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1、激素在重症肌无力中的合理应用激素在重症肌无力中的合理应用 一、激素应用一、激素应用概述概述历历史史：Simon1935年年首首次次应应用用肾肾上上腺腺皮皮质质 激素治疗重症肌无力。激素治疗重症肌无力。优点：优点：有效有效缺缺点点：早早期期一一过过性性加加重重，长长期期大大剂剂量量应应用用有有严严重重副副作作用用，因因而而经经历历了了否否定定、肯肯定定、再再否否定定、再再肯定的的历历程程；现现在在是是公公认认的的治治疗疗MG的的常规疗法常规疗法二、二、MG的发病机理：的发病机理：获得性自身免疫性骨骼肌突触获得性自身免疫性骨骼肌突触后膜乙酰胆碱受体病后膜乙酰胆碱受体病三、激素的作用机制三、激素的作
2、用机制1.一般剂量抑制细胞免疫反应，一般剂量抑制细胞免疫反应，T淋巴细胞数淋巴细胞数目减少；目减少；2.大剂量抑制体液免疫反应、大剂量抑制体液免疫反应、B淋巴细胞分化淋巴细胞分化成浆细胞的过程受抑制，使抗体合成减少，成浆细胞的过程受抑制，使抗体合成减少，IgG、抗、抗AchR受体下降；受体下降；3.使胸腺、淋巴结、脾脏缩小；使胸腺、淋巴结、脾脏缩小；4.抗抗原原抗抗体体刚刚起起反反应应时时，激激素素的的免免疫疫抑抑制制作作用用更大，故更大，故MG患者使用激素越早越好；患者使用激素越早越好；三、激素的作用机制三、激素的作用机制5.激激素素对对细细胞胞浆浆内内的的激激素素受受体体结结合合而而改改变
3、变细细胞胞功功能能。激激素素受受体体多多的的细细胞胞对对激激素素敏敏感感，少少则则不不敏敏感感。激激素素受受体体位位点点的的多多少少有有个个体体差差异异，因因此此同同种种类类、同同剂剂量量的的激激素素对对不不同同的的MG患患者的疗效差异较大者的疗效差异较大，6.激激素素不不能能清清除除胸胸腺腺内内的的始始动动抗抗原原（肌肌样样细细胞上的胞上的AchR），），故故停药后常复发；停药后常复发；7.大大剂剂量量激激素素可可抑抑制制突突触触前前Ach的的释释放放，因因此此在在免免疫疫抑抑制制作作用用尚尚未未发发生生效效果果的的早早期期治治疗疗阶阶段常会出现一过性加重现象段常会出现一过性加重现象。四、激
4、素应用的适应症四、激素应用的适应症 1.各型各型MG病人病程越短效果越好，眼肌病人病程越短效果越好，眼肌型疗效最佳型疗效最佳;2.不愿做胸腺手术的老人与小儿应首选不愿做胸腺手术的老人与小儿应首选;3.术术前前先先用用激激素素疗疗法法使使症症状状最最大大改改善善，达达到到停停用用或或少少用用抗抗胆胆碱碱酯酯酶酶剂剂而而生生活活可可以以自自理理，再再做做胸胸腺腺切切除除术术，则则术术后后效效果果更更好好,可避免术后危象可避免术后危象五、激素的用法五、激素的用法 一一.渐减法（下楼法）渐减法（下楼法）大剂量冲击大剂量冲击逐渐渐减逐渐渐减小剂量维持小剂量维持二二.渐增法（上下楼梯法）渐增法（上下楼梯法
5、）小剂量开始小剂量开始渐增渐增大剂量冲击大剂量冲击渐减渐减小剂量维持小剂量维持大剂量冲击（适用住院病人，人工呼吸机者）大剂量冲击（适用住院病人，人工呼吸机者）:v用法用法:1.强的松强的松60-80mg/日，晨顿服，一直到临床症状日，晨顿服，一直到临床症状恒定地改善，并不需用到最大改善，因最大改恒定地改善，并不需用到最大改善，因最大改善常发生在激素减量过程中，或减为维持量后善常发生在激素减量过程中，或减为维持量后2.甲基强的松龙甲基强的松龙1000mg/divgtt，连续连续3-5天。天。地塞米松地塞米松10-15mg/divgtt，5-7天，天，地塞米松地塞米松8mgivgtt，5-7天，天
6、，强的松强的松60mgqd，每晨每晨顿服，一直到病情恒定改善，再逐渐减量顿服，一直到病情恒定改善，再逐渐减量v时间时间:大多数病人需冲击大多数病人需冲击1-2个月（个月（90%），或），或3-4个月个月（10%）。根据不同患者对激素的不同反应决定）。根据不同患者对激素的不同反应决定大剂量时间的长短，短则几天，长则数月，需大剂量时间的长短，短则几天，长则数月，需个个体化体化大剂量冲击（适用住院病人，人工呼吸机者）大剂量冲击（适用住院病人，人工呼吸机者）:连续使用连续使用60天的大剂量而毫无改善者是对激素无效。天的大剂量而毫无改善者是对激素无效。我们我们的经验是如连续大剂量冲击的经验是如连续大剂量
7、冲击1个月仍无改善者应个月仍无改善者应迅速合用环迅速合用环磷酰胺、硫唑嘌呤。在磷酰胺、硫唑嘌呤。在2个月内个月内98%有效。有效。逐渐减量：逐渐减量：1.症症状状稳稳定定改改善善4-5天天即即可可逐逐渐渐减减量量，每每月月减减强强的松的松5mg，经经3-6个月减至维持量个月减至维持量2.减减量量速速度度因因人人而而异异，对对开开始始改改善善时时间间早早且且症症状状改改善善速速度度快快的的病病人人，其其减减量量速速度度可可稍稍快快，反反之之亦然亦然小剂量维持法：小剂量维持法：1.用法用法：当患者达到完全缓解或最大改善时，将强的松：当患者达到完全缓解或最大改善时，将强的松缓慢减至维持量，即足以维持
8、完全缓解或最大缓慢减至维持量，即足以维持完全缓解或最大改善的最小剂量，平均为改善的最小剂量，平均为35mgqod或或15mgqd。（小儿。（小儿5mgqd），维持），维持1-2年若症状无复年若症状无复发则试停。发则试停。2.优点优点：出现疗效快，平均：出现疗效快，平均13.2天（天（12小时小时-60天）天）3.缺点缺点：一过性加重达：一过性加重达50%，对，对型和型和A型较适用，型较适用，出现一过性加重少出现一过性加重少渐增法（上下楼梯法）渐增法（上下楼梯法）小剂量开始小剂量开始渐增渐增大剂量冲击大剂量冲击渐减渐减小剂量维持小剂量维持方法方法：开始先用强的松：开始先用强的松15mg/日，以后
9、每日，以后每2-3天增天增加加5mg。一直增至。一直增至50mg/日，连用日，连用1-3个月，个月，然后改为然后改为100mgqod，连用，连用6-12个月，再逐渐个月，再逐渐减量，每月减减量，每月减5mg，减至，减至5-15mg/日，连用日，连用1-2年年优点优点：出现一过性加重少，无一例发生危象。：出现一过性加重少，无一例发生危象。缺点缺点：起效较慢，有一个月渐增过程。：起效较慢，有一个月渐增过程。六、严重付作用的防治六、严重付作用的防治 1.早期一过性加重早期一过性加重2.类固醇溃疡病类固醇溃疡病3.类固醇糖尿病类固醇糖尿病4.类固醇精神病类固醇精神病5.骨质疏松骨质疏松6.股骨头缺血性
10、坏死股骨头缺血性坏死早期一过性加重早期一过性加重 概况：概况：大约大约37-75%出现早期一过性加重，时间多在治出现早期一过性加重，时间多在治疗后第疗后第1-21天，持续时间为天，持续时间为1小时。加重现象是由于大小时。加重现象是由于大剂量激素可抑制突触前膜剂量激素可抑制突触前膜Ach的释放的释放。防治措施：防治措施：l不同类型的不同类型的MG患者用不同的给药方法：轻型患者患者用不同的给药方法：轻型患者（型和型和A型）用大剂量渐减法，很少或不出现一过型）用大剂量渐减法，很少或不出现一过性加重。重型患者用小剂量渐增法。性加重。重型患者用小剂量渐增法。l继续用抗胆碱脂酶剂，若加重则加其剂量和次数。
11、继续用抗胆碱脂酶剂，若加重则加其剂量和次数。积极补充钾剂和钙剂；钾剂能改善膜电位，钙剂能积极补充钾剂和钙剂；钾剂能改善膜电位，钙剂能促进促进Ach的释放，改善临床症状。用的释放，改善临床症状。用10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml静注，静注，Bid，可使一过性现象减轻。可使一过性现象减轻。类固醇溃疡病类固醇溃疡病 1.概概况况：胃胃溃溃疡疡、胃胃穿穿孔孔、消消化化道道大大出出血，发生率血，发生率0.4-18%。2.防治措施：防治措施：有溃疡史者慎用；有溃疡史者慎用；并用抗酸剂；并用抗酸剂；并并有有蛋蛋白白同同化化激激素素苯苯丙丙酸酸诺诺25mgim每每周一次。周一次。定期查大便潜血，必要时手术。
12、定期查大便潜血，必要时手术。类固醇糖尿病类固醇糖尿病 l1.概概况况：激激素素可可对对抗抗胰胰岛岛素素的的降降糖糖作作用用，可可引引起起糖糖尿尿病病。血血糖糖升升高高在在用用药药后后2-3月月出现出现l2.防治措施：防治措施：l治疗前后定期检查血糖治疗前后定期检查血糖l低糖饮食低糖饮食l血糖升高时并用降糖药血糖升高时并用降糖药类固醇精神病类固醇精神病 l1.概概况况：常常出出现现欣欣快快、失失眠眠、不不安安、谵谵妄妄。偶偶引引起起抑抑郁郁、焦焦虑虑、恐恐怖怖、躁躁狂狂、妄妄想想。常常有有精精神神病病家家族族史史。多多在在用用激激素素后后15-30天发病天发病2.防治措施：防治措施：严重抑郁则减
13、量及抗抑郁剂治疗严重抑郁则减量及抗抑郁剂治疗躁狂则给氯丙嗪、氯氮平躁狂则给氯丙嗪、氯氮平碳酸锂可预防用药碳酸锂可预防用药骨质疏松骨质疏松 1.概概况况：激激素素有有抗抗VitD的的作作用用，并并抑抑制制骨骨细细胞胞的的活活动动，减减少少蛋蛋白白质质和和粘粘多多糖糖的的合合成成，使使骨骨基基质质形形成成障障碍碍，引引起起骨骨质质疏疏松松，尤尤其其是老人，好发于胸椎、腰椎和骨盆。是老人，好发于胸椎、腰椎和骨盆。2.防治措施：防治措施：加用加用VitD和钙剂和钙剂雌性激素和睾丸酮能促进钙盐沉积雌性激素和睾丸酮能促进钙盐沉积老人避免长期用激素老人避免长期用激素股骨头缺血性坏死股骨头缺血性坏死 1.概概
14、况况：大大剂剂量量激激素素治治疗疗MG出出现现者者为为1-4%，其其发发生生与与头头3个个月激素的用量有关。髋关节痛、活动受限，月激素的用量有关。髋关节痛、活动受限，X片可确诊。片可确诊。2.发发生生机机理理：骨骨质质疏疏松松血血脂脂增增高高骨骨内内微微血血栓栓形形成成股股骨骨头髓腔内压增高，最后导致股骨头缺血坏死头髓腔内压增高，最后导致股骨头缺血坏死3.防治措施：防治措施：骨盆骨盆X片检查，尽早发现有无骨质疏松片检查，尽早发现有无骨质疏松已发生骨质疏松者停用或少用激素已发生骨质疏松者停用或少用激素大剂量冲击症状缓解大剂量冲击症状缓解4-5天即减量天即减量有有髋髋关关节节痛痛者者者者宜宜X片片
15、检检查查，一一旦旦发发现现股股骨骨头头坏坏死死须须停停激激素素，改用免疫抑制剂，避免负重，防止股骨头塌陷改用免疫抑制剂，避免负重，防止股骨头塌陷对老年宜早期使用改善微循环药，如低右、肠溶对老年宜早期使用改善微循环药，如低右、肠溶Asprin预防性给予预防性给予VitD和钙剂，防止骨质疏松和钙剂，防止骨质疏松股骨头减压术股骨头减压术七、其它疗法1.免疫抑制剂免疫抑制剂2.血浆交换疗法血浆交换疗法3.大剂量静注免疫球蛋白大剂量静注免疫球蛋白4.胸腺治疗胸腺治疗l免疫抑制剂：免疫抑制剂：1.环磷酰胺：环磷酰胺：适用于皮质类固醇无效、不能耐受适用于皮质类固醇无效、不能耐受,复复发及胸腺切除术效果不佳者
16、。发及胸腺切除术效果不佳者。大剂量冲击（抑制体液免疫）：大剂量冲击（抑制体液免疫）：1000mgivgtt5日日1次次,连用连用10-20次。次。200mgimqod，总量，总量10g-30g。小剂量长期疗法（抑制细胞免疫）：小剂量长期疗法（抑制细胞免疫）：100mgqd，总量总量10g。总量越大、疗程越长、疗效越好。总量越大、疗程越长、疗效越好。2.硫唑嘌呤硫唑嘌呤（主要抑制（主要抑制T细胞功能）：细胞功能）：儿童儿童1-3mg/kgd，连用连用1-11年。年。成人成人200mg/d，长期使用长期使用3.环胞菌素环胞菌素（抑制细胞、体液免疫）（抑制细胞、体液免疫）6mg/kgd，2周症状改善
17、，维持周症状改善，维持1年。年。副作用：恶心、感觉异常、心悸、肾中毒副作用：恶心、感觉异常、心悸、肾中毒 血浆交换疗法：血浆交换疗法： 1.概概述述：清清除除血血中中抗抗AchR抗抗体体及及免免疫疫复复合合物物，起起效效快快，但但不不持持久久，疗疗效效维维持持1周周-2个个月月，随随抗抗体体水水平平升高而症状复现，使用于危象或难治性升高而症状复现，使用于危象或难治性MG。 2.方方法法：取取全全血血分分离离去去血血浆浆，在在将将血血细细胞胞与与新新鲜鲜正正常常血血浆浆一一起起回回输输。每每小小时时交交换换1000ml，再再次次换换血血浆浆2000-3000ml，隔隔日日1次次，3-4次次为为1
18、疗疗程程。对对老老人人、儿儿童童由由于于血血液液动动力力学学不不稳稳、低低血血压压性性休休克克、血血管管道道路路难难以保持者受限。以保持者受限。l大剂量静注免疫球蛋白：大剂量静注免疫球蛋白：1.概概述述：外外源源性性IgG使使AchR抗抗体体的的结结合合功功能能紊紊乱乱，即即免免疫疫调调节节作作用用；同同时时，血血浆浆C3活活性性降降低低，减轻了免疫反应。减轻了免疫反应。65%的病人有效。的病人有效。2.用法：用法：400mg/d，iv5天天胸腺治疗胸腺治疗1.胸腺切除胸腺切除:去去掉掉胸胸腺腺上上皮皮样样细细胞胞表表面面的的抗抗原原决决定定簇簇（AchR）、Ach致致敏敏的的T细细胞胞、分分泌泌AchRab的的B细细胞胞。术术后后半半年年内内病病情情波波动动，2-4年年渐渐稳稳定定，术术后后常常需需服服药药，一一般般时时间间（2-4年年）。胸胸腺腺增增生生的的年年轻轻女女性性效效果果好好。胸腺瘤胸腺瘤效果差。效果差。2胸腺放疗：胸腺放疗：3胸腺肽：胸腺肽：双向调节人体免疫功能双向调节人体免疫功能
