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1、关注高血压患者残余风险，提高临床治疗获益早期研究提示高血压患者降压治疗后死亡风险仍高于正常人群1998年公布的一项前瞻性观察研究。纳入686例高血压患者及6810例无高血压人群，对高血压患者进行降压治疗，随访22年，观察两组存活率。结果显示，高血压患者降压治疗后存活率仍低于正常人群，即死亡率高于正常人群死亡率%死亡原因经治疗的高血压患者P值无高血压人群全因257（37.4）0.0011992（29.2）缺血性心脏病138（20.1）0.001698（10.3）卒中31（4.5）0.002120（1.8）其他心脏病21（3.1）0.001140（2.1）癌症61（8.9）NS732（10.8）其
2、他原因6（0.9）0.001281（4.1）累积存活率年 无高血压人群经治疗的高血压患者BMJ 1998;317:16771血压控制不佳可能是早期研究中高血压患者心血管风险高的原因从某种程度上说，将血压降至正常水平很难评估。未能使患者血压降至正常水平是患者长期心血管死亡风险高的一个可能原因血压降低并未使所有患者血压达到严格意义的正常水平BMJ 1998;317:16771是否高血压患者降压达标就能使其心血管风险降至正常人群水平？研究显示高血压患者降压达标后CVD风险仍高于血压正常人群一项前瞻性队列研究。共纳入6476例观察者。旨在比较正常血压人群与不同治疗状况高血压患者存活率及心血管事件发生率
3、。结果显示，高血压患者无论是否进行降压治疗或血压是否控制良好，其CVD发病率及死亡风险均高于正常人群PLoSOne.2011Apr13;6(4):e17792致命和非致命性心血管事件风险增加率高血压患者经包括降压的多重危险干预及生活方式改变后仍具有较高的心血管风险在进行治疗性生活方式改变的基础上，与常规治疗（UC）组相比，积极多因素干预治疗组患者进行降压降脂治疗后10年CHD风险降低，但仍残存一定的心血管风险At week 52, mean CHD risk was 12.5% in the proactive interventionarm and 16.3% in the UC arm (
4、 p50.001).积极多因素干预治疗组：同时积极进行降压降脂治疗UC组：按地方临床实践指南进行治疗At week 52, the mean absolute Framingham 10-year CHDrisk was 12.5% in the proactive intervention arm and16.3% in the UC arm1461例高血压患者，分为积极多因素干预治疗组和UC组，所有参与患者均辅以进行治疗性生活方式改变积极多因素干预治疗组UC组10年CHD风险CurrentMedicalResearch&OpinionVol.27,No.4,2011,821833为何存在残
5、余风险，如何降低残余风险？高血压一旦发生，动脉粥样硬化即开始形成Taylor.CurrHypertensRep.1999;1:96-101.巨噬细胞聚集动脉粥样硬化血压升高活性氧簇增加血管壁压力促炎性状态高血压导致内皮细胞功能障碍，为动脉粥样硬化的形成提供了土壤NEnglJMed2001;345:1337-40.炎症是连接高血压和动脉粥样硬化的桥梁高血压RAAS激活内皮功能障碍启动动脉粥样硬化进程炎症因子的表达和激活炎症细胞浸润氧化应激MedHypotheses.2005;64(5):925-9.11高血压伴随的动脉粥样硬化等不良事件发展到一定阶段后将无法逆转NatRevCardiol.201
6、1Oct25;9(5):267-75预防阶段可逆转阶段延缓阶段CVD和慢性肾脏疾病常伴随发生，即“心肾事件链”，分3个阶段，即预防、可逆转及延缓，在前两个阶段通过有效的手段可预防和逆转疾病的发生，但当发生至第三阶段时，即使积极地治疗高血压和心血管危险因素，这种晚期干预仅能延缓心血管或肾脏事件的发生动脉粥样硬化的形成是由多种因素共同作用导致的IntJEpidemiol2002;31:1129-34阿司匹林通过影响花生四烯酸代谢起到抗血小板作用白细胞BestPractResClinGastroenterol.2012Aug;26(4):e1-e13AA：花生四烯酸；cPLA2：磷脂酶A2；COX-
7、1：环氧化酶-1；COX-2：环氧化酶-2；PGG2：前列腺素G2；PGH2：前列腺素H2；TXS：血栓素合成酶；TXA2：血栓素A2；PGI2：前列环素；PGF2：前列腺素F2；PGE2：前列腺素E2；PGD2：前列腺素D2；5-LO：5-脂氧化酶；15-epi-LXA4：阿司匹林诱生型脂氧素A414阿司匹林改善高血压患者血管内皮功能FMD（%）Clin.Cardiol.24,705-709(2001)18例高血压患者服用162mg/d阿司匹林8周，评估阿司匹林对高血压患者内皮功能的作用FMD:血流介导的舒张功能，用于评估血管内皮功能P0.000416阿司匹林稳定动脉粥样硬化斑块n=10n=
8、10巨噬细胞*P0.05平滑肌细胞胶原含量57%77%23%Circulation2002,106:1282-1287:*稳定斑块：胶原含量和平滑肌细胞增加，巨噬细胞减少使用阿司匹林治疗后，斑块组成发生显著变化：胶原含量和平滑肌细胞增加，巨噬细胞减少巨噬细胞（病变面积%）4030201007.55.02.50.07550250平滑肌细胞（病变面积%）胶原（病变面积%）安慰剂阿司匹林17 阿司匹林减少动脉粥样硬化斑块面积Circulation2002,106:1282-1287评估阿司匹林对LDL受体缺陷小鼠斑块组成、动脉粥样硬化形成的作用2周适应期后，整个研究期间均给予小鼠高脂肪饮食。同时，将
9、小鼠随机分为两组（每组14只），随机接受安慰剂或阿司匹林（30mg/L加入饮用水中，隔天一次)治疗*P=0.001n=9n=9主动脉病变区域（%）20100安慰剂阿司匹林结果显示阿司匹林显著降低主动脉粥样硬化病变区域LDL：低密度脂蛋白18平滑肌细胞增殖是动脉粥样硬化血管损伤和血管重构形成过程中的重要环节平滑肌细胞NatMed8(11):1249-1256,2002.在动脉粥样硬化早期，平滑肌细胞通过促进促炎症介质(如单核细胞趋化蛋白、血管细胞粘附分子)产生而导致动脉粥样硬化的发生平滑肌细胞增殖，并从中膜迁移到内膜下形成纤维帽LDL：低密度脂蛋白；MCP：单核细胞趋化蛋白；VCAM：血管细胞粘
10、附因子；PDGF：血小板衍生生长因子；TNF：肿瘤坏死因子；TGF：转化生长因子；IL：白介素；IGF：胰岛素生长因子；bFGF：碱性成纤维细胞生长因子；Ang：血管紧张素；EGF：表皮生长因子；IFN：干扰素19阿司匹林有效延缓血管重构ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology(2009)36,162168评估长期服用阿司匹林对高果糖餐大鼠(FFR)肾颈动脉血管重构的作用。（果糖餐大鼠(FFR)为代谢综合症试验模型）大鼠随机分为4组，每组8只。其中对照组大鼠随意饮用食物和水；对照+阿司匹林组大鼠于试验最后6周在饮用水中加入每天10mg/k
11、g的阿司匹林；FFR组大鼠饮用10%果糖溶液12周；FFR+阿司匹林组大鼠饮用10%果糖溶液12周，同时于试验最后6周在饮用水中加入阿司匹林L/Mratio:为管腔内径/中膜厚度的比值，用于衡量颈动脉血管重构的指标左侧颈总动脉管腔内径/中膜厚度的比值对照组对照+阿司匹林组FFR组FFR+阿司匹林组与对照组相比，FFR组颈动脉L/M比值发生显著变化FFR+阿司匹林组L/M比值与对照组相似，表明阿司匹林可有效延缓颈动脉血管重构3020100P0.05P0.0520阿司匹林早期开始并作用于动脉粥样硬化全程，可使患者全面获益高血压 血脂异常 糖尿病 吸烟肥胖冠心病家族史50岁以上心肌梗死卒中心血管死亡
12、阿司匹林抑制血管炎症因子2抗氧化应激3保护血管内皮功能4促进NO释放5抑制平滑肌细胞增殖6逆转血管重构7减少斑块面积2稳定斑块2抑制血小板激活1减少心血管事件阿司匹林是具有预防心脑血管疾病首次发生适应症的抗血小板药物1.HeartVessels(2011)26:2672732.Circulation.2002;106:1282-12873.JCardiovascPharmacolTherapeut.2003;8(1):61-694.Clin.Cardiol.24,705-709(2001)5.BritishJournalofPharmacology(2004)143,1591656.Circu
13、lation2000,102:2124-21307.ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology(2009)36,16216821指南推荐高血压患者应接受包括抗栓治疗的综合干预措施降压调脂抗栓阿司匹林综合干预2010中国高血压防治指南2013 ESH/ECS高血压指南推荐：阿司匹林考虑用于高血压伴高危CV风险患者2013年ESH/ECS指南推荐：阿司匹林考虑用于高血压伴肾功能衰退或高危CV风险，且BP控制良好的患者European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151国内外指南推荐年龄大于50岁或
14、心血管高危高血压患者使用阿司匹林进行一级预防高血压控制在150/90mmHg以下，合并下列条件之一：年龄50岁、有靶器官损害、糖尿病，应服用阿司匹林75-100mg/d中国心血管病预防指南对于年龄大于或等于50岁的无心血管疾病人群，建议使用小剂量阿司匹林75-100mg/d（2B）。ACCP92010 中国高血压防治指南高血压伴糖尿病、心血管高风险者，可用小剂量阿司匹林（75-100mg/d）进行一级预防合并肾功能减低或心血管高危患者可考虑使用阿司匹林（a，B）ESH/ESC高血压指南20132550-80岁高血压患者，在降压治疗的基础上，阿司匹林75mg/dvs.安慰剂，目标DBP分别为90
15、mmHg，85mmHg，80mmHgHOT:高血压患者使用阿司匹林一级预防显著降低CV风险p=003p=0002糖尿病伴高血压患者使用阿司匹林一级预防显著降低糖尿病伴高血压患者使用阿司匹林一级预防显著降低CV风险与全人群相似风险与全人群相似降低的风险(%)Lancet1998;351:175562.主要心血管事件：心肌梗死、卒中、心血管死亡N= 18790随访3.8年HOT26风险降低率(%)60304050102006045-5945(eGFRml/min/1.73m2)风险降低率(%)7060304050102006045-5945一项纳入18597名高血压患者的安慰剂随机对照实验显示，阿
16、司匹林明显降低伴慢性肾病的高血压患者的主要心血管事件发生率及死亡率，在基线肾小球滤过率45ml/min/1.73m2亚组作用最显著主要心血管事件总死亡率JAmCollCardiol,2010;56:956-965阿司匹林显著降低高血压合并肾功能异常患者心血管风险HOT亚组9%15%66%0%11%49%P=0.03P=0.0427小剂量阿司匹林对高血压伴CKD患者有益J Am Coll Cardiol 2010;56:956-65主要心血管事件卒中出血有利于阿司匹林有利于安慰剂有利于阿司匹林有利于安慰剂有利于阿司匹林有利于安慰剂有利于阿司匹林有利于安慰剂HOT亚组28HOT研究，与安慰剂组相比
17、Lancet1998;351:17556278532302所有胃肠道颅内其他P值无统计学差异致命性出血例数阿司匹林安慰剂012345678血压控制良好的高血压患者应用阿司匹林安全性良好HOT29护士健康研究显示,阿司匹林一级预防心血管事件长期服用更多获益29ArchInternMed.2007;167:562-572.全因死亡风险降低%Lancet 2009;373:184918602009ATT荟萃分析荟萃分析6个一级预防试验，个一级预防试验，95000例低危患者，例低危患者，660000人每年人每年心血管事件（%/年）主要主要冠脉事件冠脉事件非致死性非致死性心梗心梗任何严重任何严重血管性事
18、件血管性事件缺血性缺血性卒中卒中 出血出血 获益获益风险风险P0.01 阿司匹林一级预防的获益远远大于风险31近年荟萃分析一致证实使用阿司匹林在一级预防的获益CurrOpinCardiol2012,27:499507汇总20092012年的四个荟萃分析，纳入病例从95000102621不等，结果均与2002年ATC荟萃分析相一致，证实阿司匹林可降低非致命性心肌梗死的发生率及全因死亡率50岁以上高血压合并任意一项危险因素属于高危人群2010 中华心血管病防治指南3233阿司匹林规范应用，更多获益长期服用剂量100mg/d (75-150mg/d) 推荐剂量精确肠溶剂型 最佳剂型在医生指导下长期服用 推荐疗程适宜人群高血压患者50岁3334小结 多项研究和指南一致肯定阿司匹林抑制血栓形成、降低高血压患者首次心血管事件发生风险的作用研究显示：高血压患者即使进行降压治疗且血压达标，其心血管事件发生和死亡风险仍高于正常人群，存在残余风险高血压伴随的动脉粥样硬化由多种因素共同导致，其中血栓形成是关键一环35谢谢！
