《个体化时代-乳腺癌化疗的选择策略课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《个体化时代-乳腺癌化疗的选择策略课件（47页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、2016.04.29李新苹李新苹个体化时代：乳腺癌辅助化疗个体化时代：乳腺癌辅助化疗选择选择PersonalizedmedicineRightPatientRightTimeRightDoseRightTreatment2 21 13 34 42005年年美美国国FDA明明确确个个体体化化治治疗疗的的定定义义通通常常指指“对对正正确确的的患患者者（RightPatient） ， 在在 正正 确确 的的 时时 机机 （ RightTime），给给予予正正确确剂剂量量（RightDose）的正确治疗（的正确治疗（RightTreatment）”M.Meadows；Genomicsandperson
2、alizedmedicine；FDAConsum,39(2005),pp.1217RightTime病理分期病理分期2 2RightPatient分子分型分子分型1 1RightDose治疗剂量强度治疗剂量强度3 3RightTreatment治疗方案选择治疗方案选择4 41.分子水平判断患者预后分子水平判断患者预后2.预测治疗疗效预测治疗疗效3.平衡疗效与安全性平衡疗效与安全性Personalizedmedicine:Presentandfutureofbreastcancermanagement.CritRevOncolHematol.2014Mar26.pii:S1040-8428(14
3、)00051-1.doi:10.1016/j.critrevonc.2014.03.002.乳腺癌乳腺癌免疫组化（免疫组化（IHC）检测判断分子分型存在局限性：）检测判断分子分型存在局限性：重复性、标准性和质量控制影响结果重复性、标准性和质量控制影响结果RNADNA检测准确性较高，但大部分处于实验阶段。检测准确性较高，但大部分处于实验阶段。St.Gallen20072013探索是否需要化探索是否需要化疗疗从从St.Gallen变迁探索分子分型与化疗变迁探索分子分型与化疗2007St.Gallen专家共识专家共识化疗是基础，但许多患者属于不确定是否应接受化疗的类型，化疗是基础，但许多患者属于不确
4、定是否应接受化疗的类型，内分泌敏感性高的患者同样可考虑化疗内分泌敏感性高的患者同样可考虑化疗如果有高危因素如果有高危因素内分泌治疗内分泌治疗高度敏感高度敏感内分泌治疗内分泌治疗敏感性不确定敏感性不确定内分泌治疗内分泌治疗不敏感不敏感HER2阴性阴性内分泌治疗内分泌治疗(根据危险度根据危险度考虑增加考虑增加化疗化疗)内分泌治疗内分泌治疗(根据危险度根据危险度考虑增加考虑增加化疗化疗)化疗化疗HER2阳性阳性内分泌治疗内分泌治疗+曲妥珠单抗曲妥珠单抗+化疗化疗内分泌治疗内分泌治疗+曲妥珠单抗曲妥珠单抗+化疗化疗+曲妥珠单抗曲妥珠单抗+化疗化疗GoldhirschA,etal.AnnOncol200
5、7;18:1133-1144.2009年年St.Gallen专家共识专家共识对对ER+/HER2-患者化疗适应症的推荐患者化疗适应症的推荐GoldhirschA,etal.AnnOncol2009;20(8):1319-1329.相对适合化疗相对适合化疗中立中立相对不适合化疗相对不适合化疗ER低水平低水平高水平高水平分级分级321增殖增殖高高中中低低淋巴结淋巴结 41-30肿瘤大小肿瘤大小5cm2.1-5cm 2cmPVI有有-无无多基因测定多基因测定高评分高评分中评分中评分低评分低评分“肿瘤肿瘤1cm且无腋窝淋巴结侵犯及其他有增加转移可能性的特征（如血管侵犯）的患且无腋窝淋巴结侵犯及其他有增
6、加转移可能性的特征（如血管侵犯）的患者可能无需辅助全身治疗者可能无需辅助全身治疗”，然而，如果肿瘤为内分泌敏感型，则应考虑内分泌治疗，然而，如果肿瘤为内分泌敏感型，则应考虑内分泌治疗2011年年St.Gallen乳腺癌首次提出分子分型乳腺癌首次提出分子分型aKi67的截点的截点“可能变化可能变化”b绝大部分专家团成员同意对于经过其他检测后仍存在不确定性的内分泌绝大部分专家团成员同意对于经过其他检测后仍存在不确定性的内分泌敏感患者，应使用敏感患者，应使用21-基因标记基因标记(OncotypeDX)来预测化疗的疗效，但大部来预测化疗的疗效，但大部分同意分同意70-基因标记基因标记(MammaPr
7、int)对化疗的预测价值尚未得到充分地确立对化疗的预测价值尚未得到充分地确立ER和和/或或PRHER2+Ki67aLuminalAb+-低低LuminalB(HER2-)b+-高高LuminalB(HER2+)+任何任何HER2-+任何任何基底样基底样/TNBC-任何任何GoldhirschA,etal.AnnOncol2011;22:1736-1747.2011年年St.Gallen专家共识专家共识根据不同的乳腺癌亚型推荐不同的治疗方法根据不同的乳腺癌亚型推荐不同的治疗方法GoldhirschA,etal.AnnOncol2011;22:1736-1747.亚型亚型治疗类型治疗类型注意注意L
8、uminalA仅内分泌治疗仅内分泌治疗很少需要化疗（如淋巴结数量很少需要化疗（如淋巴结数量多或存在其他危险因素）多或存在其他危险因素）LuminalB（HER2-）内分泌治疗内分泌治疗+/-化疗化疗使用化疗及化疗的类型使用化疗及化疗的类型依赖于内分泌表达水平，依赖于内分泌表达水平，危险度评估与患者意愿危险度评估与患者意愿LuminalB（HER2+）化疗化疗+抗抗HER2内分泌治疗内分泌治疗没有数据支持在该组患者没有数据支持在该组患者中不使用化疗中不使用化疗HER2过表达过表达（非（非luminal）化疗化疗+抗抗HER2极低危患者可不接受治疗，极低危患者可不接受治疗，而只需观察而只需观察三阴
9、性（导管）三阴性（导管）化疗化疗“特殊组织学类型特殊组织学类型”A.内分泌不敏感型内分泌不敏感型B.内分泌敏感型内分泌敏感型化疗化疗内分泌治疗内分泌治疗髓状与顶浆分泌腺癌可能髓状与顶浆分泌腺癌可能不需要任何辅助化疗不需要任何辅助化疗（如淋巴结阴性）（如淋巴结阴性）Luminal患者化疗地位下降，患者化疗地位下降，LuminalA型患者建议很少需要化疗型患者建议很少需要化疗LuminalA2011版版2013版版显著影响显著影响ER与与PgR变化变化ER和和/或或PgR阳性阳性ER和和PgR阳性阳性增加了区分增加了区分LuminalA和和LuminalB的的PgR值，值，LuminalA的的Pg
10、R阳性界值为阳性界值为20%要求要求ER和和PgR必须双阳性，必须双阳性，删除了删除了PgR阴性的情况阴性的情况定义了定义了PgR阳性阳性Ki-67界值定义界值定义Ki-67低低(14%)Ki-67的高与低的界值在各实验室间存在差异的高与低的界值在各实验室间存在差异a大部分专家投票认为大部分专家投票认为20%是提示是提示“Ki-67高表高表达达”的界值的界值参考单个实验室的结果，参考单个实验室的结果，2525），如），如），如），如适用；适用；适用；适用； 7070基因评估高复发状态，如适用；基因评估高复发状态，如适用；基因评估高复发状态，如适用；基因评估高复发状态，如适用； 病理分级病理分级
11、病理分级病理分级3 3级级级级 4 4个或以上淋巴结受累（少数专家认个或以上淋巴结受累（少数专家认个或以上淋巴结受累（少数专家认个或以上淋巴结受累（少数专家认为只需有一个淋巴结受累即可）为只需有一个淋巴结受累即可）为只需有一个淋巴结受累即可）为只需有一个淋巴结受累即可）年轻（年轻（年轻（年轻（3535岁）是否是增加细胞毒治疗的岁）是否是增加细胞毒治疗的岁）是否是增加细胞毒治疗的岁）是否是增加细胞毒治疗的指征，专家组赞同与反对各半指征，专家组赞同与反对各半指征，专家组赞同与反对各半指征，专家组赞同与反对各半研究提示研究提示研究提示研究提示LuminaLuminalAlA 患者是否接受细胞毒患者是
12、否接受细胞毒患者是否接受细胞毒患者是否接受细胞毒治疗的指正存在广泛的地域分散度治疗的指正存在广泛的地域分散度治疗的指正存在广泛的地域分散度治疗的指正存在广泛的地域分散度增加了增加了增加了增加了LuminalALuminalA接受化疗的情况：接受化疗的情况：接受化疗的情况：接受化疗的情况： 基因分析的高危基因分析的高危基因分析的高危基因分析的高危LuminalALuminalA患者患者患者患者 病理分级病理分级病理分级病理分级3 3级级级级 明确了淋巴结状态明确了淋巴结状态明确了淋巴结状态明确了淋巴结状态 4 4个个个个 年龄可作为参考因素年龄可作为参考因素年龄可作为参考因素年龄可作为参考因素2
13、013版：版：强调强调LuminalA人群中人群中高危患者依旧需要化疗高危患者依旧需要化疗病理分级、年龄、淋巴结阳性依旧是高危的重要因素病理分级、年龄、淋巴结阳性依旧是高危的重要因素LuminalBLuminalB20112011版版版版20132013版版版版显著影响显著影响显著影响显著影响LuminalBLuminalB（HER2HER2阴性）阴性）阴性）阴性） ERER和和和和/ /或或或或PgRPgR阳性阳性阳性阳性 HER2HER2阴性阴性阴性阴性 Ki-67Ki-67高表达高表达高表达高表达 ERER阳性阳性阳性阳性 HER2HER2阴性阴性阴性阴性并至少具备如下一条并至少具备如下
14、一条并至少具备如下一条并至少具备如下一条 Ki-67Ki-67高表达高表达高表达高表达 PgRPgR阴性或低表达阴性或低表达阴性或低表达阴性或低表达 基于多基因表达分析的低基于多基因表达分析的低基于多基因表达分析的低基于多基因表达分析的低复发风险（如适用）复发风险（如适用）复发风险（如适用）复发风险（如适用）b b 增加了一种增加了一种增加了一种增加了一种LuminalBLuminalB（HER2HER2阴性）的情况：阴性）的情况：阴性）的情况：阴性）的情况：ER+/PgR-ER+/PgR-/HER2-/Ki-6714%/HER2-/Ki-6714% 根据根据根据根据20112011版应判定为
15、版应判定为版应判定为版应判定为LuminalALuminalA 根据根据根据根据20132013版应判定为版应判定为版应判定为版应判定为LuminalB(HER2LuminalB(HER2阴性阴性阴性阴性) )LuminalBLuminalB（HER2HER2阳性）阳性）阳性）阳性） ERER和和和和/ /或或或或PgRPgR阳性阳性阳性阳性 HER2HER2过表过表过表过表达或扩增达或扩增达或扩增达或扩增 任意任意任意任意Ki-67Ki-67 ERER阳性阳性阳性阳性 任意任意任意任意PgRPgR HER2HER2过表达或扩增过表达或扩增过表达或扩增过表达或扩增 任意任意任意任意Ki-67K
16、i-67 将仅有将仅有将仅有将仅有PgRPgR阳性的情况删除阳性的情况删除阳性的情况删除阳性的情况删除2013版：将版：将LuminaA中（中（ER阳性阳性PR阴性阴性Ki6725），如适用；），如适用；70基因评估高复发状态，如适用；基因评估高复发状态，如适用；病理分级病理分级3级级4个或以上淋巴结受累（少数专家认为只需有一个淋巴结受累即可）个或以上淋巴结受累（少数专家认为只需有一个淋巴结受累即可）年轻（年轻（35岁）是否是增加细胞毒治疗的指征，专家组赞同与反对岁）是否是增加细胞毒治疗的指征，专家组赞同与反对各半各半研究提示研究提示Luminal患者是否接受细胞毒治疗的指正存在广泛地域分患者
17、是否接受细胞毒治疗的指正存在广泛地域分散度散度LuminalB（HER2阴性）阴性）所有患者均给予内分泌治疗，大部分所有患者均给予内分泌治疗，大部分患者给予细胞毒治疗患者给予细胞毒治疗从从2011版版化疗，修改为化疗，修改为2013版：版：大部分患者需要化疗，强调化疗地位。大部分患者需要化疗，强调化疗地位。LuminalB（HER2阳性）阳性）细胞毒治疗细胞毒治疗+抗抗HER2+内分泌治疗内分泌治疗高度支持这群患者给予细胞毒药物治疗高度支持这群患者给予细胞毒药物治疗HER2阳性（非阳性（非Luminal型）型）细胞毒治疗细胞毒治疗+抗抗HER2治疗治疗抗抗HER2治疗指征定义为治疗指征定义为p
18、T1b或肿瘤较大或淋巴结阳性或肿瘤较大或淋巴结阳性三阴性（导管型）三阴性（导管型）细胞毒治疗细胞毒治疗蒽环联合紫杉为核心的辅助化疗蒽环联合紫杉为核心的辅助化疗特殊组织类型特殊组织类型aA.内分泌敏感内分泌敏感B.内分泌不敏感内分泌不敏感A.内分泌治疗内分泌治疗B.细胞毒治疗细胞毒治疗腺样囊性癌不需要任何辅助细胞毒治疗（如果淋巴结阴性）腺样囊性癌不需要任何辅助细胞毒治疗（如果淋巴结阴性）a特特殊殊组组织织类类型型：内内分分泌泌敏敏感感型型（筛筛状状癌癌、管管状状癌癌和和粘粘液液性性癌癌）；内内分分泌泌不不敏敏感感型型（大大汗汗腺腺样样癌癌、髓髓样样癌、腺样囊性癌和未分化癌）癌、腺样囊性癌和未分化
19、癌）2013版：版：LuminalB中，进一步强调化疗的重要性中，进一步强调化疗的重要性2013年年StGallen共识乳腺癌分子分型推荐治疗的改变共识乳腺癌分子分型推荐治疗的改变St.Gallen对于化疗的认识：对于化疗的认识：不断加深，不断变化，化疗地位理性回归不断加深，不断变化，化疗地位理性回归2007全部化疗全部化疗2009区分化疗获益度区分化疗获益度提出不同患者获益存在差异提出不同患者获益存在差异2011引入引入Ki67提出分子分型，提出分子分型，LuminalA大部分可以不化疗大部分可以不化疗LuminalB部分可化可不化部分可化可不化2013判读判读PR界值为界值为20%明确化疗
20、人群，再次重视明确化疗人群，再次重视化疗对于化疗对于Luminal患者的价值患者的价值早早期期乳乳腺腺癌癌辅辅助助化化疗疗患患者者群群多多少少？20052013.早期乳腺癌个体化辅助化疗策略早期乳腺癌个体化辅助化疗策略LuminalAER+/HER2-/Ki67-ER+/HER2-LuminalB（HER2-）ER+/HER2-/Ki67+LuminalB（HER2+） ER+/HER2+HER2+HER2+ER-/HER2+TNBCER-/HER2-TNBCMA.5研究研究一项比较一项比较CEF与与CMF辅助化疗的多中心、随机辅助化疗的多中心、随机III期临床研究期临床研究LevineMN,
21、etal.JClinOncol2005;23(22):5166-5170.早期乳腺癌患者早期乳腺癌患者(N=710)绝经前绝经前/围绝经期围绝经期腋窝淋巴结阳性腋窝淋巴结阳性1989-1993主要终点：主要终点：RFS次要终点：次要终点：OS、毒性、毒性RCMF方案（方案（n=359）q4w6口服环磷酰胺口服环磷酰胺100mg/m2，D1-14静注甲氨蝶呤静注甲氨蝶呤40mg/m2，D1、8静注氟尿嘧啶静注氟尿嘧啶600mg/m2，D1、8CEF方案方案(n=351)q4w6口服环磷酰胺口服环磷酰胺75mg/m2，D1-14静注法玛新静注法玛新60mg/m2，D1、8静注氟尿嘧啶静注氟尿嘧啶5
22、00mg/m2，D1、8CEF方案较方案较CMF方案显著提高方案显著提高10年无复发生存率年无复发生存率LevineMN,etal.JClinOncol2005;23(22):5166-5170.HR=1.31(95%CI:1.06-1.61)*P=0.007*P=0.005无复发生存率无复发生存率(%)时间时间(年年)02040608010051052%45%CEF(n=351)CMF(n=359)10年绝对获益年绝对获益7%CMF的的复发风险复发风险显著高于显著高于CEF31%*为分层的为分层的Log-rank分析；分析；*为分层为分层Wilcoxon分析分析2011EBCTCG显示显示E
23、R+从蒽环方案中显著获益从蒽环方案中显著获益ER阳性患者从蒽环方案中显著获益阳性患者从蒽环方案中显著获益无论年龄无论年龄ER阳性患者均从蒽环方案中显著获益阳性患者均从蒽环方案中显著获益对于对于HR+/HER2-乳腺癌乳腺癌对对于于HR+/HER2-的的乳乳腺腺癌癌，含含蒽蒽环环的的方方案案能能够够使使患者显著获益患者显著获益未未来来的的研研究究方方向向：更更加加细细化化的的患患者者分分型型及及不不同同治治疗方案的疗效差异疗方案的疗效差异早期乳腺癌个体化辅助化疗策略早期乳腺癌个体化辅助化疗策略LuminalAER+/HER2-/Ki67-ER+/HER2-LuminalB（HER2-）ER+/H
24、ER2-/Ki67+LuminalB（HER2+） ER+/HER2+HER2+HER2+ER-/HER2+TNBCER-/HER2-TNBCJNatlCancerInst.GennariA,etal.JNatlCancerInst.2008;100:14-20.Testforinteractionchi2=13.7;P.001NonanthracyclineBetterNCICMA-5OverallDBCCG-89-DMilanBrusselsNSABPB15NSABPB11StudyHR95%CIAnthracyclineBetter0.61.02.05.00.4P.0001P=1.00.
25、9TotalP=.01HER2positiveHER2negative0.600.960.841.020.651.350.831.220.750.790.520.910.900.711.000.44-0.820.75-1.230.65-1.080.86-1.200.34-1.270.93-1.970.46-1.490.91-1.640.53-1.060.60-1.050.34-0.800.71-1.170.82-0.980.61-0.830.90-1.11辅助化疗印证：辅助化疗印证：HER2阳性从蒽环显著获益阳性从蒽环显著获益BCIRG006随访随访65个月结果个月结果AC-THTCHAC-T
26、5年年DFS84%81%75%DFS:AC-THvs.AC-THR：0.64P0.001TCHvs.AC-THR:0.75P=0.04AdjuvantTrastuzumabinHER2-PositiveBreastCancer；NEnglJMed2011;365:1273-1283October6,2011AC-TH降低复发风险达降低复发风险达36%TCH降低复发风险降低复发风险24%AC-TH可以使可以使HER2阳性患者阳性患者DFS最大获益最大获益荟萃分析：荟萃分析：ER+/HER2+在蒽环类基础上增加紫杉类更获益在蒽环类基础上增加紫杉类更获益EllisP,etal.Lancet2009;
27、373:1681-1692.0.51.01.5蒽环蒽环+紫杉类更好紫杉类更好不含紫杉组更好不含紫杉组更好HR(95%CI)HR(95%CI)小计小计0.80(0.67-0.95)TACT(仅仅N+)0.97(0.70-1.35)GEICAM99060.78(0.38-1.60)CALGB93440.79(0.62-1.01)BCIRG0010.54(0.33-0.89)荟萃分析：荟萃分析：ER-/HER2+在蒽环类基础上增加紫杉类显著获益在蒽环类基础上增加紫杉类显著获益EllisP,etal.Lancet2009;373:1681-1692.蒽环蒽环+紫杉类更好紫杉类更好不含紫杉组更好不含紫杉
28、组更好HR(95%CI)HR(95%CI)小计小计TACT(仅仅N+)GEICAM9906CALGB9344BCIRG0010.51.01.50.72(0.60-0.85)0.70(0.49-1.00)1.06(0.56-2.01)0.69(0.55-0.86)0.71(0.39-1.29)指南认为：指南认为：HER2阳性乳腺癌含蒽环阳性乳腺癌含蒽环更优于不含蒽环方案。更优于不含蒽环方案。早期乳腺癌个体化辅助化疗策略早期乳腺癌个体化辅助化疗策略LuminalAER+/HER2-/Ki67-ER+/HER2-LuminalB（HER2-）ER+/HER2-/Ki67+LuminalB（HER2+
29、） ER+/HER2+HER2+HER2+ER-/HER2+TNBCER-/HER2-TNBCCALGB9344：ER-/HER2-亚组，蒽环类亚组，蒽环类基础上联合紫杉类化疗后基础上联合紫杉类化疗后DFS有显著改善有显著改善HayesDF,etal.NEJM2007;357:1496-1506.ER-/HER2-时间时间(年年)无病生存概率无病生存概率(%)P=0.002129630020406080100AC-TACBCIRG001：TNBC亚组亚组在蒽环类基础上增加紫杉类延长在蒽环类基础上增加紫杉类延长DFSER-/PR-/HER2-(TNBC)10080604020012345时间时间
30、(年年)无病生存概率无病生存概率(%)FAC(n=90)TAC(n=99)HR=0.5095%CI=0.29-1.00P=0.05173.560.0HughJ,etal.JClinOncol2009;27:1168-1176.荟萃分析：荟萃分析：ER-/HER2-蒽环类基础上增加紫杉类可显著获益蒽环类基础上增加紫杉类可显著获益EllisP,etal.Lancet2009;373:1681-1692.蒽环蒽环+紫杉类更好紫杉类更好不含紫杉组更好不含紫杉组更好HR(95%CI)HR(95%CI)小计小计TACT(仅仅N+)GEICAM9906CALGB9344BCIRG0010.77(0.66-0
31、.90)0.98(0.73-1.32)0.56(0.34-0.91)0.72(0.58-0.89)0.76(0.46-1.24)0.51.01.5St.Gallen关于关于TNBC的辅助化疗建议的辅助化疗建议TNBC辅助化疗：辅助化疗：1.蒽环联合紫杉的方案是循证支持的最优方案蒽环联合紫杉的方案是循证支持的最优方案2.贝伐单抗、铂类、卡培他滨、吉西他滨缺乏循证贝伐单抗、铂类、卡培他滨、吉西他滨缺乏循证LuminalAER+/HER2-/Ki67-蒽环类是核心：蒽环类是核心： LuminalB（HER2-）ER+/HER2-/Ki67+LuminalB（HER2+） ER+/HER2+蒽环类、蒽
32、环类、紫杉类联合曲紫杉类联合曲妥珠单抗：妥珠单抗： HER2+ER-/HER2+蒽环类、蒽环类、紫杉类联合曲紫杉类联合曲妥珠单抗：妥珠单抗： TNBCER-/HER2-蒽环类联合蒽环类联合紫杉类：紫杉类： 早期乳腺癌个体化辅助化疗策略早期乳腺癌个体化辅助化疗策略TotalDose(mg/m2)1.000.900.800.700.600.500.400.300.200.10001002003004005006007008009001000ProbabilityCHFADMCHF与与ADM累积剂量的关系累积剂量的关系ADM：450mg/m2EPI：1000mg/m2THP：950mg/m2减少蒽环
33、类心脏毒性的对策减少蒽环类心脏毒性的对策应用安全范围较广的表阿霉素（吡喃阿霉素）应用安全范围较广的表阿霉素（吡喃阿霉素）不与不与Herceptin同时使用同时使用右丙亚胺（右丙亚胺（Dexrazoxane）减少氧自由基的产生减少氧自由基的产生,进而抑制蒽环类药物的心脏毒性进而抑制蒽环类药物的心脏毒性对于高危心脏并发症的人群，可以有新的选择对于高危心脏并发症的人群，可以有新的选择HER-2阴性阴性TCHER-2阳性阳性TCHDFSOSMedianfollowup:66monthsUSO9735:TCvs.AC0122436486072Time (months)010203040506070809
34、0100%disease-free89%86%86%80%TCACP =-.015HR=0.67P =-.131HR=760122436486072Time (months)0102030405060708090100% survived94%93%90%87%TCACJonesetal.J Clin Oncol.2006;24:5381-87.乳腺癌术后辅助化疗若干问题乳腺癌术后辅助化疗若干问题标准化疗方案包括标准的药物、剂量、间歇和疗程。标准化疗方案包括标准的药物、剂量、间歇和疗程。含含蒽蒽环环类类药药物物的的方方案案常常用用的的有有CAF和和CEF方方案案，或或AC和和EC方方案案，目目
35、前前并并无无严严格格比比较较两两种种方方案案哪哪个个更好。更好。临临床床研研究究显显示示，腋腋淋淋巴巴结结1-3个个阳阳性性的的中中危危患患者者，足足量量蒽蒽环环类类化化疗疗（CEF6周周期期）效效果果不不逊逊于于蒽蒽环环类序贯紫杉醇三周方案（类序贯紫杉醇三周方案（AC-T）。）。蒽蒽环环类类序序贯贯紫紫杉杉和和多多西西紫紫杉杉的的治治疗疗效效果果差差别别并并不不大大，但但亚亚组组分分析析显显示示多多西西3周周方方案案和和紫紫杉杉每每周周方方案案效效果果更好。更好。辅辅助助治治疗疗蒽蒽环环和和紫紫杉杉类类序序贯贯应应用用比比同同时时应应用用效效果果可可能能更更好好（A-TAT），所所以以AT联
36、联合合并并不不是是辅辅助助治治疗的推荐方案。疗的推荐方案。三三阴阴性性乳乳腺腺癌癌辅辅助助化化疗疗方方案案需需含含蒽蒽环环和和紫紫杉杉类类药药物物，可可考考虑虑剂剂量量密密集集性性化化疗疗，但但目目前前证证据据不不支支持持在在辅辅助助治疗中推荐铂类药物和抗血管生成药物。治疗中推荐铂类药物和抗血管生成药物。紫杉类药物在乳腺癌辅助治疗中的作用紫杉类药物在乳腺癌辅助治疗中的作用含含紫紫杉杉醇醇的的联联合合或或序序贯贯方方案案提提高高了了乳乳腺腺癌癌，特特别别是是受体阴性患者的疗效。受体阴性患者的疗效。USO9735：TC优于优于AC。BCIRG001：TAC优于优于FAC。PACS01：FEC3T3
37、优于优于FEC6。EC-Doc：EC4T4优于优于FEC6。NSABPB-30和和BCIRG005：序序贯贯（ACT）较较联联合合方方案案（TAC、AT）在在疗疗效效或或安安全全上上占占优优势势，是是含含紫杉类辅助治疗较优的方案紫杉类辅助治疗较优的方案。紫杉类药物的主要不良反应紫杉类药物的主要不良反应过敏过敏超敏超敏肌肉关节疼痛肌肉关节疼痛中性粒细胞减少中性粒细胞减少外周神经毒性外周神经毒性脱发脱发皮质类固醇药物相关不良反应皮质类固醇药物相关不良反应聚氧乙烯蓖麻油、无水乙醇聚氧乙烯蓖麻油、无水乙醇过敏敏：促促使使组胺胺释放放，产生生过敏敏甚甚至至超超敏敏；即即使使激激素素预处理，仍有理，仍有1
38、.5-3出出现严重重过敏敏神神经毒毒性性：引引起起神神经细胞胞内内颗粒粒释放放及及脱脱髓髓鞘鞘改改变而而加加重紫杉醇的外周神重紫杉醇的外周神经毒性毒性肝肝脏毒性：毒性：导致致ALT、AST升高升高阻阻碍碍紫紫杉杉醇醇扩散散：聚聚氧氧乙乙烯蓖蓖麻麻油油在在血血液液中中可可形形成成微微小小颗粒粒包包裹裹紫紫杉杉醇醇分分子子，影影响响紫紫杉杉醇醇从从血血液液向向组织间隙隙的的扩散，从而影响抗散，从而影响抗肿瘤效果瘤效果紫杉类药物的主要不良反应紫杉类药物的主要不良反应传统紫杉醇制剂的缺点，促使新型紫杉醇制剂的开发传统紫杉醇制剂的缺点，促使新型紫杉醇制剂的开发白蛋白纳米紫杉醇白蛋白纳米紫杉醇紫杉醇脂质体
39、紫杉醇脂质体紫杉醇前体药物紫杉醇前体药物多聚谷氨酸紫杉醇多聚谷氨酸紫杉醇紫杉醇类似物紫杉醇类似物紫杉醇药物新剂型紫杉醇药物新剂型陈强等陈强等 . 中华肿瘤杂志中华肿瘤杂志 , 2003 , 25 ( 2 ) : 190192紫杉醇脂质体紫杉醇脂质体(n=63)过敏反应：过敏反应：紫杉醇脂质体紫杉醇脂质体低于传统紫杉醇低于传统紫杉醇曾四元等曾四元等 . 中华肿瘤杂志中华肿瘤杂志 , 2011 , 33 ( 7 ) : 517519血液学毒性：血液学毒性：紫杉醇脂质体紫杉醇脂质体低于传统紫杉醇低于传统紫杉醇曾四元等曾四元等 . 中华肿瘤杂志中华肿瘤杂志 , 2011 , 33 ( 7 ) : 51
40、7519消化道反应：消化道反应：紫杉醇脂质体紫杉醇脂质体低于传统紫杉醇低于传统紫杉醇紫杉醇脂质体紫杉醇脂质体(n=91)陈强等陈强等 . 中华肿瘤杂志中华肿瘤杂志 , 2003 , 25 ( 2 ) : 190192紫杉醇脂质体紫杉醇脂质体(n=63)肌肉疼痛：肌肉疼痛：紫杉醇脂质体紫杉醇脂质体低于传统紫杉醇低于传统紫杉醇贾振祥等贾振祥等 .中国临床医药研究杂志中国临床医药研究杂志, 2007年总第年总第164期期 : 5960 激素预处理用量：激素预处理用量：紫杉醇脂质体紫杉醇脂质体低于传统紫杉醇低于传统紫杉醇紫杉醇注射液给药前12、6hr两次各20mg紫杉醇脂质体给药前30min一次5-1
41、0mg血糖升高，高血压血糖升高，高血压消化道溃疡消化道溃疡骨质疏松骨质疏松诱发或加重感染诱发或加重感染精神异常、癫痫、眼精神异常、癫痫、眼压升高、角膜溃疡、压升高、角膜溃疡、儿童生长发育迟缓、儿童生长发育迟缓、肌无力等肌无力等地塞米松剂量减少4-8倍杨小平等杨小平等 , 注射用紫杉醇脂质体肿瘤与淋巴靶向性研究报告注射用紫杉醇脂质体肿瘤与淋巴靶向性研究报告 .肿瘤组织靶向性肿瘤组织靶向性&淋巴结靶向性：淋巴结靶向性：紫杉醇脂质体紫杉醇脂质体优于传统紫杉醇优于传统紫杉醇紫杉醇脂质体紫杉醇脂质体紫杉醇脂质体紫杉醇脂质体紫杉醇脂质体紫杉醇脂质体紫杉醇脂质体紫杉醇脂质体呈现缓释特征呈现缓释特征人体血人体
42、血浆消除半衰期消除半衰期长李进等李进等 .注射用紫杉醇脂质体与紫杉醇注射液在肿瘤患者中的药动学比较注射用紫杉醇脂质体与紫杉醇注射液在肿瘤患者中的药动学比较, 肿瘤肿瘤, 2011,1103-1107平均血药浓度维持时间长平均血药浓度维持时间长紫杉醇脂质体紫杉醇脂质体平均血药浓度时间曲线平均血药浓度时间曲线紫杉类药物在乳腺癌治疗中具有重要作用紫杉类药物在乳腺癌治疗中具有重要作用在在蒽蒽环环类类药药物物的的基基础础上上加加用用紫紫杉杉类类药药物物可可显显著著提提高高治疗效果治疗效果在在紫紫杉杉类类辅辅助助治治疗疗中中，缩缩短短化化疗疗间间隙隙能能进进一一步步提提高高疗效疗效紫紫杉杉醇醇脂脂质质体体：不不含含聚聚氧氧乙乙烯烯蓖蓖麻麻油油和和无无水水乙乙醇醇，不良反应更低不良反应更低小结小结
