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1、医保付费改革与医院发展医保付费改革与医院发展 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University 首都医科大学北京友谊医院首都医科大学北京友谊医院 张健张健 1952195219521952年年年年6 6 6 6月月月月19191919日日日日 中国政府抽调医务人员，在苏联政府中国政府抽调医务人员，在苏联政府中国政府抽调医务人员，在苏联政府中国政府抽调医务人员，在苏联政府选派的选派的选派的选派的120120120120多位医学护理专家的指导下，成立北京苏联红十多位医学护理专家的指
2、导下，成立北京苏联红十多位医学护理专家的指导下，成立北京苏联红十多位医学护理专家的指导下，成立北京苏联红十字医院字医院字医院字医院毛泽东主席、刘少奇副主席、周恩来总理、朱德委员长亲笔为医院题词 北京市三级甲等综合医院北京市三级甲等综合医院医院基本情况医院基本情况v建筑面积建筑面积 19.419.4万平方米万平方米 v实际开放床位实际开放床位 14181418张张v日门诊量日门诊量 8000-120008000-12000人次人次v年出院年出院 4951549515人人v平均住院日平均住院日 7.67.6天天 国家临床重点专科建设项目国家临床重点专科建设项目消化内科消化内科 临床护理临床护理 地
3、方病（热带病）地方病（热带病） 普通外科普通外科 重症医学科重症医学科 老年病科老年病科 检验科检验科 病理科病理科 一背景与战略二友谊医院改革实践三DRGs与大数据四移动互联网与就医新体验 背景与战略一一8战略战略 连接现状与未来的桥梁连接现状与未来的桥梁今天今天明天明天战略是塑造未来的一种努力战略是塑造未来的一种努力9医院宏观环境医院宏观环境宏观环境宏观环境人口人口社会文化社会文化政治政治/法律法律技术技术经济经济生态生态10外部外部 复杂与平衡复杂与平衡立法者立法者政府政府行业协会行业协会供应商供应商媒体媒体医务人员医务人员竞争者竞争者公众公众邻近社区邻近社区患者患者复杂复杂 平衡平衡1
4、1内部内部 沟通与协调沟通与协调医疗医疗科研科研人事人事信息信息财务财务教学教学物流管理物流管理沟通沟通 协协调调12市场市场 成功评判成功评判战略成功的测量战略成功的测量经济性成功经济性成功竞争性成功竞争性成功社会性成功社会性成功市场中持续市场中持续的成功的成功 我们之所以说改革是最大红利，就是要在体制机制上做我们之所以说改革是最大红利，就是要在体制机制上做文章，要创新体制，建立新的机制。要向改革要利益、要效文章，要创新体制，建立新的机制。要向改革要利益、要效益，要通过创新体制、机制来释放活力。只有这样才能使改益，要通过创新体制、机制来释放活力。只有这样才能使改革的效果和初衷相一致革的效果和
5、初衷相一致 推进和扩大公立医院改革试点，通过创新体制增强活推进和扩大公立医院改革试点，通过创新体制增强活力。发挥社会力量和市场机制作用，打破行政区域限制，推力。发挥社会力量和市场机制作用，打破行政区域限制，推动医疗资源有机结合，建立合理分级诊疗模式，更好、更有动医疗资源有机结合，建立合理分级诊疗模式，更好、更有效地服务群众，向改革要利益、要效益效地服务群众，向改革要利益、要效益。 国务院医改领导小组第十二次全体会议20130105v中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定 十八届三中全会十八届三中全会: :市场和政府的关系市场和政府的关系 经济体制改
6、革是全面深化改革的重点，核心问题是处经济体制改革是全面深化改革的重点，核心问题是处理好政府和市场的关系，使理好政府和市场的关系，使市场在资源配置中起决定性作市场在资源配置中起决定性作用和更好发挥政府作用。用和更好发挥政府作用。 v十八届三中全会：十八届三中全会：深化医药卫生体制改革深化医药卫生体制改革深化基层医疗卫生机构综合改革，健全网络化城乡基层医疗卫生服深化基层医疗卫生机构综合改革，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制务运行机制完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系加快公立医院改革加快公立医院改革, ,落实政府责任落实政府
7、责任, ,建立科学的医疗绩效评价机制和建立科学的医疗绩效评价机制和适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度适应行业特点的人才培养、人事薪酬制度取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制取消以药补医，理顺医药价格，建立科学补偿机制v十八届三中全会：十八届三中全会：鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构鼓励社会办医，优先支持举办非营利性医疗机构社会资金可直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，多种形社会资金可直接投向资源稀缺及满足多元需求服务领域，多种形式参与公立医院改制重组。式参与公立医院改制重组。允许医师多点执业，允许民办医疗机构纳入医保范围允许医师多点执业，允许民办医疗机构纳入医保范围加快
8、事业单位分类改革，推动公办事业单位去行政化，逐步取消加快事业单位分类改革，推动公办事业单位去行政化，逐步取消学校、医院等单位的行政级别。学校、医院等单位的行政级别。 深化医药卫生体制改革深化医药卫生体制改革20142014年重点工作任务年重点工作任务 国办发国办发201420142424号号v坚持以群众反映突出的重大问题为导向，坚持以群众反映突出的重大问题为导向，v以公立医院改革为重点，以公立医院改革为重点，v深入推进医疗、医保、医药三医联动，巩固完善基本药物深入推进医疗、医保、医药三医联动，巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制，制度和基层医疗卫生机构运行新机制，v统筹推进相关领域
9、改革，用中国式办法破解医改这个世界统筹推进相关领域改革，用中国式办法破解医改这个世界性难题性难题。全球医改的趋势v传统的政府干预方式传统的政府干预方式 采取举办公立医院来直接提供医疗服务采取举办公立医院来直接提供医疗服务v全球医改的趋势全球医改的趋势 基于公共医疗合同、绩效政府购买模式基于公共医疗合同、绩效政府购买模式 政府作为公共服务的购买者与直接提供者的角色两相分离。政府作为公共服务的购买者与直接提供者的角色两相分离。 政府利用医疗保险基金向各种所有制形式的医疗服务机构平政府利用医疗保险基金向各种所有制形式的医疗服务机构平等开放合同竞标和谈判，协商决定医疗服务包、服务标准、服务质量、等开放
10、合同竞标和谈判，协商决定医疗服务包、服务标准、服务质量、预算拨款、支付机制和绩效评估等具体内容，并通过合同绩效评估结预算拨款、支付机制和绩效评估等具体内容，并通过合同绩效评估结果决定是否维持或终结合同关系。果决定是否维持或终结合同关系。 成功要点：成功要点：1 1、各种所有制形式医院的公平竞争环境，不存、各种所有制形式医院的公平竞争环境，不存在某在某 种所有制医院的独大或垄断；种所有制医院的独大或垄断； 2 2、医保基金管理机构强大的合同谈判与执行能、医保基金管理机构强大的合同谈判与执行能力，卫生行政部门强大的行业监管能力；力，卫生行政部门强大的行业监管能力； 3 3、患者充分的、患者充分的“
11、用脚投票用脚投票”权利，激励签约医权利，激励签约医院提高绩效、改善服务、控制费用、规范行医等院提高绩效、改善服务、控制费用、规范行医等 北京市人民政府关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见 贯彻落实中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发20096号）和国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发201211号）精神，巩固扩大前一阶段改革成果，继续深化改革，逐步实现医改总体目标，满足人民群众不断增长的健康服务需求， 1、完善以人民健康需求为导向的服务体系 构建合理的分级医疗体系 健全医疗康复护理体系 建立多元办医的服务体系 完善防治结合的全民健康服务体系
12、 2、建立适应医疗卫生行业特点的人事薪酬制度 3、改革补偿机制 4、改革监督治理体制 5、加快推进信息化建设 北京市卫计委十三五规划编制 v建设国际一流的和谐宜居之都建设国际一流的和谐宜居之都 政治中心政治中心 文化中心文化中心 国际交往中心国际交往中心 科技创新中心科技创新中心v全面深化改革全面深化改革v推动京津冀协同发展推动京津冀协同发展 北京市北京市 医管局局长封国生医管局局长封国生 北京市市属三甲医院北京市市属三甲医院 疑难疾病的诊疗中心疑难疾病的诊疗中心 重大新技术的临床应用中心重大新技术的临床应用中心 高水平的科研创新中心高水平的科研创新中心 高层次的人才培养中心高层次的人才培养中
13、心老百姓选择医院最看重？老百姓选择医院最看重？v中国青年报社会调查中心中国青年报社会调查中心 201404201404 民意中国网、手机腾讯网民意中国网、手机腾讯网 13288 13288 调查调查 医生水平高医生水平高 67.8%67.8% 医疗设施好医疗设施好 27.4%27.4% 医药价格医药价格 21.4%21.4% 距离近距离近 21.0%21.0% 有熟人有熟人 15.8%15.8% 医保定点医院医保定点医院 12.3%12.3% 不排队不排队 8.9%8.9% 医院规模大等级高医院规模大等级高 4.2%4.2% 中国医生资源没有得到很好地使用中国医生资源没有得到很好地使用 医生的
14、价值没有得到合理体现医生的价值没有得到合理体现 医生都希望能够实现自己的价值：医生都希望能够实现自己的价值： 当医生成为社会人的时候当医生成为社会人的时候友谊医院改革与实践友谊医院改革与实践二二李克强总理到院视察2011.4 2010.3医药分开 医院改革进程国家公立医院改革试点国家公立医院改革试点2012.72011.9建立医疗共同体2012.12法人治理运行机制医保付费制度改革绩效考核分配激励机制改革优质护理李克强副总理调研时指出：李克强副总理调研时指出： 公立医院改革是整个医改的重点和难点，要从三方面做好这篇公立医院改革是整个医改的重点和难点，要从三方面做好这篇文章。文章。 一、逐步缓解
15、人民群众看病难、看病贵问题。破除以药养医、一、逐步缓解人民群众看病难、看病贵问题。破除以药养医、药价虚高现象，减轻患者就医负担。药价虚高现象，减轻患者就医负担。 二、使医护人员的价值和地位得到应有体现。注重医德医技，二、使医护人员的价值和地位得到应有体现。注重医德医技，倡导尊医重卫，理顺分配机制，发挥好医务人员改革主力军作用。倡导尊医重卫，理顺分配机制，发挥好医务人员改革主力军作用。 三、建立有利于医疗卫生持续发展的体制机制。制度创新、管三、建立有利于医疗卫生持续发展的体制机制。制度创新、管理创新、服务创新潜力很大。要加快推进投入、补偿和人事分配、理创新、服务创新潜力很大。要加快推进投入、补偿
16、和人事分配、绩效考核等方面机制建设，走出公立医院发展的新路子。绩效考核等方面机制建设，走出公立医院发展的新路子。 北京市公立医院改革试点方案北京市公立医院改革试点方案 京办发京办发201220121515号号 两个分开：管办分开、医药分开两个分开：管办分开、医药分开 三个机制：三个机制： 财政价格补偿调控机制、财政价格补偿调控机制、 医疗保险调节机制、医疗保险调节机制、 医院法人治理运行机制医院法人治理运行机制 医改目标：医改目标： 人民群众得实惠人民群众得实惠 医务人员受鼓舞医务人员受鼓舞 医院发展添活力医院发展添活力 北京公立医院改革北京公立医院改革医保付费制度改革医保付费制度改革 总额预
17、付总额预付 DRGs医保成绩：首批北京市基本医疗保险A类定点医疗机构连年获得北京市人社局、北京市财政局授予的医疗保险管理一等奖920112011年年7 7月月1818日北京市人社局、卫生局、财政局日北京市人社局、卫生局、财政局 关于开展职工基本医疗保险总额预付试点工作的通知关于开展职工基本医疗保险总额预付试点工作的通知 （京人社医发（京人社医发20112011198198号）号）20132013年年6 6月月4 4日北京市人社局日北京市人社局关于北京市关于北京市20132013年基本医疗保险费用总额预付工作有关问年基本医疗保险费用总额预付工作有关问题的通知题的通知 （京人社医保（京人社医保发发
18、20132013144144号）号）全市二、三级定点医疗机构全市二、三级定点医疗机构均实施总额管理均实施总额管理住院探索住院探索以以DRGsDRGs为技术支撑提取相应评价指标为技术支撑提取相应评价指标包含包含DRGsDRGs付费付费、定额付费、单病种付费中的基金支付部分、定额付费、单病种付费中的基金支付部分 总额预付总额预付 北京市人社局、卫生局、财政局北京市人社局、卫生局、财政局 发改委发改委 20112011年年7 7月月 关于开展按病种分组（关于开展按病种分组（DRGsDRGs）付费试点工作的通知）付费试点工作的通知 （京人社医发（京人社医发20112011207207号）号） 2011
19、2011年年1111月月1717日北京友谊医院试点日北京友谊医院试点DRGsDRGs付费付费DRGsDRGs政策导向政策导向10 十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案十二五期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案 国发国发201220121111号号“在积极推进公立医院改革中要控制医疗费用增涨，医保经办机构在积极推进公立医院改革中要控制医疗费用增涨，医保经办机构和卫生监管部门要加强对医疗服务行为的监管，强化医疗保险对医和卫生监管部门要加强对医疗服务行为的监管，强化医疗保险对医疗服务的监控作用；逐步实现支付方式的谈判机制；严格自费药品疗服务的监控作用；逐步实现支付方式的谈判机制；严格自费药
20、品控制率等指标考核控制率等指标考核”。政策导向政策导向“两个分开”管办分开医药分开“三个机制”法人治理运行机制财政价格补偿调控机制医疗保险调节运行机制管理体制运行机制服务模式质量效率满意度新公益回归技术回归信任回归随着医保覆盖面的不断扩大，参保人群不断增加，医保支付费用将成为医疗机构的主要医疗收入来源。加强医务人员费用意识以规范医疗为前提使医院经济利益最大化医保付费制度改革安全质量服务医保管理效果 医院整体管理水平医院整体管理水平新医改形势下医院医保管理功能重新定义以费用管理为基础，发挥医疗保险调节机制的调控作用，为医院医疗安全、质量、服务的提高、体制机制建设提供决策依据，促进医院发展、保证医
21、保基金安全合理使用。角色转变方法转变观念转变重新定位“当家做主”观念转变项目付费“要费用”总额预付“过日子”医护人员（主力军）的责任上下左右联动形成合力管理关口前移终末管理过程管理被动管理主动管理重心转变医院费用及成本控制意识患者医疗费用的个人负担医生医疗行为的约束力政府医保基金监管使用效率我们该做些什么？规范医疗质量、安全、服务（基础）I健全管理制度、流程、监控（保障）II完善程序需求、改造、反馈（支撑）III加强培训政策、认识、操作（落实）考核绩效标准、考核、分配（引领） 6总额预付政策北京总额预付试点现状p上海率先实施了总额预付制，有经验也有教训，但总体来说已经较好地达到了改革目标，北京
22、是在上海试行的基础上的改进化试行；p北京方案的主要内容是根据“总额预算、定额管理、基金预付、超额分担”的原则，以前一年试点医院发生的医疗保险应支付职工医疗保险门诊和住院医疗费用总额为基数，按一定比例增量，确定本年度医保定额费用指标。p包含：定额付费、单病种付费、DRGs16总额预付管理思路切入点切入点间接带动间接带动 医疗质量医疗安全医疗服务有效的管理制度及流程 合理的绩效考核分配 付费方式付费制度改革对医院的影响“牵一发而动全身”18总额预付管理措施“总额预付”“医药分开”管理方向的一致性1管理模式的互补性32管理力度的协同性21总额预付管理措施领导小组制定实施方案、规定流程科室主任院周会动
23、员，科室主任沟通付费改革专管员落实方案、管理规定与政策解读病案首页联络员病案首页质量提高及改进临床路径骨干临床路径制定、实施及分析信息化管理及培训科室内部培训系统及流程技能培训患者政策解释工作23总额预付管理措施付费实施小组办公例会临床科室专管员例会科室反馈分析各科室特点根据科室情况重点管理科室指导核算历史费用数据制定科室具体指标指标测算24总额预付管理措施激励是核心合理公平的绩效分配可增加员工的积极性 工作效率增加，保证医院效益的增长员工积极性的决定工作效率的提升建立有效的考核制度26总额预付管理措施2013年测算及考核指标相统一：门诊：拒付额、次均费用、人次人头比、药占比等；住院：拒付额、
24、费用消耗指数、次均费用、重复住院率、药品耗材消耗指数、药品耗材占比等；其他门诊（包含特殊病费用及急诊留观费用）：拒付额、急诊留观次均费用、肾透析及癌症放化疗特殊病人均费用。其他考核指标：服务量、病案上传率及质量、群众满意度2014年测算及考核指标相统一：门诊：次均费用、人次人头比、药占比；（按同级，同类，同年龄组进行比较）住院：次均费用、人次人头比、药品耗材占比；（按同级医院，同病组进行比较）其他门诊（包含特殊病费用及急诊留观费用）：肾透析、放化疗人均费用；急诊留观次均费用其他核减指标：拒收、推诿病人；分解服务次数、虚报服务量等。考核及测算方式改变27总额预付管理措施门诊次均费用门诊拒付费用住
25、院次均费用住院拒付比例科室病组费用病组自费比例医疗质量医疗安全医疗服务医疗效率医药比例医疗及费用考核指标次均费用考核意义p次均费用考核政策背景医管局绩效考核核心指标医管局医药分开试点监测指标人社局总额预付考核指标p以测算结果为依据，结合总额费用及实际执行情况给予增量医保拒付费用考核p总额预付与医保拒付（门诊+住院）违反医保、医疗及物价规定的费用占用医院预付费的额度（与项目付费不同）；违规费用被拒付后仍在总额预付费额度中剔出（造成超额费用由医院分担）；p拒付金额纳入医院年终考评总额预付管理措施加强制度建设，明确费用管理目标p建立预提风险准备金制度：从总体上控制医院医保费用超支风险；p实行费用分类
26、管理制度：对门诊、住院、特殊病进行分类管理，分别从科室和医院层面加强管理；p设立科室专管员制度：科室选择具有一定年资的医生担任专管员，提高费用管理和政策落实的执行力；总额预付管理措施加强制度建设，明确医院管理要求p实行考核指标定期反馈制度：使科主任、专管员及时动态掌握科室费用情况，有针对性地加强管理调控；30p完善绩效考核制度：充分体现医疗质量、费用调控水平在考核分配中的重要性，提高医务人员的积极性；p修订肾移植等专项管理制度：以付费改革为契机强化医疗、费用管理，推进遗留问题的解决。DRGS与大数据与大数据三三v除了上帝，任何人都必须用数据说话除了上帝，任何人都必须用数据说话v大数据正在改变我
27、们的生活以及理解世界的方式，成为新大数据正在改变我们的生活以及理解世界的方式，成为新发明和新服务的源泉，而更多的改变正在蓄势待发。发明和新服务的源泉，而更多的改变正在蓄势待发。 大数据时代大数据时代 维克托维克托迈尔迈尔- -舍恩伯格舍恩伯格DRGsDRGs概念概念DRGs（DiagnosisRelatedGroups） 以病例的诊断以病例的诊断/ /操作作为病例组合的基本依据，操作作为病例组合的基本依据，考虑年龄、主要疾病、并发症和伴随病，将临床过程考虑年龄、主要疾病、并发症和伴随病，将临床过程相似费用消耗相似的病例分到同一个相似费用消耗相似的病例分到同一个DRGDRG组中。组中。 组间差异
28、大、组内差异小组间差异大、组内差异小DRGs-PPS（DiagnosisRelatedGroups-prospectivepaymentsystem） 疾病诊断相关组疾病诊断相关组预付费制度预付费制度 将病例组合将病例组合“分类评价分类评价”的思维扩展到医疗费用支付的领域，的思维扩展到医疗费用支付的领域， 是对各是对各DRGsDRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。理机制。 基本逻辑基本逻辑同类型疾病的服务强度和复杂程度同类型疾病的服务强度和复杂程度相近，被认为成本相近，所以付费的额度应该是一致相近，被认为成本相近，所以付费的额度应该是一致的。欧
29、美国家的。欧美国家7070年代开始应用。年代开始应用。北京DRGs试点现状pDRGs在我国属创新性改革，付费标准、流程设计、院内管理等都正处于实践检验过程中p北京共试点108个病组，为治疗技术较为成熟、组内差异较小、病例数量相对集中的病组，并根据北京市三级医院平均费用水平制定108个病组的定额标准p要求医疗机构实施病历首页填报及临床路径规范管理，严格控制医疗过程的规范化和标准化。北京DRGs试点现状p按病种分组，各组定额支付p节余资金自留，超支医院承担p依托医疗质量，促进良性循环p具有系统基础，保证分组结算32特点DRGs管理工作流程DRGs结算病案首页出院小结临床路径住院登记DRGs分组34
30、SWOTSWOT分析相关理论分析相关理论SWOT道斯矩阵道斯矩阵或或态势分析法态势分析法Strength（优势）（优势）Weakness（弱势）（弱势）Opportunity（机会）（机会）Threat（挑战）挑战）内部因素内部因素内部因素内部因素外部因素外部因素外部因素外部因素评价评价应用应用l一种较为有效的一种较为有效的决策方法决策方法l能够能够客观而准确客观而准确地分析和研究现实情况地分析和研究现实情况l用于用于企业企业战略制定战略制定、竞争对手分析竞争对手分析等场合等场合l卫生政策、卫生政策、医院发展决策医院发展决策等方面都有着广等方面都有着广泛而实际的应用泛而实际的应用SWOTSWO
31、T策略选择与应用策略选择与应用新医改形势下新医改形势下医院医保管理功能医院医保管理功能的重新定义：的重新定义： 以费用管理为基础，发挥医疗保险调节机制的以费用管理为基础，发挥医疗保险调节机制的调控作用，为医院医疗安全、质量、服务的提高、体制调控作用，为医院医疗安全、质量、服务的提高、体制机制建设提供决策依据，促进医院发展、保证医保基金机制建设提供决策依据，促进医院发展、保证医保基金安全合理使用，最终实现安全合理使用，最终实现“人民群众得实惠、医院发展人民群众得实惠、医院发展添活动、医务人员受鼓舞添活动、医务人员受鼓舞”的发展目标。的发展目标。北京DRGs试点管理123334工作流程信息支持结算
32、流程政策解读试行方案管理制度临床路径首页质量WTWT策略：策略：改革过程中不断借鉴学习先进经验改革过程中不断借鉴学习先进经验采取相应措施切断不良利益链采取相应措施切断不良利益链促使医务人员发挥改革主力军作用促使医务人员发挥改革主力军作用STST策略：策略：注重管理模式及流程上的创新注重管理模式及流程上的创新结合绩效保证医务人员、医院、改结合绩效保证医务人员、医院、改革目标的一致性革目标的一致性做好政策解释宣传工作做好政策解释宣传工作WOWO策略：策略：变被动管理为主动管理、终末管变被动管理为主动管理、终末管理为过程管理理为过程管理开发完善利用信息系统开发完善利用信息系统规范医务人员医疗行为规范
33、医务人员医疗行为SOSO策略：策略：借改革契机促进医院综合实力和借改革契机促进医院综合实力和医疗水平的提高医疗水平的提高以经验为指导，摸索新形势管理以经验为指导，摸索新形势管理模式模式联动管理，精细化管理联动管理，精细化管理SWOTSWOT策略选择与应用策略选择与应用多部门联合多部门联合共同转变管理模式共同转变管理模式开发信息系统开发信息系统合理制定管理指标合理制定管理指标1.1.成立领导小组成立领导小组2.2.设置专管员设置专管员3.3.从医疗质量出从医疗质量出发，制定相应发，制定相应制度流程制度流程处方点评制度处方点评制度抗生素等药物使抗生素等药物使用规定用规定临床路径管理制临床路径管理制
34、度度等等1.1.开发统计模块开发统计模块2.2.引进相应程序引进相应程序3.3.对类别、人群对类别、人群进行分析进行分析4.4.在数据的基础在数据的基础上，与科室积上，与科室积极沟通，合理极沟通，合理制定考评指标，制定考评指标，定期反馈。定期反馈。1.1.实现全院岗位管实现全院岗位管理绩效分配理绩效分配2.2.医保指标和医政医保指标和医政指标联动考核指标联动考核3.3.多维度考核，结多维度考核，结合个人及科室对合个人及科室对全院贡献值全院贡献值4.4.奖有据，罚合规奖有据，罚合规1 1培训更新医务人培训更新医务人员理念，做好员理念，做好患者宣传工作患者宣传工作2. 2. 管理瓶颈问题管理瓶颈问
35、题积极沟通，有积极沟通，有效解决效解决3. 3. 成立门诊及住成立门诊及住院服务中心，院服务中心，整合有效资源整合有效资源公平考核公平考核多维度绩效激励多维度绩效激励有效宣传沟通有效宣传沟通提高医患双方满意度提高医患双方满意度SWOTSWOT策略选择与应用策略选择与应用DRGsDRGs意义意义 评估内容评估内容相应指标相应指标 医疗服务的广度医疗服务的广度DRGDRG组数组数 医疗服务的整体技医疗服务的整体技术难度术难度病例组合指数值（病例组合指数值（CMICMI值）值） 医生工作量医生工作量每执业医生年每执业医生年DRGDRG权重权重数数 同类疾病的治疗费同类疾病的治疗费用用费用消耗指数费用
36、消耗指数 同类疾病的治疗时同类疾病的治疗时间间时间消耗指数时间消耗指数 医疗服务质量医疗服务质量低风险病组病例住院低风险病组病例住院死亡率死亡率DRGsDRGs评价工具评价工具无论是从无论是从DRGsDRGs研究初衷还研究初衷还是后期应用，其已经逐渐成是后期应用，其已经逐渐成为为对对医院医院绩效绩效、国家临床重国家临床重点专科点专科及医师本人的及医师本人的重要重要评评价价工具工具。医疗质量医疗质量提高效率提高效率费用结构费用结构劳动价值劳动价值DRGsDRGs意义意义 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital，Capita
37、l Medical University DRGsDRGs管理管理规范运行规范运行规范操作规范操作规范管理规范管理医保资金节省医保资金节省医院质效提高医院质效提高促进体制机制良性运转促进体制机制良性运转患者负担减少患者负担减少标准与管理标准与管理成效成效 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University 分组标准分组标准病例疾病大类(MDC)主要诊断主要诊断内科组ADRGs非手术室操作ADRGs外科组ADRGs主要操作病例个体特征，并发症和合并症内科组DRGs非手术室操作DRG
38、s外科组DRGs临床经验为主，统计分析为辅统计统计分析分析为主，为主，临床临床经验经验为辅为辅单个单个DRGDRG指标指标指标指标 同一同一DRG病例的例均费用病例的例均费用 同一同一DRG病例的住院时间病例的住院时间 同一同一DRG病例的住院死亡率病例的住院死亡率 同一同一DRG病例的院感发生率病例的院感发生率 同一同一DRG病例的病例的48小时重返手术室的比例小时重返手术室的比例 同一同一DRG病例出院后两周内因同类疾病在入院率病例出院后两周内因同类疾病在入院率 DRGsDRGs综合管理体综合管理体系系临床路径约束体系临床路径约束体系CMICMI评价体系评价体系数据标准化数据标准化医务人员
39、绩效考核体系医务人员绩效考核体系目标管理体系目标管理体系标准化管理标准化管理 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University 组织管理组织管理绩效管理绩效管理流程流程管理管理诊疗诊断诊疗诊断制度管理制度管理效率管理效率管理http:/费用管理费用管理医疗质量医疗质量重复住院率例均费用疾病疑难系数（CMI)CMI) 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital，Capital Medical Universit
40、y 考核管理考核管理按按病病种种分分组组付付费费（ D DR RG GS S) )药品耗材占比 目前目前结算流程结算流程： 第三阶段：第三阶段：专人编码专人编码流程管理流程管理 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University 新修订流程新修订流程 由医生在患者出由医生在患者出院时模糊查询后，住院时模糊查询后，住院处进行分类结算院处进行分类结算 。（未予试行）（未予试行）试行流程试行流程初步流程初步流程 病案、统计人员病案、统计人员对医生进行培训，首对医生进行培训，首页诊断直接
41、附页诊断直接附ICD码。码。医务人员填写首页临医务人员填写首页临床诊断，病案、统计床诊断，病案、统计人员进行附码校正，人员进行附码校正，生成病案首页文件。生成病案首页文件。模糊查询模糊查询直接附码直接附码专人编码专人编码临床路径管理临床路径管理 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University 修订执行表单修订执行表单 制定分支路径，降低出径率、变异率制定分支路径，降低出径率、变异率加强病种管理加强病种管理 从扩量到提质，规范病种路径从扩量到提质，规范病种路径信息化建设信息化建
42、设 逐渐实现全病种电子化表单逐渐实现全病种电子化表单以临床路径为有效抓手以临床路径为有效抓手 规范医疗行为规范医疗行为提高积极性提高积极性 “要我用要我用”转变为转变为“我要用我要用”绩效管理绩效管理建立以疾病难度导向绩效考核分配体系体现价值采用“相关疾病诊断组”（DRGs）科学评价病案难度系数测算医疗病案产出值（Weight值）住院单元 激励门诊服务人次引入医疗行为赋值（OPS分类）修正系数门诊单元 门诊赋值体现服务价值量门诊赋值体现服务价值量确定一个定额：确定一个定额：医疗行为赋值定额医疗行为赋值定额测算依据：测算依据：OPS OPS 分类法分类法 医疗服务操作分类和编码医疗服务操作分类和
43、编码 医疗服务操作的国际分类医疗服务操作的国际分类 计算机系统提取出并分析医嘱项计算机系统提取出并分析医嘱项制定：制定： 门诊单元医疗操作行为分类门诊单元医疗操作行为分类成效成效成效成效 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University 20112011年年1111月月1717日日-20142014年年8 8月月3131日日 DRGs DRGs结算病例共结算病例共2789127891例例， 占持卡结算占持卡结算DRGsDRGs人群人群33%33% 覆盖病组覆盖病组106106个
44、个，占，占108108组的组的98%98% 整体运行平稳整体运行平稳成效成效 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University 成效成效平均住平均住院日院日CMI低风险病组死亡率住院例均费用 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University 有效的管理有效的管理制度及流程制度及流程 医疗质量医疗质量 医疗安全医疗安全 医疗服务医疗服务 创新服务创新服务 便民利便
45、民利民民付费改革付费改革付费改革付费改革付费改革付费改革提升医院核心实力，提升医院核心实力，优化体制机制优化体制机制提高医疗效率，降低提高医疗效率，降低医疗成本医疗成本有章可循，提高医有章可循，提高医院规范化管理院规范化管理 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University 建设现代医院管理建设现代医院管理78DRGs-ppsDRGs-pps推动医院的标准化管理推动医院的标准化管理DRGs-ppsDRGs-pps推动医疗质量的精细化管理推动医疗质量的精细化管理基于基于DRGsD
46、RGs的的CMICMI导向促进学科发展、推动医务人员价值体现导向促进学科发展、推动医务人员价值体现基于基于DRGsDRGs的评价方法是迄今公认的医院评价方法的评价方法是迄今公认的医院评价方法推动推动DRGsDRGs全员全病付费、稳步推进更多医院参与全员全病付费、稳步推进更多医院参与移动互联网与就医新体验移动互联网与就医新体验四四2014201420142014年年年年8 8 8 8月月月月18181818日正式试运行日正式试运行日正式试运行日正式试运行媒体报道媒体报道媒体报道媒体报道国家、北京医改试点医院，积国家、北京医改试点医院，积极推进优质护理、医保付费改革、极推进优质护理、医保付费改革、
47、医药分开、法人治理现代医院管医药分开、法人治理现代医院管理制度、绩效管理体系建设。理制度、绩效管理体系建设。 日门诊量从日门诊量从80008000多人上升至多人上升至1200012000人，有限的医疗资源难以人，有限的医疗资源难以应对广大群众日益增长的医疗需应对广大群众日益增长的医疗需求。求。 医院竭其所能，医务人员工医院竭其所能，医务人员工作负荷日益加大，但是群众对医作负荷日益加大，但是群众对医院满意度仍然偏低。优化医疗资院满意度仍然偏低。优化医疗资源配置、有序引导就医、创新服源配置、有序引导就医、创新服务流程要求迫切。务流程要求迫切。20122012年年7 7月月1 1日实日实施医药分开，
48、建施医药分开，建立医事服务费，立医事服务费，取消药品加成取消药品加成推出推出2424小时预约小时预约挂号、诊间预约，挂号、诊间预约，实现电话实现电话114114、网、网络等多个平台挂络等多个平台挂号号20142014年实施先年实施先挂号后打发票，挂号后打发票，减少挂号排队减少挂号排队时间时间20142014年推出支付年推出支付宝服务窗，线上宝服务窗，线上挂号、缴费、报挂号、缴费、报告推送、居家侯告推送、居家侯诊诊惠惠民民便便民民我们努力我们努力我们努力我们努力20142014年实施预年实施预摆药，减少取摆药，减少取药排队时间药排队时间现有就诊模式体验地图排队排队每个圆点代表一个地点每个圆点代表
49、一个地点现状1.挂号难2.排队缴费难3.候诊环境嘈杂4.指引不清楚5.检查化验单查询往返医院6.复诊缺失对策1.在线实时挂号2.线上缴费，免排队3.就诊顺序排队实时提醒，居家候诊4.医院内导航指引5.检查报告、指标说明手机推送6.复诊提醒，建立健康管理体系现状与对策现状与对策现状与对策现状与对策传统生活 移动生活 全球互联网公司市值全球互联网公司市值 1 1、谷歌、谷歌 2 2、阿里巴巴、阿里巴巴 81.1781.17美元美元 21912191亿美元亿美元 美国华尔街日报：美国华尔街日报： 互联网力量正向亚洲转移，特别是在中国。互联网力量正向亚洲转移，特别是在中国。年轻的互联网企业可以与硅谷企
50、业相媲美年轻的互联网企业可以与硅谷企业相媲美 2003年为用户提供服务2013年12月实名制用户3亿2013年支付支付 125亿笔单日交易峰值达到1.88亿笔与国内外超180家银行机构建立战略合作关系，成为金融机构在电子支付领域最为信任的合作伙伴。12009年开始移动支付2013年11月起，支付宝手机客户端“支付宝钱包”独立品牌。超1亿用户使用支付宝钱包支付2013年双十一单日支付宝移动端l交易笔数：4518万笔l交易额：113亿元自2013年Q1以来，支付宝在移动互联网支付市场份额从67.6%至78.4%。（备注：数据来源艾瑞咨询)自2013年Q2以来，支付宝超越Paypal，成为全球最大的
51、移动支付公司实名认证：3亿实名认证用户大数据挖掘：为医院和患者健康管理提供服务支撑资金渠道：国内外180多家银行的合作，满足多样化的支付方式系统安全：2013年5月17日，阿里完成去IOE化系统稳定：高并发单日峰值1.88亿笔优势层次 资资 源源我们致力于利用互联网技术我们致力于利用互联网技术服务社会，为生活带去微小而美服务社会，为生活带去微小而美好的改变！好的改变！线下与线上相结合，优化现有医疗资源配置，完善医院服务体系，体现以人为本的医疗服务模式电子处方、就近药物配送电子处方、就近药物配送社区医院与大医院间在线转诊社区医院与大医院间在线转诊 医保实时结算后在线支付医保实时结算后在线支付商业
52、保险在线申赔商业保险在线申赔预约挂号缴费、远程候诊预约挂号缴费、远程候诊报告查询、医患在线互动报告查询、医患在线互动院内三维导航指引院内三维导航指引基于大数据的健康管理平台基于大数据的健康管理平台服务全民，由治病为主向服务全民，由治病为主向预防为主转变预防为主转变以患者为中心挂号 候诊问诊检查缴费检验取报告诊断药品缴费取药/治疗Online看病的核心关键路径！互相网提升体验！医患互动Offline新的医疗流程新的医疗流程WiFi挂号候诊问诊检查缴费检查检验取报告药品缴费取药/治疗诊断医患互动新的医疗流程新的医疗流程以前：以前：现场排队挂号；现场排队挂号；预约挂号后爽约；预约挂号后爽约；号贩子猖
53、獗号贩子猖獗现在：现在：通过支付宝服务窗预约挂号；通过支付宝服务窗预约挂号；挂号同时充值缴费，降低爽约率；挂号同时充值缴费，降低爽约率；支付宝钱包用户实名挂号支付宝钱包用户实名挂号挂号候诊问诊检查缴费检查检验取报告药品缴费取药/治疗医患互动诊断新的医疗流程新的医疗流程以前：以前：患者不知道候诊情况，患者不知道候诊情况，只能在拥挤环境下候只能在拥挤环境下候诊，时间漫长，心情诊，时间漫长，心情烦躁。烦躁。现在：现在：远程候诊，通过支付宝服务窗进远程候诊，通过支付宝服务窗进行叫号提醒、候诊查询。根据路行叫号提醒、候诊查询。根据路程来院，即来即诊。程来院，即来即诊。挂号候诊问诊检查缴费检查检验取报告药
54、品缴费取药/治疗医患互动诊断新的医疗流程新的医疗流程以前：以前：所有诊间缴费均所有诊间缴费均需排队，导致医需排队，导致医院环境混乱院环境混乱现在：现在：所有诊间缴费均可通过支所有诊间缴费均可通过支付宝钱包移动支付，免除付宝钱包移动支付，免除排队时间排队时间挂号候诊问诊检查缴费检查检验取报告药品缴费取药/治疗医患互动诊断新的医疗流程新的医疗流程以前：以前：患者不知检查结果何时患者不知检查结果何时出来，等待焦急，出来，等待焦急，医院排队打印检查报告医院排队打印检查报告现在：现在：结果同步推送至患者手结果同步推送至患者手机的支付宝服务窗，缩机的支付宝服务窗，缩短等待时间短等待时间挂号候诊问诊检查缴费
55、检查检验取报告药品缴费取药/治疗医患互动诊断新的医疗流程新的医疗流程以前：以前：医患交流通过医患交流通过面对面的方式，面对面的方式，时间有限时间有限现在：现在：医患实时在线沟通；医患实时在线沟通；患者在线对医院进行患者在线对医院进行评价及建议评价及建议挂号候诊问诊检查缴费检查检验取报告药品缴费取药/治疗医患互动诊断代表部分优代表部分优化化代表解决问题代表解决问题,用户无用户无须再到达绿点，实现须再到达绿点，实现电子化电子化实名信息：实名信息：身份证号、姓名进行登记号绑定身份证号、姓名进行登记号绑定手机支付：手机支付：支付宝提供平台，便捷交易支付宝提供平台，便捷交易资金返还：资金返还：费用仅做垫
56、付，当时分解后返还费用仅做垫付，当时分解后返还患患者者利利益益持卡分解：持卡分解：确保个人待遇比例及负担确保个人待遇比例及负担 患者利益保障患者利益保障持社保卡持社保卡实时结算实时结算医保基金支付医保基金支付患者个人负担患者个人负担窗口窗口/ /自助机具、智能自助机具、智能平台支付平台支付医保原支付流程、财务医保原支付流程、财务回款等均无变化回款等均无变化医保基金安全医保基金安全实名名认证，绑定登定登记号号安全保障安全保障 体系完善体系完善交易安全交易安全信息安全信息安全系系统安全安全风险管理体系管理体系法律法律责任任 明确明确 医院资金无忧医院资金无忧医院资金无忧医院资金无忧体系体系保障保障
57、外部外部监管监管内部内部审计审计专职专职部门部门系统系统隔离隔离业务处理环境 普通沟通环境普通沟通环境客户资金部一级部门专职负责客户资金的管理，账务独立核算客户资金部内部审计支付宝内控阿里巴巴集团审计确保客户资金的安全人民银行监管独立外部审计支付宝资金安全体系保障支付宝资金安全体系保障2024/7/25院内导航健康管理满意评价医患对话未未 来来代表部分优化代表解决问题,用户无须再到达绿点，实现电子化今天就诊模式体验地图 为医院和患者就医带来改变为医院和患者就医带来改变完善医院服务体系，提升医疗服务水平创造良好就医环境，提高患者满意度建立和谐医患关系，实现医患良性互动提升现代医院管理，创新医学信息服务改革是由问题倒逼而产生，又在不断解决问题中而深化。旧的问题解决了，新的问题又会产生，制度总是需要不断完善，因而改革既不可能一蹴而就、也不可能一劳永逸。在党外人士座谈会上的讲话2013年11月13日 张健张健理事理事 副院长副院长 教授教授 主任医师主任医师 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院电话：电话：1370136562113701365621邮箱：邮箱： 盼望体验盼望体验 首都医科大学附属北京友谊医院首都医科大学附属北京友谊医院 Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University
