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1、常常见见过过敏敏性性哮哮喘喘的的临临床床特特点点吸吸入入性性变变应应原原l尘螨、尘土尘螨、尘土l花粉花粉l真菌真菌l动物：猫、狗动物：猫、狗、牛、马、羊、鸡、鸭、鹅、鼠l蟑螂、昆虫l蚕丝l职业吸入性变应原过过敏敏性性哮哮喘喘的的鉴鉴别别要要点点l是否伴发变应性鼻炎l发作是否有季节规律l是否有地区性l是否与所处环境相关l是否受某些气象因素的影响l是否有较明确的诱因尘螨尘螨l节肢动物门 蛛形纲 蜱螨亚纲 真螨目 麦食螨科 尘螨属l以人体脱落皮屑为食l螨体（尸体）、粪便均可致敏l繁殖的最适温度为：20 -25 相对湿度 70-80 %l常见致敏螨的种类： 户尘螨户尘螨 Dermatophagoide
2、s pteronyssinus 粗脚粉螨 Acarus siro 粉尘螨粉尘螨 Dermatophagoides farinae腐酪食螨 Tyrophagus putrescentiae微角尘螨 Dermatophagoides microceras 家食甜螨 Glycyphagus domesticus宇尘螨 Euroglyphus maynei 害食甜螨 Lepidoglyphus destructor热带无爪螨 Blomia tropicalis Dermatophagoides pteronyssinusDermatophagoides farinaeDermatophagoides
3、microcerasAcarus siroTyrophagus putrescentiaeLepidoglyphus destructorEuroglyphus mayneiGlycyphagus domesticus尘螨过敏性哮喘的临床特点尘螨过敏性哮喘的临床特点l可/不伴发过敏性鼻炎l时间性常年发病常年发病季节性加重 季节性发病 l地区性南 北尘螨过敏性哮喘的临床特点（续）尘螨过敏性哮喘的临床特点（续）l自觉诱因较明确室内尘土粮尘书尘l症状严重程度与居住、工作环境变化相关 l与气象因素的关系不如花粉、真菌明显 尘尘 螨螨 的的 预预 防防 措措 施施l保持房间通风、干燥l房间定期清扫：湿式
4、l避免使用地毯、毛毯、羽绒被、布艺沙发、厚窗帘l卧室内不要放置电视、书籍、字画l床上用品每周用 55 热水洗涤、晒l使用防尘螨床罩、枕套l小件物品、玩具、饰品 -17-20 冷冻l空调、空气过滤机定期更换滤网l特殊吸尘器常常 见见 致致 敏敏花花 粉粉l树木花粉l牧草花粉l莠草花粉何海娟，王良录等。北京城区空气中花粉的分析。中华临床免疫和变态反应杂志，20081.中华临床免疫和变态反应杂志，2008，2（3）：179-83王良录等。陕西神木县三年空气花粉监测。中华临床免疫和变态反应杂志，2009致致 敏敏 花花 粉粉 的的 特特 点点绝大多数为风媒花，具有以下特点：l花朵细小而量多l花粉体积较
5、小：直径15-30微米l花粉产量大:16T/2.6km2l植株对自然环境的适应性很强l花色不鲜艳，多数为非观赏花l不香，有时还有特殊的臭味致致 敏敏 花花 粉粉 的的 特特 点点绝大多数为风媒花，具有以下特点：l花朵细小而量多l花粉体积较小：直径15-30微米l花粉产量大:16T/2.6km2l植株对自然环境的适应性很强l花色不鲜艳，多数为非观赏花l不香，有时还有特殊的臭味致致敏敏花花粉粉的的特特点点（续续）l花粉不含蜜质，无粘性l花粉质量轻，容易飘散: 400海里 14000米高空 l花粉播粉期较长l有的有对称的翼状气囊Pine (Pinus)花花 粉粉 性性 哮哮 喘喘 的的 临临 床床
6、特特 点点l 95% 伴发变应性鼻炎l结膜症状突出l花粉季节喘发作迟于鼻结膜炎症状l从鼻结膜炎发展为哮喘：平均 510 年l季节性明显l地区性明显l受气象因素的影响明显气象因素对气传致敏花粉的影响气象因素对气传致敏花粉的影响l温度： 全年气温波动 年际气温波动 全天地表温度波动l湿度l风：风力、风向l雨、晴l霜、雪l雾l昼夜l气压l灾害性气候花粉性哮喘的症状控制花粉性哮喘的症状控制l季节前预防用药l必须同时控制鼻结膜炎、兼顾上下气道l鼻外症状的处理 口服抗组胺药 结膜局部用药 抗组胺药 皮质激素 色甘酸钠l花粉季节结束及时停药 花花粉粉症症同同时时累累及及上上下下气气道道l 95 % 伴发变应
7、性鼻结膜炎l部分春季花粉症患者伴发 CVAl53.3% 的夏秋季花粉症患者伴发哮喘l花粉季节喘发作迟于鼻结膜炎症状l从鼻结膜炎发展为哮喘：平均 510 年l哮喘持续时间短但症状偏重： 近80%有口服平喘药物、夜间不能平卧史 近30%有急诊就诊史孟鲁司特孟鲁司特* 布地奈德布地奈德* NPercent NPercent 所有病人所有病人4338.6%4257.7%Asthma+AR 病人病人2169.2%1846.0%Asthma+AR 病人病人 使用治使用治疗鼻炎药物疗鼻炎药物 3312.1%231.9%不同AR亚组中AM PEF 增长的百分比差异Percentagescalculatedus
8、ingLSmeanforchangeandbaselinemean*Montelukast10mgonce-dailyalongwithbudesonide400gtwice-daily.*Budesonide800gtwice-dailyIntranasalsteroidsorantihistaminesorothertreatmentsforrhinitisCOMPACT 研究亚组分析研究亚组分析季节性变应性鼻炎鼻内激素治疗减轻了哮喘症状季节性变应性鼻炎鼻内激素治疗减轻了哮喘症状SGA2001-W-6472-SS从七月到九月（豚草季节），对给予12到50岁的豚草季节性鼻炎病人鼻激素进行比较
9、的随机临床试验。该种鼻激素未用于治疗哮喘BDP=二丙酸倍氯米松 *呼吸困难和喘息的胸部症状AdaptedfromWelshPWetalMayo Clin Proc1987;62(2):125-134.Ref36,p125,C2,3,p131,Fig2p126,C2,L13p130,Table4p125,C2,3,p126,C1,1p127,C2,1,L8,2,L5安慰剂安慰剂 (n=14) 色甘酸钠色甘酸钠 (n=14)氟替卡松氟替卡松 (n=19) BDP (n=11)7/111510505Asthma chestsymptom*score (meanweekly difference fr
10、om baseline)Daily ragweedpollen count(grain/m3)1200100080060040020007/17 7/24 7/31 8/78/14 8/21 8/28 9/49/11 9/181984TreatmentPrepeakPeakPostpeak变应性鼻炎变应性鼻炎变应性鼻炎变应性鼻炎 哮哮哮哮喘喘喘喘抗抗抗抗- - - -白三烯白三烯白三烯白三烯 吸入性吸入性吸入性吸入性抗组胺药抗组胺药抗组胺药抗组胺药b b b b2 2 激动剂激动剂激动剂激动剂避免接触变应原避免接触变应原避免接触变应原避免接触变应原免疫治疗免疫治疗免疫治疗免疫治疗鼻内类固醇吸入
11、性类固醇鼻内类固醇吸入性类固醇鼻内类固醇吸入性类固醇鼻内类固醇吸入性类固醇 哮喘、过敏性鼻炎的治疗哮喘、过敏性鼻炎的治疗引发鼻炎症状的主要炎性介质引发鼻炎症状的主要炎性介质l鼻痒：组胺，PGsl喷嚏：组胺，白三烯白三烯l鼻塞：组胺，白三烯白三烯，缓激肽，PAFl流涕：组胺，白三烯白三烯Ref31,p1,Abstract,StudyDesign,Results(1st2graphs)Ref33,StudyDesign,Results(1stgraph)Ref32,SourceA,p75,Table22Slide14SGA2001-W-6471-SS孟鲁司特改善了春季变应性鼻炎的孟鲁司特改善了春季
12、变应性鼻炎的白天和夜间症状评分白天和夜间症状评分最小面积均值*与安慰剂相比AdaptedfromMalmstromKetal.PosterpresentationattheAmericanAcademyofAllergy,Asthma,andImmunology57thAnnualMeeting,March2001,NewOrleans,Louisiana,USA;PhilipGetal.PosterpresentationattheEuropeanAcademyofAllergyandClinicalImmunology,May2001,Berlin,Germany;Dataonfile,M
13、SD.0.2400.10.20.30.40.5基础评分改变基础评分改变0.37p 0.001*0.47p 0.001*0.140.27p 0.001*0.23p 0.01*安慰剂安慰剂(n=352)孟鲁司特孟鲁司特(n=348) 氯雷他啶氯雷他啶 (n=602) 白天症状评分白天症状评分 夜间症状评分夜间症状评分00.050.100.150.200.250.30病病 例例 分分 享享l男，36岁，流涕、喷嚏、鼻痒、鼻塞伴眼痒、上颚痒六年，每年8-10月发作；伴咳嗽、胸闷、轻度喘憋3周，多于夜间发作，少量白色粘痰，不伴发热l 查体：鼻粘膜苍白、水肿，睑结膜充血水肿，可见滤泡，双肺未闻及干湿罗音l
14、皮试：Ar + PP +葎草+，sIgEw6 V级（77.3kUA/L） w22 IV级 （34.5kUA/L）；肺功能：FEV1: 93% 预期值l口服开瑞坦 10mg qd 1周，鼻眼部症状轻度缓解，咳嗽、胸闷、轻度喘憋无明显缓解lRx: 孟鲁司特 10mg qd 西替利嗪 10mg qn 辅舒良喷鼻 qd色甘酸钠滴眼qid，症状缓解孟鲁司特在花粉症治疗中的孟鲁司特在花粉症治疗中的临床应用临床应用l对于变应性鼻结膜炎伴发 CVA的患者，在鼻结膜炎对症治疗的基础上加用加用孟鲁司特，可以更有效地更有效地控制鼻结膜炎和 CVAl对于变应性鼻结膜炎伴发哮喘的患者，在鼻结膜炎对症治疗、吸入激素的基础
15、上加用加用孟鲁司特，可以更有更有效地效地控制鼻结膜炎和哮喘症状，减少减少吸入激素剂量l花粉季节前预防用药花花粉粉症症的的预预防防措措施施l就地：ECU空气过滤机门窗紧闭，减少外出外出带口罩 ?l异地: 花粉地图、日历Prevention for Airborne Pollen by Different Kinds of MasksXu YX, et al. China Tropical Med, 2005, 5: 1973Prevention for Airborne Pollen by Different Kinds of Masks Xu YX, et al. China Tropical
16、 Med, 2005, 5: 1973抹及通抹及通的功效原理的功效原理静电相互作用将过敏静电相互作用将过敏原吸附到凝胶薄膜原吸附到凝胶薄膜在鼻腔周围产生一个在鼻腔周围产生一个人造的静电场人造的静电场阻隔过敏原进入鼻腔阻隔过敏原进入鼻腔引起过敏反应引起过敏反应P0.0001单项症状的临床疗效单项症状的临床疗效治疗前后症状评分治疗前后症状评分治疗后症状消失率治疗后症状消失率真菌真菌的概念的概念 真菌真菌是是具有真正的细胞核、能产生孢子、无叶绿素、以吸收为营养方式，进行有性和无性繁殖，常有分支的丝状营养结构、细胞壁含有几丁质和/或纤维素的有机体常见致敏真菌常见致敏真菌l全世界 交链孢霉 (Alter
17、naria) 芽枝菌 (Cladosporium) 曲霉 (Aspergillus) 青霉 (Penicillium)l我国 交链孢霉 (Alternaria) 芽枝菌 (Cladosporium) 镰刀菌(Fusarium) 黑粉菌(Ustilaginales) 德氏霉(Drechslear) 曲霉 (Aspergillus) 青霉 (Penicillium) 根霉(Rhizopus) 毛霉(Mucor) 酵母菌(Candidas) 岳凤敏等. 中华微生物学和免疫学杂志, 1996, 16 (增刊 1号, 变态反应专辑二): p42真菌过敏性哮喘的临床特点真菌过敏性哮喘的临床特点l时间性 常
18、年发病 22% 常年发病季节性加重 37.5% 季节性发病 40.5%l地区性 华北 中南 东北 华东 西北 西南真菌过敏性哮喘的临床特点（续）真菌过敏性哮喘的临床特点（续）l可/不伴发过敏性鼻炎l受气象因素的影响明显：阴雨天加重l与居住楼层有一定关系l接触腐殖质可诱发症状真真菌菌过过敏敏的的预预防防措措施施l保持室内（浴室）干燥、通风，相对湿度 50%l不要居住在平房、一层或地下室l夏季衣服随换随洗l室内、阳台不要养花l及时清理垃圾，勿大量贮存蔬菜、水果l定期清洗冰箱、垃圾桶、下水道、空调滤网l避免接触枯叶、垃圾、土壤、堆肥l尽量避免在室内游泳池、蒸汽浴室、温室花房逗留宠物过敏性哮喘的临床特
19、点宠物过敏性哮喘的临床特点l多伴发变应性鼻结膜炎l症状多为常年性l自觉诱因明确l与居住环境的改变密切相关l间接接触亦可诱发症状l不受气候因素的影响宠宠物物过过敏敏的的预预防防措措施施l禁养致敏宠物禁养致敏宠物l禁止宠物进入居室特别是卧室l每周给宠物洗澡l避免进入可能有宠物的地方l避免乘坐或使用饲养宠物者的车l小结：常见过敏性哮喘的临床特点小结：常见过敏性哮喘的临床特点尘螨花粉真菌宠物伴发鼻炎+/-+/-+时间性常年、常年+季节、季节季节性常年、常年+季节、季节常年性*地区性+-工作、生活环境+气象因素+-自觉诱因+如如何何明明确确致致敏敏变变应应原原l病史病史l体内试验阳性结果体内试验阳性结果
20、l体外试验阳性结果体外试验阳性结果l变应原的临床相关性变应原的临床相关性体内试验的体内试验的种类和方法种类和方法l 点刺试验点刺试验l 皮内试验皮内试验体内试验的体内试验的种类和方法种类和方法l 点刺试验点刺试验l 皮内试验皮内试验引起皮内试验假阳性反应常见原因：引起皮内试验假阳性反应常见原因：l皮试液本身的原因：非特异刺激物l患者的原因：皮肤反应性增高l操作者的原因：手法较重、注射量较大、注入气泡l皮试液的抗原性低或失效l患者皮肤反应性差：如老年人、过敏性休克或哮喘大发作之后l试验前全身应用用过抗组胺药、皮质激素引起皮内试验假阴性反应常见原因：引起皮内试验假阴性反应常见原因：皮内试验点刺试验
21、灵敏度高高较高较高特异度较高较高高高安全性较高较高*高高操作技术的影响大小变应原提取液的浓度低高（+50%甘油甘油）所用皮试针普通注射器针头专用点刺针患者耐受性较差较好无菌操作的要求高较低风团面积随变应原提取液浓度的变化灵敏不灵敏皮内试验与点刺试验的比较皮内试验与点刺试验的比较特异性特异性IgEIgE检测检测l 原理：放射性变应原吸附试验 RAST (Radioallergosorbent test)RAST EIARAST RIARAST FEIAl 方法 纸片法 试管法 CAP法l 种类 单价 多价 Phadiatop, Phadiatop infant特异性特异性IgEIgE检测检测So
22、lid phase: ImmunoCAP L. Sevus & A. Sandell, 1992Solid phase: ImmunoCAPTubepassive coatingImmunoCAPPaper discactivatedCellulose foamactivated150150Extremely high binding capacity 3-dimensionalcellulosepolymerCovalentcouplingthroughCNBr-activation体内试验和体外试验的比较体内试验和体外试验的比较皮肤实验sIgE原理和意义根据皮肤风团反应推测对变应原sIgE
23、的直接测定技术因素的影响较大较小结果的判定有主观因素客观指标药物影响假阴性假阴性无无皮肤划痕症部分有影响部分有影响无无安全性较安全安全安全安全灵敏度高高高高特异度高高较皮肤皮肤试验高高设备要求简单易普及需要一定的设备价格低高操作者专科护士据有一定专业知识的技术员 皮肤试验及皮肤试验及sIgEsIgE检测互为补充，检测互为补充，不能相互替代，二者均为变态反应疾不能相互替代，二者均为变态反应疾病特异性诊断的重要手段病特异性诊断的重要手段特异性诊断的流程特异性诊断的流程sIgE(单价或多价)Phadiatopfx5EPhadiatop infant病史病史皮肤试验阳性sIgE阴性Phadiatopf
24、x5EPhadiatop infantsIgE儿科临床应用技巧l婴儿湿疹：fx5、f1、f2 l5岁儿童变应性鼻炎和/或哮喘 Phadiatop d2 + mx2 e1、e5l5岁儿童变应性鼻炎和/或哮喘：近成人 Phadiatop d2 + mx2 e1、e5 本地常见致敏花粉定定 义义 免疫治疗：免疫治疗：对于某些 I 型变态反应疾病，确定患者致敏变应原后，用逐渐增加剂量的变应原提取液长时间给予注射，提高患者对致敏变应原的耐受能力，使患者再次接触致敏变应原后，症状减轻甚至不出现症状。免疫治疗不仅可以缓解症状，亦可通过作用于变态反应的病生理机制进而影响疾病的自然进程免疫治疗的目的免疫治疗的目
25、的 病因治疗：控制非特异性炎症，降低特异性敏感度，从而：l减轻或消除症状l减少或免除对症治疗药物的使用，降低总治疗费用l长期疗效l防止疾病的进展：变应性鼻炎发展为哮喘l防止出现新的致敏变应原免疫治疗治疗原则免疫治疗治疗原则l适用于症状持续，采取变应原避免措施并给予充分治疗后症状仍在进展或由鼻炎逐渐发展为哮喘者l治疗前对患者进行全面临床评估 疗效 vs. 副作用l特异性诊断应基于: 1. 病史 2. 体内、体外试验阳性结果 3. 明确的相关变应原暴露史免疫治疗治疗原则（续）免疫治疗治疗原则（续）l同时避免接触变应原l尽早进行l合并应用药物治疗l如对多种变应原过敏：用尽可能多的致敏变应原进行综合免
26、疫治疗临床适应症临床适应症l膜翅目昆虫毒液脱敏l鼻结膜炎和/或哮喘 1.花粉症 2.螨源性 3.动物毛发及皮屑 4.霉菌性 5.职业性l药物变态反应：个别治疗且无替代品l特应性皮炎： 部分由尘螨、霉菌、宠物过敏引起免疫治疗的禁忌症免疫治疗的禁忌症l 绝对禁忌症绝对禁忌症1.伴发严重免疫系统疾患2.伴发恶性肿瘤3.有肾上腺素应用禁忌症4.不合作或具严重精神疾患l相对禁忌症相对禁忌症1.5岁儿童2.妊娠妇女3.重症哮喘4.重症异位性皮炎免疫治疗方案免疫治疗方案l常规治疗阶段 维持治疗阶段l维持剂量：个体化l疗程：35年，症状减轻或消失后12年停药l复发再次治疗：延长l维持治疗1年无效：停药常年性皮
27、下注射免疫治疗常年性皮下注射免疫治疗（常年性变应原）（常年性变应原）1.2.3. year常年性皮下注射免疫治疗常年性皮下注射免疫治疗（季节性变应原）（季节性变应原）1/51/51.2.3. yearSSS1/5免疫治疗不良反应免疫治疗不良反应l局部反应局部反应1.速发性2.迟发性3.皮下小结节l全身反应全身反应1.局限性症状：鼻炎、哮喘2.荨麻疹样症状/血管性水肿3.过敏性休克免疫治疗不良反应的处理免疫治疗不良反应的处理l调整治疗剂量调整治疗剂量l 对症处理对症处理1. 轻中度不良反应的处理： 抗组胺药；局部冰敷 吸入2受体激动剂和/或肾上腺皮质激素2. 重度不良反应的处理： 扎止血带；注射
28、肾上腺素 建立静脉通路，快速补液 静点抗组胺药、肾上腺皮质激素及止喘药 留观24小时严重过敏反应抢救流程严重过敏反应抢救流程病人如出现下列症状，需怀疑严重过敏过敏反应病人如出现下列症状，需怀疑严重过敏过敏反应症状 1前驱症状：手足心瘙痒、头皮瘙痒、全身皮肤潮红、风团样皮疹（出现越早，病情越凶险）症状 2直接发生休克（神智改变、皮肤湿冷、血压下降）症状 3呼吸困难、呼吸急促、声音嘶哑等症状症状 4腹痛、恶心、呕吐、大小便失禁症状 5意识丧失、呼吸消失、颈动脉搏动消失l 抽肾上腺素0.5ml(半支)l 肌注苯海拉明20mg l 建立新的静脉通道l 静脉输甲强龙40mg /NS 100mll 肌肉注射肾上腺素0.3ml0.5ml)，儿童0.01mg/kg体重总量不超过0.3ml紧急呼叫（急诊316、ICU 445）l 保持气道通畅，高流量吸氧l 监护心电、血压、血氧、呼吸l 肌注苯海拉明2040mgl 建立新的静脉通道，生理盐水快速补液l 静脉输甲强龙40mg/NS100ml 心肺复苏（见基础生命支持流程）尽快将病人转到急诊抢救室恶化，出现2，3，4 症状免疫治疗疗效的评估免疫治疗疗效的评估l症状评分+用药情况评分l激发试验lFEV1、PEFl生活质量问卷l其他
