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1、左股骨左股骨颈颈骨折骨折疾病查房疾病查房教案查房题目查房题目查房题目查房题目左股骨颈骨折左股骨颈骨折主查者主查者主查者主查者王王* *被查者被查者被查者被查者马马*查房方式查房方式查房方式查房方式床边床边+ +座谈座谈职职职职 称称称称主管主管护师护师查房时间查房时间查房时间查房时间2018-2018-03-2903-29查房地点查房地点查房地点查房地点示教室示教室查查房目房目标标1.了解股骨颈解剖生理、骨折的分类。2.熟悉股骨颈骨折的治疗方法。3.了解髋关节置换术的分类，手术经过。4.掌握髋关节置换术前准备、术后的康复护理。5.掌握髋关节置换的出院宣教内容。6.联联系系个个案案以以问问题题为
2、为导导向向，应应用用护护理理程程序序解解决决该该患患者者实实际际护护理理问题问题。 重点分析内容重点分析内容1.现阶现阶段存在或潜在的主要段存在或潜在的主要护护理理问题问题2.人工髋关节置换术的术前准备3.术后髋关节脱位的预防及护理措施4.术后康复指导5.出院后日常生活指导汇报病史汇报病史 病例资料(一)简简要病史：要病史：主主诉诉：因“跌倒致左髋部部肿痛、畸形、活动受限2小时拟“左股骨颈骨折、骨质疏松、高血压病”收住入院。入院。简简要病史：要病史：患者于2小时前行走时不慎摔倒，臀部着地，当即感左髋部疼痛，摄片：左股骨颈骨折。简明扼要病例资料（二）一般一般资料：患者，料：患者，马*，女，女，8
3、989岁，已婚，住院号，已婚，住院号0134419701344197。既往史：既往史：发现高血高血压病病1010余年，口服降余年，口服降压治治疗（具体不（具体不详，目前血，目前血压控控制不制不详）。否）。否认其他外其他外伤、手、手术史，否史，否认糖尿病病史，否糖尿病病史，否认肝炎、肝炎、结核核等等传染病病史，无染病病史，无输血史，无血史，无药物物过敏史，否敏史，否认中毒史，中毒史，预防接种史不防接种史不详。个人史：出生生个人史：出生生长于本地，于本地，农民，文盲，性格随和，平民，文盲，性格随和，平时生活生活习惯良好，良好，无疫水疫源接触史，无烟酒史。无疫水疫源接触史，无烟酒史。婚育、家族史：婚
4、育、家族史：2020岁结婚，育有婚，育有5 5子子1 1女，配偶已故，死因不女，配偶已故，死因不详，儿子均，儿子均体健，家庭关系和睦。体健，家庭关系和睦。病例资料（三）患者神志清，首患者神志清，首测血压228/103mmHg，无感头晕等现象。3月12日 危急值 影像表现：US637325 双下肢动脉硬化伴斑块形成 两侧股浅动脉未见明显血流信号（考虑：闭塞可能） 两侧胫前动脉部分未见明显血流信号（考虑：部分性闭塞可能），告知医生后无特殊处理白细胞计数：12.0*109/L，超敏C-反应蛋白：169.0mg/L，氯：93.2mmol/L，入院后入院后诊疗经过诊疗经过入院后予左下肢皮牵引，肢端血运好
5、，予活血、止痛、补钙治疗，予低分子肝素钙皮下抗凝治疗，皮下及粘膜无出血点。3-15日诉尿频，予以黄酮哌酯片口服后缓解。患者自解大便均欠畅，医嘱于以通便治疗。患者因血压控制不佳暂停手术一次，三次心内科会诊后调整降压药，后血压平稳后予3月23日在硬膜外麻醉下行左股骨颈骨折人工股骨头置换术，精神可，左髋部敷贴包扎干洁，疼痛评分3分，切口皮管引流一根，留置导尿通畅，镇痛泵维持镇痛，两腿间T型枕放置，医嘱予吸氧、心电监护，予消炎、护胃、止痛治疗。术后第3天，患者体温39.0，予消炎痛栓塞肛后体温37.5。03-27出现胸闷不适，予以鼻导管吸氧，心电监护监测示氧饱和度99%，无气促现象，后自行缓解。患者予
6、26日停切口皮管，28日停吸氧、心电监护、留置导尿。现阶现阶段段评评估估目前患者是术后第6天，精神可，呼吸平，二便无殊，胃纳、睡眠欠佳，左髋部敷贴包扎干洁，两腿间放置型枕，疼痛评分2分，医嘱予启脾口服治疗。提出讨论分析护护理理过过程中的疑程中的疑问问及及难难点点疾病的支持疾病的支持病史：外伤史体征：1.畸形：外旋畸形4560。2.疼痛：局部压痛，轴向叩击痛阳性。3.患肢短缩：大转子上移影像学影像学检查检查X片：骨盆正位，髋关节正侧位螺旋CT三维重建定义：股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折特点：1，常见，约3.58%2，老年，尤以女性较多（骨质疏松）3，不愈合率1020（剪力较大），坏死率2040
7、（血供不良）老年人：多为间接暴力引起低能量损伤。青壮年：则由直接暴力致伤高能量损伤。小凹动脉：闭孔动脉分支，股骨头圆韧带，1/20股骨干滋养动脉升支关节囊外动脉环：旋股内、外侧动脉的分支在股骨颈基底部形成动脉环，是主要血液供给来源，2/34/5Anatomy股骨股骨头头的血供的血供股骨股骨头头的血供的血供Anatomy 旋股内旋股内侧动侧动脉脉损伤损伤是是导导致股致股骨骨头头缺血性坏死的主要因素。缺血性坏死的主要因素。股骨颈囊外动脉环紧贴股骨颈表面，因此在股骨颈骨折移位时易发生损伤。按骨折部位按骨折部位头下型l经颈型l基底型骨折类型及移位骨折类型及移位骨折类型及移位骨折类型及移位骨折线越接近于
8、股骨头，骨折近端血供越差，发生股骨头缺血坏死的可能性也越大。按按X线线表表现现（Pauwels分分类类） 骨折线与双侧髂嵴连线（水平线）所成的角度角度越大，剪式应力越大，骨折断端间接触面积越小，骨折越不稳定。骨折类型及移位骨折类型及移位骨折类型及移位骨折类型及移位按移位程度按移位程度（Garden分分类类）按移位程度：型：不完全骨折型：完全骨折，无移位型：完全骨折，部分移位型：完全骨折，完全移位骨折类型及移位骨折类型及移位骨折类型及移位骨折类型及移位治疗保守治保守治疗疗：无明：无明显显移位的外展移位的外展 “嵌插嵌插”型骨折或患者型骨折或患者 不能耐受手不能耐受手术术牵引或防旋鞋：卧床812周
9、，3月后扶拐不负重下地，6月弃拐行走。手手术术治治疗疗：髋髋关关节节置置换术换术定定义义和目的和目的定义：用人工关节替代原有的病痛关节，是患者重建关节功能、提高生活质量的一种重要手段目的：消除疼痛和恢复关节功能人工人工髋髋关关节节置置换术换术全髋置换术（THR）股骨头置换术（半髋置换）人工髋关节表面置换术全全髋髋关关节节置置换换的手的手术过术过程程全全髋髋关关节节置置换换的手的手术过术过程程术术前准前准备备详细询问病史拍摄关节的正、侧位X片，帮助正确选择人工关节。了解除关节以外的任何疾病，特别下肢溃疡，感染情况，有无脚癣，有无体内慢性感染病灶，如慢性付鼻窦炎、牙齿慢性炎症术术前前护护理理心理护
10、理健康宣教（术后禁忌动作）教会如何进行患肢功能锻炼，使用助行器床上卧位大小便训练术术前前护护理理一般术前常规禁饮、饮食关注睡眠皮肤准备术前用药、备皮、导尿现患者术后第6天，存在那些护理问题护护理理问题问题E E：与手与手术术有关有关. .I: I:I: I:评评估患者疼痛的部分，性估患者疼痛的部分，性质质。程度，。程度，时间时间等等安置病人取舒适体位并保持病室安静，操作安置病人取舒适体位并保持病室安静，操作时动时动作作轻轻柔。柔。心理疏心理疏导导，指，指导导病人深呼吸、分散注意力（如听病人深呼吸、分散注意力（如听音音乐乐、看、看书书）减）减轻轻疼痛。疼痛。必要必要时时遵医嘱使用止痛遵医嘱使用止
11、痛药药物物指指导导其多做足趾伸屈运其多做足趾伸屈运动动，以促以促进进静脉回流，减少静脉回流，减少肿胀肿胀。P1：疼痛说明：P：护理问题S：症状、体征E：相关因素I：护理措施P2:生活自理能力缺陷E:E:与骨折后活与骨折后活动动受限有关受限有关I I :床床头铃备头铃备枕枕边边，把常用物品放置在患，把常用物品放置在患者方便拿取的地方。者方便拿取的地方。留陪留陪护护并并协协助患者做好一些生活助患者做好一些生活护护理。理。如洗漱、更如洗漱、更换换衣服。床上擦洗等衣服。床上擦洗等说明：P：护理问题S：症状、体征E：相关因素I：护理措施P3知识缺乏E E: 与患者缺乏手与患者缺乏手术术知知识识及及术术后
12、注意事后注意事项项和功能和功能锻炼锻炼的相关的相关知知识识有关有关I:I:向患者介绍股骨颈骨折相关知识及现代医学的先进性，术后功能锻炼的重要性，教会患者做小腿足背关节的屈伸运动、踝泵运动、股四头肌功能锻炼等。鼓励病人积极参与到术后康复中来，树立信心，主动配合功能锻炼。P4营养失调E E: 与低于机体需要量有关与低于机体需要量有关I:I:制定全面的饮食营养计划，每天摄入一定量的水果和蔬菜，补充维生素，采用患者喜欢的口味和烹饪方法，增进患者的食欲，患者进食时要细嚼慢咽，促进食物的消化和吸收P5排便异常E E: 与患者与患者长期卧床有关期卧床有关I:I:应注意注意调节患者的患者的饮食食结构，指构，指
13、导患者多食水果、蔬菜，患者多食水果、蔬菜，多多饮开水，每日定开水，每日定时做腹部做腹部顺时针按摩，以促按摩，以促进肠蠕蠕动，必要必要时遵医嘱使用遵医嘱使用缓泻泻剂，告知患者避免用力排便。，告知患者避免用力排便。术术后可能出后可能出现现哪些并哪些并发发症？症？人工人工髋髋关关节节置置换换的并的并发发症症脱位（0.2%-6.2%）血栓脂肪栓塞（40%）感染（3%-5%）周围血管、神经损伤（0.08%-3.7%）假体周围骨折假体松动、下陷P6:有深静脉血栓+肌肉萎缩的危险E E:与卧床休息有关与卧床休息有关I:I:禁止在患肢静滴，患肢注意保暖，避免冷刺激严密观察患肢皮肤温度、感觉、肿胀程度、皮肤色泽
14、、弹性及完整性术后早期下床活动药物预防：低分子肝素钙抗凝治疗P7:.有皮肤完整性受损的危险E E:与与长长期卧床休息有关期卧床休息有关I:I:予2小时翻身一次，每班交接皮肤情况，床单位经常更换，如有污染及时给予更换，剪平指甲，保持床单位的平整、清洁，使用气垫床、翻身枕，做好高危压疮的护理。术后导致脱位的原因有哪些髋髋关关节节脱位原因脱位原因手术入路假体类型选择不当医生手术操作环节患者自身原因术后体位不当宣教力度不够术后6周之内是髋关节脱位发生最危险的时间，70%的早期脱位发生在术后1个月。如何如何预预防防髋髋关关节节脱位的脱位的发发生？生？正确的体位、正确的搬正确的体位、正确的搬动动平卧：两腿
15、间放置全髋海棉，患肢保持外展30中立位；放松全髋海棉固定带，让患者进行健肢与患肢的功能锻炼。翻身：固定好全髋海棉带；合适的支撑搬动：术后早期一定要慎重，因为肌肉张力没有完全恢复，很容易脱位。屈髋90康复康复锻炼锻炼术后立即进行股四头肌的等长练习术后第2天开始主动运动，如踝关节屈伸术后第3天可以进行卧位髋关节活动，如膝关节屈伸、下肢外展、直腿抬高等。循序渐进！下一步康复与健康教育康复康复锻炼锻炼一周左右可下床（具体根据医嘱与患者体力）床边坐位站立平衡行走助步器（助行器训练拐杖训练）家庭生活技巧康复训练康复师及早介入，床边协助、指导。康复康复锻炼锻炼6周左右X片复查，如无异常情况，可鼓励病人适当增
16、加活动量，特别加强髋关节外展肌，屈髋、屈膝肌的锻炼。避免爬梯、跳、跑、提重物等，以避免关节的受力数倍增加。将步行器放在手术侧的腿旁，向床边移动身体将手术腿移到床下，防止手术髋外旋健腿顺势移到床下，将身体转正，扶步行器站立坐位坐位练习练习坐的时间不宜长，每天4-6次，每次20分钟。坐位是髋关节最容易出现脱位的体位。如果术中关节稳定性欠佳，应放弃坐位练习。坐下之前做好准备，有靠背和扶手的椅子，加坐垫，倒退，看好位置，双手扶稳，缓缓坐下出院后的健康宣教内容有哪些出院指出院指导导必须使用拐杖至无疼痛及跛行时，方可弃拐。避免重体力活动以及参加诸如跳迪斯科等需要髋关节大范围剧烈活动的运动项目，以减少发生关
17、节脱位、骨折、假体松动。避免将髋关节放置在易脱位的体位。避免在不平滑不平整路面行走，保持下肢经常中立位外展位，6-8周内屈髋不要超过90。定期复查（术后X摄片）6周、三个月、半年、一年、三年术术后家中需要有什么准后家中需要有什么准备备为您的座椅、坐便器和楼梯上安装可靠的扶手；为您的座椅准备一个舒适的垫子，并有安全的靠背和扶手，准备一脚凳方便您的患肢休息；把马桶升高；洗澡间准备可靠的扶手和椅子；清除您在家中活动区域内所有可能引起您摔跤的物品，比如：可以移动的地毯和电话线等。新新进进展展随着科学技术的突飞猛进，关节损伤的手术由传统手术延伸到了关节消融、关节镜技术和人工关节置换等临床新领域。人工关节
18、以人工髋关节为先导，已经历了80年历史，并推动了膝、肩、腕等关节假体的设计、改进和应用。目前大部分假体是由光滑的鈷合金头与高强度的超高分子聚乙烯臼杯相结合。但近来研究表明，性能优越的超高分子聚乙烯的碎屑与骨的溶解、吸收有明显关系，可导致潜在的假体松动。因此生物陶瓷臼杯被应用于临床。在金属外表面结合一层羟基磷灰石或聚醋酸、碳素等材料制成的复合材料，将骨形成蛋白与羟基磷灰石结合制成新型的人工关节涂层正在研究中。小小结结通过这次疾病查房,我们熟悉了股骨颈的解剖,着重分析了人工髋关节置换术后脱位发生的原因和预防,重点讨论了患者今后的康复锻炼。我相信通过我们的努力,病人会早日康复.同时特别感谢大家的配合和支持。
