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1、辅助生殖技术中的男科规范化江苏省人民医院杨晓玉w不育症是全球性的问题，其发生率各国报道不尽相同。w不育不孕与夫妇双方密切相关，男性因素约占不育的50%。w辅助生殖技术不仅用于治疗女方因素导致的不孕，而且也是治疗男性不育的重要手段。w任何一项辅助生殖技术的使用都离不开男科任何一项辅助生殖技术的使用都离不开男科的参与，没有男科的参与就不可能正确的选的参与，没有男科的参与就不可能正确的选择适应择适应证证，以确定使用合适的辅助生殖技术。，以确定使用合适的辅助生殖技术。w同时，男科的参与也有助于提高辅助生殖技同时，男科的参与也有助于提高辅助生殖技术的成功率，降低辅助生殖技术的风险术的成功率，降低辅助生殖
2、技术的风险。男科在辅助生殖（ART）中的作用和职责对避免和减少风险提出治疗意见对避免和减少风险提出治疗意见对所采用辅助生殖方法安全性做出评估对所采用辅助生殖方法安全性做出评估正确使用男性不育的手术治疗和各种损伤性的检查正确使用男性不育的手术治疗和各种损伤性的检查根据诊断制定正确的治疗方案根据诊断制定正确的治疗方案对男方进行规范的检查和正确的诊断对男方进行规范的检查和正确的诊断定期的监督和检查男科实验室的质量控制系统定期的监督和检查男科实验室的质量控制系统对男方进行规范的检查和正确的诊断对男方进行规范的检查和正确的诊断w规范的病史采集和体格检查是正确诊断的基规范的病史采集和体格检查是正确诊断的基
3、础。础。w主诉是病史采集的核心。主主诉是病史采集的核心。主+ +诉的内容是患者诉的内容是患者前来就诊的原因，也是患者最迫切需要解决前来就诊的原因，也是患者最迫切需要解决的问题。通过主诉，应该能够判断是否患不的问题。通过主诉，应该能够判断是否患不育症。育症。对男方进行规范的检查和正确的诊断对男方进行规范的检查和正确的诊断w现病史主要反映疾病的发生发展的过程和诊疗的经过。重点要询问患者的生育史、性交的频率、性生活满意度以及有无射精障碍等情况。w通过现病史，可以判断患者是原发还是继发不育、以及自然不育时间、既往曾经进行的检查和治疗等情况。对男方进行规范的检查和正确的诊断 通过采集既往史，判断是否存在
4、与不育通过采集既往史，判断是否存在与不育症发生相关的影响因素和疾病。症发生相关的影响因素和疾病。w 既往史采集的重点：既往史采集的重点：青春发育史青春发育史睾丸损伤史睾丸损伤史外科手术史外科手术史药物或者毒品接触史药物或者毒品接触史泌尿生殖系统感染史泌尿生殖系统感染史影响生育能力的全身性疾病影响生育能力的全身性疾病影响生育能力的职业环境因素影响生育能力的职业环境因素家族遗传史家族遗传史对男方进行规范的检查和正确的诊断对男方进行规范的检查和正确的诊断w体格检查的目的是要发现与男性不育相关的体格检查的目的是要发现与男性不育相关的阳性体征。阳性体征。w全身体检要注意第二性征发育情况、上下身全身体检要
5、注意第二性征发育情况、上下身长比例、有无男性乳房女性化等。长比例、有无男性乳房女性化等。w专科检查是对男性生殖系统检查，要注意阴专科检查是对男性生殖系统检查，要注意阴茎的发育、有无溃疡或分泌物等，睾丸的位茎的发育、有无溃疡或分泌物等，睾丸的位置、体积、质地等，附睾的位置以及有无触置、体积、质地等，附睾的位置以及有无触痛、结节等，双输精管能否触及、有无阴囊痛、结节等，双输精管能否触及、有无阴囊包块、精索静脉曲张等。包块、精索静脉曲张等。对男方进行规范的检查和正确的诊断对男方进行规范的检查和正确的诊断 必要的实验室检查及辅助检查是正确诊断的必要的实验室检查及辅助检查是正确诊断的客观依据。客观依据。
6、w 常规检测应包括精液常规分析和血尿常规检常规检测应包括精液常规分析和血尿常规检测。测。w严重少精子症和无精子症患者，均应进行内严重少精子症和无精子症患者，均应进行内分泌检测、染色体核型分析及分泌检测、染色体核型分析及Y染色体微缺失染色体微缺失检查。对于单侧或者双侧输精管缺如的患者，检查。对于单侧或者双侧输精管缺如的患者，应进行应进行CF基因突变的检测。基因突变的检测。对男方进行规范的检查和正确的诊断对男方进行规范的检查和正确的诊断w其他辅助检查其他辅助检查超声检查，睾丸附睾前列腺精囊等超声检查，睾丸附睾前列腺精囊等多普勒超声检查，精索静脉血流多普勒超声检查，精索静脉血流影像学检查，垂体、肾上
7、腺等影像学检查，垂体、肾上腺等睾丸活检睾丸活检对避免和减少风险提出治疗意见对避免和减少风险提出治疗意见w男科医生应熟悉不育症检查和治疗的风险，男科医生应熟悉不育症检查和治疗的风险，充分了解治疗措施可能的疗效与可能的不良充分了解治疗措施可能的疗效与可能的不良后果，治疗前应全面细致地评估患者夫妇病后果，治疗前应全面细致地评估患者夫妇病情，并针对患者情况提出个性化诊疗意见，情，并针对患者情况提出个性化诊疗意见，尽量避免或减少风险，力争以最小的代价来尽量避免或减少风险，力争以最小的代价来获得最佳的疗效。获得最佳的疗效。监督和检查男科实验室的质量控制系统监督和检查男科实验室的质量控制系统w男科医生还应男
8、科医生还应熟悉男科实验室工作流程，并熟悉男科实验室工作流程，并对男科实验室的质量控制系统进行定期的监对男科实验室的质量控制系统进行定期的监督和检查督和检查。w结合临床结合临床工作工作对实验结果的可信度进行评估，对实验结果的可信度进行评估，及时反馈信息，及时反馈信息，避免出现大的系统误差。避免出现大的系统误差。卫生部的规范1、人员要求w配备专职男科临床医师w掌握男性生殖医学基础理论和临床专业技术w至少一人具有WHO精液分析标准程序处理精液的技能卫生部的规范2、适应症w男方少、弱精子症（IVF-ET ）w严重少、弱、精子症（ICSI ）w不可逆的梗阻性无精子症（ICSI ）w生精功能障碍（排除遗传
9、缺陷疾病所致） （ICSI ）w精子顶体异常（ICSI ）w免疫性不育w不明原因的不育卫生部的规范适应症w男方少精、弱精、液化异常、性功能障碍、生殖器畸形（AIH ）w不可逆的无精子症，严重少、弱、精子症（AID ）w输精管吻合术失败（AID）w射精功能障碍 （AID）卫生部的规范w适应症 特别要注意： 液化异常 原因不明 免疫性不育 性功能障碍WHO精液分析手册w1981年第一版 (正常形态 80.59.7(48-98) 602份正常精液的结果)w1987年第二版 （正常形态50%)w1992年第三版 （正常形态30%，MAR10%）w1999年第四版 （正常形态 ？ MAR50%）WHO精
10、液分析手册w主要内容： 人类精液标准化分析和应用 人类宫颈粘液标准化分析和应用 男性实验室的质量控制WHO精液分析手册w内容丰富w重点:(第二章) 初步的肉眼观察 精子密度、活动率（a,b,c,d）、形态学 精子包被抗体实验（IBT、MAR） 精子存活率（HOS、伊红Y染色） 畸形精子指数Teratozoospermia Index（TZI）w定义：1，缺陷总数；如果一个精子同时有头、颈和尾部缺陷，记录三次2，缺陷精子数：计算精子数正常精子数wTZI=缺陷总数/缺陷精子数（1-3之间）w意义：1.6 低生育率精子残缺指数Sperm Deformity Index(SDI)wSDI=缺陷总数/所
11、数的精子总数w意义：1.6是体外受精失败的极限（阈值）精子包被抗体实验wIBT（免疫珠实验，直接或间接法） 50% (阳性)w MAR（混合抗球蛋白反应试验） 50% （阳性）还要SCMC证实w精子-宫颈粘液接触试验（SCMC） （WHO 第三册） 精子-宫颈粘液接触试验（SCMC）w目的：检查精子和（或）宫颈粘液的抗体w方法：等量的精子和宫颈粘液混合，室温，30 分钟， 镜下观察摆动的精子w结果判断 阴性：025% 弱阳性：2650% 阳性：5175% 强阳性：76100%宫颈粘液评分性交后试验（第三版）w尽可能紧靠排卵期进行w性交后924小时取宫颈粘液w正常： 50/HPF（ a,b 级）
12、w良好：2050/HPF（ a级）w异常：20 X 106 /ml 中度少精子症： 5-20 X 106 /ml 严重少精子症： 1-10 X 106 /ml 极度少精子症： 1 X 106 /mlw畸形精子症的分类 正常： 1.7（WHO）wWHO没有弱精子症的分类(只有正常与不正常的标准)男科在ART的作用w男科门诊或ART病历的书写w精液分析报告的评估w男科诊断依据wART选择治疗男科的作用w男科治疗的原则和实施w并发症的处理卫生部男科病历中要注意的问题w指距：可以量w上下身比：没有统一标准w睾丸体积：有标准化的检查方法w前列腺：一般没有常规检查w存活率：与活动率混熬w精浆抗精子抗体：大
13、多没做w诊断：1、2、3卫生部统计报表的男科内容w诊断标准中：例（%）w无精子症w少弱精子症w严重少弱精子症w畸形精子症w原因不明男科体检w阴囊、阴茎、第二性征w睾丸、w附睾w输精管w精索PradersPraders睾丸测量模型睾丸测量模型23461851015202512男科临床w睾丸体积测量的重要性w305例广东省正常生育男子w睾丸体积：14.4 3.1 ml w （6-25ml）w 来自：文任乾等 (1990): 睾丸体积与输精管大小的活体测量. w 中国临床解剖学杂志中国临床解剖学杂志 8(3):163-165. 小睾丸问题wWHO手册 白种人 15ml 克氏征 3ml 低促性腺激素型
14、性腺激素低下 5-12 mlw本人认为： 睾丸体积8 ml 诊断为“小睾丸”1.佟慕光报道 2/178例（1.12%）（不孕与不育 1984 上海科学技术出版社）2.本人报道 4/305例（1.4%）（文任乾等 (1990): 睾丸体积与输精管大小的活体测量. 中国临床解剖学杂志中国临床解剖学杂志 8(3):163-165.） 男科临床w男科操作w（睾丸活检或附睾穿刺的适应症和禁忌症）睾丸活检的指征 来自：WHO 2000年的手册 不能解析的无精子症 睾丸体积正常 FSH正常 -糖苷酶正常 （睾丸体积异常和FSH异常？）睾丸或附睾诊断性穿刺（活检）的利弊w利：w 1、明确是否有精子存在，决定I
15、CSI 2、了解精子质量，病理的类型 3、冷冻保存精子w弊 ： （来自：吴明章主编：男性生殖病理学，1997年，上海科学普及出版社）w 1、睾丸或附睾屏障破坏，抗精子抗体的产生 2、生精上皮的损伤（3-4个月可恢复） 3、免疫性睾丸炎 4、疼痛、出血、感染治疗（一） WHO 2000年方案 无精子症 极度少精子症 严重少精子症 (1x106/ml) (1-10x106/ml) 遗传学检查和咨询 FSH和睾丸体积 正常 异常 糖苷酶 正常 睾丸活检 减少 无精子 有精子 阴囊探查 AID或抱养 实验精子细胞 ICSI ICSI 纠正梗阻 或 ICSI 治疗（一） WHO 2000年方案 无精子症
16、 极度少精子症 严重少精子症 (1x106/ml) (1-10x106/ml) 遗传学检查和咨询 FSH和睾丸体积 正常 异常 糖苷酶 正常 睾丸活检 减少 无精子 有精子 阴囊探查 AID或抱养 实验精子细胞 ICSI ICSI 纠正梗阻 或 ICSI 治疗（二） WHO 2000年方案无精子症和严重少精子症 中度少精子症 (10-20x106/ml) 精子形态学检查 极度畸形 严重畸形 不严重畸形 整份精液可筛选出前向运动的精子总数 0.3-2.0 0.3-2.0 x106 x106 x106 x106 IUIIVFICSI 治疗（三） WHO 2000年方案 少精子症 对因处理 特发性治
17、疗：感染 严重畸形 畸形不严重 精索静脉曲张 1-4%正常 低促性腺激素 试用 三苯氧胺 纠正：生活习惯 职业和环境 IUI 肥胖咨询：性交时间 IVF 女性因素 ICSI ART男性实验室的建设wWHO标准化精液分析方法wWHO标准化宫颈粘液检查wWHO男性实验室的质量控制w精液冻融技术w活动精子的分离技术w精子回收率计算机辅助精子分析w优点：精确度高，客观 精子动力学的量化数据 操作方便w缺点：样本的制备要求高（高密度要稀释、温 度要求37 ） 精子密度结果误差大（不能用） 常见概念w概念： 精子活动率 精子存活率 精子活力手淫取精的故事w辨别不育的原因w是否性功能障碍？有性欲吗？w性生活方式？时间？有效性交？w避孕？w能否勃起与效性生活（ED)？w能否射精？（不射精？）w有否性高潮（逆行射精？）谢谢大家！
