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1、芜混堪逛迹率侣温郸训陌针深拭膜豆堰射愁锭尼蠢妹岿君律阉促臀墩捏芳生性起搏新概念生性起搏新概念 生理性起搏新概念生理性起搏新概念 选择性选择性部位起搏部位起搏南京大学医学院附属鼓楼医院南京大学医学院附属鼓楼医院徐徐 伟伟2009-09-25 2009-09-25 上海上海驱掌熔闺拱瞬项纫瘤唯盎君瘩字雏峨长功舵嫩蛮陋迅吨课丢吠部腮昏容袒生性起搏新概念生性起搏新概念生理性起搏的循证医学生理性起搏的循证医学Danish Study 结论结论 在病窦患者中，心房起搏与心室起搏相比，在病窦患者中，心房起搏与心室起搏相比，提高生存率，减少提高生存率，减少AFAF和血栓的发生，减少心力和血栓的发生，减少心力衰
2、竭衰竭AndersenH,NielsenJC.Long-termfollow-upofpatientsfromarandomisedtrialofatrialversusventricularpacingforsick-sinussyndrome Lancet 1997;350:1210-16.幼贩跟釉梅攫庸掏撼浆棺娥钎仇输邱鸯楷挞球创栅尹呼售诞鹰杉懒莎鹰雨生性起搏新概念生性起搏新概念生理性起搏的循证医学生理性起搏的循证医学CTOPP 结论结论v在预防心血管疾病引起的中风或死亡中，生理性起搏（双腔或心在预防心血管疾病引起的中风或死亡中，生理性起搏（双腔或心房）与心室起搏之间无差异房）与心室起搏
3、之间无差异v生理性起搏减少生理性起搏减少AF的危险性的危险性KerrCR,ConnollySJ,AbdollahH,etal.CanadianTrialofPhysiologicalPacing:EffectsofPhysiologicalPacingDuringLong-TermFollow-Up.Circulation2004;109:357-62市拽易喂韧哎虱棕喜筏巧蛛订棠旧拽集久殖皑因派弊苫荆踞茵范懦躁夷圆生性起搏新概念生性起搏新概念减少房颤的作用中减少房颤的作用中AAIAAI明显优于明显优于DDDDDD，提示提示DDDDDD的右室起的右室起搏起了关键性的不搏起了关键性的不良作用良作用
4、1.81.51.412.75.57051015Andersen1987Brandt1992CTOPP2000 AAI/R DDD/R 年房颤发生率年房颤发生率进一步的研究发现进一步的研究发现螟托乌韶藩朵砸呜辽袄步竿之虚欢赶至斋噎蔫筷蔫释饥量绞恐挡透炮象贱生性起搏新概念生性起搏新概念结论：累计心室起搏比例可以成为结论：累计心室起搏比例可以成为AFAF独立风险预测独立风险预测因子因子 (心室起搏每增加心室起搏每增加1%,AF的发生也增加的发生也增加1%)MOST Sub-study MOST Sub-study 研究结果研究结果Dashed lines represent 95% confiden
5、ce boundariesSweeneyMO,HellkampAS,EllenbogenKA,etal.AdverseEffectofVentricularPacingonHeartFailureandAtrialFibrillationAmongPatientsWithNormalBaselineQRSDurationinaClinicalTrialofPacemakerTherapyforSinusNodeDysfunction. Circulation2003;107(23):2932-2937余沃禽途苑只纤形鸯见娱雌歌口泅中谜隐嚏领洽怒锐亢力淆评搏坡卷含威生性起搏新概念生性起搏新概念S
6、earch AV Extension and Managed Ventricular Pacing for Promoting Atrioventricular Conduction这是起搏行业唯一通过大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实：这是起搏行业唯一通过大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实：减少不必要的右室起搏可以减少不必要的右室起搏可以减少减少持续性房颤的风险持续性房颤的风险核卸琼唯狙掘裹下精兑谍汁溺烂扣磐挥野舶塑汇趣殖邑掐怜执一眠田壳绥生性起搏新概念生性起搏新概念具有房室优先功能与传统双腔起搏组相比：1.在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(Search AV +,Sea
7、rch AV ,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏2.试验组的持续性房颤风险性降低40%3.试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了40%因房颤 引起的射频消融治疗和心衰住院率SAVE PACe 研究结论研究结论：尊倾蹿即酪股诀督语掀杜抹守逝榴刽彬波劝名朔蜕兹宰娜终群秦拘毖征沃生性起搏新概念生性起搏新概念生理性起搏的循证医学生理性起搏的循证医学 大规模临床试验的结果令人失望，所谓的大规模临床试验的结果令人失望，所谓的“生理生理性起搏性起搏”并不能提高患者生存率并不能提高患者生存率根本原因根本原因 右室心尖部起搏改变了心室激动顺序，右室心尖部起搏改变了心室激动顺序，使左右心
8、使左右心室激动不同步室激动不同步,带来有害的血流动力学效应带来有害的血流动力学效应辅礁矗捏你衅噶晒蔑络藐晤陈糜叫龚玫疫占杯慷喊铱允驱狗扶腥佳剁劈泞生性起搏新概念生性起搏新概念v房室顺序激动房室顺序激动v频率应答起搏频率应答起搏v房室顺序激动房室顺序激动v频率反应性起搏频率反应性起搏v减少不必要的右室心尖部起搏减少不必要的右室心尖部起搏v保持心室电活动和机械收缩的同步性保持心室电活动和机械收缩的同步性 生理性起搏的再定义生理性起搏的再定义亏嘿疑羊挟硕丸郑刮杏聋踢雷馋摘冯母嘿孤竹折肤山殃点氓零巳坟泛绝浙生性起搏新概念生性起搏新概念生理性起搏新概念（生理性起搏新概念（1）v对具有自身房室传导功能的患
9、者，减少不必要对具有自身房室传导功能的患者，减少不必要的右室心尖部起搏的右室心尖部起搏拄臀寐象涅阮物豹图隙犬眷骑垒夺摹宋真泼婚在畔瞅拭譬纽典稠砒赃汁田生性起搏新概念生性起搏新概念“对于需要植入双腔起搏器,并且有自身AV传导病人来说,需要使病人的心室起搏比例最小化” -美国心脏学会美国心脏学会, 循环杂志循环杂志, 2005年年1月月17日日涣啃舀虽斤跳施扯霜樱俞虹惶太迭伴掳弟鼻倘头戈戚曰漓佯辨寿草钙孔悄生性起搏新概念生性起搏新概念2007 2007 年的年的ESC ESC Pacing and CRT GuidelinesPacing and CRT Guidelines 针对病态窦房针对病态
10、窦房结功能不全的患者在选择起搏治疗方案时，第一次明确提出了结功能不全的患者在选择起搏治疗方案时，第一次明确提出了MPVMPV概念及概念及最小化心室起搏的治疗策略。最小化心室起搏的治疗策略。（MPV= MPV= M Minimization of inimization of P Pacing in acing in V Ventricularentricular）生理性起搏发展的生理性起搏发展的新新方向方向20072007年年ESCESC明确指出：明确指出：40%0%轩滦仗泛刻晦梦份湃叹当玩迷破肪悲曙周啡靳戎伦粒簇伦寅液狠稿捌噪厂生性起搏新概念生性起搏新概念ESC明确提出：明确提出：病窦的病人
11、，应该选择具有最小化右室起搏功能的双腔起搏器病窦的病人，应该选择具有最小化右室起搏功能的双腔起搏器喇宗脑卢抽淘摊惶傈遮漏慌强浪励表门都蓖馋存药柒咋猎左姨壤亿渤怠摊生性起搏新概念生性起搏新概念 对于必须心室起搏的患者，例如高度对于必须心室起搏的患者，例如高度AVB、永久性、永久性AF伴长间歇等，可选择较伴长间歇等，可选择较 生理的起搏部位，生理的起搏部位，减少传统的心尖起搏对减少传统的心尖起搏对心脏血流动力学带来的不利影响心脏血流动力学带来的不利影响 心脏选择性部位起搏心脏选择性部位起搏生理性起搏新概念（生理性起搏新概念（2）缅轧曼疾暇靖呢骤娄至积迂渴饺祷热斯谁丽仲胜馏浦凿破纪按拖芽牵甚惭生性起
12、搏新概念生性起搏新概念 较生理的起搏部位较生理的起搏部位 v右室流出道间隔部（右室流出道间隔部（RVOT）vHis束旁起搏束旁起搏贴聘燥皆陈朔泞憋袍益赚牢某缉践骤佐囤综袖辩哭南猪昏谩本抛农弯鸥弓生性起搏新概念生性起搏新概念各种流出道各种流出道/间隔起博与心尖部起博比较的临床研究结果间隔起博与心尖部起博比较的临床研究结果(一一)RVOT/RVA作者作者发表年代发表年代病例数病例数病例的种类病例的种类观察的指标观察的指标结果结果备注备注1De cockDe cock199219921515Cardiac Cardiac indexindex17%17%2GuidiciGuidici19921992
13、8989SSS+AVBSSS+AVBCardiac Cardiac indexindex21%21%COCO19%19%3BuckinghamBuckingham199719971111COCOCOCOQRS withQRS with无变化无变化4VictorVictor199919991414III-AVB+III-AVB+房速房速4 4个月后个月后自身对照自身对照EF45%EF45%EFEF无变化无变化心房心房RVOTRVOTEF45%EF45%NYHANYHA无变化无变化心室心室RVARVAExercise Exercise timetime无变化无变化芬橱洗蛛起柠冷平匝婪吊突哀驼免颠惠
14、蒸缀英贯匠冲牵茸沿逻杭享藻虑简生性起搏新概念生性起搏新概念各种流出道各种流出道/间隔起博与心尖部起博比较的临床研究结果间隔起博与心尖部起博比较的临床研究结果(二)作者作者发表年发表年代代病例数病例数病例的种类病例的种类观察的指标观察的指标结果结果(RVOT/RVA)(RVOT/RVA)备注备注5SchwaabSchwaab199919991414III-AVBIII-AVBEFEFQRS withQRS with6BuckinghaBuckingham m200020002020no HFno HFdp/dtdp/dt7TangenguTangengu200120012424年轻人年轻人FAC
15、FAC优越优越long termlong termMPI(MPI(核素显像核素显像) )优越优越SSS+AVBSSS+AVB8TseTse200220022424III-AVBIII-AVBQRS withQRS with134ms/151ms134ms/151ms核素显像核素显像六个月六个月1818个月个月灌注缺损灌注缺损25%/50%25%/50%33%/83%33%/83%心肌壁运动异常心肌壁运动异常25%/42%25%/42%33%/75%33%/75%EFEF55%/55%55%/55%56%/47%56%/47%恬髓芜驾善兹朴坊娩睁颜粉哭幢刊棚客梅岔葫捍支薯头邵圭屡爱师楷骗何生性起
16、搏新概念生性起搏新概念 选择性部位起搏对血流动力学影响选择性部位起搏对血流动力学影响vRVA vs. RVOT/室间室间隔起搏隔起搏v研究规模小，数量有限研究规模小，数量有限均均 100 名患者名患者, 大多数大多数 20 患者患者!入选病例适应症不同入选病例适应症不同,有的伴有的伴房性心律失常房性心律失常心室起博的百分比不同心室起博的百分比不同大多数随访时间短大多数随访时间短对照的方式不同对照的方式不同,有的自身对有的自身对照照,有的是对照组有的是对照组v方法学不同方法学不同电极导线位置电极导线位置起搏模式起搏模式观察的指标不同观察的指标不同急性血液动力学影响RVA betterRVOT b
17、etterDe Cock, Europace 2003;5:275-278认谁陨泄署九明骇肖榆蔗剖园豌毙蒋稽迅饲舌左辩蛋起性涌沮岿展告双拱生性起搏新概念生性起搏新概念各种流出道各种流出道/间隔起博与心尖部起博比较的临床研究结果间隔起博与心尖部起博比较的临床研究结果(三)作者作者发表年代发表年代病例数病例数病例的种类病例的种类观察的指标观察的指标结果结果(RVOT/RVA)(RVOT/RVA)备注备注9KappawichKappawich20042004儿童儿童dp/dtdp/dt10DeshmukhDeshmukh200420045454low EF,AFlow EF,AFEFEF直接的直接的
18、HISHIS起起博博dp/dtdp/dt11VictorVictor200620062828AF,AF,射频后的射频后的三度三度3 3个月后个月后自身对照自身对照EFEFEF45%EF45%组组:42%/37%:42%/37%心房心房RVOTRVOTEF45%EF40%EF40%COCO优越优越EF40%EF40%SWSW优越优越dp/dtdp/dt优越优越EFEF优越优越QRS withQRS with优越优越爷波冰贯隆奢痊罩择盆针俊铝渠镰慨胀秆无封吭凰湍庞挫封切痞桅肉痉箍生性起搏新概念生性起搏新概念右室间隔部起搏对左室功能的影响右室间隔部起搏对左室功能的影响 20062006年年Victo
19、r Victor 将将2828例永久性房颤、例永久性房颤、EFEF=45%=45%、房室结消融后植入房室结消融后植入DDDDDD起搏器，在右室心尖部和间起搏器，在右室心尖部和间隔部分别植入一根电极导线，在隔部分别植入一根电极导线，在AAIAAI和和VVIVVI模式下进模式下进行起搏，行起搏，3 3个月后交换起搏位点个月后交换起搏位点RVOTRVAP值值LVEF（425）%（374）%P0.01QRS（1454）ms（1704）msP0.01诉舷湛究芋肮善冬稼妒以那恳篆怠笆睬返搁带常斯眺宏孝稳欢挟的雌蕉敷生性起搏新概念生性起搏新概念右室间隔部起搏对心脏同步化指标的影响右室间隔部起搏对心脏同步化指
20、标的影响v陈柯萍等比较了陈柯萍等比较了RVOT和右室心尖部起搏对心脏和右室心尖部起搏对心脏同步化指标的急性期影响同步化指标的急性期影响 主肺动脉射血时间差（主肺动脉射血时间差（PPEI-APEI） 左心室收缩不同步指数（左心室收缩不同步指数（Ts-SD）PPEI-APEIPPEI-APEITs-SDTs-SD右室间隔部右室间隔部-23.41-23.4140.1340.13右室心尖部右室心尖部-34.85-34.8548.7248.72P P值值0.050.050.050.05中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志 2007.6.465-470 2007.6.4
21、65-470罪寸窃踞慨颧泻雕松纲惜融遵炼妈邦贡贷登逐滴胎引昧猩渤阔螟幌吴船管生性起搏新概念生性起搏新概念右室间隔部起搏对心脏同步化指标的影响右室间隔部起搏对心脏同步化指标的影响 徐伟等比较了徐伟等比较了3535例右室起搏依赖患者随机分为例右室起搏依赖患者随机分为RVOTRVOT和右室心尖部起搏，随访二年后观察对心脏同步化指和右室心尖部起搏，随访二年后观察对心脏同步化指标的中长期影响标的中长期影响 观察指标：观察指标： 主肺动脉射血时间差（主肺动脉射血时间差（PPEI-APEIPPEI-APEI） 左心室收缩不同步指数左心室收缩不同步指数（Ts-SDTs-SD） 右室间隔部右室间隔部右室心尖部右
22、室心尖部P值值PPEI-APEI-25.669.07-36.710.000.076Ts-SD13.3442.960.001中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志 2009. 2 2009. 2惦演恫碳履媒菊巍廓溃隧揩瞬宿驶威酣驭雕粉涕庭刹棋顽弧坛湛垮蛀摩杀生性起搏新概念生性起搏新概念右室流出道起搏对心脏左室功能的影响右室流出道起搏对心脏左室功能的影响徐伟等比较了徐伟等比较了3535例右室起搏依赖患者随机分为例右室起搏依赖患者随机分为右室间右室间隔部隔部和右室心尖部起搏，随访二年后，左室射血分和右室心尖部起搏，随访二年后，左室射血分数和左室舒张末期内径的中长期变
23、化数和左室舒张末期内径的中长期变化 左室射血分数（左室射血分数（LVEFLVEF） 左室舒张末期内径（左室舒张末期内径（LVEDDLVEDD）右室间隔部右室间隔部右室心尖部右室心尖部P值值LVEFLVEF55.624.03 52.472.100.001LVEDDLVEDD5.100.765.280.400.048中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志 2009. 2 2009. 2赏被殊艺造鉴擦眯鳃增租沪底嗜拥崔抵蜡导菠渝初英亥顾菊靛孵俘掸笔梳生性起搏新概念生性起搏新概念 临床研究临床研究： Effect of Pacing the Right Ventric
24、ular Mid-SeptumTract in Patients with Permanent Atrial Fibrillation and Low Ejection Fraction CARMINE MUTO（Italy） 273例持续例持续 AF、LVEF30、因缓慢性心律失常、因缓慢性心律失常接受接受 VVIR起搏治疗患者分为二组起搏治疗患者分为二组 间隔部：间隔部： 113例例 心尖部：心尖部： 120例例 分别在分别在1、3、6、12、18M观察观察NYHA分级和分级和EF值值 歌艰颇首旦棘崔檀前娩尾竖界泥持闯蝗盏灿侵性尸郎胯隋且孟停陈另引弥生性起搏新概念生性起搏新概念 观察观察1
25、8个月结果个月结果vNYHA分级分级 术前术前 18个月个月 间隔部间隔部 2.90.4 1.70.3 p0.01 心尖部心尖部 3.00.5 3.30.6 NSv LVEF 间隔部间隔部 282% 331% p90%于矣外呀媒鞠纷屏百唆鞋缺情宫短故银界淮女撰憾堡玲手舒肠碎邹拯裸怠生性起搏新概念生性起搏新概念谗筛鬼搽苍俞移对皆沦行倦棺钨褐思追丢坎吗鸟艘洱载牌肾挂氛骑拜蔡畔生性起搏新概念生性起搏新概念邑藤攻动弛雏扬裙拾豺臻彼糙耪讽膝疾首痪疚刮熊炼湾告尊类譬殴袍馁趾生性起搏新概念生性起搏新概念 结结 论论 右室间隔部起搏和传统的右室心尖部相比右室间隔部起搏和传统的右室心尖部相比对左室功能正常患者心
26、衰指标的改善没有显示明对左室功能正常患者心衰指标的改善没有显示明显的优越性显的优越性靴奢钉卓凶伤秩帮禹绞阳赊芍雹湘踪脑信签票屋愁豹淡广外阂六傀百胞痞生性起搏新概念生性起搏新概念间隔部起搏长期随访结果间隔部起搏长期随访结果 Lewicka Nowak Lewicka Nowak等将等将2727例右室起搏依赖的患者分例右室起搏依赖的患者分为为RVOTRVOT与与RVARVA二组，长期随访观察二组，长期随访观察BNPBNP、LVEFLVEF、二尖、二尖瓣返流面积瓣返流面积植入前RVOT(n=13)RVA(n=14)LVEF（547）%（5611）%二尖瓣返流0.70.50.90.3随访时间（936）
27、月（899）月汪部座六寓匿钩畜棵膀肢证晤寥荔汐便距哨彩矗梆瞩催喜需嘴粉眨瓢疲牛生性起搏新概念生性起搏新概念随访90个月RVOT(n=13)RVA(n=14)LVEF（539）%（478）% *二尖瓣返流0.70.51.30.4 *BNP428430103485 *P*P 0.05 *P0.010.05 *P0.01间隔部起搏长期随访结果间隔部起搏长期随访结果古搜旬龟蛔硒倡搀惕啥玻挡逆哇蝉莹摸戎肛演眨缕彻彭锗蚂拷执盒癌口唐生性起搏新概念生性起搏新概念Long-Term StudiesvFew trials long enough to allow for LV remodeling.vTse &
28、 Lau observed no changes after 6 months, but pronounced changes after 18 months.vGammage and colleagues also observed positive results after 12 months. Heart Rhythm;2004:1:S243 Tse et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:1451.= RVOT Pacing= RVA PacingMore long-term studies needed!锑联男尸正互棋锤给逝哩顺逼笺擎豪鸡饲焉际袄仪蚌捎胯犹
29、绽周锥勃跟挪生性起搏新概念生性起搏新概念上述的研究结果显示上述的研究结果显示v流出道间隔部位的起搏比右室心尖部中等度改善流出道间隔部位的起搏比右室心尖部中等度改善了患者的血流动力学了患者的血流动力学v对于依赖右室起搏的患者，右室流出道间隔部位对于依赖右室起搏的患者，右室流出道间隔部位起搏可以减少长期右室心尖部起搏带来的起搏可以减少长期右室心尖部起搏带来的心室失心室失同步化同步化作用作用v对有左室心功能不全的患者右室流出道间隔部位对有左室心功能不全的患者右室流出道间隔部位起搏尤其明显和重要起搏尤其明显和重要拇骋楚科来伞伸肩若游娶嗅酋忌孵罪腆棍常戊断辕茁划滞奠哥畔狼粘他感生性起搏新概念生性起搏新概
30、念 总总 结结v对于有左室心功能不全的依赖起搏患者采用右室对于有左室心功能不全的依赖起搏患者采用右室流出道间隔部位起搏可以流出道间隔部位起搏可以减少右室心尖部起搏带减少右室心尖部起搏带来的失同步化作用，来的失同步化作用，改善心功能，但还需大样本改善心功能，但还需大样本的临床研究进一步证实的临床研究进一步证实v对于左室心功能正常的患者右室流出道间隔部位对于左室心功能正常的患者右室流出道间隔部位起搏是否具有长期有益的影响尚不清楚，需要长起搏是否具有长期有益的影响尚不清楚，需要长期的观察研究期的观察研究邻祷咏怕啊肌锐题筏敞邓尹楷份论嘘遭蚕湍赂撇杯扩粪沟明臂她桶娱呆云生性起搏新概念生性起搏新概念谢谢 谢！谢！页褥挺壕蚤填藏己落坝奇琅牛鬃守栖庙没巫附童抹突暖鄂搓疫同系广草式生性起搏新概念生性起搏新概念
