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1、1第三十八章-内酰胺类抗生素指化学结构中具有-内酰胺环的一大类抗生素分类青霉素类（6-APA），头孢菌素类（7-ACA），以及新发展的头霉素类、硫霉素类、单环-内酰胺类等其他非典型-内酰胺类抗生素。优点具有杀菌活性强、毒性低、适应症广及临床疗效好，除对大多数革兰阳性，阴性菌有作用外，还对部分厌氧菌亦有抗菌作用。23第一节抗菌机制、作用类型及耐药性（一）作用机制1、与青霉素结合蛋白（PBPs）结合，即细胞壁粘肽合成酶从而阻碍细胞壁粘肽合成，使细菌胞壁缺损，菌体膨胀裂解，而使细菌死亡。2、触发细菌的自溶酶活性4二抗菌作用的类型革兰阳性菌与阴性菌的结构差异甚大，-内酰胺类抗菌药与母核相联接的侧链不同
2、可影响其亲脂性或亲水性。有效药物必需能进入菌体作用于细胞膜上的靶位PBPs。影响抗菌作用的主要因素：药物透过革兰阳性菌细胞壁或阴性菌脂蛋白外膜的难易；对-内酰胺酶的稳定性；对抗菌作用靶位PBPs的亲和性。根据这些因素，目前临床应用的-内酰胺类对革兰阳性与阴性菌的作用大致有6种类型5抗菌作用的类型类：青霉素G及口服青霉素V易透过革兰阳性菌胞壁粘肽层，但它们不能透过革兰阴性菌糖蛋白磷脂外膜，因而属窄谱的仅对革兰阳性菌有效。类：氨苄西林、羧苄西林、酰脲类青霉素、亚胺培南及若干头孢菌素，能适度透过革兰阳性菌的胞壁粘肽层，对革兰阴性菌的外膜透过性则很好，因而是广谱抗菌药物。类：青霉素等容易被革兰阳性菌的
3、胞外-内酰胺酶即青霉素酶破坏灭活的青霉素类，对产酶菌往往表现明显的耐药性。6类：异噁唑类青霉素、头孢菌素一、二代及亚胺培南等对青霉素酶稳定，对革兰阳性的产酶菌有效，但对染色体突变而改变的PBPs结构，可使药物与PBPs的亲和力下降或消失，因而无效。类：酰脲类青霉素（阿洛西林与美洛西林）、羧苄青霉素及头孢菌素一、二代，当胞膜外间隙的-内酰胺酶少量存在时有抗菌效果，大量酶存在时，则被破坏而无效。类：第三代头孢菌素、氨曲南、亚胺培南等对-内酰胺酶十分稳定，即使大量-内酰胺酶存在时仍然有效，但对因染色体突变而改变了的PBPs则无效，加用氨基苷类抗生素也无效。7三细菌耐药机制（一）产生水解酶（二）酶与药
4、物牢固结合又称“牵制机制”（三）PBPs的改变（四）胞壁和外膜通透性改变（五）自溶酶缺少8第二节青霉素类抗生素一、青霉素G（penicillinG）具有杀菌力强、毒性低、价格低廉、方便等优点，迄今仍是敏感菌所致各种感染的首选药物。抗菌作用(抗菌谱)1、对G+球菌如溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎球菌等作用强，但对肠球菌敏感性较差，不产生青霉素酶的金葡菌及多数表葡菌亦敏感。2、对G+杆菌如白喉杆菌、炭疽杆菌及革兰阳性厌氧杆菌如产气荚膜杆菌、破伤风杆菌、难辨梭菌、丙酸杆菌、真杆菌、乳酸杆菌等敏感。3、对G-菌中脑膜炎球菌和百日咳杆菌敏感。对青霉素敏感的淋球菌日益少见。4、对梅毒螺旋体、钩端螺旋体高
5、度敏感。9体内过程im0.5h达血药浓度峰值，半衰期为1/2小时。有效血药浓度一般可维持4-6小时。血清蛋白结合率为46%58%。青霉素主要分布于细胞外液，并能广泛分布于各种关节腔、浆膜腔、间质液、淋巴液、胎盘、肝、肾、肺、横纹肌、中耳液等。青霉素的脂溶性低，进入细胞量减少；房水与脑脊液含量也较低，但炎症时青霉素透入脑脊液和眼的量可略增加。10临床应用主要用作敏感的革兰阳性球菌如A组和B组溶血性链球菌感染、葡萄球菌感染、阴性球菌如肺炎球菌和脑膜炎球菌，螺旋体及放线菌感染的首选治疗药。亦可与抗毒素合用治疗破伤风、白喉病人。不良反应1、最常见的不良反应为过敏反应。2、赫氏反应（Herxheimer
6、reaction）3、钾、钠盐大量静注易引起高血钾，高血钠。4、局部肌注可发生周围神经炎；鞘内注射可引起青霉素脑部疼痛。5、菌群失调症11二半合成青霉素青霉素不耐酸、不耐酶、抗菌谱窄和易引起过敏反应等缺点。合成一些耐酸，耐酶，广谱，抗绿脓杆菌，抗革兰阴性菌等半合成青霉素。1、耐酸青霉素：苯氧青霉素包括青霉素V和苯氧乙基青霉素。抗菌谱与青霉素相同，抗菌活性不及青霉素，耐酸、口服吸收好，但不耐酶，不宜用于严重感染。2、耐酶青霉素：通过酰基侧链（R1）的空间位障作用保护了-内酰胺环，使其不易被酶水解，主要用于耐青霉素的金葡菌感染。异噁唑类青霉素侧链为苯基异噁唑，耐酸、耐酶、可口服。常用的有：苯唑西林
7、（新青霉素），氯唑西林，双氯西林与氟氯西林。123.广谱青霉素氨苄西林：对革兰阳性及阴性菌都有杀菌作用，但对革兰阳性菌不如青霉素，对革兰阴性菌不如庆大霉素与多粘菌素，但对肠球菌作用优于青霉素。对革兰阴性菌有较强的作用，与氯霉素，四环素等似或略，对绿脓杆菌无效，还耐酸可口服，但不耐酶。体内过程：口服后2小时达血药浓度峰值，经肾排泄，丙磺舒可延缓其排泄。体液中可达有效抗菌浓度，脑膜炎时脑脊液浓度较高。临床应用：主要用于伤寒、副伤寒、革兰阴性杆菌败血症、肺部、尿路及胆道感染等，严重者应与氨基苷类抗生素合用。不良反应：轻13阿莫西林抗菌谱与抗菌活性与氨苄西林相似，但对肺炎双球菌与变形杆菌的杀菌作用比氨
8、苄西林强。阿莫西林用于治疗下呼吸道感染（尤其是肺炎球菌所致）效果超过氨苄西林。匹氨西林口服吸收比氨苄西林好，能迅速水解为氨苄西林而发挥抗菌作用。正常人口服250mg，其血、尿浓度较相当剂量的氨苄西林分别高3与2倍。144.抗绿脓杆菌广谱青霉素羧苄西林：其抗菌谱与氨苄西林相似。特点是对绿脓杆菌及变形杆菌作用较强。口服吸收差，需注射给药，肾功能损害时作用延长，主要用于绿脓杆菌及大肠杆菌所引起的各种感染。单用时细菌易产生耐药性，常与庆大霉素合用，但不能混合静脉注射。毒性低，偶也引起粒细胞缺乏及出血。磺苄西林：抗菌谱和羧苄西林相似，抗菌活性较强。口服无效，胆汁中药物浓度为血药浓度的3倍，尿中浓度尤高，
9、主要用于治疗泌尿生殖道及呼吸道感染。副作用为胃肠道反应，偶有皮疹、发热等。15替卡西林:抗菌谱与羧苄西林相似，抗绿脓杆菌活性较其强24倍。对革兰阳性球菌活性不及青霉素，口服不吸收，肌内注射后0.51.0小时达血药浓度峰值。分布广泛，胆汁中药物浓度高，大部分经肾排泄，主要用于绿脓杆菌所致各种感染。呋苄西林:抗绿脓杆菌较羧苄西林强610倍，对金葡菌、链球菌、痢疾杆菌等也有强大抗菌作用。副作用同羧苄西林。16阿洛西林:抗菌谱和羧苄西林相似，抗菌活性与哌拉西林相近，强于羧苄西林。对多数肠杆菌科细菌和肠球菌以及绿脓杆菌均有较强作用。对耐羧苄西林和庆大霉素的绿脓杆菌也有较好作用。主要用于治疗绿脓杆菌、大肠
10、杆菌及其他肠杆菌科细菌所致的感染。哌拉西林:抗菌谱广与羧苄西林相似，而抗菌作用较强，对各种厌氧菌均有一定作用。与氨基苷类合用对绿脓杆菌和某些脆弱拟杆菌及肠杆菌科细菌有协同作用。除产青霉素酶的金葡菌外，对其他革兰阴性球菌和炭疽杆菌等均甚敏感。不良反应较少，可供肌注及静脉给药。目前在临床已广泛应用。17（五）主要作用于革兰阴性菌的青霉素类1、美西林（mecillinam）和匹美西林（pivmecillinam）临床主要应用于尿路感染，对大肠杆菌的感染疗效甚佳，对肺炎杆菌，肠杆菌所致的感染也有一定的效果。2、替莫西林（temocillin）主要用于敏感革兰阴性菌所致的尿路和软组织感染。18第三节头孢
11、菌素类化学与分类母核7-氨基头孢烷酸（7-ACA），如接上不同侧链而制成的半合成头孢菌素类。特点：抗菌谱广、杀菌力强、对胃酸及对-内酰胺酶稳定，过敏反应少，（与青霉素仅有部分交叉过敏现象）等优点。根据其抗菌作用特点及临床应用不同，可分为三代头孢菌素（表38-3）19三代头孢菌素特点比较第一代对革兰阳性菌的抗菌作用较第二、三代强，对革兰氏阴性菌的作用较差；对青霉素酶稳定，；对肾脏的毒性较大。第二代对革兰阳性菌作用与第一代头孢菌素相仿或略差，对部分厌氧菌有高效，但对绿脓杆菌无效；对多种-内酰胺酶比较稳定；对肾脏的毒性较第一代有所降低。第三代对革兰阳性菌有相当抗菌活性，但不及第一、二代头孢菌素，对革
12、兰阴性菌包括肠杆菌属和绿脓杆菌及厌氧菌如脆弱类杆菌均有较强的作用；其血浆t1/2较长，体内分布广，组织穿透力强，有一定量渗入脑脊液中；对-内酰胺酶有较高稳定性；对肾脏基本无毒性。20抗菌作用及作用机制抗菌谱广，多数革兰阳性菌对之敏感，但肠球菌常耐药；多数革兰阴性菌极敏感，除个别头孢菌素外，绿脓杆菌及厌氧菌常耐药。本类药与青霉素类，氨基苷类抗生素之间有协同抗菌作用。头孢菌素类为杀菌药，抗菌作用机制与青霉素类相似，也能与细胞壁上的不同的青霉素结合蛋白（PBPs）结合。细菌对头孢菌素类与青霉素类之间有部分交叉耐药现象。21体内过程多需注射给药。但头孢氨苄、头孢羟氨苄和头孢克洛能耐酸，胃肠吸收好，可口
13、服。头孢菌素吸收后，分布良好，能透入各种组织中，且易透过胎盘。在滑囊液、心包积液中均可获得高浓度。头孢呋辛和第三代头孢菌素多能分布于前列腺。第三代头孢菌素还可透入房水。胆汁中浓度也较高。其中以头孢哌酮为最高，其次为头孢曲松。头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他定、头孢哌酮等可透过血脑屏障，并在脑脊液中达到有效浓度。多数头孢菌素的血浆t1/2均较短（0.52.0小时），但头孢曲松的t1/2最长可达8小时。22临床应用第一代头孢菌素，主要用于耐青霉素G金葡菌感染，但非首选，常用头孢噻吩、头孢拉定、及头孢唑啉，用于呼吸道和尿路感染以及皮肤，软组织感染等。口服头孢菌素主要用于轻、中度呼吸道和尿路感染。
14、第二代头孢菌素用以治疗大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、吲哚阳性变形杆菌等敏感菌所致的肺炎、胆道感染、菌血症、尿路感染和其他组织器官感染。应用较多的有头孢呋辛及头孢孟多等。第三代头孢菌素治疗尿路感染以及危及生命的败血症、脑膜炎、肺炎等严重感染可获满意效果。头孢他定为目前临床应用抗绿脓杆菌最强的抗生素。新生儿脑膜炎和肠杆菌科细菌所致的成人脑膜炎须选用第三代头孢菌素。23不良反应1、常见有过敏反应。约有5%10%与青霉素有交叉过敏反应。2、肾毒性。第一代的头孢噻吩、头孢噻啶和头孢氨苄大剂量时可出现肾脏毒性，这与近曲小管细胞损害有关。3、头孢孟多、头孢哌酮等可出现双硫仑样反应和低凝血酶原血症。4、第三代头
15、孢菌素偶见二重感染或肠球菌、绿脓杆菌和念珠菌的增殖现象。24四、非典型-内酰胺类抗生素（一）头霉素类抗菌谱广，对革兰阴性菌作用较强，对多种-内酰胺酶稳定。目前广泛应用有头孢西丁，抗菌谱与抗菌活性与第二代头孢菌素相同，对厌氧菌包括脆弱拟杆菌有良好作用，适用于盆腔感染、妇科感染及腹腔等需氧与厌氧菌混合感染。（二）拉氧头孢抗菌谱广，抗菌活性与头孢噻肟相仿，对革兰阳性和阴性菌及厌氧菌，尤其脆弱拟杆菌的作用强，对-内酰胺酶极稳定，血药浓度维持较久。25硫霉素类硫霉素化学结构属碳青霉烯类，抗菌谱广，抗菌作用强，毒性低，但稳定性极差，无实用意义。亚胺培南（亚胺硫霉素）具有高效、抗菌谱广、耐酶等特点。在体内易被去氢肽酶水解失活。所用者为本品与肽酶抑制剂（西司他丁）的合剂，称为泰宁。26(四）-内酰胺酶抑制剂1.克拉维酸（棒酸）2.舒巴坦（青霉烷砜）为半合成-内酰胺酶抑制剂，对金葡菌与革兰阴性杆菌产生的-内酰胺酶有很强且不可逆抑制作用，抗菌作用略强于克拉维酸，但需要与其他-内酰胺类抗生素合用，有明显抗菌协同作用。优立新为舒巴坦和氨苄西林（12）的混合物，可供肌肉或静脉注射。舒巴哌酮为舒巴坦和头孢哌酮（11）混合物，可供在静脉27（五）单环-内酰胺类抗生素氨曲南：对需氧革兰阴性菌具有强大杀菌作用，并具有耐酶、低毒、对青霉素等无交叉过敏等优点，可用于青霉素过敏患者并常作为氨基苷类的替代品使用。
