医学课件颈椎病序贯五法治疗

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1、颈椎病的序贯五法治疗颈椎病的序贯五法治疗 山东大学临床医学院山东大学临床医学院山东省立医院山东省立医院 250021 250021宋文阁宋文阁 傅志俭傅志俭 颈椎病的定义颈椎病的定义颈椎病的命名颈椎病的命名颈椎病的治疗颈椎病的治疗颈椎病的序贯疗法颈椎病的序贯疗法 注射疗法注射疗法 针刀疗法针刀疗法 手法矫治手法矫治 器具疗法器具疗法 药物疗法药物疗法一、注射一、注射疗法法 (一一)镇痛液注射痛液注射 根据根据颈椎病的不同椎病的不同类型，将型，将镇痛痛液分液分别注入硬膜外腔注入硬膜外腔侧隐窝、关、关节突关突关节囊、囊、钩椎关椎关节、项韧带、棘、棘间韧带、黄黄韧带以及病以及病变的的项部肌肉筋膜部肌

2、肉筋膜处。对伴有自主神伴有自主神经功能紊乱病症者，加用星功能紊乱病症者，加用星状神状神经节阻滞。阻滞。 (二二)胶原酶注射胶原酶注射颈椎病颈椎病硬膜外腔注药 有效 颈肩上肢痛颈肩上肢痛传统进路 经棘突间穿刺经棘突间穿刺 硬膜囊后间隙病变椎间盘病变椎间盘 硬膜囊前间隙硬膜囊前间隙 神经根炎神经根炎 侧隐窝侧隐窝 扩散作用 增加药量侧隐窝进路 小关节内缘穿刺置管小关节内缘穿刺置管硬膜囊 前间隙或/和侧隐窝 方 法1 1、侧隐窝穿刺进路确实定、侧隐窝穿刺进路确实定、侧隐窝穿刺进路确实定、侧隐窝穿刺进路确实定 根据尸体解剖标本、根据尸体解剖标本、根据尸体解剖标本、根据尸体解剖标本、CTCT及及及及MR

3、MR测量：测量：测量：测量： 颈椎管横径较小颈椎管横径较小颈椎管横径较小颈椎管横径较小 为为为为2325mm2325mm 硬膜囊横径较大硬膜囊横径较大硬膜囊横径较大硬膜囊横径较大 为为为为1720mm1720mm 因此欲行侧隐窝穿刺，假设穿刺针穿越因此欲行侧隐窝穿刺，假设穿刺针穿越因此欲行侧隐窝穿刺，假设穿刺针穿越因此欲行侧隐窝穿刺，假设穿刺针穿越 侧隐窝，那么有可能伤及硬膜囊或神经根侧隐窝，那么有可能伤及硬膜囊或神经根侧隐窝，那么有可能伤及硬膜囊或神经根侧隐窝，那么有可能伤及硬膜囊或神经根袖袖袖袖方 法 这这这这种种种种解解解解剖剖剖剖特特特特点点点点决决决决定定定定较较较较平平平平安安安安

4、的的的的方方方方法法法法是是是是将将将将穿穿穿穿刺刺刺刺针针针针穿穿穿穿透透透透侧侧侧侧隐隐隐隐窝窝窝窝的的的的后后后后壁壁壁壁黄黄黄黄韧韧韧韧带带带带，经经经经针针针针内内内内置置置置管管管管法法法法将将将将导导导导管管管管置置置置入入入入侧侧侧侧隐隐隐隐窝窝窝窝并并并并达达达达侧侧侧侧隐隐隐隐窝窝窝窝前前前前壁壁壁壁或或或或硬硬硬硬膜膜膜膜囊囊囊囊前前前前间间间间隙隙隙隙椎间盘突出处。椎间盘突出处。椎间盘突出处。椎间盘突出处。 颈颈颈颈椎椎椎椎椎椎椎椎板板板板向向向向外外外外直直直直接接接接延延延延续续续续转转转转变变变变成成成成上上上上下下下下关关关关节节节节突突突突，无无无无椎椎椎椎板

5、板板板外外外外切切切切迹迹迹迹，关关关关节节节节面面面面呈呈呈呈前前前前上上上上后后后后下下下下位位位位，关关关关节节节节间间间间隙隙隙隙窄窄窄窄，故故故故行行行行侧侧侧侧隐窝穿刺只有小关节内缘一条进路。隐窝穿刺只有小关节内缘一条进路。隐窝穿刺只有小关节内缘一条进路。隐窝穿刺只有小关节内缘一条进路。方 法2 2、 进路的设计及穿刺方法进路的设计及穿刺方法进路的设计及穿刺方法进路的设计及穿刺方法(1)(1)、小关节内缘间距的测量小关节内缘间距的测量小关节内缘间距的测量小关节内缘间距的测量 XX线线线线片片片片显显显显示示示示 CTCT、MRMR 关关关关节节节节柱柱柱柱内内内内缘缘缘缘 钩钩钩钩

6、状状状状突突突突外外外外缘缘缘缘 小关节内缘间距小关节内缘间距小关节内缘间距小关节内缘间距 测测测测量量量量结结结结果果果果为为为为2325mm 2325mm (C(C5-75-7水平水平水平水平) ) 平均平均平均平均24mm24mm方方 法法 (2)、确定进针点、确定进针点 选选择病变间隙的下择病变间隙的下12个间隙为穿刺间隙，个间隙为穿刺间隙，构成该穿刺间隙的下构成该穿刺间隙的下位棘突为穿刺水平。位棘突为穿刺水平。旁开距离为测得的该旁开距离为测得的该小关节内缘间距除以小关节内缘间距除以2，再减去，再减去2mm。 如如 ： C5-6间盘间盘左后突出左后突出 穿刺间隙穿刺间隙 选选C6-7或

7、或C7-T1间隙间隙 测量测量 C6-7小小关节内缘间距为关节内缘间距为24mm 进针点进针点 C7棘突棘突向左旁开向左旁开10mm2422方 法(3)(3)、穿穿穿穿刺刺刺刺置置置置管管管管方方方方法法法法 16G16G硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外穿穿穿穿刺刺刺刺针针经经进进针针点点点点垂垂垂垂直直直直进进针针达达达达C7C7左左左左侧侧椎椎椎椎板板板板，稍稍稍稍退退退退针针，改改改改朝朝朝朝头头端端端端45604560角角角角进进针针，使使使使穿穿穿穿刺刺刺刺针针勺勺勺勺状状状状面面面面背背背背侧侧紧紧贴贴椎椎椎椎板板板板及及及及其其其其上上上上缘缘滑滑滑滑入入入入小小小小关关关关节节内内内内

8、缘缘，遇遇遇遇到到到到阻阻阻阻力力力力为为黄黄黄黄韧韧带带，退退退退出出出出针针芯芯芯芯，接接接接装装装装有有有有生生生生理理理理盐盐水水水水的的的的注注注注射射射射器器器器，边边加加加加压压边边进进针针。一一一一旦旦旦旦阻阻阻阻力力力力消消消消失失失失，有有有有落落落落空空空空感感感感，为为突突突突破破破破黄黄黄黄韧韧带带进进入入入入侧侧隐隐窝窝。回回回回抽抽抽抽无无无无血血血血无无无无液液液液，注注注注液液液液气气气气无无无无阻阻阻阻力力力力，那那那那么么么么可可可可向向向向头头端端端端置置置置管管管管100mm100mm，再再再再退退退退管管管管，留留留留管管管管2030mm2030mm

9、平平平平C5-6C5-6水平，水平，水平，水平，稳稳妥固定。妥固定。妥固定。妥固定。方 法(4)、注注药药试试验验 注注入入含含氟氟美美松松的的0.8%利利多多卡卡因因2ml，观观察察20min，颈颈项项部部及及患患侧侧上上肢肢疼疼痛痛消消失失，并并有有温温热热、麻麻木木感感。测测阻阻滞滞神神经经根根分分布布区区域域痛痛觉觉及及触触觉觉减减退退，肌肌力力稍稍减减弱弱，但但不不影影响响指指间间关关节节及及腕腕关关节节的的运运动动，说说明明导导管管顶顶端端恰恰好好位位于于病病变变神神经经根根处处而而无无误误入入蛛蛛网网膜膜下下腔腔及及硬膜下腔征象。硬膜下腔征象。方 法3、临床应用及、临床应用及CT

10、验证验证 选选择择病病症症、体体征征及及影影像像学学相相一一致致、诊诊断断明明确确、多多种种非非手手术术治治疗疗无无效效的的颈颈椎椎病病病病人人45例例其其中中根根型型颈颈椎椎病病12例例，颈颈根根混混合合型型颈颈椎椎病病28例例，脊脊髓髓型型颈颈椎椎病病3例例，交交感感型型颈颈椎椎病病2例例。穿穿刺刺置置管管成成功功并并经经注注射射局局麻麻药药试试 验验 无无 误误 后后 ， 注注 射射 胶胶 原原 蛋蛋 白白 酶酶1200u/2ml，住住院院观观察察疗疗效效和和不不良良反反响响。 88例不置管同上。例不置管同上。方 法 其其中中10例例病病人人在在置置管管成成功功注注药药试试验验无无误误后

11、后，缓缓慢慢1ml/min注注射射50倍倍稀稀释释的的欧欧乃乃派派克克2ml。开开始始注注射射ml时时，CT扫扫描描观观察察导导管管位位置置。注注射射结结束束后后，观观察造影剂的分布情况。察造影剂的分布情况。 导管沿小关节内缘导管沿小关节内缘 进入侧隐窝进入侧隐窝导管断端位于侧隐窝导管断端位于侧隐窝结结 果果 早期早期45例穿刺置管及以后例穿刺置管及以后88例细针穿例细针穿刺不置管病例全部顺利成功。溶盘注药后刺不置管病例全部顺利成功。溶盘注药后无一例出现不良反响。无一例出现不良反响。1015天后，疼痛天后，疼痛消除率消除率60%，疼痛缓解率，疼痛缓解率100%，所有，所有病人的麻木酸胀感均有不

12、同程度减轻。病人的麻木酸胀感均有不同程度减轻。3例例脊髓型颈椎病病人的肌张力恢复接近正常，脊髓型颈椎病病人的肌张力恢复接近正常，下肢病理反射减弱，下肢病理反射减弱，2例交感型颈椎病病人例交感型颈椎病病人的头昏、脑胀、失眠及胸闷病症减轻，心的头昏、脑胀、失眠及胸闷病症减轻，心率降至正常。率降至正常。结结 果果 10例病人例病人CT造影显示导管位置全部造影显示导管位置全部沿小关节内缘进入侧隐窝。沿小关节内缘进入侧隐窝。造影剂分布造影剂分布：2例在硬膜囊前间隙例在硬膜囊前间隙; 5例在硬膜囊前间隙及侧例在硬膜囊前间隙及侧隐窝隐窝; 3例在患侧侧隐窝。例在患侧侧隐窝。 造影剂分布在造影剂分布在: 硬膜

13、囊前间隙硬膜囊前间隙硬膜囊前间隙硬膜囊前间隙 侧隐窝及硬膜囊前间隙侧隐窝及硬膜囊前间隙侧隐窝及硬膜囊前间隙侧隐窝及硬膜囊前间隙 侧侧侧侧 隐隐隐隐 窝窝窝窝 操作要领与体会操作要领与体会vv 颈椎间盘向后突出，可压迫硬膜囊颈椎间盘向后突出，可压迫硬膜囊和脊髓，表现为脊髓型颈椎病，颈椎间盘和脊髓，表现为脊髓型颈椎病，颈椎间盘突向侧前方，可压迫神经根，引起神经根突向侧前方，可压迫神经根，引起神经根充血、水肿、渗出。另外，间盘突出时释充血、水肿、渗出。另外，间盘突出时释放的化学物质可直接刺激神经根引起化学放的化学物质可直接刺激神经根引起化学性神经炎，表现为严重的根性神经痛。性神经炎，表现为严重的根性

14、神经痛。 操作要领与体会操作要领与体会 将药物注射到硬膜囊后间隙亦可使药物将药物注射到硬膜囊后间隙亦可使药物扩散到病变侧隐窝或硬膜囊前间隙，但因扩散到病变侧隐窝或硬膜囊前间隙，但因病变处的炎性粘连，通透性差，药液扩散病变处的炎性粘连，通透性差，药液扩散至病变侧隐窝的量远小于正常侧隐窝和硬至病变侧隐窝的量远小于正常侧隐窝和硬膜囊后间隙。欲保证到达病变侧隐窝的药膜囊后间隙。欲保证到达病变侧隐窝的药量，就必须增加注药容量和压力，这样那量，就必须增加注药容量和压力，这样那么易使药液扩散范围过广，在保证疗效的么易使药液扩散范围过广，在保证疗效的同时，也增加了副作用发生的可能性。传同时，也增加了副作用发生

15、的可能性。传统硬膜外穿刺置管也难以绕过硬膜囊到达统硬膜外穿刺置管也难以绕过硬膜囊到达病变侧隐窝。病变侧隐窝。 操作要领与体会操作要领与体会 研究颈椎解剖特点，发现经小关节内缘研究颈椎解剖特点，发现经小关节内缘穿刺置管可直接到达侧隐窝。本组穿刺置管可直接到达侧隐窝。本组10例例CT造影病人，造影剂全局部布在病变侧隐窝或造影病人，造影剂全局部布在病变侧隐窝或/和硬膜囊前间隙。和硬膜囊前间隙。133例病人局麻药试验，例病人局麻药试验，即可出现主诉区域的疼痛消失，无任何不良即可出现主诉区域的疼痛消失，无任何不良反响发生，均证明经小关节内缘穿刺置管注反响发生，均证明经小关节内缘穿刺置管注药，可使药液集中

16、在病变侧隐窝或药，可使药液集中在病变侧隐窝或/和硬膜和硬膜囊前间隙，可克服传统进路难以将药液集中囊前间隙，可克服传统进路难以将药液集中在病变部位的缺点。在病变部位的缺点。操作要领与体会操作要领与体会 X线正位片难以清楚显示颈椎小关节，线正位片难以清楚显示颈椎小关节，故难以在故难以在X线正位片上测量小关节内缘间线正位片上测量小关节内缘间距。但因颈椎钩状突外缘与小关节内缘距。但因颈椎钩状突外缘与小关节内缘在同一矢状面上，且正位在同一矢状面上，且正位X线片显示钩状线片显示钩状突非常清楚，故可借助测量钩突外缘间突非常清楚，故可借助测量钩突外缘间距而得知小关节内缘间距，以确定进针距而得知小关节内缘间距，

17、以确定进针点离开后正中线的距离。点离开后正中线的距离。 操作要领与体会操作要领与体会 为使穿刺平安顺利，进针时稍使针向为使穿刺平安顺利，进针时稍使针向外倾斜外倾斜5，故进针点比小关节内缘的投影，故进针点比小关节内缘的投影偏内偏内2mm测得数值除以测得数值除以2后再减去后再减去2mm，这样临床应用平安且成功率高。，这样临床应用平安且成功率高。 CT造影显示导管位置恰在小关节内缘，造影显示导管位置恰在小关节内缘，证明用该测量方法确定的进针点是正确的。证明用该测量方法确定的进针点是正确的。我们体会，正确标定进针点是穿刺置管成我们体会，正确标定进针点是穿刺置管成功的关键步骤。功的关键步骤。操作要领与体

18、会操作要领与体会 该进路可广泛应用于颈肩臂疼痛的治该进路可广泛应用于颈肩臂疼痛的治疗。应用中确保并充分证明导管位置的正疗。应用中确保并充分证明导管位置的正确是至关重要的。注射局麻药之前，要认确是至关重要的。注射局麻药之前，要认真检查上肢感觉、肌力和神经反射，以便真检查上肢感觉、肌力和神经反射，以便与局麻药试验后进行准确比照。注射局麻与局麻药试验后进行准确比照。注射局麻药后，观察时间要足够长药后，观察时间要足够长(不小于不小于30min)。因穿刺置管中假设损伤硬膜或。因穿刺置管中假设损伤硬膜或在神经根急性炎症期，硬脊膜通透性会增在神经根急性炎症期，硬脊膜通透性会增加，药物渗入硬膜下腔的时间要比直

19、接误加，药物渗入硬膜下腔的时间要比直接误入长得多。入长得多。操作要领与体会操作要领与体会 最最最最后后后后，应应应应该该该该特特特特别别别别强强强强调调调调指指指指出出出出，颈颈颈颈段段段段硬硬硬硬膜膜膜膜囊囊囊囊内内内内容容容容纳纳纳纳的的的的是是是是脊脊脊脊髓髓髓髓，一一一一旦旦旦旦穿穿穿穿刺刺刺刺置置置置管管管管过过过过程程程程造造造造成成成成损损损损伤伤伤伤，将将将将会会会会引引引引起起起起高高高高位位位位截截截截瘫瘫瘫瘫，故故故故高高高高位位位位硬硬硬硬膜膜膜膜外外外外腔腔腔腔穿穿穿穿刺刺刺刺置置置置管管管管必必必必须须须须由由由由具具具具有有有有丰丰丰丰富富富富临临临临床床床床经经

20、经经验验验验和和和和熟熟熟熟练练练练操操操操作作作作技技技技术术术术的的的的麻麻麻麻醉醉醉醉科科科科医医医医生生生生实实实实施施施施。导导导导管管管管达达达达要要要要求求求求位位位位置置置置后后后后行行行行局局局局麻麻麻麻试试试试验验验验是是是是保保保保证证证证平平平平安安安安的的的的重重重重要要要要措措措措施施施施。局局局局麻麻麻麻试试试试验验验验时时时时要要要要严严严严密密密密观观观观察察察察病病病病人人人人的的的的意意意意识识识识、呼呼呼呼吸吸吸吸、循循循循环环环环及及及及各各各各种种种种生生生生命命命命指指指指标标标标，确确确确认认认认导导导导管管管管位位位位置置置置准准准准确确确确无

21、无无无误误误误后后后后，方方方方可可可可注注注注射射射射胶胶胶胶原原原原酶酶酶酶溶溶溶溶液或消炎镇痛液。液或消炎镇痛液。液或消炎镇痛液。液或消炎镇痛液。总 之 经经颈颈段段小小关关节节内内缘缘穿穿刺刺进进路路，是是到到达达硬硬膜膜外外腔腔侧侧隐隐窝窝的的一一条条近近捷捷而而平平安安的的进路。进路。精精确确测测量量、准准确确标标定定进进针针点点是是确确保保穿穿刺成功的关键。刺成功的关键。经经侧侧隐隐窝窝注注药药，可可使使药药物物集集中中作作用用在在病病变变侧侧隐隐窝窝或或/和和硬硬膜膜囊囊前前间间隙隙，提提高高疗疗效，减少副作用。效，减少副作用。二、针刀疗法二、针刀疗法 在镇痛液注射后无痛的条件

22、下行椎间孔松解经椎板间切断局部黄韧带切开肥厚的关节囊，切碎痛性硬结，切割挛缩的软组织硬性条索，剥离松解病变的软组织。三、手法三、手法矫治治 在上述两个步骤的根底上，施行轻柔、在上述两个步骤的根底上，施行轻柔、平安的手法矫治。针对病症平安的手法矫治。针对病症 或按摩推拿，或按摩推拿， 或旋转复位，或旋转复位， 或兼而施之。或兼而施之。四、器具四、器具疗法法 根据需要进行适宜的颈椎牵引 和固定，以病人感觉舒适为宜， 借以稳固上述治疗效果。五、五、药物物疗法法 在治疗期间，配合应用舒筋活血、改善循环、消在治疗期间，配合应用舒筋活血、改善循环、消在治疗期间，配合应用舒筋活血、改善循环、消在治疗期间，配合应用舒筋活血、改善循环、消炎止痛的中西药物。炎止痛的中西药物。炎止痛的中西药物。炎止痛的中西药物。如如 静注静注 丹参注射液、丹参注射液、654-2注射液注射液 口服口服 颈复康颈复康 、非甾体消炎止痛药、非甾体消炎止痛药 局部应用局部应用 消炎止痛擦剂消炎止痛擦剂Thank you andwelcome to