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1、淮北医院护理组实用文实用文档档一 概 念实用文实用文档档护理文书包括实用文实用文档档1 1、根根据据医医疗疗事事故故处处理理条条例例中中规规定定，体体温温单单、医医嘱嘱单单、护护理理记记录录单单等等属属于于需需要要提提供供患患者者复复印印或或复复制制的的范范畴畴，体体现现护护理理工工作作核核心心制制度度（护护理理工工作作管管理理规规范范），护护理理文文书书管管理理相相关关制制度度（临临床床护护理理文文书书规规范范）和和临临床床护护理理技技术术规规范范的的具具体体实实施施，是重要的法定资料。是重要的法定资料。二 护理文书的作用实用文实用文档档2 2、是是评评价价临临床床医医疗疗护护理理质质量量的
2、的依依据据，评评价价病病房房护护理理管管理理质质量量的的依依据据，评评价价护护士士专专业业能能力力的的依据。依据。3 3、反反映映患患者者病病情情发发展展和和动动态态变变化化，反反映映患患者者住院期间的医疗护理过程住院期间的医疗护理过程 实用文实用文档档4 4、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制的重要信息，是医疗护理诊断，判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据定医疗护理方案的重要依据。5、反映护士的依法执业行为，护士及相关人、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在员在某个某个时间时间地地点上为患
3、者提供的护理技术、点上为患者提供的护理技术、服服务和实行和实行某某种患者种患者安全安全管理的护理行为。管理的护理行为。 实用文实用文档档基本要求： 1. 2. 3. 4. 5.客观真实准确及时完整三 基本要求实用文实用文档档5 5、由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名6 6、实实习习护护士士、进进修修护护士士、试试用期用期护护士士、未未取取得得护护士士资格资格证证书或未经注书或未经注册册护护士书写士书写的护理的护理记录，应由记录，应由本本医医疗疗机构机构具有具有合合法执业资格法执业资格的护的护士审士审阅阅并签名并签名（带带教老教老师师/ /实实习习护护士士），需需修改时用红色笔修改并签名修改
4、时用红色笔修改并签名及时间及时间。书写权限要求实用文实用文档档1 1、 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用期和时间，日期用年月日年月日，时间采用，时间采用2 24 4小时小时制，具体到分钟。制，具体到分钟。 2 2、 书写应当使用中文、医学术语和通用书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。准确，语句通顺，标点正确。书写文字要书写文字要求求实用文实用文档档3 3、文书中使用文书中使用的的计计量量单位单位一一律使用中华人民共和律使用中华人民共和国法定国法定的的计计
5、量量单位单位： 米米m m 、厘米厘米cmcm 、毫米毫米mmmm、 微米微米umum、 升升L L、 毫升毫升mlml 、千克千克kgkg 、克克g g、 毫克毫克 mgmg 、微克微克ugug 、毫米汞柱毫米汞柱mmHgmmHg 实用文实用文档档4 4、书写过程中出现错字时，用书写过程中出现错字时，用双横线双横线划在错字上，划在错字上，保留原记录清楚、可辨，在划线的错字保留原记录清楚、可辨，在划线的错字上方上方修改，修改，并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法并注明时间，签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（掩盖或去除原来的字迹（注注：上级护理人员有审：上级护理人员有审查
6、、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改查、修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间）。时用红色水笔修改并签名及时间）。修改要求实用文实用文档档 确保医疗病程记录与护理记录的一致性。确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员应当在抢救后应当在抢救后6 6小时小时及时据实补记。及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应当按电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名照规定的内容录入并及时打印、手写签名。其他其他实用文实用文档档存在问题实用文实用文
7、档档 书写的具体要求实用文实用文档档眉眉栏栏一一般般项目栏项目栏生生命体征命体征绘制绘制栏栏特殊特殊项目项目栏栏实用文实用文档档体温单填写一、楣栏、一楣栏、一般般项目栏、特殊项项目栏、特殊项目栏均使用蓝墨笔书写；数字除特目栏均使用蓝墨笔书写；数字除特殊殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位不书写计量单位。实用文实用文档档二二、楣楣栏项目栏项目包括包括：姓名姓名、年龄年龄、性性别别、科别科别、床号床号、入院、入院日期日期、住住院病院病历号，均使用正楷字体书写历号，均使用正楷字体书写。实用文实用文档档实用文实用文档档日期住院第一日填写格式为-年-月-日 （例如：
8、2008-09-01)其余6天，只填写日期填写 -日遇到新的月份和新加页填写 月-日（10-01） 遇到新的年度，写年-月-日实用文实用文档档手术天数手术病人当日用红笔在40-42相应时间栏内填写手术时间，手术次日开始记数为第一天，连续填写14日。如在14日内患者行第二次手术，则将第1次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。实用文实用文档档四四、生命体生命体征绘制栏：征绘制栏：包括体温、包括体温、脉搏、呼吸脉搏、呼吸记录区。记录区。体温单填写体温单填写说明明实用文实用文档档（1 1） 红色笔在4042之间纵向填写：如入院、 转入、手术、分娩、出院、死亡，精确到分钟。转入时间由转入科室填
9、写。体温体温实用文实用文档档（2）体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”。 （3）一般患者每天1次，新入院者需每天两次连续3天。T39，每4小时测一次，T38体温体温实用文实用文档档（4 4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35 以下 。（5）物理降温30分钟测量的体温以 “” 表示，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连。实用文实用文档档新入、手术病人每日4 4次次测量体温，连续三天，正常改为1 日2 次；危/重病人、手术后病人每日至少测量6/4次,连续3天，根据病情变化随时测量低中热病人每日至少测量4次体温,正常后连续测量3天。高热病人（39 C
10、以上）每日至少测量6次体温,正常后连续测量3天。一般病人常规每日测量2次体温。 7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。体温测量的频次体温测量的频次实用文实用文档档患者外出或患者外出或请假假后的表示方法：后的表示方法：如病人外出，如病人外出，超超过过2 24 4小时未归，每日在体温单相应小时未归，每日在体温单相应的时间的时间段段注注“外出外出”，直，直至返至返院。院。返返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画画在体在体温单温单最近最近的时间的时间段段内。内。外出外出前前与与返返院后测得的体温、脉搏、呼吸不院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线线。实用文实用文档档（
11、1）脉搏符号：以红点“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“”表示。（2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。脉搏脉搏 实用文实用文档档（3 3）脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率， 二者之间用红直线填满。（4 4）起博心率用“H”表示。脉搏脉搏实用文实用文档档呼吸呼吸（1）呼吸用蓝笔以阿拉伯数字在体温单呼吸栏内的规定地方交错填写，第一次记录在上方。使用呼使用呼吸吸机机患者患者的的呼呼吸吸以以R表示，在体温单相应呼表示，在体温单相应呼吸栏吸栏内内3030次横线下次横线下顶顶格用蓝笔格用蓝笔画画R。实用文实用文档档（2 2）人工辅助呼吸的患者用蓝笔在
12、）人工辅助呼吸的患者用蓝笔在3535 以以下相应时间格内写上下相应时间格内写上“辅助呼吸辅助呼吸”或或“停辅停辅助呼吸助呼吸”。呼吸呼吸实用文实用文档档 血压（1 1）单位）单位: : 毫米汞柱（毫米汞柱（mmHgmmHg）。）。（2 2）记录方式：收缩压）记录方式：收缩压/ /舒张压。舒张压。（3 3）记录频次：）记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并新入院患者及时测量血压并记录，常规每周测量并记录一次。记录一次。余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在栏目内每日可记录
13、两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单空格栏或护理记录单实用文实用文档档特殊项目栏实用文实用文档档 入量（1 1）单位：毫升（）单位：毫升（mlml）。）。（2 2）记录频次：将）记录频次：将2 24 4小时总入量记录在相应日期小时总入量记录在相应日期栏内栏内, ,每隔每隔2 24 4小时填写小时填写1 1次。不足次。不足2 24 4小时按实际时小时按实际时间记录：量间记录：量/ /时间（小时数），如时间（小时数），如1 1500/500/1 13 3。实用文实用文档档出量（尿量）（1 1）单位：毫升（）单位：毫升（mlml）或次）或次/ /日。日。（2 2）包括尿量、呕吐量、大便、各
14、种引）包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液等等流液等等 （3 3）记录方法：将）记录方法：将2 24 4小时小便次数或小时小便次数或总量记录总量记录前前一日一日 期栏内期栏内 。不足。不足2 24 4小时小时按实际时间记录：量按实际时间记录：量/ /小时数。小时数。（4 4）患者）患者凌晨凌晨入院入院即即需要需要统计尿量的，计尿量的，将将至晨至晨7时的尿量以分子时的尿量以分子形形式记录在入院式记录在入院当日的相应格子内，后当日的相应格子内，后2 24 4小时以分小时以分母形母形式式记录。例如入院记录。例如入院至晨至晨7时的尿是时的尿是500500毫升，毫升，后后2 24 4小时的是小时的是300
15、03000毫升，在入量栏内记录毫升，在入量栏内记录为为500/3000500/3000。 实用文实用文档档（5）“”表示小便失禁，导尿以表示小便失禁，导尿以“C”C”表示，表示，长期留置尿管尿量记录：量长期留置尿管尿量记录：量/ / C+C+ / /时间（小时时间（小时数），如：数），如：3000/3000/ C+/C+/2 20 0；如满；如满2 24 4小时则不需写小时则不需写时间，如：时间，如：3000/3000/ C+C+。实用文实用文档档大便（1 1）单位：克（）单位：克（g g）或次）或次/ /日。日。（2 2）记录频次：将）记录频次：将2 24 4小时大便次数或总量记录小时大便次
16、数或总量记录在相应日期栏内在相应日期栏内, ,每隔每隔2 24 4小时填写小时填写1 1次。次。实用文实用文档档（3 3）其他情况：）其他情况：灌肠后大便以灌肠后大便以“E”E”表示，表示，N/EN/E，例：，例：1 1/E/E表示灌肠后大便表示灌肠后大便1 1次；次；0/E0/E表示灌表示灌肠后无排便；肠后无排便；1 21 2/E/E表示自行排便表示自行排便1 1次，灌肠后又排便次，灌肠后又排便2 2次；次；1 1/ /2 2E E表示表示2 2次灌肠后解一次次灌肠后解一次/E”/E”表示灌肠后大便表示灌肠后大便多多次次“”表示大便失禁表示大便失禁“”“”表示人工肛门表示人工肛门实用文实用文
17、档档体重（1 1）单位：千克（）单位：千克（kgkg）。）。（2 2）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记）记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录，以后每周一次或根据患者病情及医嘱测量并记录。录。（3 3）特殊情况：）特殊情况：入院入院时或住时或住院院期间因期间因病情病情不能测不能测体体重重时，分别用时，分别用“平平车车 ”及及“卧卧床床”表示表示。实用文实用文档档空格栏可填写需要增加的观察内容和项目，如可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况、腹围。记录管路情况、腹围。实用文实用文档档实用文实用文档档医嘱单实用文实用文档档长期医嘱单护
18、士只签名，不写执行时间。护士只签名，不写执行时间。长期医嘱长期医嘱执行单执行单不归入病历，但需要规范不归入病历，但需要规范签名（科室自行保管签名（科室自行保管半年半年，以备查），以备查）PrnPrn吸痰、吸痰、PrnPrn吸氧等吸氧等-护理记录要有体护理记录要有体现现实用文实用文档档u长期医嘱的内容及起始、停止时间由医师书写在长期医嘱单上。u医师开出分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动停止。长期医嘱单实用文实用文档档临时医嘱单要求立即执行的“ST”医嘱，需在15分钟内执行。临时备用的“SOS”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”
19、，并在签名栏内签名。实用文实用文档档输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示，其执行时间栏内签做皮试的时间。阳性结果 “（+）”；阴性结果 “（）”。实用文实用文档档护理记录单实用文实用文档档护理记录单实用文实用文档档护理记录护理记录 系指系指护护士根据士根据医医嘱和嘱和病情病情对对患者患者住住院院期间期间护理护理过程过程的的客观记录客观记录实用文实用文档档实用文实用文档档眉眉栏填写：栏填写： 科室、病人姓名、性别、年科室、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、龄、床号、住院号、诊断诊断、入院日、入院日期
20、期实用文实用文档档护理记录单护理记录单项目栏：项目栏：（一一）意意识识 ：清清醒醒、嗜嗜睡睡、昏昏睡睡、昏昏迷迷 、意识模糊、谵妄状态意识模糊、谵妄状态等等等等。实用文实用文档档直接录实用文实用文档档护理记录单护理记录单（七七）吸吸氧氧 单单位位为为升升/ /分分（L/minL/min），可可根根据据实实际际情情况况在在相相应应栏栏内内填填入入数数值值，不不需需要要填填写写数数据据单单位位，并并记记录录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。吸氧方式，如鼻导管、面罩等。实用文实用文档档（八八）出入量）出入量 1.1.入入量量 入入量量项项目目包包括括：使使用用静静脉脉输输注注的的各各种种药药物物、口口服服
21、的的各各种种食食物物和和饮饮料料以以及及经经鼻鼻胃胃管管、肠肠管管输输注的营养液等。注的营养液等。 2. 2.出量出量 出量项目包括：尿、便、呕吐物、出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，引流物等，必必要时，写明颜色、性状要时，写明颜色、性状。实用文实用文档档总总结出入量出入量除记录量，除记录量，还需将其颜色性质记录在病需将其颜色性质记录在病情栏内情栏内在小在小结和总和总结处红线标识处红线标识书写在体温单书写在体温单前前一日的出入量空格内一日的出入量空格内及时及时报告医生告医生实用文实用文档档（九九）皮皮肤肤：完完好好、受受损损（皮皮疹疹、压压疮疮、皮皮下下出血出血等等）。（十十）管管路路护
22、护理理 根根据据患患者者置置管管情情况况填填写写，如如静静脉置管、导尿管、引流管等。脉置管、导尿管、引流管等。护理记录单护理记录单实用文实用文档档十一、病情观察记录的内容患者意识 病情变化 仪器的设定参数或模式管道及引流的性质疾病观察的要点护理措施实用文实用文档档特殊用药：记录用药名特殊用药：记录用药名称称、剂剂量、量、速速度、度、时间及时间及途径途径。抢救记录抢救记录实用文实用文档档首次护理记录内容（模式）入院入院时间时间、方式方式、原因原因初步初步诊断诊断主主诉诉症症状状生生命体征命体征护理护理级别级别过过敏史敏史身身体体健康健康评评估估护理护理相关相关阳阳性体征及表现性体征及表现护理护理
23、措措施施实用文实用文档档住院护理记录（模式）病情变化病情变化主主诉诉症症状状手术手术患者患者术术前前、术后术后情情况况与与护理护理相关相关的的特殊特殊阳阳性性化化验验及特殊用药及特殊用药护理护理措措施及施及效果效果实用文实用文档档病情记录要点：运用病情记录要点：运用PIOPIO思路思路描述描述护理记录单护理记录单实用文实用文档档其他转科护理记录转科护理记录生命体征、目生命体征、目前前治疗、病人现治疗、病人现阶段存段存在的护理在的护理问题、采、采取取的护理的护理措措施、皮施、皮肤肤情况、管路情情况、管路情况况出院护理记录出院护理记录出院时间、护理指导、出院时间、护理指导、健康宣教健康宣教实用文实
24、用文档档儿儿科患科患儿儿护理记录单注意事项护理记录单注意事项儿儿科患科患儿儿体重以体重以kgkg为单位，新生为单位，新生儿儿以以g g为单位为单位年年龄龄：新新生生儿儿精精确确到到小小时时，婴儿儿精精确确到到天天，一一岁以上小以上小儿儿精确到月；精确到月；7岁以以上上入入院院时时测测量量生生命命体体征征，包包括括血血压压，其其余余时间时间遵遵医嘱执行；医嘱执行；7岁以下患以下患儿儿一一般般情况只需监测体温。情况只需监测体温。实用文实用文档档护理记录书写常护理记录书写常见问题影响影响记录记录真真实性实性的的问题问题编编造造数据数据、涂改内容或提涂改内容或提前前记录记录影响影响记录准确性记录准确性
25、的的问题问题;出入量出入量记录及计记录及计算算有有误误 书写笔书写笔误误医生护医生护士士记录不记录不统统一一实用文实用文档档护理记录书写常护理记录书写常见问题书写水书写水平平的的问题问题关关键键点反应不点反应不详细详细、不及时或无记录不及时或无记录不使用不使用医医学用语学用语、自自造造用语用语文字描述不准确文字描述不准确记录流水记录流水帐帐记录内容与记录内容与医医嘱不嘱不一一致致记录内容记录内容超超出出范围范围实用文实用文档档护理记录书写常护理记录书写常见问题错字错字、别字别字、漏漏字字字迹字迹潦草潦草、无法辨无法辨认认和涂改和涂改不规范不规范编编写写：继继观等观等替替别人签名别人签名资料不完
26、整资料不完整记录不及时记录不及时 ，未在规定时间内完成，未在规定时间内完成 （抢救抢救病病人人）实用文实用文档档原则：患者病情变化、特殊检查、原则：患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时记录！治疗、用药、护理时应随时记录！注注意意实用文实用文档档护理评护理评估估单单实用文实用文档档实用文实用文档档概念意识意识障碍障碍：1.1.嗜睡嗜睡 意识障碍的早期表现，患者经常入睡，能被唤醒，醒来后意识基本正常，或有轻度定向障碍及反应迟钝。2.2.意识意识模糊模糊 患者的时间、空间及人物定向明显障碍，思维不连贯，常答非所问，错觉可为突出表现，幻觉少见。3 3. .昏睡昏睡 患者处于较深睡眠，不能对
27、答，对伤害性刺激如针刺、压眶等会躲避或被唤醒，但旋即又熟睡。4 4. .谵妄谵妄 神志恍惚，注意力不能集中5 5. .昏迷昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。（1 1）浅浅昏迷昏迷 随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。（2 2）深深昏迷昏迷 随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、全身肌肉松驰。实用文实用文档档体位主主动体位动体位 病病人人病情病情允允许许，主主动采动采取取的的卧卧位位被被动体位动体位 病病人自人自身没身没有能力有能力变变换换体位，体位，躺躺在在被安被安置置的的卧卧位位被迫被迫体位体位 病病人因为人因为疾疾病的需要病的需要被迫被迫保保持持一一种种姿姿势势实用文实用文档档实用文实用文档档
