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1、心房纤颤的起搏治疗河南弘大心血管病医院刘怀霖前言n心房颤动(Af，简称房颤)是临床最常见的心律失常之一。目前的主要策略有：恢复并维持窦性心律、控制心室率以及预防血栓栓塞。前言n尽管最近的AFFIRM临床试验结果表明，控制心室率合并抗凝治疗与恢复并维持窦性心律比较，其预后并不差。但是恢复并维持窦性心律仍然是理想的治疗终点，因为窦性心律可以改善心功能，并减少血栓栓塞事件的发生，或减少了华发林服药的麻烦和副作用。由于抗心律失常药物长期治疗的疗效较差，而且存在致心律失常的副作用。因此，非药物治疗的手段引起了人们的关注，包括外科迷宫手术、导管射频消融及植入起搏器预防房颤的发生。房颤的治疗方案Af起搏器植
2、入 导管射频消融术 内科药物治疗外科迷宫手术房颤发生的机制n房颤的发生和维持需要异常的电生理基质和触发因素，目前被广泛接受的机制为Moe提出的多子波学说。房性早搏（尤其是肺静脉起源）是房颤发生的最常见触发因素，还包括显著的心动过缓、房内及房间传导阻滞，心房复极离散度增加，以及短-长周期现象等。心房起搏治疗预防房颤的机制 n起搏治疗心动过缓和长间歇，从而预防与心动过缓 有关的房颤；n心房起搏减少复极离散度；n超速抑制房性早搏和短阵房性心动过速，消除房颤的触发因素；n延长诱发房颤的房性早搏的联律间期；n抑制房性早搏后的代偿间歇，消除短长周期现象；n某些心房起搏方式可以改变心房激动顺序，从而预防由于
3、心房传导阻滞引起的房颤；n减少心房电生理重构。 传统抗心动过缓起搏传统抗心动过缓起搏预防房颤的作用预防房颤的作用 心室起搏在房颤治疗中的地位心室起搏在房颤治疗中的地位n1.单纯心室起搏(单腔起搏) 起搏的指征主要是永久房颤合并房室传导阻滞、伴显著缓慢的心室率；阵发房颤伴缓慢的心室率(病态窦房结综合征)，其主要目的是维持正常的心室率，并获得血流动力学改善，预防心源性脑缺氧综合征。n这种单心室起搏方式对房颤本身无治疗作用，而且由于房室不同步可能使阵发房颤发作增加，并促进其演变为持续性房颤。临床疗效2.2.房室结消融后起搏治疗房室结消融后起搏治疗 目前国内外专家比较一致的意见是对器质性心脏病合并的永
4、久性房颤，药物不能满意地控制心室率或病人不能耐受抗心律失常药物时可采用房室结消融后起搏治疗。 心室起搏在房颤治疗中的地位心室起搏在房颤治疗中的地位n仅仅控制了心室率，对房颤本身无作用；n无明显减少房颤引起的血栓/栓塞并发症；n多数报道不改善生存率；n有术后发生猝死的报道，可能与基础心脏病有关，此外起搏频率太慢导致的恶性心律失常也是导致猝死的原因之一。局限性生理性起搏生理性起搏n业已明确，房颤反复发生的频率与起搏模式密切相关。心房起搏或房室顺序起搏更符合心脏生理特征。总体而言，AAI或DDD起搏对房颤的防治作用明显优于VVI起搏。 适应症及目的适应症及目的n 适应症：阵发性房颤合并心动过缓的患者
5、。治疗目的：转变并维持窦性心律、减少房颤的发作。n90年代初多个回顾性研究显示在病态窦房结综合征的患者，心房起搏或房室顺序起搏比单独心室起搏能更有效地预防或减少房颤的发生。一项随访12年的报告，单腔起搏组房颤的发生率为26%，而房室顺序起搏组房颤的发生率仅为5%。临床疗效临床疗效AAI Versus VVI Trialn是第一个前瞻性的临床随机试验，比较了225例病态窦房结综合征患者，随机分为AAI和VVI两组，结果发现接受AAI起搏的患者房颤发生率远低于VVI组。SAFARI研究 n SAFARI研究(TheStudyofAtrialFibrillationReductionTrial)是迄
6、今为止规模最大，入组人数最多、设计更为合理的前瞻随机而有对照组的研究。研究报告于2009年5月在HeartRhythm杂志发表。n研究结果提示单纯DDD起搏就能预防和治疗房颤。 心房起搏预防治疗房颤新进展心房起搏预防治疗房颤新进展新的起搏部位特殊心房起搏程序双心房同步起搏右房双部位起搏三部位起搏房间隔起搏多部位心房起搏预防房颤n改善房内传导障碍n延长起源于关键部位、诱发房颤的房性早搏的联律间期n能使心房复极更均一，预防功能性传导阻滞多部位心房起搏预防房颤的机制临床疗效 Cleude等报告36例双心房同步起搏6年的随访结果，冠状窦电极放置的成功率为98%，全部病例均达到双房电活动的同步化P波时限
7、明显缩短，或接近正常，快速心律失常明显减少。 Delfaut 和Saksena在2000年发表的一篇综述指出：多部位心房起搏近期观察结果显示，预防房颤复发的效果较好。 国内，郭继鸿教授的临床研究表明：双心房起搏在预防房颤发作上优于高位右房起搏现存问题n选择那些部位起搏？n选择多少部位起搏可产生最佳的电生理效应？n是否优于单部位心房起搏，如间隔起搏n导丝电极放置不够稳定，存在起搏感知问题n持续起搏导致电池提前耗竭房间隔起搏预防房颤正常情况时，双侧心房的电活动总是右房在前，左房在后，右房内的电传导时间约50ms，而右左心房间的传导时间为60-70ms，当右房的电活动经Bachman束向左房的传导明
8、显延缓时，称为房间传导阻滞。房间隔起搏可使左右心房同时激动，减轻心房传导阻滞，使心房复极趋于均一，从而达到预防房颤的作用。可能的机制 复极离散度的增加被认为是房颤诱发和维持的一个主要因素，房间隔起搏能减少房间传导时间，明显缩短P波时限。（1）抑制房性早搏并使心房律规整；（2）延长在异常部位的早搏的联律间期；（3）改善心房的电生理特性。 临床疗效 Yu等（Yu WC, PACE 2000）研究表明，在阵发性房颤患者中，在Bachmann束、靠近冠状静脉窦口的右后间隔和冠状静脉窦远端起搏预防房颤的作用相似，较双心房起搏及右房双部位起搏更有效。 Bailin等（Bailin SJ, JCE 2001
9、）将需要常规起搏的患者随机分为2组，Bachmann束起搏和右心耳起搏，平均随访11-12个月，心房起搏比例无差异。植入起搏器后，Bachmann束起搏的P波时限较窦性心律时明显缩短，而右心耳起搏时较窦性心律明显延长。与右心耳起搏相比，在Bachmann束的间隔部起搏能明显减少未用抗心律失常药物的慢快综合征患者进展为慢性房颤。 不同的观点nKindermann等（Kindermann M PACE 2000）比较了存在房间传导阻滞的患者，右房间隔起搏、传统右房起搏以及心房多部位起搏对房间传导顺序的影响。研究显示间隔起搏时并不是左右心房机械功能的同步，靠近冠状静脉窦远端的间隔起搏使右到左的激动顺
10、序变为左到右的激动顺序，而房间传导时间的绝对值却并没有改变。相反，多部位起搏（高位右房间隔、高位右房冠状静脉窦远端）却使双房同步化，同时使P波和房间传导时间缩短。因此房间隔起搏的确切疗效尚需更多的临床试验以及长期的随访来证明。新的起搏程序起搏调控抑制早搏预防再诱发频率平稳长短周期现象抑制运动后频率骤降抑制起搏调控n“起搏调控”是通过心房起搏给心房提供稳定和一致的传导路径和不应期。在心房起搏时，心房激动在同一部位及稳定的频率有助于减少房性心动过速的发生率。“起搏调控”以稍高于自身心率的频率调节心房起搏频率，以保证心房在95的时间是起搏的。n此程序功能与美国圣犹达起搏器的动态心房超速起搏程序(DA
11、O)、Guidant起搏器和美敦力起搏器的心房优先起搏程序(APP)的功能相似。抑制早搏n适时的房早可以引发房颤。“房性早搏抑制起搏”是指当起搏器感知到房性早搏时，起搏频率会在原平均心房率的基础上增加15次/分，以这种较快的频率起搏一定时程，然后通过逐渐降低起搏频率(每16个心动周期下降一次)，直至低限起搏频率或窦性频率。nEla公司的Chorum和Talent起搏器的房性早搏后的超速起搏(APAC)的功能和此功能相似。预防再诱发n房颤的早期再发(ERM)现象，即在刚刚恢复正常窦性心律的心房更易于接受各种刺激，再次诱发房颤。“房颤后反应”程序是一种预防房颤终止后房颤早期再发的工作模式，当房颤终
12、止后立即以增加心房起搏频率来预防房颤的早期再发。当起搏器确认房颤已经终止，起搏频率就会增加到70-100次/分的程控应答频率，它将保持这个频率600个心动周期，然后逐渐下降直到检测到窦性心率或达到低限频率。nMedtronic公司的AT500起搏器的模式转换后超速起搏(PMOP)程序有相似的功能。频率平稳n“频率平稳”是以稍高于窦性心率的频率超速起搏心房来预防房性心动过速的发生。因此，它的功能和“起搏调控”相似，但是心率增加幅度不是很大。在检测到窦性心律时，起搏频率在窦性频率的基础上增加3次/分，然后缓慢地下降直至出现窦性心律或达到低限频率。长短周期现象抑制n起搏器通过控制一个房性早搏后第一和
13、第二心房激动，从而消除长短周期。当起搏器感知到房早时，就启动PPR，起搏器首先以PPI周长起搏心房，PPI=(房早的联律间期+房早前的窦性周长)2，然后以生理心率周长起搏，最后恢复至房早之前的工作状态。nEla公司的Chorum和Talent起搏器的房早后长间歇抑制起搏(PEPS)程序有相似的功能。运动后频率骤降抑制n迷走神经诱导性房颤常常在相对或绝对心动过缓时发生。运动后心率的突然下降易引起房颤。“运动后反应”程序目的是预防运动后心率的突然下降。其工作原理是一但运动终止后心率低于预设值(或“期望的运动后心率”)，起搏器就以该预设值进行起搏，然后逐渐降低起搏频率直至达到低限频率或出现自身心律。
14、疗效评价nMurgatroyd等观察了70例病人房早后起搏预防房性心动过速的效果。观察到当程序打开后，房性心动过速发作频繁病人的心律失常发作次数减少。疗效评价n心房动态超速起搏(ADOPT)试验评价了DAO程序（动态心房超速起搏）用于288例(158例对照组和130治疗组)病态窦房结综合征伴阵发性房颤病人的有效性，结果显示：DAO程序使用时症状性房颤负荷下降25，但房颤发作的平均次数、生活质量和住院治疗的次数未发生改变。疗效评价nPIPAf研究评价了预防性程序对房颤的预防效果，起搏程序为：窦性心率超速起搏、早搏后抑制和房早后加速起搏。研究结果显示房颤负荷或房颤事件的总数在预防程序打开或关闭时无
15、显著差异。疗效评价nATTEST研究观察了324例植入AT500起搏器病人的资料，该研究对一年至少有一次房颤发作的患者植入起搏器，启动所有预防和抗心动过速程序。研究表明，房颤频率中位数(打开组1.3次/月，关闭组1.2次/月)或总的房颤负荷中位数(打开组4.2 h/月，关闭组1.1 h/月)无显著差异。SAFARI研究nSAFARI研究旨在评价抗房颤特殊起搏功能的安全性（发展为永久性房颤）和有效性（预防房颤）。 n入组标准为：有心动过缓起搏治疗的类或类指征；3个月内至少发生2次有症状的房颤；入选前1年至少有1次房颤发作记录。该研究选用了Vitatron公司生产的Selection 9000型起
16、搏器，有6种抗房颤起搏功能。 SAFARI研究结果n结果显示，治疗组和对照组分别有0例和3例患者发展为永久性房颤，证实了特殊起搏抗房颤功能的临床安全性。在有效性方面，治疗组房颤负荷降至0.08 h/d，对照组无改变，且特殊抗房颤功能对房颤高负荷亚组更有效，治疗组较对照组房颤负荷显著减少（减少1.38 h/d对增加0.31 h/d）。临床病例姓名：翁* 性别：男 年龄：71岁主诉：间断性头晕、黑矇30余年。动态心电图：窦性心动过缓，阵发性房颤，房颤终止后可见RR长间歇n入院诊断：病态窦房结综合症 阵发性心房颤动术前Holter射频消融术 2010-01-11 行环肺静脉射频隔离术射频消融术 环左
17、肺静脉电隔离，左肺静脉电位消失，但房颤未终止射频消融术 环右肺静脉电隔离，右肺静脉电位消失，房颤转为不纯房扑射频消融术 三尖瓣峡部电隔离 房扑转为窦律术后随访n患者术后窦性心律维持3周，再次发作心慌、头晕不适，心电图提示房颤发作，伴R-R长间歇动态心电图n（2010-02-28）动态心电图示：1.基本心律为窦性心律与交界性逸搏心律交替发生，最低心率32次/分。2.频发窦性停搏与过缓性交界区性逸搏，大于2秒的长间歇共65次，最长一次为3.5秒。3.频发交界性早搏。4.阵发性房颤。临床病例n于2010-3-3行永久性起搏器植入术（ DDDR） 。n术后口服胺碘酮（0.1 Qd），患者临床症状消失，随访1年余，房颤未再发作。n房颤预防性起搏目前仍是发展的早期阶段。各种不同的预防阵发性房颤的起搏程序和起搏部位均显示出良好的效果。n目前尚无证据显示起搏器的抗房颤功能能够改善患者预后。所以对无心动过缓而不需要常规植入起搏器的病人来说，不应采用心脏起搏来预防或治疗房颤（类适应症）。n虽然以肺静脉电隔离为基础的射频消融术已逐渐过渡到房颤治疗的主导地位，但由于房颤发病机制的非单一性，射频消融仍不是治疗房颤的唯一方法。尽管起搏治疗房颤的效果仍有争议，但对于病窦合并房颤的患者仍有积极意义。小 结谢谢 谢谢
