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1、 超声内镜的应用进展超声内镜的应用进展 Endoscopic Ultrasonography（EUS） 1概述l 超声内镜属介入性超声诊断技术，是指将超声探头安置在内镜顶端，既可通过内镜直接观察消化道腔内形态，同时又可进行实时超声扫描，以获得管道壁层次的组织学结构特征及周围临近脏器的超声图象，从而进一步提高了内镜和超声的诊断水平。2概述l 超声内镜诊断技术，是将超声探头引入人体腔道，从内部直接显示病变的图像，由于探头接近病变，缩短声路而降低声衰减，故可采用高频技术，明显提高图像分辨率，发现细小病灶 安置在内镜顶端，既可通过内镜直接观察消化道腔内形态，同时又可进行实时超声扫描，以获得管道壁层次的
2、组织学结构特征及周围临近脏器的超声图象，由于探头接近病变，避免腹壁及肠道气体干扰，从而提高了对病变的诊断水平。3l由于超声探头距病变部位近，无腹壁衰减和胃肠道气体的影响，采用了较高频率的超声波，因而获得较清晰的图象，充分发挥了内镜和体外超声的优势，特别对消化道表浅病灶或细小病灶的显示远优于常规超声检查。 4 mucosa Sub-mucosaproper muscleSub-serosa原理原理5 lEUS已成为胃肠道黏膜下肿块诊断及鉴别诊断、消化道恶性肿瘤的诊断及术前TNM分期、甚至肺癌的分期、后纵隔淋巴节以及胃肠道周围肿块定性检查的强有力手段，以及胰胆疾病进一步诊断的重要影像学检查。同时，
3、超声内镜引导下的抽吸术（FNA）、胆管造影术、腹腔神经节阻滞术、与ERCP结合的管腔内超声（IDUS），把诊断提高到细胞学甚至组织学水平。 因此，腔内超声作为医学超声中的“前沿”地位已无可非议。6EUS分类：l按应用范围分为超声胃镜、超声肠镜超声腹腔镜、超声小探头等。l按扫描方式分为线阵式超声内镜和环形扫描超声内镜。l按探头运动方式分为电子触发式和机械旋转式。l按器械结构分为纤维超声内镜、电子超声内镜、多普勒超声内镜、三维立体超声内镜等。7电子超声镜8超声微探头 超声微探头带气囊9超声微探头 超声微探头带气囊10超声扫描的分类机机械械扫描扫描( (Mechanical Scanning)Mec
4、hanical Scanning)电子扫描电子扫描( (Electrical Scanning)Electrical Scanning)1112EUS的适应症、禁忌症的适应症、禁忌症和并发症：和并发症：13适应症l1消化道恶性肿瘤的TN分期。l2粘膜下病变。l3. 胰胆系疾病。l4其他疾病：胃十二指肠溃疡，食管胃底静脉曲张、胃恶性淋巴瘤、十二指肠乳头病变等。14 禁忌症和并发症l 与普通内镜相似，另由于超声内镜较粗，前端硬性部较长，在消化道狭窄时须十分谨慎。超声内镜检查时间较长，应考虑病人耐受性。15术前准备安排下午检查者准备：上午8时前可进食半流饮食，8时后禁食。安排上午检查者准备：同无痛胃
5、镜。术前备药：咪达唑仑针10mg，丁卡因胶浆1支。嘱病人带胃镜、B超、CT等相关影像学资料。16超声内镜的插入法l基本同十二指肠镜17超声内镜扫描方式l1、水囊法l2、浸泡法l3、水囊法加浸泡法l4、接触法18 EUS所示正常消化管壁结构l正常显示五层回声结构。l第一层高回声带，相当于黏液与上皮分 界面，表达浅表粘膜层。l第二层低回声带，相当于黏膜固有层，表达深部粘膜肌层。l第三层高回声带，相当于粘膜下层，表达黏膜下层及与固有肌层间的传声界面19l第四层低回声带，相当于固有肌层，表达固有肌层减去黏膜下层和固有肌层间的传声界面。l第五层高回声带，相当于浆膜（或纤维膜）表达浆膜层与浆膜下脂肪。20
6、胃胃肠肠壁的五壁的五层结构层结构：黏膜黏膜黏膜黏膜层层层层深部黏膜深部黏膜深部黏膜深部黏膜层层层层黏膜肌黏膜肌黏膜肌黏膜肌层层层层黏膜下黏膜下黏膜下黏膜下层层层层固有肌固有肌固有肌固有肌层层层层浆膜层浆膜层浆膜层浆膜层mucosa (m)mucosal muscle (mm)proper muscle (pm)submucosa (sm)Serosa (s)21正常食道 正常胃壁22 EUS临床应用l 对消化道肿瘤的术前TN分期的应用l 在消化道肿瘤的局部分期。l EUS是最有价值的检查手段，众所周知，TNM肿瘤分期方案已广泛地应用于手术后消化道肿瘤的病理学检查，而手术前由于受到临床影像学检查
7、精密度的限制，临床TNM分期方案尚未在临床上普遍应用。23 l恶性肿痛的手术前准确TNM分期对制定合理的治疗方案和选择最佳的手术方法及判断其预后有重要的指导意义。Lightdale报道，T准确率为80-92%，N准确率为68-78%，T1和T2分期的准确率比T3、T4为低。24 肿瘤的浸润深度T分期：lT1：低回声影局限在前3层内；lT2：低回声影已破坏到第4层，但第5层光滑；lT3：低回声影己侵及第5层；lT4：低回声已破坏腔壁全层并部分浸及周围组织或器官。25消化道消化道肿瘤肿瘤的的诊疗诊疗(TNM分期分期诊断诊断)TTumor 肿肿瘤瘤N Lymph Node 淋巴淋巴结结MMetast
8、asis 远处转远处转移移26胃全层侵犯 食管全层侵犯27食管食管肿肿瘤的瘤的诊疗诊疗T2肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤FREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHz28EUS对对食管食管肿瘤诊断肿瘤诊断的的正确正确性性T1T2T3T4N0N1Totaln11096270110122269739T(%)85809291-85N(%)-619179(Souquet et al., 1994)29EUS与与CT对对食管食管肿瘤诊断肿瘤诊断的的比较比较TNn254256EUS(%)8874CT(%)5954(Souquet et al., 1994)30胃淋巴瘤胃淋巴瘤 Borrmann IVBorrmann IV
9、型胃癌型胃癌31黏膜下黏膜下层层病病变变的的诊疗诊疗：胃上部平滑肌瘤：胃上部平滑肌瘤FREQ:12MHzFREQ:12MHzEUSEUS引引引引导导导导下下下下穿刺活穿刺活穿刺活穿刺活检检检检：FREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHzFREQ:12MHzFREQ:12MHz脂肪瘤脂肪瘤脂肪瘤脂肪瘤第四回第四回第四回第四回声层声层声层声层( ( ( (固有肌固有肌固有肌固有肌层层层层) ) ) )32 肿瘤的肿瘤的N N分期分期lEUSEUS判断淋巴结良恶性的标准判断淋巴结良恶性的标准l良性：边界不清楚，椭圆形，回声较均匀的强回声，直径1.Ocm。l恶性：边界清楚、圆形，内为不均匀的低回声。
10、l对任何区域淋巴结转移都被定为N1，而远处的淋巴结转移则被认为是M1。33胃癌淋巴结转移胃癌淋巴结转移34影响N分期的主要因素l（1）衡量分期准确性的标准是外科手术结果，但外科本身就存在不完全性l（2）严重的肿瘤狭窄，使超声不可能扫描肿瘤全长；l（3）较小的转移性淋巴结缺少特征性声像图表现，而肿大的炎性淋巴结很难与转移性淋巴结鉴别。所以进行EUS引导下穿刺活检可以得到病学的明确诊断。35 远处转移(M分期)l 由于EUS穿透力差，使用7.5MHZ探头，其最大穿透力仅10cm， 因此对远处转移与否需进行CT或MRI等检查。36 对粘膜下肿瘤的诊断和鉴别 粘膜下肿瘤：由于其表面有正常粘膜、内镜下活
11、检难以获得阳性结果，EUS则能准确区分消化道壁内占位病变与壁外生理性或病理性压迫。EUS可准确判断肿瘤的大小，还可准确判断肿瘤的位置与管壁的起源层次。37l 来源于粘膜肌层固有肌层低回声主要为平滑肌瘤或平滑肌肉瘤；l来自粘膜下层的主要有囊肿、脂肪瘤、异位胰腺等；l囊肿为边界清楚无回声区；l脂肪瘤为强回声影；38l异位胰腺回声则介于强回声和低回声之间，异位胰腺在粘膜下层外还可透透壁生长。39食道平滑肌瘤40食道粘膜肌层平滑肌瘤41脂肪瘤及粘膜肌层平滑肌瘤42胃平滑肌瘤 十二指肠息肉43异位胰腺44胆囊结胆囊结石的石的诊断诊断胆囊胆囊胆囊胆囊中高回中高回中高回中高回声声声声的的的的边缘边缘边缘边缘
12、显示胆结石与钙化现象显示胆结石与钙化现象显示胆结石与钙化现象显示胆结石与钙化现象FREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHz十二指十二指十二指十二指肠肠肠肠球部球部球部球部隆起病隆起病隆起病隆起病变变变变肝脏45前壁外压为肝脏前壁外压为肝脏肝脏46十二指肠球部后壁外压十二指肠球部后壁外压47幽幽门窦门窦脂肪瘤脂肪瘤脂肪瘤脂肪瘤脂肪瘤脂肪瘤第三回第三回第三回第三回声层声层声层声层( ( ( (粘粘粘粘膜下膜下膜下膜下层层层层) ) ) )FREQ:7.5MHz48EUSEUS在胰胆系疾病中的应用在胰胆系疾病中的应用l将超声探头置于胃和十二指肠的合适部位
13、，探测到胰腺和肝外胆道。l据报道己证实对胰腺癌的诊断和分期非常准确，总准确率98%，明显优于经腹超声(76)，ERCP(86%)，CT(80%)及血管造影(89%）。49lEUS在胃体后壁扫查时能显示胰前方被膜、脾动脉、肠系膜上动脉、腹主动脉和左肾。l对于直径1.Ocm的胰腺癌EUS亦可诊断。 因此EUS对早期胰腺癌的诊断有重大意义 。50l在十二指肠扫查时能显示十二指肠壁和胰腺的关系、门静脉、肠系膜上动脉、肠系膜上静脉、下腔静脉、腹主动脉。 因此、EUS能显示胰前方被膜是否受累、周围淋巴结及肝十二指肠韧带淋巴结是否转移、门静脉是否受波及累征象。这些均为评价胰腺癌手术切除的可能性提供了有价值的
14、参考意见。51肠系膜上动脉脈肠系膜上静脉主动脉下腔静脉靜脈总胆管胰管肠系膜上静脉下腔静脉靜脈主动脉门静脉总胆管胆囊肝脏胰头胰管门静脉总胆管肝脏肠系膜上静脉靜脈门静脉总胆管胰头肝动脉胃十二指肠动脉总胆管肝脏胃十二指肠动脉vv十二十二十二十二指肠指肠指肠指肠水平部水平部水平部水平部vv十二十二十二十二指肠指肠指肠指肠降部降部降部降部vv十二十二十二十二指肠指肠指肠指肠球部球部球部球部vv十二指十二指十二指十二指肠肠肠肠窦后窦后窦后窦后壁壁壁壁52主动脉肝静脉下腔静脉脾动脉肝动脉主动脉脈左肾左肾上腺胰体胰管左肾静脉胰颈部主动脉肝脏脾静脉脈肝动脉胰尾左肾静脉脾静脉靜脈左肾脾脏胰尾脾静脉肝脏臟胆囊vv胃
15、胃胃胃后后后后壁壁壁壁vv胃底部胃底部胃底部胃底部主动脉53正常胰腺脾静脉胰腺胰尾54胰岛细胞瘤胰岛细胞瘤55EUS对对胰腺炎的胰腺炎的诊断诊断慢性胰腺炎於超慢性胰腺炎於超慢性胰腺炎於超慢性胰腺炎於超声内镜声内镜声内镜声内镜检检检检查的特徵：查的特徵：查的特徵：查的特徵：胰管的改胰管的改胰管的改胰管的改变变变变 胰管胰管胰管胰管 3 3mmmm 高回音管壁高回音管壁高回音管壁高回音管壁 不不不不规则规则规则规则胰管胰管胰管胰管胰腺胰腺胰腺胰腺实质实质实质实质改改改改变变变变 图图图图像不均像不均像不均像不均 高回音高回音高回音高回音间间间间隔隔隔隔 高回音高回音高回音高回音点点点点 小的低回音
16、小的低回音小的低回音小的低回音区区区区FREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHz56胰腺胰腺肿肿瘤的瘤的诊疗诊疗肝肝肝肝门静脉门静脉门静脉门静脉肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤总胆总胆总胆总胆管管管管胰腺胰腺胰腺胰腺头头头头部部部部正常正常正常正常图图图图像像像像胆胆胆胆囊囊囊囊FREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHz57不同方法不同方法对对胰腺胰腺肿瘤诊断肿瘤诊断的比的比较较所有所有肿肿瘤瘤n%肿肿瘤瘤3cmn%ERCP183914185CT237745353US267695859EUS3339463100(Rosch, 1994)58不同方法不同方法对对胰腺胰腺肿瘤肿瘤分期的分期的比较比较T分期分期
17、准确准确度度n%N N分期分期准确准确度度n%CT35499847US35376935EUS1688523574(Rosch, 1994)59 前肠来源的神经内分泌肿瘤l直径多小于2cm，主要位于胰腺，胃和十二指肠壁内，其中，胰腺内分泌肿瘤胰岛素瘤根据患者已有的临床症状及一些血液生化检测，临床虽已可基本明确诊断，但传统的影像学检查(US，CT，MRI)在手术前定位和分辨小肿瘤方面仍欠满意。EUS则在这方面有所突破。60l通过十二指肠或胃壁仔细观察胰腺头、体、尾部，从而成为胰岛素瘤及其他胃肠道神经内分泌肿瘤术前的重要定位工具。文献报道：EUS对体表超声和CT检查阴性的胰腺内分泌肿瘤，其阳性检出率
18、可达89%，检出肿瘤最小直径为0.5CM。61胆道疾病l对胆总管结石有高度准确性，其敏感性及特异性超过90%。明显优于CT、US，对于ERCP不能发现的小结石，EUS可以探查到。lEUS对壶腹癌、肝外胆管癌的诊断正确率T1期67%；T2期95%；T3期87%；T4期100%。总准确率87%。N分期80。62l对于梗阻性黄疸，若 US或CT不能明确诊断时可选用EUS，EUS可诊断出梗阻的部位及梗阻性质，若为肿瘤，可同时进行肿瘤分期诊断及超声内镜引导下穿刺针吸活检。63超超声探头对胆管结石声探头对胆管结石的的诊断诊断UM-4R(20MHz)UM-4R(20MHz)结结结结石石石石管管内超声检内超声
19、检查查(IDUS):胆胆管造影管造影(ERC):FREQ:20MHzFREQ:20MHz64胆胆胆胆管造影管造影管造影管造影( (ERC)ERC) 管管管管内内内内超超超超声声声声( (IDUS)IDUS) 5 5mmmm(n=11)(n=11)5 56 611110 0 10 10mmmm(n=3)(n=3)3 30 03 30 0 1515mmmm(n=1)(n=1)1 10 01 10 0总总总总共共共共60%60%9 96 6100%100%15150 0(Ueno et al, 1997)结结结结石大小石大小石大小石大小不同方法不同方法对胆管结石对胆管结石( (大小大小) )诊断诊断
20、的比的比较较65不同方法不同方法对胆对胆管管结结石石( (数数量量) )诊断诊断的比的比较较胆胆胆胆管造影管造影管造影管造影( (ERC)ERC) 正正正正确确确确 管管管管内内内内超超超超声声声声( (IDUS)IDUS) 正正正正确确确确 1 1( (n=15)n=15)6 68 81 1- -1515- -3 3( (n=2)n=2)1 11 1- - -2 2- -(Ueno et al, 1997)结结结结石石石石数数数数目目目目5 5( (n=1)n=1)1 1- - - -1 1- -2 2( (n=7)n=7)1 15 51 1- -7 7- -4 4( (n=1)n=1)-
21、-1 1- - -1 1- -总总总总共共共共58%58%9 915152 2100%100%0 026260 066胆胆管管系统肿瘤系统肿瘤的的诊疗诊疗FREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHzFREQ:20MHzFREQ:20MHzFREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHz肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤胰腺胰腺胰腺胰腺头头头头部部部部胆胆胆胆囊囊囊囊EUSEUS引引引引导导导导下下下下穿刺穿刺穿刺穿刺活检活检活检活检：67不同方法不同方法对总胆管肿瘤诊断对总胆管肿瘤诊断的比的比较较肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤 2020mmmmn n%肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤 2020mmmmn n%Total nTotal n%EUS
22、EUS12121001009 91001002121100100USUS4 433335 558589 94343CTCT4 433336 6676710104848ERCPERCP12121001009 91001002121100100AngioAngio4 433338 8898912125757( (Tanaka, 1998)Tanaka, 1998)68超超声声探探头对胆管肿瘤浸润头对胆管肿瘤浸润的的诊断诊断管管内超声诊断内超声诊断(IDUS)纤维肌层纤维肌层層層浆浆膜下膜下层层浆浆膜膜层层病理病理诊断诊断纤维肌层纤维肌层1浆浆膜下膜下层层4浆浆膜膜层层26准确准确度：度：84.6%
23、UM-4R(20MHz)UM-4R(20MHz)(Inui et al., 1998)69EUS对胃食管静脉曲张的诊断l曲张静脉通常于第2、3层中可见低回声影像呈椭圆形和长形，第1、2层之间有时可见低回声小圆形影像为红色征的扩张小静脉。硬化治疗后，则原曲张静脉腔的低回声变为高回声区。70食道静脉曲张71 EUS在皮革胃中的诊断价值l皮革胃 系一特殊类型进展期胃癌，即弥漫浸润型Borrmann IV胃癌、胃镜诊断较为困难肿瘤组织多呈弥漫性浸润生长，先累及粘膜下层，再沿胃凹壁周围浸润扩散，早期粘膜形态学缺乏特异性变化，易与胃炎相混淆。72lEUS检查则可发现胃壁不规则明显增厚，层次结构弥漫性破坏，
24、主要位于黏膜下层和固有肌层，而黏膜层及黏膜肌层尚完整，说明病变系沿着粘膜下浸涧生长。73淋巴瘤及胃癌74超声内镜在大肠疾病中的应用75直直肠肿肠肿瘤的瘤的诊疗诊疗浸浸浸浸润润润润到到到到浆浆浆浆膜膜膜膜层层层层的的的的T3T3肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤直直肠内肠内病病变变 组织组织FREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHz76黏膜下黏膜下层病变层病变的的诊疗诊疗：大：大肠肠癌癌FREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHzFREQ:12MHzFREQ:12MHzEUSEUS引引引引导导导导下下下下穿刺活穿刺活穿刺活穿刺活检检检检：FREQ:7.5MHzFREQ:7.5MHz直直直直肠肠肠肠乙乙乙乙状结肠状结肠状结肠状结肠黏膜下黏膜下黏膜下黏膜下层层层层肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤CTx2 NEG77 EUS的前景l EUS安全性较高，患者耐受性较好，尤其在消化系统各种良恶性疾病的诊断，定位中较其他各项传统检测手段具有明显的优势，故有着较好的研究和推广前景，将超声内镜与镜下活检两种原本独立的方法结合起来，以强化EUS的优势，成为目前 EUS技术发展中最令人感兴趣的问题之一。78l超声内镜在指导内镜下的治疗目前已在临床上开始应用。相信随着EUS的广泛应用，将对消化道疾病的诊断及治疗起到更大的作用。79 80
