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1、冠心病患者血脂全面管理郑琼莉武汉市中西医结合医院武汉市第一医院内容提要血脂与冠心病的关系血脂管理目前现状如何进行全面血脂管理血脂管理的未来与展望1 12 23 34 4内容提要血脂与冠心病的关系血脂管理目前现状如何进行全面血脂管理血脂管理的未来与展望1 12 23 34 4血脂与冠心病的关系 冠心病为多因素所致的慢性进展性疾病。冠心病为多因素所致的慢性进展性疾病。 冠心病危险因素包括两大类：冠心病危险因素包括两大类：不可控制性：冠心病基因？（家族史）、性不可控制性：冠心病基因？（家族史）、性别、年龄别、年龄可控制性：吸烟、高血压、高胆固醇、糖尿可控制性：吸烟、高血压、高胆固醇、糖尿病、肥胖病、
2、肥胖冠心病因果性危险因素 相关性强：相对危险度相关性强：相对危险度2 2或比值比或比值比3 3 有剂量有剂量- -效应关系效应关系 时相顺序确切时相顺序确切 生物学依据充分生物学依据充分 不同的研究中，结论一致不同的研究中，结论一致真正源于人体试验真正源于人体试验冠心病因果性危险因素血脂 目前只证实胆固醇升高符合上述目前只证实胆固醇升高符合上述6 6点。点。 一致性的、因一致性的、因- -果相关性强、有量果相关性强、有量- -效关效关系、系、 时相性明确的临床流行病学资料依据。时相性明确的临床流行病学资料依据。7个国家男性TC水平和总死亡率的关系05101520253035血清血清 TC mm
3、ol/L (mg/dLTC mmol/L (mg/dL) )冠心病死亡率冠心病死亡率 (%)北欧北欧南欧，地中海地区南欧，地中海地区美国美国塞塞尔尔维亚维亚南欧，内南欧，内陆陆地区地区日本日本2.60(100)3.25(125)3.90(150)4.50(175)5.15(200)5.80(225)6.45(250)7.10(275)7.75(300)8.40(325)9.05(350) Verschuren WM et al. JAMA 2019;274:131136.PI=安慰剂; Rx=治疗组Shepherd J et al. N Engl J Med. 2019;333:1301-13
4、07.4S Study Group. Lancet. 2019;345:1274-1275.Sacks FM et al. N Engl J Med. 2019;335:1001-1009.Downs JR et al. JAMA. 2019;279:1615-1622.Tonkin A. Presented at AHA Scientific Sessions, 2019.随随访访平均平均 LDL-C浓浓度度 (mg/dL)临床试验中冠心病事件与LDL-C相关性05101520253090110130150170190210冠心病事件率（）CARE-RxLIPID-Rx4S-RxCARE-P
5、ILIPID-PI4S-PI二二级预级预防防一一级预级预防防WOSCOPS-PIWOSCOPS-RxAFCAPS/TexCAPS-RxAFCAPS/TexCAPS-PI美国冠心病死亡的降低，控制胆固醇贡献巨大归因于降低胆固醇其中，24%CHD死亡下降归因百分比(%)-20%0%20%40%糖尿病：-10%BMI：-8%胆固醇：24%戒烟：12%血压：20%体力活动：5%CHD死亡减少341,7451980年2000年ES. Ford et al. N Engl J Med 2019;356:2388-98血脂异常与冠心病在一定程度上存在因果关系。大量临床流行病学资料表明高胆固醇血症可导致冠心病
6、；因此，血脂管理在冠心病治疗中占有重要地位！小结血脂与冠心病的关系血脂管理目前现状如何进行全面血脂管理血脂管理的未来与展望1 12 23 34 4中国：心血管病二级预防药物使用率低抗血小板药6040100%30205018.6%他汀401003020504535251551.7%中国北美/欧洲南美中东南亚马来西亚非洲中国北美/欧洲南美中东南亚马来西亚非洲PUREPURE研究：前瞻性城乡流行病学研究研究：前瞻性城乡流行病学研究Lancet. 2019 online; ESC 2019, Paris二级预防的依从性随病程逐年下降1212诊断后年数诊断后年数Ptrend = 0.0003百分比百分比
7、抗血小板药抗血小板药3530252015100-22-44-66-88-1010-12百分比百分比百分比百分比3530252015100-22-44-66-88-1010-12他汀他汀Ptrend 70mg/dl Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia国家研究中心国家研究中心澳大利亚14意大利7奥地利4荷兰14比利时8南非6加拿大22西班牙14法国13瑞士5德国7英国17爱尔兰2美国181国家研究中心丹麦28芬兰17冰岛2荷兰23挪威58瑞典66thyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2
8、019;18:220-228.GREACEGREACE：阿托伐他汀平均：阿托伐他汀平均24mg/24mg/日显著降低冠心病日显著降低冠心病患者死亡和各主要心血管事件患者死亡和各主要心血管事件50%50%左右左右降低(%)P=0.0021P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001P=0.0032P=0.021总死亡率冠脉死亡率非致死性心梗不稳定心绞痛PTCA/CABG充血性心力衰竭脑卒中-43-59-52-51-50-47-60-50-40-30-20-100-47常规治疗组阿托伐他汀组10098969492900123456时间(年)ALLIANCEALLIANCE：阿托伐
9、他汀平均：阿托伐他汀平均40.5mg/40.5mg/日显著降低日显著降低冠心病患者非致死性心梗冠心病患者非致死性心梗47%47%非致死性患者比例(%)P=0.0002降低47%*Mean51.5months;P=0.0002.KorenMJetal.JAmCollCardiol.2019;44:1772-1779.HPS-2THRIVE研究中国患者74%应用辛伐他汀40mg （按照AHA定义的中等强度他汀），即可使LDL-C降低到 1.51 mmol/L(58mg/dl)的水平而欧洲正好相反， 仅有1/3的患者服用辛伐他汀40mg 可以达到1.74 mmol/L的水平，基因多态性带来不同基线水
10、平HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2019;34(17):1279-91.如何选择合适剂量对于在中国大多数冠心病患者，用中等强度的降脂治疗就能达到1.8mmol./l 的情况下（如2019 HPS- 2 THRIVE研究所示），应该选择什么样的中国剂量？HPS-2 THRIVE研究研究中国患者中国患者74%应用中等强度降脂（辛伐应用中等强度降脂（辛伐他汀他汀 40mg），即可使），即可使LDL-C降低到降低到1.51 mmol/L（58mg/dl）的）的水平！水平！HPS2-THRIVE Collaborative Group. Eur Hear
11、t J. 2019;34(17):1279-91.HPS-2THRIVE研究：中国患者肝酶升高以及肌病的发生率十倍于欧洲HPS2-THRIVECollaborativeGroup.EurHeartJ.2019;34(17):1279-91.患者情况千差万别，因此使用固定剂量的他汀可能并不适用于所有患者。高强度他汀疗法高强度他汀疗法中等强度他汀疗法中等强度他汀疗法低强度他汀疗法低强度他汀疗法LDL-CLDL-C降幅降幅50%50%日剂量日剂量LDL-CLDL-C降低降低30-50%30-50%日剂量日剂量LDL-CLDL-C降幅降幅30%20% (临床试验结果临床试验结果)3xULN5xULN（
12、PPP）0.5%ALT9xULN（PPP）0.2%他汀引起严重肝酶升高的发生率低他汀引起严重肝酶升高的发生率低他汀治疗发生严重肌肉不良事件病例罕见肌肉不良事件肌肉不良事件高于安慰剂的发生率高于安慰剂的发生率肌痛肌痛(不伴CK升高)1.5% - 3%肌炎肌炎 (肌肉症状+CK升高)0.005%横纹肌溶解横纹肌溶解 (肌肉症状+CK10 ULN，肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿)0.0016%James M, et al. Am J Cardiol. 2019;97(Suppl):89C-94C小小 结结u目前他汀类调脂药为各大指南一致推荐用于治疗冠心病的有效药物；u根据患者危险分层及个人情况选择
13、合理的药物，使用合适剂量，尽量长期使用；u经大量临床试验研究表明，他汀类药物安全性较高。血脂与冠心病的关系血脂管理目前现状如何进行全面血脂管理血脂管理的未来与展望1 12 23 34 4Circulation.2019;114(21):2217-2225.适于中国人群的一级预防风险评估healthyheart-china/Website/danger_evaluate/danger_evaluate.aspx20192019年年心心血血管管疾疾病病一一级级预预防防中中国国专专家共识家共识推荐推荐2019年中国血脂异常防治专家建议他汀降胆固醇治疗的目标值他汀降胆固醇治疗的目标值中药在血脂管理中的
14、应用 中医古代文献无中医古代文献无“血脂血脂”之说，但很早就有关于之说，但很早就有关于 “膏脂膏脂”“”“脂脂”“”“膏膏”的论述。的论述。灵枢灵枢 卫气失常篇卫气失常篇云：云：“人有脂、有膏、有肉。人有脂、有膏、有肉。” 具有降脂作用的中药在具有降脂作用的中药在135135种以上，分属种以上，分属7070余科，余科， 其降脂的有效成分约其降脂的有效成分约4040余种。如：姜黄、银杏余种。如：姜黄、银杏叶、叶、 荷叶、薤白等。荷叶、薤白等。 我院自主研发合成的纯中药博心通软胶囊具有良我院自主研发合成的纯中药博心通软胶囊具有良 好的降脂效果，且安全性极好。好的降脂效果，且安全性极好。总结总结u大量研究证据表明，血脂异常与冠心病关系密切，存在一定程度上的因果关系；u目前在冠心病人群的治疗中，他汀使用明显不足，且血脂达标率低下；u他汀药物的使用需要个体化，合适剂量，合理疗程。u随着人口老龄化加剧，尤其是对于高龄老人的血脂治疗，中药可能具有其独特优势。THANKSTHANKS谢谢大家！中西汇一，精诚利济！谢谢！
