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1、疾疾 病病 概概 要要主讲人主讲人:黄蕾蕾黄蕾蕾第一章 疾病概论一、疾病概论是一门：1、阐述疾病发生的一般规律和病变基础；2、阐述诊断疾病的科学思维和基本方法以 及临床各科常见病的病因与机制、临床表 现、实验室检查、预防治疗等要点的学科。二、概念1、健康：机体在生命活动过程中，通过神经体液调节，各器官的机能、代谢和形 态结构维持着正常的协调关系而机体与变化着的外界环境也保持着相对平衡,即内外平衡。2、疾病: 是机体在一定条件下，由病因与机体相互作用而产生的一个损伤与抗损 伤斗争的有规律过程，体内有一系列功能、代谢和形态的改变，临床出现许多不同的症 状与体征，机体与外界环境间的协调发生障碍。第二
2、章 诊断学基础知识第一节第一节 问诊问诊一般项目一般项目姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、住址、姓名、性别、年龄、籍贯、民族、婚姻、职业、住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。主诉主诉本次就诊的主要原因本次就诊的主要原因,简明扼要简明扼要,一般不超过一般不超过15字。字。症状症状/体征体征(最主要最主要)+持续时间持续时间现病史现病史疾病发生、发展、演变、诊治的过程。疾病发生、发展、演变、诊治的过程。 起病情况起病情况 病因、诱因、时间、缓急、环境病因、诱因、时间、缓急、环境 主要症状特点主要症状特点 主要症状的部位、性质、持续时间、
3、主要症状的部位、性质、持续时间、程程 度、缓解或者加剧的因素度、缓解或者加剧的因素 病情的发展与演变病情的发展与演变 主要症状的加重、减轻或者出现新的主要症状的加重、减轻或者出现新的症状症状 伴随症状伴随症状 伴随症状出现的时间、特征、演变情况，伴随症状出现的时间、特征、演变情况，以及与主要症状之间的关系（鉴别诊断的依据）以及与主要症状之间的关系（鉴别诊断的依据） 诊治诊治经过经过 何时、何地做了哪些检查以及用药情况何时、何地做了哪些检查以及用药情况 一般情况一般情况 饮食、大小便、睡眠、精神状态、体重饮食、大小便、睡眠、精神状态、体重等等 既往史既往史个人史个人史婚姻史婚姻史月经生育史月经生
4、育史家族史家族史第二节第二节 常见症状常见症状一、发热一、发热 当机体在致热源作用下或各种原因引当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热升高超出正常范围，称为发热(fever)。【发生机制】 1致热源性发热:包括外源性和内源性两大类(1)外源性致热源:各种微生物病原体及其产物；炎性渗出物及无菌性坏死组织；抗原抗体复合物；某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。 多为大分子物质，特别是细菌内毒素分子量非常大，不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激
5、活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核一吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源。(2)内源性致热源:又称白细胞致热源,如白介素、肿瘤坏死因子和干扰素等。通过血一脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点(机体的提体温标准)，使调定点上升，体温调节中枢必须对体温加以重新调节使产热增多；另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少。产热大于散热，体温升高引起发热。2非致热源性发热非致热源性发热 常见于以下几种情况：常见于以下几种情况： (1)体温调节中枢直接受损：如颅脑外伤、出血、体温调节中枢直接受损：如颅脑外伤、出血、炎症等。炎症等。 (2)引起产热过多的疾病：如癫痫持
6、续状态、甲状引起产热过多的疾病：如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等。腺功能亢进症等。 (3)引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病、心力引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病、心力衰竭等。衰竭等。【发热的分度发热的分度】 低热低热37338 中等度热中等度热38139 高热高热39141。C 超高热超高热41以上以上【热型及临床意义】1、稽留热稽留热指体温恒定地指体温恒定地维持在维持在3940以上的高水平以上的高水平，达数天或数周，达数天或数周，24h内体内体温波动范围不超过温波动范围不超过1。常见于大叶性肺炎、斑疹常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。伤寒及伤寒高热期。2、弛张热弛张热 又称败血症
7、热型。体温又称败血症热型。体温常在常在39以上，波动幅以上，波动幅度大，度大，24h内波动范围内波动范围超过超过2，但都在正常，但都在正常水平以卜。常见于败血水平以卜。常见于败血症、风湿热、化脓性炎症、风湿热、化脓性炎症等症等 3、间歇热间歇热体温骤升达高峰后持续体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正数小时，又迅速降至正常水平，无热期常水平，无热期(间歇期间歇期)可持续可持续1天至数天，如天至数天，如此高热期与无热期反复此高热期与无热期反复交替出现。常见于疟交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等疾、急性肾盂肾炎等 。 4、波状热波状热 体温逐渐上升达体温逐渐上升达39或或以上，数天后又逐渐下以
8、上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布氏反复多次。常见于布氏杆菌病杆菌病 。二、咳嗽咳痰(呼吸系统具体讲)无色透明或灰白色粘无色透明或灰白色粘液液健康人或支气管健康人或支气管粘膜轻度炎症者。粘膜轻度炎症者。化脓性炎症化脓性炎症黄色黄色。绿色痰绿色痰黄疽、吸收黄疽、吸收缓慢的大叶性肺炎及缓慢的大叶性肺炎及肺部绿脓杆菌感染。肺部绿脓杆菌感染。进展期肺结核或慢性进展期肺结核或慢性支气管炎支气管炎黄绿色黄绿色。急性肺水肿急性肺水肿粉红色粉红色或或血色泡沫痰血色泡沫痰大叶性肺炎大叶性肺炎铁锈色铁锈色痰痰肺阿米巴病肺阿米巴病红褐
9、色红褐色或或巧克力色巧克力色。果酱样痰果酱样痰肺吸虫病肺吸虫病或克雷伯杆菌肺炎。或克雷伯杆菌肺炎。肺部慢性淤血或出血肺部慢性淤血或出血红色红色棕色棕色。尘肺尘肺灰色灰色，吸入煤，吸入煤尘尘黑色黑色。三、咯血喉及喉以下呼吸道呼吸道任何部位的出血经口排出 量量： 小量 100ml/d，中量100500ml/d， 大量500ml/d或者100500ml/次大量咯血：支气管扩张、空洞型肺结核、慢性肺脓肿大量咯血：支气管扩张、空洞型肺结核、慢性肺脓肿 大量咳痰：支气管扩张、急性肺脓肿大量咳痰：支气管扩张、急性肺脓肿 痰中带血：支气管肺癌、慢性支气管炎、支原体肺炎痰中带血：支气管肺癌、慢性支气管炎、支原体
10、肺炎咯血性状咯血性状 临床意义临床意义 鲜红色鲜红色 肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病肺结核、支气管扩张、肺脓肿、出血性疾病 暗红色暗红色 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 铁锈色血痰铁锈色血痰 肺炎球菌肺炎（典型）、肺吸虫病、肺泡出血肺炎球菌肺炎（典型）、肺吸虫病、肺泡出血 砖红色胶冻样痰砖红色胶冻样痰 肺炎克雷伯杆菌肺炎肺炎克雷伯杆菌肺炎(典型典型) 浆液性粉红色泡沫痰浆液性粉红色泡沫痰 左心衰左心衰 粘稠暗红色血痰粘稠暗红色血痰 肺梗死肺梗死 四、呕血四、呕血上消化道疾病或全身性疾病所致的上上消化道出血消化道出血，血液经口腔呕出。常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现。 屈氏韧带屈氏韧带
11、屈氏韧带（又称Treitz韧带）解剖位置在横结肠系膜根部、第二腰椎左侧。 正常情况下,上,下消化道是以十二指肠空肠曲为分界线的.十二指肠空肠被这样的由少量平滑肌纤维和结缔组织共同构成的十二指肠悬韧带固定于腹后壁,它像一条绳索,将小肠提起并固定在腹后壁，称为屈氏韧带.由于此韧带的存在,使空,回肠的内容物不易返流入十二指肠或胃腔. 整个消化道可分为两个部分，即上消化道和下消化道。通常以十二指肠屈氏韧带为标志而划分。屈氏韧带以上的部分称上消化道，包括口腔、咽、食管、胃、十二指肠，上段空肠；下消化道为屈氏韧带以下的部分，包括下段空肠、盲肠、阑尾、回肠、结肠、直肠。上消化道溃疡指的就是屈氏韧带以上部分所
12、出现的溃疡，通常指胃、十二指肠的溃疡。 咯血咯血 呕血呕血病因病因结核、支气管扩结核、支气管扩张、肺癌、心脏张、肺癌、心脏病病 溃疡、肝硬化、溃疡、肝硬化、急性胃粘膜糜烂急性胃粘膜糜烂 出血前症状出血前症状咽部不适、咳嗽咽部不适、咳嗽 上腹部不适、恶上腹部不适、恶心、呕吐心、呕吐 出血方式出血方式咯血咯血 呕血呕血 血色血色鲜红色鲜红色 咖啡色或鲜红咖啡色或鲜红 血中混合物血中混合物泡沫、痰泡沫、痰 食物残渣食物残渣 反应反应碱性碱性 酸性酸性 出血后改变出血后改变血痰数日血痰数日 柏油样持续数日柏油样持续数日 【病因病因】 呕血的原因甚多，但以消化性溃疡引起最消化性溃疡引起最为常见为常见，其
13、次为食管或胃底静脉曲张破裂食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌急性糜烂性出血性胃炎和胃癌，因此考虑呕血的病因时，应首先考虑上述四种疾病。当病因未明时，也应考虑一些少见疾病，如平滑肌瘤、血管畸形、血友病、原发性血小板减少性紫癜等。【临床表现】 1呕血与黑便呕血与黑便 呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。其颜色视出血量的多少及在胃内停留时间的久暂以及出血的部位而不同。出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白，呕吐物可呈咖啡渣样，为
14、棕褐色咖啡渣样，为棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。出血量占循环血量的百分比出血量占循环血量的百分比临床表现临床表现10%以下一般无明显临床表现 10%20%头晕、无力，多无血压、脉搏等变化 20%以上冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状 30%以上神志不清、面色苍白、心率加快、脉搏细弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭 2失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭3血液学改变血液学改变 出血早期可无明显血液学改变，出血34h以后由于组织液的渗出及输液等情况，血液被稀释，血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。4其他其他 大量呕血可出现氮质血症、发热等表现。【伴随症状】了解伴
15、随症状对估计失血量及确定病因很有帮助。 1上腹痛上腹痛 中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为消化性溃疡；中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警惕胃癌。 2肝脾肿大脾肿大，皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压；肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血清甲胎蛋白(AFP)阳性者多为肝癌。 3黄疸黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由胆道疾病胆道疾病所引起；黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病如败血症及钩端螺旋体病等。 4皮肤黏膜
16、出血 常与血液疾病及凝血功能障碍性疾病有关。 5其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门黏膜撕裂食管贲门黏膜撕裂。 6头晕、黑朦、口渴、冷汗 提示血容量不足血容量不足。上述症状于出血早期可随体位变动(如由卧位变坐、立位时)而发生。伴有肠鸣、黑便者，提示有活动有活动性出血性出血 。五、便血五、便血 指消化道出血，血液由肛门排出。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色。少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血(OB)。 【病因病因】引起便血的原因很多，常见的有下列
17、疾病。 (一)下消化道疾病 1小肠疾病肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡、肠套叠等。 2结肠疾病 急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等。 3直肠肛管疾病 直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、放射性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。 4血管病变 如血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形、血管退行性变、缺血性肠炎、静脉曲张等。 (二)上消化道疾病 视出血的量与速度的不同，可表现为便血或黑便。 (三)全身性疾病 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及K
18、缺乏症、肝脏疾病、尿毒症：流行性出血热、败血症等。 【临床表现临床表现】 1、便血多为下消化道出血，可表现为急性大出血、慢性少量出血及间歇性出血。 2、便血颜色可因出血部位不同、出血量的多少以及血液在肠腔内停留时间的长短而异。如出血量多、速度快则呈鲜红色；若出血量小、速度慢，血液在肠道内停留时间较长，则可为暗红色。 3、粪便可全为血液或混合有粪便，也可仅黏附于粪便表面或于排便后肛门滴血。 4、消化道出血每日在每日在5m1以下以下者，无肉眼可见的粪便颜色改变，称为隐血便隐血便，隐血便须用隐血试验才能确定。一般的隐血试验虽敏感性高，但有一定的假阳性，使用抗人血红蛋白单克隆抗体的免疫学检测，可以避免
19、其假阳性。【伴随症状】引起便血的疾病很多，为进一步明确诊断必须结合其他症状全面综合考虑。 1腹痛 慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻，见于消化性溃疡；上腹绞痛或有黄疸伴便血者，应考虑胆道出血；腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻，见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎；腹痛伴便血还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。 2里急后重 即肛门坠胀感，感觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未感轻松，提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌 。 3.发热 常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血
20、病等。 4全身出血倾向 便血伴皮肤黏膜出血者，可见于急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等。 5皮肤改变 皮肤有蜘蛛痣及肝掌者，便血可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤黏膜有毛细血管扩张，提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症致。 6腹部肿块 应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及克雷恩病等。六、血尿六、血尿 包括镜下血尿和肉眼血尿。 镜下血尿镜下血尿 尿色正常，通常镜检3个/ HP(离心沉淀后的尿液镜检每高倍视野有红细胞3个以上)。 肉肉眼血尿眼血尿 指尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见的血尿。大约1000毫升尿液中混入1毫升血，即可见肉眼血尿。 第二十六
21、节第二十六节 意识障碍意识障碍 是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能动(意识、感觉和运动)受损所引起，可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。【病因】 l重症急性感染 如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎、脑型疟疾)等。 2颅脑非感染性疾病 如脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿；颅脑损伤。 3内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症等。 4水、电解质平衡紊乱如低钠血
22、症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。 6外源性中毒如安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡等中毒。 7物理性及缺氧性损害如高温中暑、日射病、触电、高山病等。【临床表现】意识障碍可有下列不同程度的表现 1嗜睡 是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡。 2意识模糊 是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。 3昏睡 是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经，摇动患者身体等)可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。 4昏迷 是严重的意识障碍，表现为意识持续的中断或完全丧失。昏迷程度 浅昏迷 中昏迷 深昏迷疼痛刺激 有反应 重刺激可有 无反应自发动作 可有 很少 无腱反射 存在 减弱、消失 无瞳孔光反射 存在 迟钝 无生命体征 无变化 轻度变化 明显变化
