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1、临床药物治疗学临床药物治疗学疾病对药物作用的影响疾病对药物作用的影响1.肝脏疾病对药物作用的影响疾病对药物作用的影响2.肾脏疾病对药物作用的影响肝病患者的药物应用（1）影响药物肾脏排泄量的因素（2）肾病时的给药方案调整一、肝脏疾病对药物作用的影响一、肝脏疾病对药物作用的影响（一）药动学的影响1.对药物吸收的影响首过作用降低生物利用度提高血药浓度升高不良反应升高；2.对药物分布的影响：一方面：肝功能降低血中蛋白少结合型药物减少游离药物增加不良反应升高；另一方面：血药浓度下降不能满足菌血症和败血症的治疗要求。结合减少，血中药少！结合减少，血中药少！3.对药物代谢的影响：一方面：t1/2延长，血药浓
2、度增高易引起蓄积性中毒；如：阿司匹林、普萘洛尔血药浓度升高；另一方面：前体药药效降低。如：可待因、依那普利、环磷酰胺代谢慢，转化慢！代谢慢，转化慢！特殊情况下：在慢性或严重肝病时，或休克和心衰时，由于有效肝血流量降低可以减弱对药物的灭活，须酌减用量；而边缘性高血压、甲亢，使肝血流量增加可加速药物代谢。4.对药物排泄的影响可阻碍药物经胆汁排泄。如：利福平、红霉素、四环素、螺内酯、甾体激素等；（二）药效学的影响：由肝灭活的药物作用会加强需经过肝代谢为活性形式才能发挥作用的药物药效降低如可的松、泼尼松和维生素D3等。使其他组织的药物受体数目和敏感性发生改变，影响药物疗效。（三）肝病患者的药物应用1.
3、慎重选择药物2.注意给药方式1.慎重选择药物评价应用药物的益处和风险，益处大于风险时方可使用。禁用或慎用经肝脏代谢活化后方起效的药物；禁用或慎用可诱发肝性脑病的药物；禁用或慎用肝毒性药物，避免肝功能的进一步损害;慎用经肝脏代谢且不良反应多的药物，尽量用主要经肾脏消除的药物;考场链接：肝功能不全者给药方案调整考场链接：肝功能不全者给药方案调整由肝脏清除，对肝脏无毒，可正常或减量用；正常或减量用；要经肝或相当药量经肝清除，对肝脏有毒，避免用；避免用；第 1 页肝、肾两条途径清除，减量用；经肾排泄的药物，不经肝排泄，可正常用。2.注意给药方式降低剂量、延长给药时间或从小剂量开始，小心逐渐加量；必须使
4、用有效血药浓度范围窄、毒性大的药物或对肝脏有毒性的药物时应进行血药浓度监测及严密的生化监护绝招！A.氨基糖苷类抗生素B.青霉素类C.红霉素等大环内酯类抗生素D.利福平E.头孢唑啉主要经肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生的药物为主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应发生的药物为主要经肾脏排泄，肝功能减退者不需要调整剂量的药物为正确答案C、D、A肝病患者控制使用的药物肝病患者控制使用的药物肝脏损伤情况肝病药物口服降糖药（甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、苯乙双胍）；甲基多巴；双醋酚汀；口服避孕药（有妊娠胆汁淤积史者禁用）；乙酰唑胺；口服抗凝药控制调
5、整方案状况慎用利尿药剂量不宜过保泰松；甘珀酸及其他含钠药物；噻嗪类利尿药；呋塞米；氯噻酮；依他尼酸钠大，宜用保钾利尿慎用药， 缺钾者使用 KCl补钾慢性肝病晚期肝腹水四环素；依托红霉素；四环素；依托红霉素； 利福霉素；利福霉素；两性霉素两性霉素 B B；灰黄霉素；灰黄霉素；严重肝严重肝禁禁新生霉素；异烟肼；对氨基水杨酸；磺胺类；对乙酰氨基新生霉素；异烟肼；对氨基水杨酸；磺胺类；对乙酰氨基病病用用酚；阿司匹林；放线菌素酚；阿司匹林；放线菌素 D D；氟尼嘧啶等抗癌药；氟尼嘧啶等抗癌药选用奥沙西泮或劳抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧的可诱发肝性脑病如地西泮；氯氮（艹严重肝病且有肝性卓）；巴比妥类；水合
6、氯醛；亲神经安定；麻醉剂；镇痛药（吗啡、派替啶、芬太尼；可待因）；乙醇；乙醚；氟烷类；氯丙嗪；异丙嗪；甲喹酮；单胺拉西泮并从小剂量开始慎重给药氧化酶抑制剂（苯乙肼、异卡波肼）；脑病先兆氯霉素；红霉素；新霉素（口服）；卡那霉素；庆大霉素；羧苄西林；头孢菌素族可试用氯苯那敏等禁用抗组胺药使用小剂量非镇静的三环类药物， 如普罗替林【例题】与异烟肼合用，肝炎发病率比单用时高10 倍的药物是A.黄柏胶囊B.维拉帕米C.利福平第 2 页D.特非那定E.红霉素正确答案C二、肾脏疾病对药物作用的影响二、肾脏疾病对药物作用的影响（一）影响药物肾脏排出量的因素肾小球滤过减少肾小球滤过减少肾小管分泌减少肾小管分泌减
7、少肾小管重吸收增加肾小管重吸收增加肾血流量减少肾血流量减少肾小球滤过减少如：地高辛、普鲁卡因胺、氨基糖苷类抗生素都主要经肾小球滤过而排出体外。急性肾小球肾炎及严重肾缺血患者肾小球滤过率下降，上述药物排泄减慢。肾小管分泌减少肾脏疾病时有机酸竞争，使弱酸性药物排出减少；肾小管重吸收增加弱酸性药物重吸收增加。肾血流量减少滤过、分泌、重吸收均可能发生障碍，从而导致药物经肾排泄减少。“酸酸碱碱促吸收”“酸酸碱碱促吸收”（二）肾病时给药方案的调整 代表药1.选药的注意事项（1）避免或慎用肾毒性药物（2）原形或活性代谢产物主要从肾脏排出的药物须减量或延长给药间隔（3）选用那些在较低浓度即可生效或毒性较低的药
8、物（4）主要通过肝脏代谢的药物可用常用剂量（5）选用疗效易衡量判断或毒副反应易辨认的药物第 3 页（1 1）禁用或慎用的肾毒性药物，有：）禁用或慎用的肾毒性药物，有：加重原有肾功能不全的四环素、皮质类固醇；有直接肾毒性的各种重金属盐、造影剂、顺铂、水杨酸盐、对乙酰氨基酚、头孢噻啶、氨基苷类抗生素、两性霉素 B、多黏菌素、多西环素、碳酸锂、甲氧氟烷等易引起肾免疫性损伤的肼屈嗪、普鲁卡因、异烟肼、吲哚美辛、青霉素、头孢噻吩、苯唑西林等。必须选用时，应选用半衰期短的药物，尽量避免选用长效制剂，有些可采用间歇疗法（如镇痛药）。（2 2）须减量或延长给药间隔的主要经肾排泄的药物：）须减量或延长给药间隔的
9、主要经肾排泄的药物：如巴比妥、氨基苷类、青霉素、头孢菌素、磺胺类、利福平、噻嗪类利尿药、呋塞米、螺内酯、依他尼酸、对氨基马尿酸、二羟丙茶碱、丙磺舒、别嘌醇、水杨酸盐、非甾体抗炎药、丙氧酚、哌替啶、甲氨蝶呤、磺酰脲类、地高辛、普鲁卡因胺、硝普钠。（3）宜选用的，低浓度即产生药效，且毒性低的药物：如强利尿剂中呋塞米毒性较依他尼酸钠低，尤其在肾衰竭时使用，增加剂量一般药效增加而不良反应较少增加；抗生素中可选用红霉素、青霉素、头孢菌素类（尤以第三代头孢菌素肾毒性更小）。（4）可用常规量的，主要通过肝脏代谢的药物：主要通过肝脏从体内清除仅有15%以下原形由肾脏排出的药物，肾衰对其影响较小，如：地西泮、硝
10、西泮、氯霉素、红霉素、克林霉素、华法林、肝素等。2.剂量调整方法减少药物剂量延长给药间隔时间个体化给药方案减少药物剂量减少药物剂量首次先给予正常剂量，以后根据肾衰程度按正常间隔时间给予较小维持量。肾功受损严重，血肌酐大于10mgdl 时，用此法无参考价值。延长给药间隔时间正常剂量，延长给药间隔时间维持药效。给药间隔较长，药物血浓度波动较大，使得维持有效血浓度时间短而影响药效。个体化给药方案以上两种方法简便，但未考虑年龄、体重、性别及肾外排泄等因素，准确性欠佳。对毒性大的氨基苷类抗生素、万古霉素、去甲万古霉素等进行血药浓度监测，制定个体化给药方案是最理想的方法绝招！补充考点：通过测量内生肌酐清除率判断肾功能，通过肾功能调整给药剂量轻度肾衰：将每日剂量减为正常剂量的1/22/3；中度肾衰：将每日剂量减为正常剂量的1/51/2；重度肾衰：将每日剂量减为正常剂量的1/101/5。【例题】对肾脏毒性最大的药品是A.口服降糖药B.巴比妥类C.四环素类第 4 页D.氨基糖苷类E.胃动力药度正确答案D【例题】为肾功能不全的患者选药，不可以采用的方法是A.按药物有效成分由肾排泄的百分率选择药物和用量B.按肾功能损害的程度递减药物剂量C.按内生肌酐清除率使用抗菌药D.对肾脏毒性大的抗菌药应大大减量，毒性不大的可适当调整剂量E.完全通过肾排泄的抗菌药用量不必更改正确答案E谢谢大家！第 5 页
