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1、血液净化抗凝技术及护理血液净化常用的抗凝技术l普通肝素抗凝技术l 低分子量肝素抗凝技术l 无肝素抗凝技术l 局部枸橼酸盐抗凝技术血液净化常用的抗凝技术一、普通肝素抗凝技术 肝素是由两种多糖交替连接而成的多聚体，分子量6000-25000Da。 通过与抗凝血酶III(AT-III)结合，使之构型改变，与凝血酶、凝血因子Xa、IXa、 XIIa结合并灭活。是常用的抗凝剂，在体内外都有抗凝血作用。血液净化常用的抗凝技术普通肝素抗凝具有很多优点：起效快（3-5min）半衰期短（1-1.5h）鱼精蛋白可中和同时普通肝素是混合物，存在许多差异性片断，导致药物结合率、清除率不同，以及其它问题： 自发性出血自
2、发性出血高脂血症高脂血症骨质疏松骨质疏松血小板减少血小板减少脱发脱发过敏反应过敏反应血液净化常用的抗凝技术 肝素的半衰期在个体间差异很大，正常人为（378）分钟，尿毒症患者可延长至60-90分钟。所以应制定个体化的使用方案，并在血液净化过程中，密切监测。并并发症的防治症的防治对透析过程突发出血的患者立即停用，并给予对透析过程突发出血的患者立即停用，并给予肝素拮抗剂肝素拮抗剂鱼精蛋白（鱼精蛋白（1:11:1或或1:21:2）有潜在出血危险的患者可选择低分子肝素有潜在出血危险的患者可选择低分子肝素高危出血患者不宜使用肝素高危出血患者不宜使用肝素肝素在透析过程中的应用 体内首剂肝素：于血液透析开始前
3、35分钟，按的剂量或遵医嘱由静脉端一次性注入。 追加肝素：遵医嘱从血液透析动脉管路上的肝素管 路端由肝素泵持续输注。 必要时应随时监测凝血指标 透析结束前3060分钟停止给药血液净化常用的抗凝技术l普通肝素抗凝技术l 低分子量肝素抗凝技术l 无肝素抗凝技术l 局部枸橼酸盐抗凝技术血液净化常用的抗凝技术二、低分子肝素抗凝技术 低分子量肝素低分子量肝素LMWHLMWH通过普通肝素解聚而获通过普通肝素解聚而获得的得的, ,主要抑制Xa活性，对凝血时间影响小，显现明显的抗栓/抗凝作用分离现象。出血危险性小，生物利用度高，半衰期长，使用方法安全，有效，更适宜长期使用的抗凝剂。血液净化常用的抗凝技术其抗凝
4、疗效至少与普通肝素相当出血并发症更少使用更方便，无需监测Xa因子活性ERA-EDTA（欧洲肾脏协会-欧洲血透和移植协会） 指南明确指出: LMWHLMWH比普通肝素更适宜血透比普通肝素更适宜血透低分子肝素的不良反应不能完全避免出血，必要时用鱼精蛋白中和，但效果不如普通肝素发生率普通肝素罕见，应用肝素过敏者不能用LMWH血小板减少出血 213过敏低分子肝素在透析过程中的应用 时间时间时间时间4h5h5h透前一次性静脉注射，不需要追加剂量。总剂量的2/3透析前，1/3透析2.5小时后应用。1、低分子肝素钠、低分子肝素钠 5000IU/ 0.4ml/支支2 2、低分子肝素钙（速碧林）、低分子肝素钙（
5、速碧林）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支支 6000AxaIU/ 0.6ml/支支3 3、达肝素钠（法安明）、达肝素钠（法安明）： 5000IU/支支4 4、依诺肝素钠（克赛）：、依诺肝素钠（克赛）： 4000AxaIU/ 0.4ml/支支 6000AxaIU/ 0.6ml/支支目前临床常用的低分子肝素血液净化常用的抗凝技术l普通肝素抗凝技术l 低分子量肝素抗凝技术l 无肝素抗凝技术l 局部枸橼酸盐抗凝技术血液透析常用的抗凝技术三、无肝素透析适用于： 活动性出血、有高危出血倾向的患者，如脑出血、消化道出血、近期手术、大面积创伤或创伤性检查等 应用肝素有禁忌症者，如肝素过敏、肝素引起血小
6、板减少症等无肝素在透析过程中的应用1.保证血管通路有充足的血流量，防止因血流量 不足引起凝血。2.选择生物相容性好的透析器。3.专人观察和护理。血液净化常用的抗凝技术l普通肝素抗凝技术l 低分子量肝素抗凝技术l 无肝素抗凝技术l 局部枸橼酸盐抗凝技术四、局部枸橼酸盐抗凝技术 抗凝原理： 枸橼酸钠能与血中游离钙螯合生成难以解离的可溶性复合枸橼酸钙，使血中钙离子减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而起到抗凝作用 输入方法：血液进入透析器时枸橼酸钠浓度维持在2.5-5mmol/L，即可获得满意的抗凝效果血液透析常用的抗凝技术局部枸橼酸局部枸橼酸枸橼酸钠枸橼酸钠 氯化化钙护 理一、 常规肝素抗凝的护理
7、血液透析前： 详细询问患者有无出血倾向或出血现象皮肤黏膜淤血皮肤黏膜淤血牙龈出血牙龈出血眼底出血眼底出血痰中带血痰中带血痔疮出血痔疮出血月经过多月经过多 认真查看患者病史有无外伤、手术、内出血有无外伤、手术、内出血最近血常规报告最近血常规报告护 理肝素首剂的配制：。将肝素一支2ml，100mg,125000U稀释成20ml 5mg/ml护 理血液透析中观察和护理 透析前3-5min遵医嘱给予肝素首剂 透析过程中严密监测患者的 生命体征 严密观察追加的肝素是否由肝素泵持续泵入，观察肝素夹子是否处于开放状态，防止因肝素未追加而使透析器和管路凝血 严密观察透析机上的动脉压、静脉压和跨膜压护 理 严密
8、观察透析器和管路内血液的颜色 动脉压、静脉压和跨膜压下降动脉压、静脉压和跨膜压下降血液颜色变暗、透析器血液颜色变暗、透析器“黑线黑线”静脉壶呈现泡沫状或小凝块静脉壶呈现泡沫状或小凝块提提示示出出现现不不同同程程 度度 的的 凝凝 血血护 理 透析过程中血流量在200-300ml之间为宜血流量不足，应及时处理 透析过程中严密观察穿刺针处有无渗血 透析结束前30-60min及时停肝素泵和夹毕肝素夹子护 理 透析结束后观察透析器和管路，是否有血液凝固现象 肝素抗凝后的宣教以便下次透析时及时调整肝素用量由于肝素具有反跳作用，透析结束仍然会有凝血的障碍 避免碰撞、擦伤、摔倒等外伤 血液透析后创伤性的检查
9、和治疗应在4-6h后进行 避免进食过烫、过硬食物 保持大便通畅，不用力解大便 观察穿刺针处有无出血现象护 理二、低分子量肝素抗凝的护理 使用前做好三查七对工作，询问患者有无过敏史，出血史 准确配制低分子肝素剂量正确，两人核对 透析过程中，每隔30min巡视机器上的静脉压，动脉压，跨膜压 定期检测凝血功能低分子肝素钠的配制： 将低分子肝素钠一支0.4ml,5000U稀释成5ml1000U/ml低分子肝素钙（速碧林）的配制： 将低分子肝素钠一支0.4ml,稀释成4ml护 理三、无肝素透析的护理 在患者能够耐受的情况下，尽量调高血流量，250-300ml之间 定时用生理盐水冲洗透析器和管路，一般30-60min冲生理盐水150-200ml一次护 理 根据生理盐水冲洗量，应当适当调整超滤量 透析过程中，加强巡视，注意动静脉压力的变化（上升提示有凝血可能，加强冲洗） 严密观察透析器和管路内血液颜色的变化（颜色变黑有凝血可能，同时观察动脉壶张力，上升提示凝血可能） 无肝素透析时，勿在动脉端输血和营养液总 结u抗凝技术是血液透析治疗成功的重要组成部分。u针对长期透析的病人的抗凝最重要的是“个体化” 抗凝。u 普通肝素抗凝时应侧重于出血观察, 结束透析后延长穿刺点压迫时间以防止局部血肿u 无肝素透析时，应当侧重血流量和透析器及管路凝血的判断，出现凝血，及时处理
