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1、 共识与差异共识与差异共识与差异共识与差异：最新治疗策略的启示最新治疗策略的启示最新治疗策略的启示最新治疗策略的启示 - 2007- 2007- 2007- 2007年年年年ACSACS指南抗凝部分解读指南抗凝部分解读指南抗凝部分解读指南抗凝部分解读武汉亚洲心脏病医院武汉亚洲心脏病医院武汉亚洲心脏病医院武汉亚洲心脏病医院朱国英朱国英朱国英朱国英酶艇彪策沼绞扁滇焙精较棒股镀拿韩俯俘稼雌坡免朽绢综感奠昌柜奄蛇吨2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007200720072007年年年年ACC/AHAACC/AHAACC/AHAACC/AHA、ESCE
2、SCESCESC公布针对公布针对公布针对公布针对ACSACSACSACS的新治疗指南的新治疗指南的新治疗指南的新治疗指南ACC/AHA UA/NSTEMI 治疗指南治疗指南ESC NSTE-ACS 诊断和治疗指南诊断和治疗指南痘戒齿吨缮吩浮恳养欠傅央残终共拣琉仇校屁跃脓赡璃姓疮死助猎守粟剿2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读 2007 ACC/AHA 2007 ACC/AHA 2007 ACC/AHA 2007 ACC/AHA 和和和和 ESCESCESCESC 指更新的内容和依据指更新的内容和依据指更新的内容和依据指更新的内容和依据 - - -
3、 - 基于危险评估，分层治疗基于危险评估，分层治疗基于危险评估，分层治疗基于危险评估，分层治疗症状出现，症状出现，症状出现，症状出现，ACSACS诊断诊断诊断诊断低危低危保守治疗保守治疗危险分层危险分层危险分层危险分层（TIMITIMI、GRACE GRACE 评分）评分）评分）评分）高危高危高危高危有创性治疗有创性治疗有创性治疗有创性治疗戳茨砸天拘紧岁掂掺袜帛丢迎篮军考专战害祷芽媳哀贿例碾肄葵贰藐词疗2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读危险分层危险分层危险分层危险分层 TIMI TIMI 评分评分评分评分Antman EM, et al. JA
4、MA. 2000;284:835-442. (Copyright 2000 American Medical Association. All rights reserved) Age Age 65 years65 years 3CAD Risk Factors3CAD Risk Factors Prior Stenosis 50 % Prior Stenosis 50 % ST deviationST deviation 2 Anginal 2 Anginal events events 24 hours24 hours ASA in last 7 daysASA in last 7 day
5、s Elev Cardiac Elev Cardiac Markers (CK-MB or Markers (CK-MB or troponin)troponin)4.74.78.38.313.213.219.919.926.226.240.940.900101020203030404050500/10/1223344556/76/7D/MI/Urg Revasc (%)D/MI/Urg Revasc (%)Number of Risk FactorsNumber of Risk FactorsPopulation (%):Population (%):4.34.317.317.332.032
6、.029.329.313.013.03.43.4C Statistic=0.65C Statistic=0.65c cc c2 trend 2 trend PP.001.001滨桑疥仍脚姬轩妄涎佑盂畸辣俏钧抿怎迹怨舷症印箭钙挽密温尤轻券翻纺2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读CLASS IIaCLASS IIa1. Use of risk-stratification 1. Use of risk-stratification models, such as the TIMI ormodels, such as the TIMI orGRACE
7、risk score or the GRACE risk score or the PURSUIT risk model, can be PURSUIT risk model, can be useful to assist in decision useful to assist in decision making with regard tomaking with regard totreatment options in patients with treatment options in patients with suspected ACS. suspected ACS. (Lev
8、el of (Level of Evidence:B)Evidence:B)2007ACC/AHA2007ACC/AHA2007ACC/AHA2007ACC/AHA和和和和ESCESCESCESC指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据- - - - 危险评估成为治疗推荐中初始而关键的一环危险评估成为治疗推荐中初始而关键的一环危险评估成为治疗推荐中初始而关键的一环危险评估成为治疗推荐中初始而关键的一环港潍酉崔柏颇漓爹鬼滔兹树皿拒芒僚滇州简被厄嫁蹋凳庶藏樊书竹娶堤洱2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读最新指南
9、列入的抗凝药物最新指南列入的抗凝药物最新指南列入的抗凝药物最新指南列入的抗凝药物 UFHUFH 依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素 磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠 比伐卢定比伐卢定比伐卢定比伐卢定Bassand JP, et al. Bassand JP, et al. Eur Heart JEur Heart J. 28:1598-1660. 28:1598-1660.Anderson JL, et al. Anderson JL, et al. CirculationCirculation. 2007;116:e148-304. 2007;116:e148-304. .依诺肝素是唯
10、一被依诺肝素是唯一被依诺肝素是唯一被依诺肝素是唯一被列入列入列入列入ESCESC和和和和ACC/AHAACC/AHA指南指南指南指南的的的的LMWHLMWH搐再佯愧吞焰峻愁益夷沦量她垂敲肚悠阐多颜菩逼艳遣赞阅痞昭茸责摊聊2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读指南更新依据指南更新依据指南更新依据指南更新依据: : : : 依诺肝素抗凝优势明确依诺肝素抗凝优势明确依诺肝素抗凝优势明确依诺肝素抗凝优势明确 荟萃分析依诺肝素对比荟萃分析依诺肝素对比荟萃分析依诺肝素对比荟萃分析依诺肝素对比 UFHUFHUFH 疗效的疗效的疗效的疗效的疗效的疗效的 6 6 6
11、 6 6 6 项研究项研究项研究项研究项研究项研究Anderson et al. ACC/AHA UA/NSTEMI Guideline Revision JACC Vol. 50 , No.7,2007;652:726-689 巷杜家抢位惯艳祥丫软五谁淳熔护盯坎鸵徽剑撮脏衔辛木胸弗伐担糊喳卞2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读*Or closest time point available to 30 days.CI = confidence interval; 临床净获益：临床净获益：3030天死亡，非致死性心梗，或非致死性出血天死亡，非致死
12、性心梗，或非致死性出血* *ASSENT-3HART IIBaird et al.ENTIRE-TIMI 23ASSENT-3 PlusExTRACT-TIMI 25STEMI (p = 0.018)ESSENCETIMI 11BINTERACTA to ZSYNERGYNSTEACS (p = 0.61)Total (p = 0.051)Enox. (%)10.29.522.16.314.311.011.110.711.09.57.820.014.112.53,083/24,720UFH (%)11.510.032.517.114.312.812.912.210.614.57.619.414
13、.313.53,292/24,3550.215OR依诺肝素更优依诺肝素更优UFH更优更优OR (95% CI)0.87 (0.711.06)0.94 (0.491.83)0.59 (0.350.99)0.32 (0.140.77)1.00 (0.761.32)0.84 (0.780.92)0.84 (0.730.97)0.86 (0.691.07)1.04 (0.851.27)0.62 (0.390.97)1.02 (0.801.30)1.04 (0.951.15)0.97 (0.861.09)0.90 (0.811.00)Murphy SA, et al. Eur Heart J. Epub
14、 2007 Jun 28. 依诺肝素在依诺肝素在依诺肝素在依诺肝素在STEMISTEMI组显示优于普通肝素，在全部组显示优于普通肝素，在全部组显示优于普通肝素，在全部组显示优于普通肝素，在全部ACSACS人群显示临界净获益人群显示临界净获益人群显示临界净获益人群显示临界净获益券辆馏懊殉镁晒敌淌鲸育懂闺职捏擂倒仲阅栓逊缎咎辙柒瘁症弟谆侈燥尹2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读- 抗凝治疗选择更明确抗凝治疗选择更明确抗凝治疗选择更明确抗凝治疗选择更明确 ACC/AHA ACC/AHA 指南推荐指南推荐指南推荐指南推荐 ESC ESC 指南推荐指南推荐
15、指南推荐指南推荐所有所有所有所有NSTE/ACSNSTE/ACS患者均患者均患者均患者均应接受抗凝治疗应接受抗凝治疗应接受抗凝治疗应接受抗凝治疗（I-AI-A）抗凝药物选择：抗凝药物选择：抗凝药物选择：抗凝药物选择：UFHUFH、LMWHLMWH、磺达肝癸钠和、磺达肝癸钠和、磺达肝癸钠和、磺达肝癸钠和比伐卢定，药物选择视初比伐卢定，药物选择视初比伐卢定，药物选择视初比伐卢定，药物选择视初始治疗而定始治疗而定始治疗而定始治疗而定（I-BI-B）2007ACC/AHA2007ACC/AHA2007ACC/AHA和和和和和和ESCESCESC指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依
16、据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据恫广研让稳将耽吠亡盅诊庚俺送孩点炭糜先劝锯虚姓生虱欢幂笨追塑携寸2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛和非和非和非和非QQ波心梗波心梗波心梗波心梗N=3,171依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素1mg/kg q 12 H1mg/kg q 12 H皮下皮下皮下皮下+ + 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素静脉，调整剂量静脉，调整剂量静脉，调整剂量静脉，调整剂量+ + 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林1414
17、天天天天1414天天天天3030天天天天3030天天天天治疗期治疗期治疗期治疗期至少至少至少至少4848小时小时小时小时, , 最长最长最长最长8 8天天天天随访期随访期随访期随访期1 1年年年年1 1年年年年MI, myocardial infarctionASA, acetylsalicylic acid UFH, unfractionated heparinIV, intravenousCohen M, et al. N Engl J Med 1997;337:447-52Goodman SG, et al. J Am Coll Cardiol 2000 ESSENCE ESSENCE
18、研究研究研究研究 平均治疗时间平均治疗时间平均治疗时间平均治疗时间依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素3.5 3.5 天天天天 UFH 3.7 UFH 3.7 天天天天吹惠院没肿塔校拒墓待缸峡纵抗幻疮统普赴练岩绍境公溯逻靴囊历史掖字2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读0.30 0.30 0.25 0.25 0.20 0.20 0.15 0.15 0.10 0.10 0.05 0.05 0.00 0.00 Cohen M, et al. N Engl J Med. 1997;337:447-52. ESSENCEESSENCE研究：依诺肝素与普通肝素相
19、比，研究：依诺肝素与普通肝素相比，研究：依诺肝素与普通肝素相比，研究：依诺肝素与普通肝素相比，研究：依诺肝素与普通肝素相比，研究：依诺肝素与普通肝素相比，141414141414天时显现其优势天时显现其优势天时显现其优势天时显现其优势天时显现其优势天时显现其优势, 30, 30, 30, 30, 30, 30天显著降低终点事件天显著降低终点事件天显著降低终点事件天显著降低终点事件天显著降低终点事件天显著降低终点事件（死亡、（死亡、（死亡、（死亡、（死亡、（死亡、MIMIMIMIMIMI和复发心绞痛）和复发心绞痛）和复发心绞痛）和复发心绞痛）和复发心绞痛）和复发心绞痛）出现事件的患者百分比出现事
20、件的患者百分比出现事件的患者百分比出现事件的患者百分比 ( % ) ( % )UFHUFH依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素随机分组后的天数随机分组后的天数随机分组后的天数随机分组后的天数RRR 16.2%P P = 0.016 = 0.0162 24 46 68 810101212141416161818202022222424 262628283030P P = 0.019 = 0.019RRRRRR 15 % 15 %掠黑码亮阳垛职诅粱寝铀坚摔蹈牟聚牛俄哲鼠脯漾造歉最县壤蹋缸郧刹演2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读 依诺肝素的安全性与普通肝
21、素相当，依诺肝素的安全性与普通肝素相当，依诺肝素的安全性与普通肝素相当，依诺肝素的安全性与普通肝素相当，依诺肝素的安全性与普通肝素相当，依诺肝素的安全性与普通肝素相当， 不增加大出血风险不增加大出血风险不增加大出血风险不增加大出血风险不增加大出血风险不增加大出血风险, , , , , ,轻度出血主要由于注射部位瘀斑引起轻度出血主要由于注射部位瘀斑引起轻度出血主要由于注射部位瘀斑引起轻度出血主要由于注射部位瘀斑引起轻度出血主要由于注射部位瘀斑引起轻度出血主要由于注射部位瘀斑引起出血出血出血出血出血出血大出血大出血大出血大出血大出血大出血107 (7.0%)107 (7.0%)107 (7.0%)
22、102 (6.5%)102 (6.5%)102 (6.5%)0.570.570.57小出血小出血小出血小出血小出血小出血 110 (7.2%) 110 (7.2%) 110 (7.2%)188 (11.9%)188 (11.9%)188 (11.9%) 0.001 0.001 50% from baseline)( 50% from baseline)( 50% from baseline) UFH EnoxaparinUFH EnoxaparinUFH Enoxaparin P P P valuevaluevalue ( ( (n nn=1529)=1529)=1529)( (n nn=15
23、78)=1578)=1578)Cohen M, et al. N Engl J Med 1997;337:447-52UFH, unfractionated heparinNS, non-significant囊而鞍翼摄凌嚷萧卖痕块壮辑锹谭梗徊聊兽喉包主愈莉希砧缘圭霹闰窍茨2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读 ESSENCE ESSENCE ESSENCE ESSENCE ESSENCE ESSENCE 入组患者入组患者入组患者入组患者入组患者入组患者1 1 1 1 1 1年追踪观察年追踪观察年追踪观察年追踪观察年追踪观察年追踪观察 仅用依诺肝素
24、最多仅用依诺肝素最多仅用依诺肝素最多仅用依诺肝素最多仅用依诺肝素最多仅用依诺肝素最多8 8 8 8 8 8天，能为患者带来长达天，能为患者带来长达天，能为患者带来长达天，能为患者带来长达天，能为患者带来长达天，能为患者带来长达1 1 1 1 1 1年的保护年的保护年的保护年的保护年的保护年的保护普通肝素普通肝素依诺肝素依诺肝素02468101214月月0510152025303540死死亡，亡，心心梗梗和和再再发发心心绞绞痛痛% %RRR = 10%RRR = 10%P P=0.022=0.02235.7%,35.7%,32.0%,32.0%,Fox KAA. Heart 1998;82: I
25、12-I1440与普通肝素相比与普通肝素相比, ,依诺肝素组发生死亡、依诺肝素组发生死亡、心梗和再发心绞痛的危险性相对风险下降心梗和再发心绞痛的危险性相对风险下降101040氯蒙涨鬼伤热楔悸湾柒煌处蔗唁迸挂易镣曼漳檄刺阮帐裙雕涨场忌梅蒲瞎2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读 ESSENCEESSENCE研究中克赛相对于普通肝素在第研究中克赛相对于普通肝素在第研究中克赛相对于普通肝素在第研究中克赛相对于普通肝素在第1414天和天和天和天和3030天显天显天显天显现的早期治疗优势可保持到现的早期治疗优势可保持到现的早期治疗优势可保持到现的早期治疗优势
26、可保持到1 1年。年。年。年。 在在在在1 1年时年时年时年时, , 同普通肝素治疗组相比，克赛组患者发生死亡、同普通肝素治疗组相比，克赛组患者发生死亡、同普通肝素治疗组相比，克赛组患者发生死亡、同普通肝素治疗组相比，克赛组患者发生死亡、 心肌梗死或复发性心绞痛事件风险明显下降心肌梗死或复发性心绞痛事件风险明显下降心肌梗死或复发性心绞痛事件风险明显下降心肌梗死或复发性心绞痛事件风险明显下降1010 ( (P P=0.022)=0.022) 克赛组患者持续减少了住院时间、心脏手术率和克赛组患者持续减少了住院时间、心脏手术率和克赛组患者持续减少了住院时间、心脏手术率和克赛组患者持续减少了住院时间、
27、心脏手术率和3030天住院天住院天住院天住院 治疗和占用医生时间花费。治疗和占用医生时间花费。治疗和占用医生时间花费。治疗和占用医生时间花费。ESSENCE ESSENCE 结论结论结论结论辅哦神予喜辕巨莲纹抽古忍檬钉勉泻掘河汇虚灸叉镍兽茁帽痢绊猫统损花2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读满竖整绘碱岁孜葡选料怨屹伯享沪雍举褂德拳湛闲嫉觉韦墨酮莱偿与锻粮2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读E. Braunwald, MDHarvard Med. School, Boston, MAESSENCE ES
28、SENCE 研究的发表，研究的发表，研究的发表，研究的发表，是是是是19971997年美国心脏年会中最年美国心脏年会中最年美国心脏年会中最年美国心脏年会中最重要的事件，是不稳定性心绞重要的事件，是不稳定性心绞重要的事件，是不稳定性心绞重要的事件，是不稳定性心绞痛治疗的重大突破痛治疗的重大突破痛治疗的重大突破痛治疗的重大突破ESSENCE 专家评价 拒衔况绚强莉捡种涎勃篙崖沂泊鬃逞除掘蛋酣攀仟拳蜜窗辣喜义纤生眼昌2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读- 延长抗凝未被推荐延长抗凝未被推荐 ACC/AHA ACC/AHA 指南对于延长抗凝的建议指南对于延
29、长抗凝的建议指南对于延长抗凝的建议指南对于延长抗凝的建议 对于出院后延长对于出院后延长对于出院后延长对于出院后延长LMWHLMWH治疗与急性期抗凝相比，治疗与急性期抗凝相比，治疗与急性期抗凝相比，治疗与急性期抗凝相比， 目前的试验研究提示无获益或未带来进一步获益目前的试验研究提示无获益或未带来进一步获益目前的试验研究提示无获益或未带来进一步获益目前的试验研究提示无获益或未带来进一步获益 最终，对于延长抗凝治疗暂最终，对于延长抗凝治疗暂最终，对于延长抗凝治疗暂最终，对于延长抗凝治疗暂未纳入治疗推荐未纳入治疗推荐未纳入治疗推荐未纳入治疗推荐建议建议建议建议2007ACC/AHA2007ACC/AH
30、A2007ACC/AHA和和和和和和ESCESCESC指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据 慧理倪丝检陡吧端棋鞋枉甫化埔忘酱千贸额例聋遭秒颊撤博烬奥懒琶幢强2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007200720072007ACC/AHAACC/AHA和和和和ESCESC指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据 ACC/AHAACC/AHAACC/AHAACC/AHA指南对于抗凝交叉的建议指南对于抗凝交叉的建议指南对于抗凝交
31、叉的建议指南对于抗凝交叉的建议 从从从从 PCIPCIPCIPCI 前到整个前到整个前到整个前到整个 PCIPCIPCIPCI 治疗过程中应维持一致的抗凝用药治疗过程中应维持一致的抗凝用药治疗过程中应维持一致的抗凝用药治疗过程中应维持一致的抗凝用药 ESCESCESCESC指南对于抗凝交叉的建议指南对于抗凝交叉的建议指南对于抗凝交叉的建议指南对于抗凝交叉的建议 无论用哪种抗凝药物，在无论用哪种抗凝药物，在无论用哪种抗凝药物，在无论用哪种抗凝药物，在 PCIPCIPCIPCI 过程中应维持初始用药过程中应维持初始用药过程中应维持初始用药过程中应维持初始用药 使用磺达肝癸钠者，可加用标准剂量的使用
32、磺达肝癸钠者，可加用标准剂量的使用磺达肝癸钠者，可加用标准剂量的使用磺达肝癸钠者，可加用标准剂量的 UFHUFHUFHUFH （50-100IU/kg50-100IU/kg50-100IU/kg50-100IU/kg，静推），静推），静推），静推）- - 抗凝交叉的建议抗凝交叉的建议抗凝交叉的建议抗凝交叉的建议秩榔氦鞠拷抛寐硷萧惫盆暮伐俩骂痔右启宣涉耍褪祁体艇盎敛滩盈傅枪闭2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读SYNERGY 研究入选病人分组图示研究入选病人分组图示连贯治疗组（更客观可信的结果）连贯治疗组（更客观可信的结果）6138 名患者名患者随
33、机治疗期间随机治疗期间 同样的药物同样的药物非连贯治疗组非连贯治疗组随机治疗期间使用的抗凝药物随机治疗期间使用的抗凝药物 与随机之前的不一致与随机之前的不一致刽狭茅鳞狐抨叉武帐愁个迢窜翅沤棍抠忆警担完灶嫂圣琐捌欧卫扼格扮锄2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读SYNERGY 研究的事后分析提示：研究的事后分析提示： - - 交叉使用抗凝药增加交叉使用抗凝药增加PCI患者出血危险患者出血危险SYNERGY. JAMA 200415.615.612.812.8P P = 0.0029 = 0.0029RRR = 17.9RRR = 17.92010累积
34、百分比累积百分比 SYNERGYSYNERGY中连贯治疗组益中连贯治疗组益中连贯治疗组益中连贯治疗组益显著显著显著显著30303030天死亡和心梗二联复合终天死亡和心梗二联复合终天死亡和心梗二联复合终天死亡和心梗二联复合终点发生风险较点发生风险较点发生风险较点发生风险较 UFH UFH UFH UFH 组降低组降低组降低组降低了了了了17.9%17.9%17.9%17.9%，且具有显著统计，且具有显著统计，且具有显著统计，且具有显著统计学意义（学意义（学意义（学意义（P=0.0029)P=0.0029)P=0.0029)P=0.0029)。提示提示提示提示NSTE/ACSNSTE/ACS患者，
35、尤其患者，尤其患者，尤其患者，尤其是初始使用依诺肝素、持续是初始使用依诺肝素、持续是初始使用依诺肝素、持续是初始使用依诺肝素、持续使用依诺肝素和使用依诺肝素和使用依诺肝素和使用依诺肝素和不交替使用不交替使用不交替使用不交替使用抗凝药物的患者抗凝药物的患者抗凝药物的患者抗凝药物的患者接受依诺肝接受依诺肝接受依诺肝接受依诺肝素治疗素治疗素治疗素治疗获益获益获益获益尤为显著。尤为显著。尤为显著。尤为显著。SYNERGY (SYNERGY (连贯治疗组连贯治疗组连贯治疗组连贯治疗组)建塌星表航蒲报搪藉脚羞扁衙综吻度装惩佃岳背杯炔俄榴玉暂袜薄瓷滥拆2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NS
36、TE-ACS指南抗凝部分解读连贯治疗组依诺肝素安全性与连贯治疗组依诺肝素安全性与连贯治疗组依诺肝素安全性与连贯治疗组依诺肝素安全性与 UFHUFH 相当相当相当相当P = NSP = NSP = NSP = NSESC, MUNICH 28th SEPT 2004社椅鲜薯濒庶忻碴碾借筹蓉唐廉兹毗鸿卯宫衡旅谩郸琼领糊逗表倒吓靶汹2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读抗凝治疗作为抗凝治疗作为抗凝治疗作为抗凝治疗作为STEMISTEMISTEMISTEMI再灌注辅助治疗已成共识再灌注辅助治疗已成共识再灌注辅助治疗已成共识再灌注辅助治疗已成共识ACC/AH
37、A 指南指南ACC P7PCI 治疗指南治疗指南 抗凝治疗在抗凝治疗在抗凝治疗在抗凝治疗在STEMISTEMI患者的整个治疗策略中起着重要作用患者的整个治疗策略中起着重要作用患者的整个治疗策略中起着重要作用患者的整个治疗策略中起着重要作用 抗凝治疗有助于促进和维持冠脉再灌注抗凝治疗有助于促进和维持冠脉再灌注抗凝治疗有助于促进和维持冠脉再灌注抗凝治疗有助于促进和维持冠脉再灌注 抗凝治疗可以限制抗凝治疗可以限制抗凝治疗可以限制抗凝治疗可以限制MIMI进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能喷铅搞
38、桑刨吧碱务惨吞迄氧遗强障醉住矿毅嗽锥甲温谁逐渠甜呜葬缝悼长2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读满竖整绘碱岁孜葡选料怨屹伯享沪雍举褂德拳湛闲嫉觉韦墨酮莱偿与锻粮2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007200720072007年年年年ACC/AHA STEMIACC/AHA STEMIACC/AHA STEMIACC/AHA STEMI指南抗凝部分更新指南抗凝部分更新指南抗凝部分更新指南抗凝部分更新抗凝治疗作为抗凝治疗作为STEMISTEMI再灌注的辅助治疗已成共识再灌注的辅助治疗已成共识对对UFH
39、UFH的更新的更新对对LMWHLMWH的更新的更新增加了抗凝药物增加了抗凝药物抒逮螟疗毒魏速横殊纯剔团活俐筹息溯吭陛缎技谨墒昔痕猴逢稀咒踢氖祭2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读I IIa IIb IIIA接受溶栓治疗的患者应在接受溶栓治疗的患者应在接受溶栓治疗的患者应在接受溶栓治疗的患者应在48h48h48h48h内进行抗凝治疗内进行抗凝治疗内进行抗凝治疗内进行抗凝治疗建议建议建议建议建议建议住院期间持续抗凝住院期间持续抗凝住院期间持续抗凝住院期间持续抗凝 8 8 8 8天（天（天（天（ 因延长因延长因延长因延长UFHUFHUFHUFH治疗时间
40、可增高治疗时间可增高治疗时间可增高治疗时间可增高 HITHITHITHIT危险，危险，危险，危险，如抗凝时间如抗凝时间如抗凝时间如抗凝时间48h48h48h48h，建议非，建议非，建议非，建议非UFHUFHUFHUFH抗凝抗凝抗凝抗凝 ）疗效确定的疗效确定的疗效确定的疗效确定的UFHUFHUFHUFH抗凝方案抗凝方案抗凝方案抗凝方案: : : :初始治疗初始治疗初始治疗初始治疗：静推：静推：静推：静推UFH60U/kg(UFH60U/kg(UFH60U/kg(UFH60U/kg(最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量4000U)4000U)4000U)4000U)，继以，继以，继以，继以12U/kg
41、/h 12U/kg/h 12U/kg/h 12U/kg/h 静注静注静注静注( ( ( (最大剂量最大剂量最大剂量最大剂量1000U/h)1000U/h)1000U/h)1000U/h)，调整剂量控制，调整剂量控制，调整剂量控制，调整剂量控制aPTTaPTTaPTTaPTT在在在在1.5-2.01.5-2.01.5-2.01.5-2.0倍倍倍倍( ( ( (约约约约50-7050-7050-7050-70秒秒秒秒) () () () (不支持延长不支持延长不支持延长不支持延长UFHUFHUFHUFH静注静注静注静注48h.)48h.)48h.)48h.)PCIPCIPCIPCI患者的抗凝治疗方
42、案患者的抗凝治疗方案患者的抗凝治疗方案患者的抗凝治疗方案：初始接受：初始接受：初始接受：初始接受UFHUFHUFHUFH治疗者，术中需额外静治疗者，术中需额外静治疗者，术中需额外静治疗者，术中需额外静推推推推UFHUFHUFHUFH，应考虑是否接受了，应考虑是否接受了，应考虑是否接受了，应考虑是否接受了GP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa治疗。比伐卢定可能也治疗。比伐卢定可能也治疗。比伐卢定可能也治疗。比伐卢定可能也可以用于初始接受可以用于初始接受可以用于初始接受可以用于初始接受UFHUFHUFHUFH治疗的患者治疗的患者治疗的患者治疗的患者
43、CCuu UFHUFHUFHUFH使用时间不超过使用时间不超过使用时间不超过使用时间不超过48484848小时小时小时小时2007年更新对年更新对UFH的建议的建议铂廷懈界铱厂枉拔都隅郡阜疾纤琼愤茎溃壤侣旬此矩犊巩凡矮剩韵僳卖钉2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读肝素诱发血小板减少症肝素诱发血小板减少症(HIT)(HIT)肝素肝素/PF/PF4 4抗体介导的免疫反应诱发血小板减少和血栓形成抗体介导的免疫反应诱发血小板减少和血栓形成普通肝素发生率普通肝素发生率1-5%,1-5%,低分子肝素明显低于肝素低分子肝素明显低于肝素用药后用药后6-146-1
44、4天发生天发生, ,之前用肝素会提前发生之前用肝素会提前发生停药后停药后3-73-7天血小板可渐恢复正常天血小板可渐恢复正常, ,但抗体可持续但抗体可持续100100天天临床表现临床表现: :血小板减少、血栓形成、很少发生出血血小板减少、血栓形成、很少发生出血血栓形成：多发生在大血管包括动脉和静脉血栓形成：多发生在大血管包括动脉和静脉 （深静脉、肺静脉、外周动脉、脑动脉、冠状动脉等）（深静脉、肺静脉、外周动脉、脑动脉、冠状动脉等） 也可发生在小动脉（皮肤、也可发生在小动脉（皮肤、DICDIC） 勇熏括跨害滇虎矿帆妈迭腮床夫佯沫稼坞腹匝滴氯晚健外艘堑螟王壮右云2007年NSTE-ACS指南抗凝部
45、分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读l诊断：诊断：（1）用肝素后血小板减少和血栓形成）用肝素后血小板减少和血栓形成 （2）AHPF4（+）l治疗：治疗：（1）停用所有肝素）停用所有肝素 （2）不能输血小板制剂（如引发大出血，）不能输血小板制剂（如引发大出血， 可考虑输血小板）可考虑输血小板） （3）不用）不用“华法令华法令”（可引起肢体坏疽和皮肤坏死），（可引起肢体坏疽和皮肤坏死）， 血小板恢复正常后可考虑用血小板恢复正常后可考虑用 （4）可选择药物）可选择药物- GPIIb/IIIa - 直接凝血酶抑制剂（阿加曲班）直接凝血酶抑制剂（阿加曲班） - 去纤酶去纤酶肝素诱发血小板减少
46、症肝素诱发血小板减少症(HIT)(HIT)脾距嘿束氟奢某附也疮洱偏殿部恒融痞毅赁彤辩桔丘烙蒜俱黎怪鹿攀爬饰2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读20062006年年年年 ACC ACC 公布了公布了公布了公布了ExTRACT-TIMIExTRACT-TIMI 25 25STEMISTEMI抗凝治疗的里程碑研究抗凝治疗的里程碑研究抗凝治疗的里程碑研究抗凝治疗的里程碑研究ExTRACT-TIMIExTRACT-TIMI 25 25新的循证医学证据新的循证医学证据新的循证医学证据新的循证医学证据征颈裸伴啊痒嚏帘傍绿瀑会次席玄占傅误濒椽愉第如惨克绰绎辛舍昌
47、则郑2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读研研研研 究究究究 设设设设 计计计计STEMI 6 小时小时符合溶栓指征符合溶栓指征医生根据情况选择溶栓剂医生根据情况选择溶栓剂 ( TNK,TPA, rPA, SK )普通肝素普通肝素60 U/kg 负荷剂量负荷剂量12 U/kg/h 维持维持 48 小时以上小时以上 依诺肝素依诺肝素 75 y : 30 mg 负荷剂量负荷剂量 皮下皮下 1.0 mg/kg q12h ( Hosp DC ) 75 y : 无负荷剂量无负荷剂量 皮下皮下 0.75 mg/kg q12h ( Hosp DC )肌酐清除率肌
48、酐清除率 30: 1.0 mg/kg q24 h双盲双模拟期双盲双模拟期30天随访天随访主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要有效性终点：死亡或非致命性心梗主要安全性终点：主要安全性终点：TIMI严重出血事件严重出血事件阿司匹林阿司匹林 ( ASA )97 % 在溶栓治疗开始在溶栓治疗开始30min内接受了研究药物治疗，内接受了研究药物治疗， 平均住院时间平均住院时间10天天( 48( 48个国家个国家个国家个国家, 674, 674个中心个中心个中心个中心, N = 20479 ), N = 20479 )充倍缝青棱盐昼牺腑甘两恋权墓骏析措户咨吹妊氢先藏婿茂壬孰活色豢济2007年NSTE-A
49、CS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读RRRR P valueP value0.920.920.110.110.670.670.00010.00010.740.740.00080.0008% 8% 33%26%UFHUFHENOXENOXTIMI25 TIMI25 研究研究研究研究 3030天疗效终点天疗效终点天疗效终点天疗效终点娶劣哲投递砷辙堤坛延腹蕊饿部臻尼候耗宜肿蛹敌员志迄惮杉昧磊郡侨寄2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读UFHUFHENOXENOX% % EventsEvents主要出血主要出血主要出血主要出血(
50、( ( ( 致死性致死性致死性致死性 + + + + 非致死性非致死性非致死性非致死性 ) ) ) )颅内出血颅内出血颅内出血颅内出血ARD 0.7%ARD 0.7%RR 1.53RR 1.53P P0.00010.0001 ARD 0.1%ARD 0.1%RR 1.27RR 1.27P = 0.14P = 0.14 非致死主要出血非致死主要出血非致死主要出血非致死主要出血ARD 0.4%ARD 0.4%RR 1.39RR 1.39P P = 0.014 = 0.014 TIMI 25TIMI 25研究研究研究研究 3030天安全终点天安全终点天安全终点天安全终点贷魔胯裙垢慎椽正宙牺善秉诀址橱
51、巴族岿属噪襟悠首咕似筹删弯砸掏厦房2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读在预先定义的各个亚组中在预先定义的各个亚组中在预先定义的各个亚组中在预先定义的各个亚组中依诺肝素显示出一致的疗效依诺肝素显示出一致的疗效依诺肝素显示出一致的疗效依诺肝素显示出一致的疗效患者人数患者人数年龄年龄 中位数时间中位数时间9,89910,394糖尿病糖尿病无无是是17,1893,060既往心梗史既往心梗史无既往心梗史无既往心梗史有既往心梗史有既往心梗史17,7452,659合计合计20,4790.51相对风险相对风险2依诺肝素更优依诺肝素更优普通肝素更优普通肝素更优20
52、67.924.89.926.318168.215.410.118.3112312.57.914.010.2131810.29.811.812.023128.711.011.312.517219.213.611.117.117209.214.311.117.8179.912.0风险降低风险降低 ( % ) 依诺肝素依诺肝素普通肝素普通肝素出现终点事件的患者出现终点事件的患者 ( % )The overall treatment effect of enoxaparin versus UFH is shown with the diamond symbol (left and right edge
53、s represent 95% confidence interval) and the dotted vertical line拱岳烃鸡悬淑泡疥溯漆寻厌边爱匪作嗽段术肉尝班漱泛各席行莽椒讥直颐2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读结论结论结论结论1 1：依诺肝素与依诺肝素与依诺肝素与依诺肝素与UFHUFH相比对相比对相比对相比对STEMISTEMI病人，病人，病人，病人， 无论无论无论无论PCIPCI与否，均可显著获益与否，均可显著获益与否，均可显著获益与否，均可显著获益v 在超过在超过2万例急性心梗病人中，依诺肝素与静脉注射万例急性心梗病人中，
54、依诺肝素与静脉注射UFH 相比，相比，30天时的联合终点（死亡和非致死性再次心梗）天时的联合终点（死亡和非致死性再次心梗） 显显著著减少减少17 （9.9%对对12.0%，P=0.0001）v 这种作用这种作用见于早期见于早期（48小时），小时），所有亚组均可一致观察到所有亚组均可一致观察到 这一结果这一结果v 接受接受PCI的依诺肝素治疗病人有明显的治疗效果的依诺肝素治疗病人有明显的治疗效果，30天天 死亡或非致死性心梗的相对危险死亡或非致死性心梗的相对危险下降下降23%，而出血危险，而出血危险 相相当当 （TIMI大出血率在依诺肝素组为大出血率在依诺肝素组为 1.4%，在普通肝素组为，在普
55、通肝素组为1.6%）灿滔滓惮新骑锣趁篮蚊又滥狼孤循罚潍脓弊硼箭叛狐欲肉戚醋敌蠢池奸秽2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读v 依诺肝素组依诺肝素组TIMITIMI大出血发生率轻度升高，有统计意义大出血发生率轻度升高，有统计意义（2.1% 2.1% 对对 1.4% 1.4%）。这种严重出血的发生率是既往临床。这种严重出血的发生率是既往临床 试验报告的最低者。就颅内出血而言，两治疗组之间试验报告的最低者。就颅内出血而言，两治疗组之间 没有显著差异没有显著差异 ( ( 依诺肝素的依诺肝素的 0.8% 0.8%对普通肝素的对普通肝素的0.7% 0.7% ）
56、v 对疗效（死亡或非致死性心梗）和安全性（非致死性对疗效（死亡或非致死性心梗）和安全性（非致死性 致残性心梗）进行平衡后得出的总临床净获益以依诺致残性心梗）进行平衡后得出的总临床净获益以依诺 肝素治疗组显著获益，相对危险下降肝素治疗组显著获益，相对危险下降18%18%（ P=0.0001 P=48h48h48h48h，建议，建议，建议，建议非非非非UFHUFHUFHUFH抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素抗凝方案抗凝方案抗凝方案抗凝方案: : : : （血清肌酐（血清肌酐（血清肌酐（血清肌酐 男性男性男性男性2.5mg/dl2.5mg/dl2.5mg/dl2.5m
57、g/dl，女性，女性，女性，女性2.0mg/dl2.0mg/dl2.0mg/dl2.0mg/dl）75757575岁岁岁岁患者：初始治疗患者：初始治疗患者：初始治疗患者：初始治疗 30mg 30mg 30mg 30mg静推静推静推静推,15min,15min,15min,15min后继以皮下注射后继以皮下注射后继以皮下注射后继以皮下注射1.0mg/kg q12h1.0mg/kg q12h1.0mg/kg q12h1.0mg/kg q12h； 75757575岁岁岁岁患者：不予静推用药，按患者：不予静推用药，按患者：不予静推用药，按患者：不予静推用药，按0.75mg/kg q.12h0.75mg
58、/kg q.12h0.75mg/kg q.12h0.75mg/kg q.12h皮下注射；皮下注射；皮下注射；皮下注射；无论年龄多少无论年龄多少无论年龄多少无论年龄多少治疗期间肌酐清除率（用治疗期间肌酐清除率（用治疗期间肌酐清除率（用治疗期间肌酐清除率（用Cockroft-GaultCockroft-GaultCockroft-GaultCockroft-Gault公式计算）公式计算）公式计算）公式计算）30ml/min30ml/min30ml/min30ml/min，皮下给药方案为，皮下给药方案为，皮下给药方案为，皮下给药方案为1.0mg/kg/24h1.0mg/kg/24h1.0mg/kg/
59、24h1.0mg/kg/24h。在住院期间应持续给予。在住院期间应持续给予。在住院期间应持续给予。在住院期间应持续给予依诺肝素维持剂量依诺肝素维持剂量依诺肝素维持剂量依诺肝素维持剂量8 8 8 8天天天天PCIPCIPCIPCI患者患者患者患者的抗凝治疗方案：的抗凝治疗方案：的抗凝治疗方案：的抗凝治疗方案：PCIPCIPCIPCI术前接受术前接受术前接受术前接受依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素治疗的患者，如最后治疗的患者，如最后治疗的患者，如最后治疗的患者，如最后一次皮下给药一次皮下给药一次皮下给药一次皮下给药8h8h8h8h，无须额外给依诺肝素，如最后一次皮下给药时间为，无须额外给依诺肝素，
60、如最后一次皮下给药时间为，无须额外给依诺肝素，如最后一次皮下给药时间为，无须额外给依诺肝素，如最后一次皮下给药时间为812h812h812h812h，额外给予依诺肝素，额外给予依诺肝素，额外给予依诺肝素，额外给予依诺肝素0.3mg/kg.iv0.3mg/kg.iv0.3mg/kg.iv0.3mg/kg.iv。BA20072007年年ACC/AHA STEMI指南抗凝部分更新指南抗凝部分更新 推荐推荐推荐推荐级别级别上升上升上升上升为为I I级级A A类证类证据据据据 惟一推荐的惟一推荐的惟一推荐的惟一推荐的LMWHLMWH是依是依是依是依诺诺肝素肝素肝素肝素 推荐了依推荐了依推荐了依推荐了依诺
61、诺肝素的治肝素的治肝素的治肝素的治疗疗方案方案方案方案哇刻婴倦姬成遵氦郑踪伙慨岩莆蘸包它尝说哆诺惩盗竟炔狱嗡术狗陕皿窑2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读 20072007ACC/AHA和和ESC指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据 - 新型抗凝药物列入指南推荐新型抗凝药物列入指南推荐新型抗凝药物列入指南推荐新型抗凝药物列入指南推荐 ACC/AHAACC/AHA、ESCESC指南推荐抗凝治疗药物指南推荐抗凝治疗药物指南推荐抗凝治疗药物指南推荐抗凝治疗药物 依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素（ Enoxaparin Enoxaparin ） 普通
62、肝素普通肝素普通肝素普通肝素（ unfractionated heparin unfractionated heparin ） 磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠（ Fondaparinux Fondaparinux ） 比伐卢定比伐卢定比伐卢定比伐卢定（ Bivalirudin Bivalirudin ）诞篷锥怪孝节甚齿覆铬偶牧寥垃上赃挡姿式谐冉馋画碑晕付栋捡刹乐歇站2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读NSTE ACSNSTE ACS的患者的患者的患者的患者, , 胸部不适胸部不适胸部不适胸部不适 24 60, ST 60, ST段段段段
63、 , , 心脏标记物心脏标记物心脏标记物心脏标记物磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠2.5 mg SC 2.5 mg SC 2.5 mg SC 每天一次每天一次每天一次每天一次每天一次每天一次OASIS-5 OASIS-5 研究研究研究研究ASA, ASA, 氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷, GP IIb/IIIa, , GP IIb/IIIa, 随机随机随机随机依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素1 mg/kg SC 1 mg/kg SC 1 mg/kg SC 每天二次每天二次每天二次每天二次每天二次每天二次疗疗疗疗 效效效效: : 死亡死亡死亡死亡,
64、 MI, , MI, 第第第第9 9天的难治性缺血天的难治性缺血天的难治性缺血天的难治性缺血: : HR 1.01 (0.90-1.13)HR 1.01 (0.90-1.13)安全性安全性安全性安全性: : 第第第第9 9天的大出血天的大出血天的大出血天的大出血: : HR 0.53 (0.45 0.62)HR 0.53 (0.45 0.62) 结果结果N = 20,078N = 20,078PCI 6 h, PCI 6 h, IV UFHPCI 6 h, IV UFH伴伴伴伴IIb/IIIa 65 U/kgIIb/IIIa 65 U/kg不伴不伴不伴不伴 IIb/IIIa 100 U/kg
65、IIb/IIIa 100 U/kgPCI 6 h: IV Fonda 2.5 mgPCI 6 h: IV FondaPCI 6 h: IV Fonda伴伴伴伴IIb/IIIaIIb/IIIa 2.5 mg2.5 mg不伴不伴不伴不伴 IIb/IIIa 5.0 mg IIb/IIIa 5.0 mg翅锰在昨劲旱官苯炕腐会柠噎淹庸恳剧汹首咕募耶萤趣但吩雨鼻费顷涡豹2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读9天时磺达肝癸钠组死亡天时磺达肝癸钠组死亡/MI/缺血反复发作的发生率与依诺肝素组相似缺血反复发作的发生率与依诺肝素组相似OASIS- 5 研究研究 - 依
66、诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素.vs.vs.vs.vs.磺达肝癸钠疗效相当磺达肝癸钠疗效相当磺达肝癸钠疗效相当磺达肝癸钠疗效相当屡芋冤归首浙阶峭氰孽扭茸唾嘘打昨皆向川数舌吹贫丁沥校菩可谓稻核熟2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读 9天时天时-磺达肝癸钠组严重出血的发生比依诺肝素组低磺达肝癸钠组严重出血的发生比依诺肝素组低 总出血总出血 严重出血严重出血 TIMI严重出血严重出血 轻微出血轻微出血 OASIS-5 OASIS-5 研究研究研究研究 - - 安全性终点安全性终点安全性终点安全性终点恿髓泥囚拐赛斯树议丫贫盒酥蔷缉坷升叮途灯储肮弹娃台颖灭
67、辙膊锄澈漂2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读OASIS -OASIS - 5 5 30303030天磺达肝癸钠组天磺达肝癸钠组天磺达肝癸钠组天磺达肝癸钠组PCIPCIPCIPCI患者导管内血栓危险高于依诺肝素患者导管内血栓危险高于依诺肝素患者导管内血栓危险高于依诺肝素患者导管内血栓危险高于依诺肝素事件事件依诺肝素依诺肝素磺达肝癸钠磺达肝癸钠P P值值冠脉并发症冠脉并发症8.6%8.6%9.6%9.6%0.180.18急性血管闭塞急性血管闭塞1.1%1.1%1.5%1.5%0.200.20假性动脉瘤假性动脉瘤1.6%1.6%1.0%1.0%0.0
68、390.039血管穿刺处并发血管穿刺处并发症症8.1%8.1%3.3%3.3%0.00010.0001大血肿大血肿4.4%4.4%1.6%1.6%0.00010.0001导管内血栓导管内血栓0.5%0.5%1.3%1.3%0.0010.001“Xa因子抑制剂对已形成的凝血酶无活性作用可能是因子抑制剂对已形成的凝血酶无活性作用可能是磺达肝癸钠增加导管内血栓形成危险增加的可能因素磺达肝癸钠增加导管内血栓形成危险增加的可能因素.”.”Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116:e148-304.碘市搂春自罗痛慌饵缚紫视兆力幻双雄写着彤督罐郸靠且广抿嫩碍企嗓鬃2
69、007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007 ACC/AHA NSTE/ ACS指南指南- 解读解读OASIS 5 “XaXa 因子抑制剂对已形成的凝血酶因子抑制剂对已形成的凝血酶因子抑制剂对已形成的凝血酶因子抑制剂对已形成的凝血酶 无活性作用可能是磺达肝癸钠增加无活性作用可能是磺达肝癸钠增加无活性作用可能是磺达肝癸钠增加无活性作用可能是磺达肝癸钠增加 导管内血栓形成危险增加的可能因素导管内血栓形成危险增加的可能因素导管内血栓形成危险增加的可能因素导管内血栓形成危险增加的可能因素 ”Anderson JL, et al. Anderson JL,
70、et al. CirculationCirculation. 2007;116:e148-304. 2007;116:e148-304.楔亿挝胜勤篱凹七益木赂踩掐壹响川投拱甚庆竹有伏膳柞启哺赫笆标擅宏2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读第第1层层 : 5658 例患者例患者 (47%)安慰剂安慰剂: 396/2835 例患者例患者 (14%)Fonda: 317/2823 例患者例患者 (11.2%)溶栓溶栓4413例患者例患者 (78%)未实施再灌注未实施再灌注1357 例患者例患者 (24%)第第2层层 : 6434 例患者例患者 (53%)
71、UFH : 281/3221 例患者例患者(8.7%) Fonda : 268/3213 例患者例患者 (8.3%)直接直接PCI 3789 例患者例患者 (59%)未实施再灌注未实施再灌注1620 例患者例患者 (25%)溶栓溶栓1025 例患者例患者 (16%)UFH : 97/1903(5.1%) Fonda 115/1886(6.1%)RRR = 21%(P0.05)RRR= 4% NS对照组对照组: 677/6056例患者例患者 (11.2%)Fonda: 585/6036例患者例患者 (9.7%)相对风险下降相对风险下降(RRR) = 14%(P0.01)HR =1.2 NS120
72、92 例患者例患者UFH : 122/810(15.1%) Fonda 99/810(12.2%)RRR= 19.2% NSUFH : 62/512(12%) Fonda 54/513(10.6%)RRR= 12.2% NS安慰剂安慰剂 : 102/678 (15.1%) Fonda 83/679( 12.2%)RRR 19.2% NS 安慰剂安慰剂 : 294/2206(13.3%) Fonda : 234/2207(10.6%)RRR 20.2% NS OASIS-6OASIS-6：磺达肝癸钠治疗减少了出血危险，磺达肝癸钠治疗减少了出血危险，但获益来自于与安慰剂对照但获益来自于与安慰剂对照
73、, , 且且PCI PCI 亚组无获益亚组无获益! !逼娇达谤练毛躺挺怜灭挪打耙竿音别箭免岩膨惯琢疤腊坪座鸦雕惶截仍舱2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读磺达肝癸钠进入磺达肝癸钠进入20072007年指南更新治疗推荐年指南更新治疗推荐 I IIa IIb III磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠( ( ( (血清肌酐水平血清肌酐水平血清肌酐水平血清肌酐水平3.0mg/dl):3.0mg/dl):3.0mg/dl):3.0mg/dl):初始剂量初始剂量初始剂量初始剂量2.5mg2.5mg2.5mg2.5mg静静静静脉给药脉给药脉给药脉给药,
74、, , ,随后予随后予随后予随后予2.5mg2.5mg2.5mg2.5mg每日一次皮下注射每日一次皮下注射每日一次皮下注射每日一次皮下注射. . . .应在住院期间给应在住院期间给应在住院期间给应在住院期间给予磺达肝癸钠维持剂量予磺达肝癸钠维持剂量予磺达肝癸钠维持剂量予磺达肝癸钠维持剂量, , , ,达达达达8 8 8 8天天天天PCIPCIPCIPCI患者的抗凝治疗方案患者的抗凝治疗方案患者的抗凝治疗方案患者的抗凝治疗方案: : : :初始接受磺达肝癸钠治疗的患者初始接受磺达肝癸钠治疗的患者初始接受磺达肝癸钠治疗的患者初始接受磺达肝癸钠治疗的患者, , , ,额外静脉给予具有抗额外静脉给予具
75、有抗额外静脉给予具有抗额外静脉给予具有抗IIaIIaIIaIIa活性的抗凝药活性的抗凝药活性的抗凝药活性的抗凝药, , , ,并考虑是否应用了并考虑是否应用了并考虑是否应用了并考虑是否应用了GP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂因为增加导管内血栓的发生危险因为增加导管内血栓的发生危险因为增加导管内血栓的发生危险因为增加导管内血栓的发生危险, , , ,不推荐单一用磺达肝癸不推荐单一用磺达肝癸不推荐单一用磺达肝癸不推荐单一用磺达肝癸钠作为支持钠作为支持钠作为支持钠作为支持PCIPCIPCIPCI治疗的抗凝药物治疗的抗凝药物
76、治疗的抗凝药物治疗的抗凝药物, , , ,应额外加用具有抗应额外加用具有抗应额外加用具有抗应额外加用具有抗IIaIIaIIaIIa活活活活性的抗凝药性的抗凝药性的抗凝药性的抗凝药. . . .CCB推荐依据- OASIS-6 OASIS-6 研究：初始剂量初始剂量初始剂量初始剂量: : : :2.5mg2.5mg2.5mg2.5mg静脉给药静脉给药静脉给药静脉给药, , , ,随后予随后予随后予随后予2.5mg2.5mg2.5mg2.5mg每日一次皮下注射每日一次皮下注射每日一次皮下注射每日一次皮下注射. . . .应在住院期应在住院期应在住院期应在住院期间给予磺达肝癸钠维持剂量间给予磺达肝癸
77、钠维持剂量间给予磺达肝癸钠维持剂量间给予磺达肝癸钠维持剂量, , , ,达达达达8 8 8 8天。天。天。天。但但但但磺达肝癸钠增加导管内栓发生危险磺达肝癸钠增加导管内栓发生危险磺达肝癸钠增加导管内栓发生危险磺达肝癸钠增加导管内栓发生危险，故指南指出磺达肝癸钠不能作为，故指南指出磺达肝癸钠不能作为，故指南指出磺达肝癸钠不能作为，故指南指出磺达肝癸钠不能作为支持支持支持支持PCIPCIPCIPCI支持治疗的抗凝药物，应额外加用具有抗支持治疗的抗凝药物，应额外加用具有抗支持治疗的抗凝药物，应额外加用具有抗支持治疗的抗凝药物，应额外加用具有抗IIaIIaIIaIIa活性的抗凝药。活性的抗凝药。活性的
78、抗凝药。活性的抗凝药。OASIS-6OASIS-6研究中磺达肝癸钠给药方案研究中磺达肝癸钠给药方案研究中磺达肝癸钠给药方案研究中磺达肝癸钠给药方案 救缄声耐纪痛赎二惧买嘿座汪涡汲员勃驳寞与驮说诀危崔恃付予量叉丁冬2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读 PCI PCI PCI PCI患者抗凝：患者抗凝： 比伐卢定可能也可以用于比伐卢定可能也可以用于 初始接受初始接受UFHUFHUFHUFH治疗的患者治疗的患者 2007年年指南指南更新对比伐卢定的建议更新对比伐卢定的建议I IIa IIbC耪翟贴玫堰典躁伸电擂牌诛附媳钞儒孔熟铣及渡擞嘲逸烁壬妊钱蔷饺稻
79、滇2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007 ESC 2007 ESC 和和和和ACC/AHA NSTE ACS ACC/AHA NSTE ACS 指南指南指南指南- - 停止抗凝停止抗凝停止抗凝停止抗凝停止抗凝停止抗凝Class IAClass IA PCIPCI后立即或后立即或后立即或后立即或 24242424小时内可停止抗凝治疗小时内可停止抗凝治疗小时内可停止抗凝治疗小时内可停止抗凝治疗 如选择应用依诺肝素或磺达肝癸钠，持续抗凝如选择应用依诺肝素或磺达肝癸钠，持续抗凝如选择应用依诺肝素或磺达肝癸钠，持续抗凝如选择应用依诺肝素或磺达肝癸钠，
80、持续抗凝治疗应作为可选的保守治疗策略直至出院。治疗应作为可选的保守治疗策略直至出院。治疗应作为可选的保守治疗策略直至出院。治疗应作为可选的保守治疗策略直至出院。 48 48 48 48小时后应停用小时后应停用小时后应停用小时后应停用UFHUFHBassand JP, et al. Bassand JP, et al. Eur Heart JEur Heart J. 28:1598-1660. 28:1598-1660.Anderson JL, et al. Anderson JL, et al. CirculationCirculation. 2007;116:e148-304. 2007;1
81、16:e148-304.蝗尹窄什越喧疲盲盔绝岭杨略截牺讶侧辞雄洪租鹿过重瞅岭舷招牵呐熄厉2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读 指南更新的必要性指南更新的必要性指南更新的必要性指南更新的必要性 指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据指南更新的内容和依据 危险评估危险评估危险评估危险评估 vs. vs. vs. vs.治疗策略治疗策略治疗策略治疗策略 循证证据循证证据循证证据循证证据 vs. vs. vs. vs.治疗选择治疗选择治疗选择治疗选择 ESCESC和和和和ACC/AHAACC/AHA指南的差异指南的差异指南的差异指南
82、的差异 结论结论结论结论20072007年年年年ACC/AHAACC/AHA 和和和和 ESCESC新指南新指南新指南新指南启示录启示录启示录启示录巨苔银排跑汇节罗汹瘫墩旋歪包掘塌鹏释接招呼劣挚醚鞋桥休岭彦疾灾编2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读ESCESC指南指南指南指南ACC/AHAACC/AHA指南指南指南指南UFHUFHICICIAIA依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素IIa-BIIa-BIAIA磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠 IA IAIBIB保守治疗保守治疗保守治疗保守治疗的抗凝治疗推荐的抗凝治疗推荐的抗凝治疗推荐的抗凝治疗
83、推荐 ACC/AHAACC/AHAACC/AHA指南和指南和指南和指南和指南和指南和 ESCESCESC指南指南指南指南指南指南樟端铸己食曰醇扒感抖唤钓硫哨歌氢谚擒叮祁芯腾童试眺灼快垒犯癌姐馋2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读急诊急诊PCI 的抗凝治疗推荐的抗凝治疗推荐ACC/AHA 指南和指南和 ESC 指南指南ESC指南指南ACC/AHA指南指南UFHICIA依诺肝素依诺肝素IIa-BIA磺达肝癸钠磺达肝癸钠未推荐未推荐 IB比伐卢定比伐卢定IBIB坏跟寞旧尔劈敖痴部礼剁智贝屯闲析个镭燎碱魂奖憨著位啪辜烙鬼越栗赊2007年NSTE-ACS指
84、南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读uu 依诺肝素的治疗谱贯穿依诺肝素的治疗谱贯穿依诺肝素的治疗谱贯穿依诺肝素的治疗谱贯穿ACSACS治疗始治疗始治疗始治疗始终终终终uu 在介入治疗策略被两个指南同时推荐在介入治疗策略被两个指南同时推荐在介入治疗策略被两个指南同时推荐在介入治疗策略被两个指南同时推荐 于辅助抗凝于辅助抗凝于辅助抗凝于辅助抗凝沛盎破市靛榆密凭拟吧竣疟陪呐秉江呐寻甚屿削傲坯锈孜颜线盅革万雍掳2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读Collet JP, Montalescot G, Agnelli G et al. 20
85、04Collet JP, Montalescot G, Agnelli G et al. 2004肌酐清除率肌酐清除率联合治联合治疗疗就诊时情况就诊时情况人口学特征人口学特征预测因子预测因子出血风险预测出血风险预测推荐推荐ACC/AHAACC/AHA 指南和指南和指南和指南和ESCESC指南指南指南指南 大出血预测因子的大出血预测因子的大出血预测因子的大出血预测因子的多变量分析：多变量分析：多变量分析：多变量分析：年龄、肾功能、年龄、肾功能、年龄、肾功能、年龄、肾功能、GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa的使用是的使用是的使用是的使用是出血的预测因子出血的预测因子出血的预测因子出血的预测因
86、子画碍贵斜皂唆族痒嚣圈拆市呀接睬洱晓霍闷尉浑郸寒赊伶诵蛊趟眯践呕葱2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007 ESC 和和ACC/AHA NSTE ACS 指南指南结结结结 论论论论 这两个指南是两份出色的综合性指导文件这两个指南是两份出色的综合性指导文件这两个指南是两份出色的综合性指导文件这两个指南是两份出色的综合性指导文件 提出了抗凝治疗的新的适应证，并扩展了提出了抗凝治疗的新的适应证，并扩展了提出了抗凝治疗的新的适应证，并扩展了提出了抗凝治疗的新的适应证，并扩展了 其早期应用其早期应用其早期应用其早期应用 有助于有助于有助于有助于 NST
87、E /ACSNSTE /ACS 患者诊断和治疗策略患者诊断和治疗策略患者诊断和治疗策略患者诊断和治疗策略 的制订，给出理想的策略模式的制订，给出理想的策略模式的制订，给出理想的策略模式的制订，给出理想的策略模式 经过慎重权衡对于抗凝治疗给出了不同的建议经过慎重权衡对于抗凝治疗给出了不同的建议经过慎重权衡对于抗凝治疗给出了不同的建议经过慎重权衡对于抗凝治疗给出了不同的建议牵筷箱啃逞候云把另涧产巾睹畴章滩熬捎雅镐式榨剐拿卉犹簇蛙苏热茸棋2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读鹊谅膛共章聋怯芳珐蛹习讥均瘤疤茅喉靶叹牙熟陇臼策炽痈需凳云卒绽断2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读2007年NSTE-ACS指南抗凝部分解读
