常见急症的诊治思维与应急抢救

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1、n医疗质量医疗安全工作会n常见急症的诊治思维与应急抢救培训常见急症的诊治思维常见急症的诊治思维与应急抢救与应急抢救 是指突然发生可直接危及病人生命的病症。是指突然发生可直接危及病人生命的病症。急症急症（Critical emergencyCritical emergency）急救急救（first aidfirst aid） 是指在发生威胁生命危象的现场，立即对是指在发生威胁生命危象的现场，立即对病人采取合适的紧急救治。病人采取合适的紧急救治。危重急症的抢救思维危重急症的抢救思维急诊医学在社会中位置急诊医学在社会中位置医院社会门诊急诊社区医学院前急救与灾害医学界面界面:薄弱、薄弱、复杂、复杂、重

2、要、重要、机遇机遇院前急救和灾害应院前急救和灾害应对主要在社会上活对主要在社会上活动，是社会生活的动，是社会生活的一部分，主要由政一部分，主要由政府承担发展责任。府承担发展责任。院内急诊是医院临院内急诊是医院临床医学一部分，主床医学一部分，主要由医院承担发展要由医院承担发展责任。责任。界面另一方也有责任界面另一方也有责任独特的专业基础独特的专业基础v疾病急重期存在不同于慢性期的知识基础疾病急重期存在不同于慢性期的知识基础n各脏器功能间关联更密切，并有规律各脏器功能间关联更密切，并有规律n注重整体、注重整体、急重病或症状一般都累及全身急重病或症状一般都累及全身，也注重局部，也注重局部，疾病常自局

3、部疾病常自局部起起，局部放在全身中，局部放在全身中n更注重病理生理功能而不是病理解剖更注重病理生理功能而不是病理解剖v从治疗角度抓最要命、最痛苦和影响最大从治疗角度抓最要命、最痛苦和影响最大 ABCABCn治疗入手的常不是原发病治疗入手的常不是原发病先先瞄瞄准准后后开开枪枪独特的临床思维方式独特的临床思维方式传统专科传统专科 有病有病 急诊科急诊科 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方先先开开枪枪后后瞄瞄准准急诊医学的诊疗措施急诊医学的诊疗措施针对最严重的生理紊乱针对最严重的生理紊乱在临床医学所有手段中选择在临床医学所有手段中选择最快捷、最有效、最简便最快捷、最有效、最简便最快捷、

4、最有效、最简便最快捷、最有效、最简便的诊断治疗措施的诊断治疗措施急诊病人的时间急诊病人的时间病情严重度时 间危急 Critical急重 Emergent急 Urgent非急诊 Non-urgent治 疗诊 断快速发展的急诊技术与观念快速发展的急诊技术与观念v快速检测、诊断：血气、血糖、超声、监护仪、循环快速检测、诊断：血气、血糖、超声、监护仪、循环测定仪。测定仪。v快速干预：气管穿刺置管、融栓、血管内介入、快速干预：气管穿刺置管、融栓、血管内介入、CRRTCRRT、低温。低温。v观念：观念：n所有可能的技术尽量小型化所有可能的技术尽量小型化nBLSBLS、ALSALS、ACLSACLS、ATL

5、SATLS、ABCABC。n均衡观念均衡观念急诊实例急诊实例1 1&剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难6 6小时到急诊小时到急诊vER :ER :BP 250/134BP 250/134，HR 104 HR 104 规则，规则，RR 36RR 36，T 37.6T 37.6q肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音q肢体：脉搏好、无浮肿肢体：脉搏好、无浮肿q心：无杂音、颈心：无杂音、颈v v怒张，怒张，S1S1、S2S2规则，规则，S3S3、S4S4增强，增强，EKGEKG广广泛泛STST降低，心超降低，心超- -收缩性下降，收缩性下降，CXR

6、CXR：心界大，双肺水肿：心界大，双肺水肿q高血压史，不规则治疗高血压史，不规则治疗v大致诊断：大致诊断：q急性心功不全（左心）急性心功不全（左心） ，心肌缺血，心肌缺血q严重高血压严重高血压*心内心内n心肌缺血和心肌缺血和高血压谁原高血压谁原发谁继发？发谁继发？n推去超声，推去超声，造影？造影？CKMBCKMB&急诊急诊n心脏高后负荷与心缩性下心脏高后负荷与心缩性下降是需立即纠正的危害降是需立即纠正的危害n高血压是否已引起的各靶高血压是否已引起的各靶脏损害？脏损害？nCKMBCKMB、EKGEKG动态动态n立即治疗！立即治疗！思维 措施思维思维急诊实例急诊实例2 2&进行性加重意识障碍、伴恶

7、心呕吐进行性加重意识障碍、伴恶心呕吐2 2天天 农民，既往无特殊病史记录农民，既往无特殊病史记录q110/65 HR 115110/65 HR 115规则规则 RR 22 T 38 RR 22 T 38 导尿导尿500ml 500ml 色深色深意识：昏迷，意识：昏迷，GCS GCS （格拉斯哥昏迷评分）（格拉斯哥昏迷评分）8 8分分肢体：双侧均有运动，皮肤干燥肢体：双侧均有运动，皮肤干燥心、肺无特殊，心、肺无特殊，EKGEKG无明显异常无明显异常Na 163Na 163，K 5.6K 5.6，Cl 102Cl 102，Cr3.2Cr3.2，BUN 77BUN 77，血糖，血糖677mg%677

8、mg%Hb 15.5g%Hb 15.5g%，WBC 14000WBC 14000，Plt 27Plt 27万万Bil 2.1mg%Bil 2.1mg%，Amy 85Amy 85，血酮体微量，尿酮体（，血酮体微量，尿酮体（- -）q大致诊断：高渗非酮昏迷大致诊断：高渗非酮昏迷n内分泌内分泌n高糖高渗，兼高糖高渗，兼ECFECF（细胞（细胞外液）不足外液）不足n措施措施nRIRI皮下皮下n输液：输液： 高糖不能用糖水高糖不能用糖水 高钠不能用盐水高钠不能用盐水 胃管滴白水胃管滴白水n监测血糖、渗透压监测血糖、渗透压n急诊急诊n当务之急是严重脱水：当务之急是严重脱水：ICFICF、ECFECF，缺体

9、液，缺体液8-10L8-10Ln病因有三：病因有三：DMDM，肾不全，诱，肾不全，诱因（感染？）因（感染？）n措施措施n大量快速大量快速NSNS、KClKCl？nRIRI负荷负荷0.3u/kg0.3u/kg后小量泵入后小量泵入+ +液体稀释，降糖速度液体稀释，降糖速度10%/hr10%/hrn呼吸道与氧合维持呼吸道与氧合维持n维持尿量维持尿量n找诱因找诱因, , 感染灶感染灶? ?不同专业角度产生不同病生理解与不同治疗重点和紧迫性不同专业角度产生不同病生理解与不同治疗重点和紧迫性思维思维思维思维 急诊医学特点急诊医学特点n不注重确切原发病机理和诊断不注重确切原发病机理和诊断n不注重非紧急的原发

10、病专项治疗不注重非紧急的原发病专项治疗n注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急n快捷有力措施解除快捷有力措施解除/ /缓解危象和主要痛苦缓解危象和主要痛苦n是临床医学整体中一环，与各科共同工作是临床医学整体中一环，与各科共同工作常见急症的应急抢救常见急症的应急抢救一、呼吸系统急危重症的救治一、呼吸系统急危重症的救治1 1 应急处理：应急处理：精神支持：精神支持：合适体位：合适体位：畅通气道有效的氧疗，迅速建立静脉通道畅通气道有效的氧疗，迅速建立静脉通道 应诊程序：应诊程序：简要紧急病史采集：简要紧急病史采集： 重点有针对性体查：重点有针对性体查： 监测脉搏、血

11、氧饱和度：监测脉搏、血氧饱和度： 多见于老人、小孩气管异物、过敏多见于老人、小孩气管异物、过敏 阻塞严重程度判断阻塞严重程度判断： 观察表现：表情、面色、咳嗽、呼吸运动观察表现：表情、面色、咳嗽、呼吸运动 尚能维持通气，能强力咳嗽尚能维持通气，能强力咳嗽 应鼓励病人坚持用力咳嗽，应鼓励病人坚持用力咳嗽， 力争自行把异物咳出。力争自行把异物咳出。 若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边吸引边背部叩击。吸引边背部叩击。大气道阻塞大气道阻塞病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀 -提示提示严重阻塞严重阻塞病人突然不能

12、讲话，不能咳嗽，不能呼吸病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸 -提示提示完全阻塞完全阻塞急救急救: : 应争分夺秒，就地用手法急救。应争分夺秒，就地用手法急救。海姆力克海姆力克手法手法 -即手拳或手掌冲击法即手拳或手掌冲击法 小孩：头低脚高体位背部叩击法小孩：头低脚高体位背部叩击法气道梗阻的处理气道梗阻的处理Hemilich（海姆力克）手法气道梗阻的处理气道梗阻的处理Hemilich手法 喉头梗阻喉头梗阻表现：表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调 哮鸣音哮鸣音病因：病因：过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎处理：处理：选细气

13、管导管插管选细气管导管插管 环甲膜穿刺通气环甲膜穿刺通气 盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射 开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治 疗（常用地塞米松疗（常用地塞米松1020mg快速静滴快速静滴）张力性气胸张力性气胸1）气管触诊明显偏移）气管触诊明显偏移2）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音3）急救急救： 注射器持续抽气注射器持续抽气 就地胸穿减压就地胸穿减压 针头扎指套减压法针头扎指套减压法 有条件时行有条件时行胸腔闭式引流胸腔闭式引流1）表现）表现：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、：躁动、呼吸窘迫、面色苍白、 发

14、绀、大汗淋漓、语不成声发绀、大汗淋漓、语不成声 病史、发作时间、诱因病史、发作时间、诱因 查体：血压、心率、心律、双肺哮鸣音查体：血压、心率、心律、双肺哮鸣音 及干湿性罗音及干湿性罗音哮喘窒息哮喘窒息2）急救：急救： 双鼻导管输氧双鼻导管输氧 肾上腺素皮下或肌注肾上腺素皮下或肌注 氨茶碱氨茶碱0.125-0.25稀释静注（无禁忌）稀释静注（无禁忌） 地塞米松地塞米松10mg稀释静注稀释静注 舒喘灵舒喘灵5mg +5%G.S100ml静滴静滴 如病人呼吸慢如病人呼吸慢=30次次/分。分。2氧合指数氧合指数120120次次/ /分，脉压分，脉压20mmHg20mmHgv收缩压收缩压90mmHg90

15、mmHg，或原有高血压降低，或原有高血压降低30mmHg30mmHg，舒张压，舒张压40mmHg40mmHg，平均动脉压，平均动脉压(MAP) 65mmHg(MAP) 100100 次/minp胸外按压与人工呼吸 单人30：2 双人15：2 新生儿： 3：1 基础生命支持基础生命支持基础生命支持基础生命支持6 6- -重建循环重建循环重建循环重建循环（CirculationCirculation，CC）基础生命支持基础生命支持基础生命支持基础生命支持7 7- -畅通呼吸道畅通呼吸道畅通呼吸道畅通呼吸道（Assessment+Airway，A） 患者心博骤停后，全身肌肉松弛，可发生舌根后坠，患者

16、心博骤停后，全身肌肉松弛，可发生舌根后坠，使气道受阻，为了保持呼吸道通畅，可采用使气道受阻，为了保持呼吸道通畅，可采用压额举颌法压额举颌法，也可采用也可采用下颚推前法下颚推前法( (对有颈椎损伤者适宜对有颈椎损伤者适宜) )开放气道。开放气道。 在开放气道时，不主张盲目清除异物，如能清楚看到在开放气道时，不主张盲目清除异物，如能清楚看到患者口中异物或呕吐物，应用手指将其挖出。如果患者的患者口中异物或呕吐物，应用手指将其挖出。如果患者的假牙不能保持在口腔内，便要将它们取出。假牙不能保持在口腔内，便要将它们取出。 压额抬颌法压额抬颌法 施救者位于患者一侧，一施救者位于患者一侧，一手置患者前额向后加

17、压使头后手置患者前额向后加压使头后仰，另一手（除拇指外）的手仰，另一手（除拇指外）的手指置于下颌骨骼部分接近下颌指置于下颌骨骼部分接近下颌的地方，将下颌抬高。的地方，将下颌抬高。 基础生命支持基本程序基础生命支持基本程序基础生命支持基本程序基础生命支持基本程序基础生命支持基本程序基础生命支持基本程序基础生命支持基本程序基础生命支持基本程序下颚推前法（下颚推前法（下颚推前法（下颚推前法（托颌手法托颌手法 ） 施救者位于患者头侧，两肘置施救者位于患者头侧，两肘置于患者背部同一水平面上，抓住患于患者背部同一水平面上，抓住患者下颚角并用双手向上提，将下颚者下颚角并用双手向上提，将下颚向前移动，两拇指可

18、将下唇下拉，向前移动，两拇指可将下唇下拉，使口腔通畅。使口腔通畅。开放气道是一个持续状态开放气道是一个持续状态开放气道是一个持续状态开放气道是一个持续状态注注注注意意意意 在在呼呼吸吸道道通通畅畅的的情情况况下下，判判断断患患者者无无自自主主呼呼吸吸，即即刻刻进进行行口口对口人工呼吸。对口人工呼吸。 口对口人工呼吸口对口人工呼吸 口口对对口口呼呼吸吸可可以以给给受受害害者者提提供供氧氧和和通通气气。为为了了进进行行口口对对口口呼呼吸吸，开开放放受受害害者者气气道道，捏捏住住患患者者 的的鼻鼻孔孔，形形成成口口对对口口密密封封状状。每每次次呼呼吸吸超超过过1 1秒秒，然然后后 正正常常吸吸气气（

19、不不是是深深吸吸气气），再再进进行行第第二二次次呼呼吸吸，时时间间超超过过1 1秒秒。进进行行正正常常的的吸吸气气较较深深吸吸气气能能够够防防止止救救助助者者的的头头晕晕发发生。生。 基础生命支持基础生命支持基础生命支持基础生命支持8 8-人工呼吸人工呼吸人工呼吸人工呼吸（BreathingBreathing，B)B)基础生命支持基础生命支持基础生命支持基础生命支持8 8- -人工呼吸人工呼吸人工呼吸人工呼吸（BreathingBreathing，B)B)p开放气道、口张开、捏鼻翼开放气道、口张开、捏鼻翼p吹气方法：吹气方法：深吸气深吸气深吸气深吸气、口包口密闭缓慢吹气、口包口密闭缓慢吹气p吹

20、气吹气时间：时间： 1 1秒以上，见胸廓起伏秒以上，见胸廓起伏p吹入气量：吹入气量：400-600ml400-600mlp吹气频率：吹气频率：10-1210-12次次/ /分或分或8-108-10次次/ /分分p有效标准：胸部抬起有效标准：胸部抬起基础生命支持基础生命支持基础生命支持基础生命支持9-评估评估 单或双人单或双人5 5个个3030：2 2的胸外按压与人工呼吸之后，的胸外按压与人工呼吸之后，b b同时评估脉搏与呼吸同时评估脉搏与呼吸1010秒，申明评估可能结果及下一秒，申明评估可能结果及下一步处理方法。步处理方法。 原则上，院内应在原则上，院内应在3 3分钟内完成第一次除颤，院外分钟内完成第一次除颤，院外应在应在5 5分钟内完成第一次除颤。分钟内完成第一次除颤。