麻醉失败有无可能及时补救等方面的因素来考虑了。因素来考虑了。 谢谢！谢谢！
