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1、共济失调共济失调共济失调共济失调1 定义定义共济失调ATAXIA源自于希腊语ataxisA-not, TAXIAorderly不协调、不稳定、不精确的运动，这种异常运动并非由于瘫痪、肌张力改变、位置觉的丧失或不自主动作干扰造成的2 病因病因先天遗传常染色体显性常染色体隐性X-连锁DNA修复缺陷代谢性疾病线粒体病多系统障碍毒物&药物外伤血管性免疫Miller-Fisher多发性硬化副肿瘤综合征感染病毒朊蛋白病 脑膜炎占位脓肿肿瘤结节3 病因病因发作性癫痫发热偏头痛周围神经病抗MAG综合征GALOP综合征感觉性周围神经病幕上步态不稳老年锥体外系脑积水系统性疾病淀粉样变自身免疫性疾病内分泌性疾病消化
2、系统4 躯干共济失调躯干共济失调易于后倾，独立地坐或站困难通常是绒球-小球叶、小脑中线结构损害的症状小脑变性、小脑肿瘤（髓母细胞瘤、转移癌）、水痘后小脑综合征5 肢体共济失调肢体共济失调Riddoch征6 共济失调性步态共济失调性步态小脑性步态共济失调感觉性步态共济失调前庭性步态共济失调额叶性步态共济失调7 小脑性步态共济失调小脑性步态共济失调向健侧歪斜(右侧)健肢站立稳定患肢站立不稳行走步态蹒跚8 感觉性步态共济失调感觉性步态共济失调行走时注视地面Romberg征Stick & Stamp9 小脑性共济失调小脑性共济失调小脑损害部位体征后部绒球-小结叶眼球运动异常：眼震、前庭-眼反射异常、姿
3、势和步态异常中线蚓部躯干和步态共济失调半球肢体共济失调：辨距不良、轮替运动障碍、意向性震颤、构音障碍肌张力降低10 遗传性小脑共济失调遗传性小脑共济失调传统分类神经病理(Holmes分类)，Adams（1989）分类脊髓型为主小脑型为主小脑皮质萎缩小脑脑干型橄榄-脑桥-小脑萎缩(OPCA)齿状核-红核变性齿状核-红核-苍白球路易氏萎缩（DRPLA）Machado-Joseph病特发性晚发性小脑共济失调11 遗传性小脑共济失调遗传性小脑共济失调临床分类病因 & 发病年龄（Harding）代谢性疾病或其它原因代谢性疾病DNA修复缺陷不明原因早发性小脑性共济失调(发病年龄小于20岁)迟发性小脑性共济
4、失调(发病年龄大于20岁)12 遗传性小脑共济失调遗传性小脑共济失调早发性早发性晚发性晚发性腱反射保留的早发性小脑共济失调 进行性小脑共济失调（橄榄桥脑小脑萎缩） 共济失调伴腱反射降低（Friedreich共济失调）发作性（周期性）共济失调共济失调伴性腺机能减退（Holmes综合征）橄榄桥脑小脑萎缩伴眼动缓慢肌阵挛性小脑共济失调（Ramsay-Hunt综合征）橄榄桥脑小脑萎缩伴盲（Sanger-Brown共济失调）共济失调伴色素性视网膜病视神经萎缩不平衡伴肌束震颤和基底节表现（Machado-Joseph病）共济失调伴白内障（Marinesco-Sjgren综合征）进行性脊髓小脑共济失调伴腱反
5、射降低共济失调伴耳聋和精神发育迟缓进行性脊髓小脑共济失调伴腱反射保留共济失调伴锥体外系症状特发性震颤进行性脊髓小脑共济失调伴腭肌阵挛其它特指的早发性脊髓小脑变性其它特指的晚发性小脑共济失调13 遗传性小脑共济失调遗传性小脑共济失调基因分类常染色体显性遗传脊髓小脑共济失调(SCA)ADCA：SCA1、SCA2、SCA3、SCA4、SCA8、SCA12、SCA17ADCA：SCA7ADCA：SCA5、SCA6、SCA10、SCA11、SCA14其它：SCA13发作性共济失调(EA)其它常染色体显性遗传的共济失调综合征常染色体隐性遗传X-连锁先天性14 脊髓小脑共济失调脊髓小脑共济失调(SCA)AD
6、CA：除小脑症状外还伴有各种神经系统表现，如锥体束征、锥体外系表现、眼外肌麻痹、周围神经病或痴呆 ADCA：伴有视网膜色素变性的小脑共济失调，目前仅发现 SCA7ADCA：单纯型小脑共济失调，一般无其它伴随症状，神经病理改变主要局限于小脑皮质 15 病因和发病机制病因和发病机制离子通道EA1、EA2、SCA6DNA重复序列三核苷酸重复序列动态突变，不稳定扩增5未翻译区：SCA12（CAG）3未翻译区：SCA8（CTG）内含子区：Friedreich共济失调（GAA）编码区：SCA1、SCA2、SCA3、SCA6、SCA7、SCA17和DRPLA （CAG）五核苷酸重复序列动态突变，不稳定扩增S
7、CA1016 多聚谷氨酰胺链及相关疾病多聚谷氨酰胺链及相关疾病“毒性功能”的获得扩增的蛋白质构象改变自身积聚扩增的蛋白质易被蛋白酶分解降解的蛋白片段移入细胞核聚集物包含泛素、蛋白酶体成分、伴侣蛋白，形成片层发夹结构，在泛素化的作用下得以固化，含核内聚集物的细胞易于凋亡胞浆内聚集物导致轴突营养障碍“正常功能”的丧失17 临床特征临床特征缓慢进展典型病例在中年起病，病程一般1020年发病年龄小，症状重者CAG拷贝数多遗传早现下一代比上一代发病年龄更小，疾病进展更迅速减数分裂和有丝分裂过程中CAG重复不稳定，即在传代过程（减数分裂）中，三核苷酸的拷贝数有增加趋势，而有丝分裂的不稳定产生嵌合型体细胞减
8、数分裂过程中的不稳定性可能导致了遗传早现。父系传递中这一现象更显著，而母系传递使症状减轻，发病年龄也相应推迟18 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断19 简易共济失调评分表简易共济失调评分表0=闭眼时正常地单足站立；1=闭眼时正常地站或走；2=闭眼站或走时有轻微地摇晃，睁眼时站或走正常；3=睁眼时站或走有些摇晃；4=睁眼时以宽基步态站或走；5=无支撑不能站或走20 影像学影像学21 22 儿童儿童容易被误诊为共济失调的情况舞蹈样动作肌阵挛性抽动小发作持续状态面无表情的坐或站,所有自主动作均有小的突然停顿和震摇EEG可证实23 共济失调病因共济失调病因 : : 急性急性特发性代谢性低糖血症低钠血症高氨
9、血症Leigh病Wernicke脑病24 共济失调病因共济失调病因 : : 急性急性感染 细菌性脑膜炎病毒性脑膜炎脑干脑炎小脑炎出疹性病毒感染水痘: 2岁以下儿童,感染3周内，数月后症状消失传染性单核细胞增多症药物和毒物卡马西平、苯妥英、扑米酮铅中毒（视乳头水肿、困倦）脑积水小脑损害神经母细胞瘤25 共济失调病因共济失调病因 : : 急性急性周围神经病GBS蜱性麻痹迷路炎脑干肿瘤MS外伤26 共济失调病因共济失调病因 : : 发作性发作性基底动脉偏头痛 (良性发作性眩晕)癫痫发作后状态毒物发作性共济失调代谢性:低糖血症高氨血症有机酸代谢病 槭糖尿症支链氨基酸代谢障碍间歇性厌食、呕吐、共济失调、
10、行为障碍血和尿中支链酮酸增多Hartnup病 ,高丙酮酸血症植烷酸累积症血卟啉病27 共济失调病因共济失调病因 : : 慢性慢性先天畸形 Arnold-Chiari畸形、Dandy-Walker综合征、先天性导水管狭窄变性Friedreich共济失调 ,常染色体显性遗传共济失调, Charcot-Marie-Tooth病, Roussy-Levy(遗传性共济失调伴肌萎缩)其它遗传性疾病Wilson病 , 植烷酸累积症,无脂蛋白血症共济失调毛细血管扩张症,神经鞘脂沉积症蜡样脂褐质沉积症先天性白细胞异常白化病, 视网膜血管瘤病28 共济失调病因共济失调病因 : :慢性慢性获得性疾病甲状腺机能减退肿
11、瘤药物和毒物MS营养性小脑变性29 儿童累及小脑的肿瘤儿童累及小脑的肿瘤婴儿儿童青少年髓母细胞瘤髓母细胞瘤髓母细胞瘤室管膜瘤脑干胶质瘤小脑星形细胞瘤小脑星形细胞瘤室管膜瘤室管膜瘤小脑星形细胞瘤30 儿童髓母细胞瘤儿童髓母细胞瘤主要位于小脑蚓部颅内压增高为主要症状对放疗敏感31 发作性共济失调发作性共济失调EA1电压依赖性钾通道 幼儿或青少年早期起病 每次持续数秒至数分钟运动或惊吓常诱导发作发作时还可有肌张力障碍或舞蹈动作的特征发作间期可见肌纤维颤搐，可在眶周或口周检测到，感觉象小肌肉的波动发作间期无共济失调症状。 32 发作性共济失调发作性共济失调EA2电压依赖性钙通道电压依赖性钙通道 与家族
12、性偏瘫性偏头痛和脊髓小脑共济失调与家族性偏瘫性偏头痛和脊髓小脑共济失调6型是等位型是等位基因病基因病周期性发作的共济失调、构音障碍、恶心、眩晕、复周期性发作的共济失调、构音障碍、恶心、眩晕、复视和振动幻视，持续数分钟至数天视和振动幻视，持续数分钟至数天发作间期仍有凝视诱发的眼球震颤和轻度小脑性共济发作间期仍有凝视诱发的眼球震颤和轻度小脑性共济失调失调少数患者可发展为进行性的共济失调少数患者可发展为进行性的共济失调情感应激和运动可能加速共济失调的发作，惊吓无此情感应激和运动可能加速共济失调的发作，惊吓无此作用作用大约一半的患者有偏头痛的病史，包括基底动脉型偏大约一半的患者有偏头痛的病史，包括基底
13、动脉型偏头痛头痛 33 Friedreich共济失调共济失调9q着丝点区域的X25基因，第一个内含子区域，出现不稳定的GAA三核苷酸异常扩增 铁异常沉积于线粒体，铁含量增加通过催化脑内各种酶促反应的副产品羟过氧化物形成高毒性的羟自由基，损害线粒体DNA34 Friedreich共济失调共济失调发病率约为0.4/10万4.7/10万 脊髓后柱脱髓鞘，薄束特别明显 发病年龄在25岁之前，大多在1015岁之间发病，持续进展 35 Friedreich共济失调共济失调必须条件进行性肢体共济失调表现；膝、踝反射消失；20岁前发病；构音障碍、下肢振动觉和位置觉减退、肌无力；常染色体隐性遗传，电生理检查发现
14、运动神经传导速度40米秒，感觉神经动作电位降低或消失。支持条件：发病5年后应该出现构音障碍、腱反射消失、下肢肌无力、Babinski征阳性、远端关节位置觉和振动觉消失；脊柱侧凸、弓形足、非阻塞性肥厚性心肌病、视神经萎缩、耳聋、糖耐量异常或糖尿病。36 变异型变异型 晚发型：约10%25%发病年龄大于2025岁，病程良性，骨骼畸形的发生率低腱反射保留的FRDA：有家族史，下肢腱反射在发病后10年仍然存在Acadian型或Louisiana型：周围神经病变进展缓慢，心肌病发生率低，寿命更长 37 成人成人容易误诊为共济失调的情况锥体系损害导致的轻微无力锥体外系早期症状严重焦虑判断直线行走老年人和女
15、性的3F综合征（Fear of Further Falling）发作性眩晕、晕厥、跌倒发作或多次跌倒后怪异奇特的姿势行走38 共济失调病因共济失调病因血管性常染色体显性遗传共济失调药物与毒物抗痫药酒精代谢性疾病变性疾病：MSA肿瘤转移性肿瘤副肿瘤综合征后颅窝肿瘤MS其它：CO中毒、高热39 酒精性小脑变性酒精性小脑变性常见于酗酒者亚急性至慢性发病站立和行走不稳下肢 上肢眼球震颤构音障碍病理小脑蚓部变性萎缩.硫铵可改善行走障碍40 小脑肿瘤小脑肿瘤发生率较儿童低多为转移瘤多数来源于肠道肿瘤，特别是降结肠和直肠-乙状结肠转移途径为椎旁静脉丛直接转移至小脑血管母细胞瘤成人相对多见好发于小脑半球中线旁
16、区小血管结节伴大囊肿容易复发偶尔产生红细胞生成素，伴红细胞增多症41 SCA3 / MJD基因连锁于14q24.3q32 与MJD是同一疾病型：20岁前发病，快速进展，除共济失调和眼外肌麻痹外，有明显锥体束征和锥体外系表现 型：2045岁发病，最常见的亚型，良性病程，表现为小脑共济失调，锥体束征和眼外肌麻痹 型：4560岁发病，进展很慢，除型特征外，还有周围神经损害的表现 型：罕见，老年发病，静止性震颤，帕金森表现，远端肢体肌萎缩42 可治疗的共济失调可治疗的共济失调发作性共济失调：乙酰唑胺代谢性疾病感染性疾病占位43 治疗治疗自由基清除剂艾地苯醌大剂量维生素E和辅酶Q10金刚烷胺与小脑通路或递质相关金刚烷胺丁螺环酮毒扁豆碱支链氨基酸44 治疗治疗促甲状腺素类似物：TA-0910IGF-1N-乙酰半胱氨酸45 46
