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1、第三十五章第三十五章 腹部损伤腹部损伤 第一节 概述 腹部损伤平时发病率腹部损伤平时发病率0.4 %1.8% ，战时发病率高达战时发病率高达50%。分类分类闭合性：腹壁完好闭合性：腹壁完好开放性：穿透伤：腹膜损伤，多伴有内脏损伤开放性：穿透伤：腹膜损伤，多伴有内脏损伤 非穿透伤：无腹膜破损，偶伴有内脏非穿透伤：无腹膜破损，偶伴有内脏 损伤损伤贯通伤：入口贯通伤：入口+ +出口出口盲管伤：入口盲管伤：入口v医源性损伤医源性损伤病因病因（一）开放性：（一）开放性：刀刺、枪弹、弹片刀刺、枪弹、弹片 闭合性：闭合性：坠落、碰撞、冲击、挤压、坠落、碰撞、冲击、挤压、 拳打脚踢等钝性暴力拳打脚踢等钝性暴力
2、 (二）严重程度取决于暴力程度（单位、二）严重程度取决于暴力程度（单位、 面积受力大小）、速度、硬度、面积受力大小）、速度、硬度、 着力部位、作用方向，还受到解剖着力部位、作用方向，还受到解剖 特点，内脏原有病理状况和功能特点，内脏原有病理状况和功能 状态有关。状态有关。（一）单纯腹壁损伤。（一）单纯腹壁损伤。（二）实质性脏器损伤（肝、脾、系膜（二）实质性脏器损伤（肝、脾、系膜 大血管、胰腺）。主要表现为内大血管、胰腺）。主要表现为内 出血。出血。（三）空腔脏器损伤（肠、胃、胆囊、（三）空腔脏器损伤（肠、胃、胆囊、 膀胱等）。主要表现为腹膜炎。膀胱等）。主要表现为腹膜炎。（四）空腔、实质脏器兼
3、有损伤。（四）空腔、实质脏器兼有损伤。临床表现临床表现腹腔内出血诊断诊断重点：重点： 受伤过程受伤过程+ +体征体征 急重症急重症: :止血止血+ +抗休克抗休克+ +维护呼吸通畅（同时）维护呼吸通畅（同时）合并腹部外损伤：合并腹部外损伤：如颅脑损伤，胸部损伤，如颅脑损伤，胸部损伤， 脊柱四肢骨折。脊柱四肢骨折。开放性伤：开放性伤：慎重考虑是否为穿透伤。慎重考虑是否为穿透伤。 诊断诊断1、详细了解受伤史：时间，地点，致伤条件，、详细了解受伤史：时间，地点，致伤条件， 姿势，伤情变化及处理情况。姿势，伤情变化及处理情况。2、重视生命体征观察：脉搏，呼吸，体温，血、重视生命体征观察：脉搏，呼吸，体
4、温，血 压。压。3、全面而重点体检：压痛，反跳痛，肌紧张程、全面而重点体检：压痛，反跳痛，肌紧张程 度，范围，变化，肝浊音界，移动性浊音，度，范围，变化，肝浊音界，移动性浊音， 肠蠕动，直肠指检是否阳性。肠蠕动，直肠指检是否阳性。4、必要的化验：血、尿常规，生化、淀粉酶。、必要的化验：血、尿常规，生化、淀粉酶。一、一、 注意有无内脏伤注意有无内脏伤 发现下列情况之一者应考虑腹内脏器损伤：发现下列情况之一者应考虑腹内脏器损伤：早期出现休克，尤其是出血性休克。早期出现休克，尤其是出血性休克。持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐。持续甚至进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐。有明显腹膜刺激征。有明显腹膜刺激征。
5、有气腹。有气腹。腹部出现移动性浊音。腹部出现移动性浊音。有便血，呕血，尿血者。有便血，呕血，尿血者。直肠指检指套染血，前壁有压痛或波动感者。直肠指检指套染血，前壁有压痛或波动感者。诊断诊断气腹的X线表现1、有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损、有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损 伤，依打击部位，腹膜刺激征最重处而确定伤，依打击部位，腹膜刺激征最重处而确定 胃、空肠、回肠、或结肠损伤。胃、空肠、回肠、或结肠损伤。2、有血尿，排尿困难，外阴或会阴牵涉痛者提、有血尿，排尿困难，外阴或会阴牵涉痛者提 示泌尿系损伤。示泌尿系损伤。3、有膈面腹膜刺激征（同侧肩部牵涉痛者），、有膈面腹膜刺激征（同侧肩
6、部牵涉痛者）， 提示肝、脾伤。提示肝、脾伤。4、有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。、有下位肋骨骨折者，提示肝、脾破裂的可能。诊断诊断二、什么脏器受到损伤：1、腹部以外的合并损伤、腹部以外的合并损伤 2、腹内某一脏器有多处破裂、腹内某一脏器有多处破裂3、腹内有一个以上脏器多处损伤、腹内有一个以上脏器多处损伤诊断诊断三、是否多发损伤：1、实验室检查、实验室检查 2、B超超3、X线线4、CT5、放射性核素、放射性核素6、诊断性腹腔穿刺和灌洗、诊断性腹腔穿刺和灌洗7、腹腔镜、腹腔镜8、剖腹探查、剖腹探查诊断诊断四、诊断有困难：肝左内叶近后缘见小片高密度影，境界欠清肝左内叶肝破裂腹腔镜手术腹腔镜手
7、术诊断性腹腔灌洗术：诊断性腹腔灌洗术： A、灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容、灌洗液含有肉眼血液，胆汁，胃肠内容 物或证明是尿液。物或证明是尿液。 B、 显微镜下显微镜下RBC100109/L， WBC0.5109/L。 C、淀粉酶、淀粉酶100 Somogyi单位。单位。 D、 灌洗液中发现有细菌。灌洗液中发现有细菌。诊断诊断非手术治疗非手术治疗适应症：未能明确有无内脏损伤适应症：未能明确有无内脏损伤 轻度单纯实质脏器损伤轻度单纯实质脏器损伤治疗：治疗： 输血补液输血补液 抗生素应用抗生素应用 禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 营养支持营养支持 治疗治疗非手术治疗非手术治疗观察：观察： 每每3
8、0分钟重复观察生命体征、腹部体征分钟重复观察生命体征、腹部体征 必要时复查血常规、腹部必要时复查血常规、腹部B超及进行腹穿超及进行腹穿 禁止搬动、禁止痛禁止搬动、禁止痛 治疗治疗治疗治疗手术探查指征：手术探查指征：1 腹痛和腹膜刺激征有进行加重或范围扩大者。腹痛和腹膜刺激征有进行加重或范围扩大者。2 肠鸣音减弱，消失或出现明显腹胀。肠鸣音减弱，消失或出现明显腹胀。3 全身情况有恶化趋势，出现口渴，烦躁，脉全身情况有恶化趋势，出现口渴，烦躁，脉 快，体温及白细胞总数上升者。快，体温及白细胞总数上升者。4 膈下有游离气体者。膈下有游离气体者。5 RBC进行性下降者。进行性下降者。6 BP由稳定转为
9、不稳定甚至下降者。由稳定转为不稳定甚至下降者。7 腹腔穿刺吸出气体，不凝血液，胆汁或胃肠腹腔穿刺吸出气体，不凝血液，胆汁或胃肠 内容物者。内容物者。8 胃肠出血者。胃肠出血者。9 积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者治疗治疗手术探查指征：手术探查指征：腹部损伤的处理原则腹部损伤的处理原则1、应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁、应全面权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁 最大的损伤，如呼吸困难，开放性气胸，心最大的损伤，如呼吸困难，开放性气胸，心 包填塞，明显的外出血等。包填塞，明显的外出血等。2、首先处理实质性脏器损伤，后处理空腔脏器、首先处理实质性脏器
10、损伤，后处理空腔脏器 损伤损伤3、腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其他、腹壁闭合性损伤和盲管伤的处理原则与其他 软组织的相应损伤是一致的。软组织的相应损伤是一致的。4、穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术、穿透性开放损伤和闭合性腹内损伤多需手术。治疗治疗第二节第二节 常见内脏损伤的特征和处理原则常见内脏损伤的特征和处理原则脾破裂脾破裂占腹部损伤的占腹部损伤的40-50%，病脾更易破裂。，病脾更易破裂。脾破裂脾破裂病理解剖 分级 治疗 1、中央形 级：长5cn， 深1cm 保守 2、被膜下（延迟性脾破裂，切脾） 3、真性 膈面：脾上极，出 血量中 级：长5cm, 深1cm 保脾（儿童 ）脏面
11、：脾门,出血 量大 级：伤及脾门、脾 部分离断 切脾：广泛破裂，脾蒂、 脾A、V主干受损 脾破裂脾破裂处理原则：处理原则：处理原则：处理原则：1 1、出血量大的：边抗休克，边紧急手术，血液回输、出血量大的：边抗休克，边紧急手术，血液回输2 2、保命第一，保脾第二。、保命第一，保脾第二。3 3、保脾手术方式：、保脾手术方式： 修补、脾修补、脾A A结扎、部分切除生物胶、结扎、部分切除生物胶、 脾移植（儿童）脾移植（儿童） 探察协助诊断探察协助诊断 4 4 、最新进展：腹腔镜、最新进展：腹腔镜 镜下治疗保脾镜下治疗保脾5 5 、术后并发症：脾切除后凶险性感染、术后并发症：脾切除后凶险性感染OPSI
12、OPSI（儿童），（儿童）， 继发感染出血，胰损伤胰瘘。继发感染出血，胰损伤胰瘘。肝破裂肝破裂一、特点：一、特点： 1、右肝左肝 2、腹膜炎较明显（含胆汁） 3、中央型继发为肝脓肿、胆道出血。肝破裂肝破裂二、手术方式：二、手术方式：二、手术方式：二、手术方式：1 1、肝门血流阻断：每次、肝门血流阻断：每次3030分钟，肝硬化分钟，肝硬化1515分钟，分钟， 分次进行。分次进行。2 2、肝修补：结扎出血点、胆管，大网膜、明胶海绵填入裂口，不、肝修补：结扎出血点、胆管，大网膜、明胶海绵填入裂口，不留死腔。留死腔。3 3、肝总、肝总A A、肝左、肝右、肝左、肝右A A结扎术。结扎术。4 4、肝部分组
13、织切除术。、肝部分组织切除术。5 5、纱布块填塞法。、纱布块填塞法。6 6、累及肝、累及肝V V主干、下腔主干、下腔V V破裂的处理。破裂的处理。三、术后并发症：三、术后并发症：三、术后并发症：三、术后并发症：感染、出血（胆道）、胆瘘。感染、出血（胆道）、胆瘘。胰腺损伤胰腺损伤 1、受伤机制：压力上腹胰脊柱 2、症状：上腹疼痛 3、体征：上腹压痛、肌紧张弥漫性腹膜炎 4、化验：血、尿淀粉酶 5、B超：胰回声不均，胰周积液 6、C T：胰轮廓不完整，胰周积液一、诊断：一、诊断：胰腺损伤胰腺损伤二、手术方式：二、手术方式： 1、胰被膜完整：引流 2、胰部分破裂、主胰管未断：修补 3、胰颈、体尾挫裂
14、伤：胰近端封闭，胰远端 切除 4、胰头部挫裂伤：胰头端封闭，远端与空肠 R-Y吻合术三、术后并发症：三、术后并发症：胰瘘。 处理：处理：引流，善宁，营养。十二指肠损伤十二指肠损伤 特点：特点：损伤少见，常于二、三部损伤少见，常于二、三部损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜内，有腹膜炎易诊断损伤在腹膜后，早期常无明显症损伤在腹膜后，早期常无明显症状体征，易漏诊状体征，易漏诊危险性：危险性：死亡高达死亡高达10-27.824H手术死亡率手术死亡率5-11% 24H手术死亡率手术死亡率40- 50%十二指肠损伤十二指肠损伤有下述情况者可供给诊断有下述情况者可供给诊断: : 右上腹或腰部持续性疼痛右
15、上腹或腰部持续性疼痛, ,阵发加剧阵发加剧, ,右肩或右肩或 右睾放射右睾放射 上腹明显固定压痛，右腰部有压痛上腹明显固定压痛，右腰部有压痛 腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化腹部体征相对轻徵而全身情况不断恶化 血清淀粉酶升高血清淀粉酶升高十二指肠损伤十二指肠损伤平片见右肾及腰大肌轮廓模糊平片见右肾及腰大肌轮廓模糊, ,时见腹膜后花斑时见腹膜后花斑 状收变状收变( (积气积气)并逐渐扩展并逐渐扩展胃管内注入水溶性碘剂可见外溢胃管内注入水溶性碘剂可见外溢直肠指检时可在骶前扪及捻发感直肠指检时可在骶前扪及捻发感手术见十二指肠附近腹膜后有血肿手术见十二指肠附近腹膜后有血肿, ,组织染黄组织染黄/ 肠
16、系膜根部捻发感肠系膜根部捻发感十二指肠损伤十二指肠损伤 单纯修补术单纯修补术 带蒂肠片修补术带蒂肠片修补术手术方式手术方式损伤肠段切除吻合术端端吻合术损伤肠段切除吻合术端端吻合术胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术 十二指肠憩室化十二指肠憩室化 浆膜切开血肿清除术浆膜切开血肿清除术 ( (粘膜完整粘膜完整) )小肠、结肠破裂小肠、结肠破裂小肠 结肠 发生率 高 低 诊断 容易 较困难 弥漫性胰膜炎 出现早 出现晚 手术方式修补 右半：修补、切除吻合 切除吻合 左半：修补、切除吻合+ 造瘘、外 置、结肠 灌洗 术后并发症 少 结肠瘘 直肠损伤直肠损伤表现 手术 盆底腹膜反折以上 腹膜炎 修补、切除吻
17、合乙状结肠造瘘 盆底腹膜反折以下 1、直肠周围感染。 2、肛门排血、排尿。3、会阴部伤口溢粪。 4、尿中带粪。 5、指检带血、破口。6、直肠镜。 引流乙状结肠造瘘， 期手术：23个月后闭合造口。 腹膜后血肿腹膜后血肿损伤器官损伤器官: 腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管典型表现：典型表现： 内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎 腹穿阳性。腹穿阳性。腹膜后血肿腹膜后血肿处理：处理： 1 1 抗休克，抗感染抗休克，抗感染 2 2 剖腹探查：剖腹探查： 血肿进行性增大则切开腹膜寻找损伤血管血肿进行性增大则切开腹膜寻找损伤血管 无血肿扩大则不予切口后腹膜无血肿扩大则不予切口后腹膜 3 3 如血肿主要在两腰大肌外缘，膈脚和骶岬间，如血肿主要在两腰大肌外缘，膈脚和骶岬间， 血肿可来自腹主、腹腔，下腔、肝，胰血肿可来自腹主、腹腔，下腔、肝，胰 腺或腹膜后十二指肠损伤，原则上应探查止腺或腹膜后十二指肠损伤，原则上应探查止 血，处理相应脏器血，处理相应脏器
